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ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLE. Physiopathologie n Passage dhématies fœtales dans la circulation maternelle dès 6 SA u4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au.

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1 ALLO-IMMUNISATION FOETOMATERNELLE

2 Physiopathologie n Passage dhématies fœtales dans la circulation maternelle dès 6 SA u4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation) n Immunisation primaire : uLente : en 2 mois uApparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta uPuis apparition dIgG en faible quantité : passsage transplacentaire n Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et + importante uIgG en quantité importante traversant le placenta uSouvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à chaque grossesse

3 Physiopathologie n Passage transplacentaire des IgG maternelle vers le fœtus n IgG maternelle + GR fœtal u= complexe immun u= hémolyse foetale n Anémie fœtale n Libération bilirubine libre

4 ALLO - IMMUNISATION

5 HEMOLYSE ET CONSEQUENCES Liaison des Complexes Immuns aux Macrophages Spléniques PhagocytoseHémolyse ANEMIE FŒTALE HYPERBILIRUBINEMIE NEONATALE

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7 ANEMIE FOETALE n ° Débit + Erythropoièse compensantrice n Insuffisance n Insuffisance Epanchement des Séreuses / Anasarque Epanchement des Séreuses / Anasarque plèvre, péricarde, ascite Œdème Sous Cutané Hydramnios ° de lépaisseur placentaire ° de lépaisseur placentaireHSMG réversible après Transfusion Etat danoxie Chronique Etat danoxie Chronique Lésions cellulaires profondes Irréversibles n Mort In Utero

8 ANEMIE FOETALE n Tolérance fœtale remarquable Souvent pas de signe puis décompensation rapide n Phénomènes dadaptation Augmentation du flux sanguin Erythropoièse compensatrice : Par la rate et le foie Puis médullaire à partir du 6ème mois

9 ANEMIE FOETALE n LHSMG induit une Hypertension Portale + Obstruction veineuse Ombilicale Œdème Placentaire Ascite foetale n Erythroblastose Altération des hépatocytes ° des synthèses hépatiques ° des synthèses hépatiques Hypo Albuminémie Oedèmes Fœtaux Diffus

10 ICTERE NUCLEAIRE après la naissance Fixation de lexcès de Bili non C sur les Phospholipides des membranes plasmiques et intra- cellulaires Action sur les neurones, nx gris cenraux, tronc cérébral Blocage des fonctions cellulaires dont la chaîne respiratoire mitochondriale Nécrose cellulaire

11 Physiopathologie n In utéro : u anémie = transport oxygène diminué chez fœtus = insuffisance cardiaque, œdème, anasarque, souffrance fœtale uHyperbilirubinémie traitée par le foie maternel n A la naissance : foie fœtal débordé par hyperbilirubinémie = ictère nucléaire (lésions cérébrales)à la naissance si pas de photothérapie

12 Epidémio n 1-2 femmes enceintes /1000 allo- immunisées n 75 % RhD (=RH1) u = risque sévère danémie in utéro u = 90 % des cas de traitement in utéro n 25 % autres

13 Epidémio n Autres : uKell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque anémie sévère in utéro u Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C (RH2), e (RH5): risque anémie post-natale surtout uLea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac anti-I (=autoAc froids) : pas de risque danémie

14 Circonstances Immunisation n Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG n Trauma abdo n Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie tropho, amnio, ponction cordon n Compli obstétricales : hématomes, praevia, GEU, Métrorragies, Fausse-couche, Menace dacct prématuré n Manœuvres Obstétricales : cerclages, Version par manœuvre externe

15 Prévention Allo-immunisation anti-D n Info des patientes Rhésus - n Injection de ROPHYLAC = immunoglobulines humaines anti-D : pour neutraliser les GR Rh+ du BB qui seraient passés dans lorganisme maternel avant tout processus dimmunisation n Dans les 72 h suivant le risque (le faire même après)

16 PREVENTION DE L ALLO- IMMUNISATION rhesus D LImmunoglobuline anti-D - Immunoglobuline Humaine Plamatique - obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur En Ig G anti-D provenant de : - Femmes immunisées après grossesse - Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par microtransfusions de GR rhesus (+) - Rares réactions allergiques - Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement exclu - Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le dossier patient

17 PREVENTION DE L ALLO- IMMUNISATION rhesus D Mécanisme de limmunoprophylaxie Dégradation rapide de lAntigène Rh D Les GR fœtaux présents dans la circulation maternelle sont éliminés en 24 – 48h grâce à la formation de cx immuns et dactivation macrophagique

18 Recommandations 2007 n 1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo, métrorragies : uROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à lemploi) n 2èT et 3èT : uROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer n NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV ou IM n Accouchement : uTest de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance uSi BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC uSi BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC

