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1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-D 1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-D Dr F. DUPRAZ 19 Avril 2007.

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1 1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-D 1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-D Dr F. DUPRAZ 19 Avril °Journée de Formation EFS Rhône-Alpes Lyon «Sécurité transfusionnelle et hémovigilance » Les ALLO- IMMUNISATIONS FOETO- MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES

2 MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire Suivi de la grossesse à risque par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire Suivi de la grossesse à risque MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire Suivi de la grossesse à risque par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire Suivi de la grossesse à risque -I-

3 Clinique immuno-hémolytique régénérative avec érythroblastémie (entre 3 mois gestation et 3 mois de vie) pouvant conduire, dans les cas sévères mort fœtale + ICTERE ictère nucléaire néonatal + SPLENOMEGALIE Biologie Clinique immuno-hémolytique régénérative avec érythroblastémie (entre 3 mois gestation et 3 mois de vie) pouvant conduire, dans les cas sévères mort fœtale + ICTERE ictère nucléaire néonatal + SPLENOMEGALIE Biologie MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE : Ac immuns (IgG) maternels transmis et fixés sur Ag correspondants présents sur GR enfant (et hérités du père qui en est porteur) ANEMIE test direct AGH : POSITIF (COOMBS direct) 2 conditions : 1°/ Ac maternels, 2° GR enfant avec lAg correspondant

4 2- EN CAUSE Fréquence Gravité / in utero / in utero anti-A,B immuns 3 non anti-A,B immuns 3 non anti-RH1 D 0.8 dès 15 anti-RH1 D 0.8 dès 15 SA anti-RH4 c anti-RH4 c « anti-RH3 E 0.1 3° t rimestre anti-RH3 E 0.1 3° t rimestre anti-KEL1 K anti-KEL1 K « anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k … très rares anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k … très rares Brossard 2001 Les Ac MATERNELS ( ALLO-IMMUNISATION) de recherche obligatoire en début et en cours de grossesse 1- ORIGINE Transfusion Transfusion Grossesse(s) = passage Hématies Foetales - pendant grossesse (chez 45 % des femmes au 3° trimestre) - à laccouchement (chez 60 % des femmes) Grossesse(s) = passage Hématies Foetales - pendant grossesse (chez 45 % des femmes au 3° trimestre) - à laccouchement (chez 60 % des femmes) 1 doù la Prévention : CGR Phénotypé RhK chez femme jeune

5 Nombre annuel Nombre annuel EVOLUTION du nombre des MHPN MHPN 25 anti-D autre 1 suivies à lEFS RA- Lyon Prophylaxie anti-D CGR Phénotypés, RAI Stabilité : Année Grossesses avec immunisation anti-D 679 autre Ac MHPN documentées %

6 GRAVE : <25 Élevé Anémie sévère +/- Anasarque (anti-D, anti-c, anti-K) GRAVE : <25 Élevé Anémie sévère +/- Anasarque (anti-D, anti-c, anti-K) FORMES CLINIQUES de MHP Survie Décès 5-10 % Données de la littérature Vox DANIELS en GB : 500 fœtus concernés / an 9.5 % 30 décès + 20 FC < 24 SA SERIEUSE : >25 Moyen Prématurité Anémie, Ictère SERIEUSE : >25 Moyen Prématurité Anémie, Ictère Taux Ac MODEREE : 50 % Modéré Ictère Taux Ac MODEREE : 50 % Modéré Ictère

7 FŒTUS : TYPAGE sur FŒTUS : GROUPAGE sur Sang : Ponction de Sang Foetal ou HF parfois présentes dans Liquide Amniotique TYPAGE (PCR) sur - Cellules amniot iques anti-K PLASMA maternel - PLASMA maternel anti-D, c… MERE : RAI, si + TITRAGE, DOSAGE pondéral MERE : RAI, si + TITRAGE, DOSAGE pondéral Parfois : Dosage de la Bilirubine amniotique : LILEY Parfois : Dosage de la Bilirubine amniotique : LILEY PERE : PHENOTYPE si Ag + homo ou hétérozygote ? (probabilité pour D) PERE : PHENOTYPE si Ag + homo ou hétérozygote ? (probabilité pour D) SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Risque immunisation

