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Prélèvements dorganes et de tissus sur des personnes décédées Entretien avec les proches Faut-il respecter la loi ? Education Nationale ROUEN Docteur Renaud.

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1 Prélèvements dorganes et de tissus sur des personnes décédées Entretien avec les proches Faut-il respecter la loi ? Education Nationale ROUEN Docteur Renaud GRUAT Médecin coordinateur du réseau nord francilien de prélèvements dorganes et de tissus.

2 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? AUCUNE GREFFE DORGANE NE PEUT SE FAIRE SANS PRÉLÈVEMENT DORGANE AUCUN PRÉLÈVEMENT NE PEUT SE FAIRE SANS SEFFORCER DE RECUEILLIR LE TÉMOIGNAGE DES PROCHES

3 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ?

4 Consentement présume et accueil des proches

5 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi Lafay du 7 juillet 1949 Autorise les prélèvements de cornées, en vue de greffe, chaque fois que la personne décédée avait par disposition volontaire, légué ses yeux à un établissement public ou à une œuvre privée, pratiquant ou facilitant cette activité. A partir des années 50 les techniques de transplantation se développe sans encadrement juridique : Goulon et Mollaret : coma dépasssé 1968 : Harvard Medical school : Brain death Loi Caillavet du 22 décembre 1976 INSTAURE LE PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRÉSUMÉ ET LE PRINCIPE DU REGISTRE DU REFUS.

6 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L Le prélèvement dorganes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué quà des fins thérapeutiques ou scientifiques Ce prélèvement peut être effectué dès lors que la personne na pas fait connaître, de son vivant, son refus dun tel prélèvement

7 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L Si le médecin na pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit sefforcer de recueillir auprès des proches lopposition au don dorgane éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés.

8 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Loi de bioéthique Prélèvement d'organe sur personne décédée. Article L Si la personne était un mineur ou un majeur sous tutelle, le prélèvement à lune ou plusieurs des fins mentionnées à larticle L ne peut avoir lieu quà la condition que chacun des titulaires de lautorité parentale ou le tuteur y consente par écrit. Toutefois, en cas dimpossibilité de consulter lun des titulaires de lautorité parentale, le prélèvement peut avoir lieu à la condition que lautre titulaire y consente par écrit.

9 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Personne décédée La mort La mort « habituelle »: critères cardiaques, mort à cœur non battant inconscience arrêt du cœur arrêt de la respiration refroidissement, rigidité Létat de mort encéphalique: critères neurologiques, mort à cœur battant

10 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Létat de mort encéphalique EME L'EME est caractérisé par l'arrêt de la perfusion cérébrale et ses conséquences Cet arrêt entraîne la disparition des fonctions cérébrales puis la destruction irréversible de l encéphale L'EME est une situation rare 1% des décès hospitaliers en court séjour

11 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Physiologie Cerveau = 2% du poids du corps 14% du débit sanguin 20 % de la consommation en O² 25% de la consommation en glucose Besoins énergétiques énormes sans réserves

12 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Physiopathologie de la ME Deux causes à larrêt de la circulation cérébrale interruption de la circulation cérébrale (pendaison, arrêt cardiorespiratoire…) atteinte cérébrale sévère entraînant une augmentation de la pression intra-crânienne (PIC)

13 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Étiologies Accidents vasculaires cérébraux (56 %) Traumatismes crâniens (27,4 %) Anoxies cérébrales (16,6 %)

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15 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Diagnostic Étiologie Examen clinique Test dhypercapnie 2 EEG ou artériographie ou angioscanner cérébral

16 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Certains mouvements, liés à un automatisme ou des réflexes médullaires peuvent persister : Flexion des bras Élévation des membres Opisthotonos

17 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Diagnostic paraclinique 2 EEG à 4 heures dintervalle pratiqués dans des conditions précises : Amplitude maximum Interprétés par un spécialiste Sans médicaments dépresseurs du SNC

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19 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Diagnostic paraclinique Artériographie cérébrale ou Angio-scanner cérébral

20 Artériographie cérébrale

21 Aucune circulation nest visible La circulation est visible

22 Angioscanner cérébral Temps précoceTemps tardif

23 Réchauffement > 35°Stabilisation cardio-vasculaire Examen clinique Épreuve d hypercapnie Examen para clinique PV du constat de la mort Absence de conscience Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Abolition de toute respiration ã P.A.S > 90 mm Hg ã Pas d hypoxémie ã Monitorage spO² Soit 2 E.E.G. à 4 h dintervalle Soit angiographie cérébrale Soit angioscanner Signature de 2 médecins

24 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Art L « Les médecins qui établissent le constat de la mort, dune part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, dautre part, doivent faire partie dunités fonctionnelles ou de services distincts. » Le constat de la mort / certificat habituel Le procès verbal de la mort doit être établi par deux médecins

25 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Les problèmes pour les proches La personne est morte, mais dans son lit elle semble dormir elle respire, elle est chaude et rose elle a un pouls et une tension artérielle la méconnaissance de la physiologie peut entraîner la méfiance ET SI LA PERSONNE NETAIT PAS MORTE ?