19 LE TEST DE KLEIHAUER

20 Test de Kleihauer

21 Surveillance Grossesse n Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter) n RAI (recherche Agglutinines Irrégulières) obligatoires : uFemme rhésus + : RAI au 6ème mois urh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI à 6 mois, 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 mois et 2 mois après acct 8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9 mois et 2 mois après acct n Si RAI + : identification des Ac anti- érythrocytaires, titrage des Ac et dosage des Ac

22 Allo-immunisation rhésus Surveillance non invasive n Gr ABO Rh Kell du père n Mère : uTitrage des Ac (<1/16è), udosage pondéral des Ac (>1 microg/l) tous les 15j puis ttes les sem en fin de grossesse n Echo-Doppler Fœtal : œdème cutané, épanchement péricarde, ascite, hydramnios, anasarque n Rythme cardiaque foetal

23 Doppler Cérébral Artère cérébrale moyenne Vitesse cérébrale cm/s

24 Rythme sinusoïdal Sur une durée dau moins 10 min oscillations très régulières donnant des ondulations arrondies dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par minute. SURVEILLANCE NON INVASIVE

25 t Ascite Foetale Oedeme Sous Cutané

26 Allo-immunisation rhésus Surveillance invasive n Amniocentèse : groupage fœtal par PCR, bilirubinamnie (indice de Liley = reflet de lanémie qui guide le rythme de le surveillance, le trt et la décision de césarienne) n Ponction sang fœtal : dosage Hb fœtale +/- transfusion

27 DIAGRAMME DE LILEY Nécessité de Transfusion in utero Surveillance rapprochée Amnio tous les 8 jours Simple surveillance Amnio tous les 15 j SURVEILLANCE INVASIVE

28 Allo-immunisation rhésus Thérapeutique foetale n Transfusion Fœtale : uSang frais(<7j), le plus phénoidentique à la mère, irradié, lavé, CMV- uTransfusion intrapéritonéale ou intravasculaire ou exsanguino- transfusion n Déclenchement – Césarienne après SA

29 Allo-immunisation Trt post-natal n Prévention de lictère nucléaire (atteinte cérébrale) par photothérapie n Parfois exsanguino-transfusion n Le risque danémie persiste jusquà élimination des Ac maternels (1 à 4 mois)

30 Allo-immunisation Conclusion n Prévention avant tout, info patiente ++++ n Les complications de lalloimmunisation foeto-maternelle persistent car : u Prévention oubliée ou inadaptée u Immunisation possible sans cause apparente uPas de prévention possible des autres immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)

31 PERSPECTIVES GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL Bonne sensibilité dès 10 SA Plusieurs labo spécilaisés disposant dune technique validée existent en France MAIS !! Abs. de standardisation des techniques Abs. de kit commercial pour la diffusion du procédé Abs. de remboursement

32 En pratique … n Vous êtes linfirmière responsable de la chirurgie ambulatoire : n Une patiente vient pour une IVG par curetage : quels examens biologiques devez-vous vérifier ?

33 Avant une IVG, toujours vérifier : n La carte de groupe sanguin avec les 2 déterminations n Bilan préopératoire : NFS-plaq- coag

34 En pratique … n Vous êtes infirmière à la maternité: n Une patiente A rhésus – a accouché il y a 2 heures, tout sest bien passé, elle est donc transférée dans votre unité pour la suite de la prise en charge : n Quels examens ont normalement déjà été faits par la sage-femme du fait du rhésus - ?

35 A laccouchement : n Détermination du groupe sanguin du bébé avec contrôle sur un 2ème prélèvement si bébé rhésus – n RAI sur sang maternel dans les 72 h précédant laccouchement n Test de Kleihauer sur sang maternel au moins une heure après la délivrance

36 A la maternité : n Le bébé est rhésus +, que faîtes- vous ? n Le bébé est rhésus -, que faîtes- vous ?

37 Si le bébé est rhésus + : n Injection dune dose de Rophylac ROPHYLAC 200 IV ou 300IM A adapter au test de Kleihauer, A adapter au test de Kleihauer, Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater : augmenter dose de ROPHYLAC Le + rapidement possible (72 h maxi), n Si Kleihauer pas possible : contrôle RAI 48 h après injection (les RAI doivent encore être détectables)

38 Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B + : n Que faut-il faire pour la prévention de lallo-immunisation rhésus ?

39 Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : n Que faut-il faire pour la prévention de lallo-immunisation rhésus ?

40 Face à des métrorragie à 28 SA chez une patiente B - : n Que faut-il faire pour la prévention de lallo-immunisation rhésus ? uUne injection de ROPHYLAC 300 IV ou IM le plus rapidement possible (maxi 72 h) uUn test de Kleihauer uEventuelle dose supplémentaire de Natéad selon test de Kleihauer

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