8 = Moyens de détection de l ANEMIE FOETALE = Conduite à Tenir : Abstention (poursuite de la grossesse) ACCOUCHEMENT anticipé (>31 SA) TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA) SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE CLINIQUE ECHOGRAPHIE morphologique ECHOGRAPHIE morphologique = Signes danasarque (insuffisance cardiaque anoxique) ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal = x 1.5 MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale moyenne = x BIOLOGIE Hb < 7–8 g. Taux des Ac. Phéno paternel. Antécédents. PLA : dosage bilirubine. PSF : Hb < 7–8 g/ dl

9 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE -Taux d HbTRANSFUSION -Taux d Hb TRANSFUSION jusquau 4° mois de vie Exsanguino-transfusion, Transfusion simple de O Phénotypé, Compatibilisé CGR frais, CMV-, irradié : O Phénotypé, Compatibilisé Bilirubinémie PHOTOTHERAPIE - Bilirubinémie (+ BNLA) PHOTOTHERAPIE Accouchement : spontané ou provoqué souvent anticipé Ictèrique Anémique Grave (+/- anasarque) : Réanimation - Ictèrique CLINIQUE : forme - Anémique - Grave (+/- anasarque) : Réanimation DIAGNOSTIC de MH DIAGNOSTIC de MH - Ag-CIBLE - Recherche de l Ag-CIBLE par Groupage, Phénotypage - Test direct à lAGH POSITIF - Test direct à lAGH POSITIF + Elution des Ac maternels SUIVI du NOUVEAU-NE dépourvu des Ag vis-àvis Ac maternels

10 Statistiques Statistiques EFS-RA 2000 – Enfants indemnes : 22 % 72 Enfants indemnes : 22 % SUIVI de Grossesses avec immunisation par anti-D - 26 anti-c 84 % - 15 anti-K – 40 autre. 254 M.H 55.4 % Enfants NON transfusés: 141 dont % 55.4 % Enfants NON transfusés: 141 dont % 38 Enfants TRANSFUSES : % dont par D,c,K : DECES: % 316 IFME 316 IFME documentées en 2006 : en 2006 :

11 sauvés : décès 700 MH annuelles En France, en 2006 : 700 MH annuelles >100 avec TIU formes modérées formes sérieuses dont formes modérées formes sérieuses dont 55 %55 % SURVEILLANCE Importance de la COLLABORATION pluridisciplinaire (obstétrique, hémobiologie, néo-natologie) pour la SURVEILLANCE de la grossesse avec IFME

12 IMMUNO-PROPHYLAXIE ANTI-D ANTI-D OBSTETRICALE OBSTETRICALE IMMUNO-PROPHYLAXIE ANTI-D ANTI-D OBSTETRICALE OBSTETRICALE - II -

13 IMMUNO-PROPHYLAXIE anti–D OBSTETRICALE = chez Femme D Négatif, non anti-D = chez Femme D Négatif, non anti-D prévenir l IMMUNISATION anti-D primaire prévenir l IMMUNISATION anti-D primaire IMMUNOGLOBULINES anti-D avec IMMUNOGLOBULINES anti-D (IM, IV) INDICATIONS : AccouchementD Positif A lAccouchement denfant D Positif Ciblée Ciblée, en cours Grossesse, lors de interruption interruption de grossesse événement immunisant événement immunisant : Saignement, traumatisme, ponction, version, menace accouchement prématuré, intervention… INDICATIONS : AccouchementD Positif A lAccouchement denfant D Positif Ciblée Ciblée, en cours Grossesse, lors de interruption interruption de grossesse événement immunisant événement immunisant : Saignement, traumatisme, ponction, version, menace accouchement prématuré, intervention… Délai : 72 heures, Dose : 20 µg /ml HF standard minimum : µg IM puis µg IV – 200 µg standard minimum : µg IM puis µg IV NATEAD ® – 200 µg RHOPHYLAC ®