26 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Qui sont les proches ?

27 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES De limportance de laccueil Quand ? Qui ? Où ? Comment ?

28 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? ENTRETIEN AVEC LES PROCHES Tout dabord, il sagit dannoncer la mort de la personne aux proches dannoncer une mort « particulière » pour eux de sassurer que les proches ont bien compris de respecter leurs émotions et d'avoir une attitude bienveillante envers eux

29 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Il sagit ensuite daborder la question du don dorganes et de tissus de façon claire, loyale et adaptée en sachant que la façon de sexprimer et de poser certaines questions est fondamentale et déterminante quau delà de la compassion il existe une technique dentretien

30 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? la disponibilité la qualité de lécoute le choix des mots la tonalité de la voix la nature du lieu réservé à lentretien la prise en compte des étapes de lannonce de la mort sont les déterminants de la qualité de laccompagnement dune situation toujours singulière et tragique, accompagnement qui devrait être instauré, en dehors de tout contexte de don, pour tous les proches des patients qui décèdent à lhôpital.

31 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Le témoignage des proches nest pas un consentement des proches. Dilemme parfois entre la recherche dun oui vécu comme une réussite et la peur dun non pouvant être ressenti comme un échec. Quid de linterférence entre demande de don et le deuil Il faut "naviguer" avec tact et prudence, entre utilitarisme et individualisme ; entre corps sujet et compassion Toute communication reste-t-elle manipulation ?

32 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Question Doit on ou peut on simplement appliquer la loi ?

33 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? On nobtient pas les mêmes réponses selon la question posée Aviez vous déjà parler de don dorganes avec votre mari ? Etes vous favorable aux dons dorganes ? Est ce que votre mari était favorable aux prélèvements dorganes ? Est ce que votre mari était pour le don dorganes ? Aviez vous déjà parlé de don dorganes avec votre mari ? Est ce que de son vivant votre mari sétait opposé au don de ses organes ?

34 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Est-ce que de son vivant votre proche sétait opposé au don de ses organes et de ses tissus ? Oui, il mavait dit quil y était favorable. Oui, il mavait dit quil ne voulait pas. Non, nous nen avions jamais parlé. Je pense quil était ( ou aurait été) daccord. Je pense quil nétait ( ou naurait pas été) daccord. Je ne veux pas parler de ça. Quest ce que vous voulez lui prendre ? Je veux quon le laisse tranquille, il a déjà assez souffert. Notre religion interdit de donner nos organes. Sil est mort, pourquoi continuez vous à le réanimer ? Moi, je suis contre. Surtout ninsistez pas et nessayez pas de me culpabiliser. Jai honte de vous dire ça mais je refuse le don dorgane pour mon mari. Nous on est pour mais notre sœur est contre. Ce nest pas parce quon est pour la greffe quon est pour les prélèvements.

35 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Quelle est la valeur de la consultation du RNR ou registre national du refus ? Quelle est la valeur de la carte de donneur ?

36 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Questions" éthiques " ? Etat de mort encéphalique entre science et concept non universel La question de la transgression Les termes et la sémantique employés posent problème « Il nest pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance. » Richard Lewantin Peut on communiquer sans manipuler ? La loi même pose problème, « tout ce qui est éthique nest pas légal et réciproquement » La mort surtout pose problème

37 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Conclusion Faut-il sefforcer de diminuer le taux de refus en France ? Faut-il appliquer la loi ? Peut-on en pratique appliquer facilement la loi ? Faut-il modifier la loi ? Faut-il mieux faire connaître la loi ?

38 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION VIVANT MORT ACR EME DAC

39 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? VivantMortACREMEDAC 1/2DAC 3 ConscienceOUI/ NONNON OUI/ NON RespirationOUINON OUI CirculationOUINON OUINONOUI EEGOUINON? ?OUI

40 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION ACR Pas de réanimation = DCD Réanimation 30 mn = DCD Réanimation 30 mn = VIVANT ? DAC ECMO C = 0 R = 0 V = 0 Et pourtant VIVANT ?

41 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA REFLEXION Quelle conception nous faisons nous de la vie et de la mort ? Peut-on donner une définition de la mort ? Sommes nous dans le mesurable, le rationnel, le scientifique Sommes nous dans le conceptuel, lirrationnel, la croyance Sommes nous entre BIOS et ZOE ? Descartes a t-il eu tort ? Est ce que Tristam Engelhart a raison ?

42 Prélèvements dorganes et de tissus Entretien avec les proches. Faut-il respecter la loi ? Il nest pas possible de faire de la science et peut-être de la médecine, sans utiliser un langage empli de métaphores, mais le prix à payer est une éternelle vigilance. Richard Lewantin* * Cité par J.C. Ameisen dans : Le grand livre de la mort à lusage des vivants, PARIS, Editions Albin Michel, 2007.


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