14 APPLICATION, SUIVI de la PREVENTION <2005 non réglementairement obligatoire (conseils, littérature…) 2- CONTRÔLE de SUFFISANCE de DOSE 2- CONTRÔLE de SUFFISANCE de DOSE seulement si présence initiale d HF vérifier Disparition des HF >24h. + Présence danti-D résiduels µg /20HF (10 ml sang fœtal) NégDose complémentaire et si Nég Dose complémentaire 1- AVANT INJECTION RAI systématique pour vérifier labsence danti-D Quantification des HF pour adapter la dose : Dose standard 100 µg Parfois dose insuffisante et anti-D passifs présents ! Souvent et seulement : 1 Dose Standard 100 µg + éventuellement (au 3°jour) : Recherche anti-D résiduels...EN...ENPRATIQUE...PRATIQUE......EN...ENPRATIQUE...PRATIQUE...

15 CONSTATS car INSUFFISANCE de Prescription : de Prescription : Omission Retard, Omission de Dose : de Dose : 3 non détectés si HF non recherchées 100 µg insuffisant dans 3 % de cas non détectés si HF non recherchées des Indications : des Indications : 3° trimestre - Circonstances immunisantes - Hémorragies occultes 3° trimestre 1-2 ECHEC : 1-2 % REMEDES : Utilité de : TRACABILITE (dossier médical) 200 µg Recherche HF systématique - Test de Kleihauer - Cytométrie flux… Prévention ANTENATALE IMMUNO-PROPHYLAXIE anti-D EFFICACE EFFICACE : 6-10 fois moins MH depuis 1970 Cause principale

16 Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 12/2005 RECOMMANDATIONS pour la Pratique Clinique de la prévention de lallo-immunisation anti-D à lACCOUCHEMENTdenfant D+ 1/ à lACCOUCHEMENT denfant D+ soit chez femmes / an Immunoglobulines chez la Femme D - non anti-D anti-D Immunoglobulines chez la Femme D - non anti-D anti-D CIBLEE pendant la grossesse 2/ CIBLEE pendant la grossesse (interruption et évènements immunisants) peuvent être concernées : femmes dont avec fœtus D+ … /… Intérêt de : Intérêt de : -Recherche HF -Typage foetal 200 µg + si>8 HF (4 ml) 200 µg + si>8 HF (4 ml) 200 µg 1°trimestre 200 µg 200 µg + si>24 HF (12 ml) 2,3°trimestre 200 µg + si>24 HF (12 ml)

17 ANTENATALE systématique 3/ ANTENATALE systématique : à proposer en cours de grossesse à toute femme Rh-Nég informée, consentante soit femmes / an dont avec fœtus D+ si Procréateur RH:1 ou inconnu soit femmes / an si Fœtus RH:1 ou inconnu dont avec fœtus D+ si RAI : pas danti-D (< 7 j.) à 28 (±1) SA sans RAI jusquau terme sauf à visée sécurité transfusionnelle SINON maintenir : - RAI du 8° mois : recherche d immunisation - Prévention ciblée si circonstance immunisante - RAI du 8° mois : recherche d immunisation - Prévention ciblée si circonstance immunisante Typage foetal 300 >1 HF 300 µg IM, IV efficace 12 sem. sauf si circonstance immunisante et >1 HF

18 des PROGRES des PROGRES Posologie - Dose augmentée Posologie - Dose augmentée - Dose adaptée - Dose adaptée Indication - Anténatale systématique CONCLUSION Immuno-prophylaxie anti-D à % et < << <100 MH/an des CONTRAINTES des CONTRAINTES (Approvisionnement, coût…) Recherche dHF Typage fœtal D … RAI du 3° trimestre ? Ainsi, espoir de voir passer la fréquence de lallo-immunisation anti-D, de 13 >13 %, avant %, en 2005 à généraliser

19 Importance toujours actuelle et essentielle de la Maîtrise du Suivi des cas d IFME de lImmuno-prophylaxie anti-D Importance toujours actuelle et essentielle de la Maîtrise du Suivi des cas d IFME de lImmuno-prophylaxie anti-D « merci pour votre attention »


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