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La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille.

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1 La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille

2 Anémie foetale Plusieurs étiologies Allo immunisation foeto maternelle Infection fœtale : Parvo virus B19, CMV Hémorragie foeto maternelle Hémoglobinopathie Risque dévolution vers une anémie sévère et mort in utero Objectif de la prise en charge Dépister les situations à risque danémie fœtale Surveillance adaptée pour éviter la MIU Transfusions in utero ou naissance provoquée enfonction de lâge gestationnel

3 Allo immunisation foeto maternelle Production chez la mère dAc dirigés contre un Ag de groupe sanguin avec risque dhémolyse et danémie fœtale

4 Physio-pathologie Mode Immunisation Acquisition des Ac maternels Présence dérythrocytes « étrangers » chez une femme avec incompatibilité Circonstances Transfusions Grossesse Greffes Toxicomanie

5 Physio-pathologie Mode Immunisation En cas de grossesse Hémorragie foetomaternelle Facteurs favorisants (traumatisme, geste invasif, métrorragies….) Spontanée

6 Physio-pathologie Mode Immunisation Hémorragie foeto-maternelle Immunisation possible dès le 2è mois, plus fréquent au T3 et Acct Volume sanguin nécessaire souvent faible < 0.25 ml Hémorragies silencieuses du 3 ème trimestre: ¼ des allo- immunisations anti-D

7 Epidémiologie allo immunisation Relativement rare : 1 à 2 femmes immunisées sur fréquente : Allo immunisation anti Rh1 : 88% Nombre total de grossesses conçues en France: 1 à 1.1 million/an Grossesse Rh1 négatif: à /an 750 cas dallo-immunisations par an Quelques dizaines de décès par an

8 Physio-pathologie Type dAC Allo immunisation anti D ( Rh1 ) 70 % des cas dépistés à la naissance 90 % de ceux nécessitant un TTT in utero

9 Autres Ac impliqués Immunisation système ABO Autres Ag : - Rhésus D (Rh1) le plus souvent : 88% c (Rh4) E (Rh3) rarement C (Rh2) e (Rh5) - Kell (Kel 1) - rarement Duffy (Fy 1) Kidd (Jk 1) MNS 3

10 Physio-pathologie 1.Immunisation de la patiente en dehors ou en cours de grossesse : RAI + 2.Lors de la grossesse Passage transplacentaire des Ac (IgG) Fixation des Ac maternels sur les érythrocytes fœtaux en fonction de leur spécificité DESTRUCTION DES ERYTHROCYTES FOETAUX Conséquences fœtales dautant plus importantes que Le taux dAc est élevé LAffinité de Ac pour lAg est élevée

11 Physio-pathologie Conséquences Fœtales Ac Maternels - Ag des GR foetaux Destruction des GR : Hémolyse foetale Anémie foetaleHyperbilirubinémie Pas de conséquences pendant la vie foetale Conséquences pendant la vie foetale C DErcole, 2005

12 Physio-pathologie Conséquences Foetales Évolution progressive Bien tolérée au début, surtout pendant la première partie de la grossesse

13 Anémie Chronique hémolytique Erythropoïèse Contenu en oxygène Mécanismes dadaptation hémodynamiques +++ augmentation débit cardiaque redistribution flux sanguin Erythropoïétine Réticulocytose et érythroblastose Foie Rate

14 Mécanismes dadaptation à lanémie ANASARQUE Hypoxie chronique Insuffisance cardiaque Insuffisance synthèse protéique hépatique….

15 Physio-pathologie Conséquences Néonatales Ac Maternels - Ag des GR Nné Destruction des GR : Hémolyse Nné Anémie NnéHyperbilirubinémie Conséquences grave +++ Conséquences pour le nouveau-né

16 Physio-pathologie Conséquences néonatales Hémolyse Accumulation de bilirubine (dépassement des capacité du foie à lier la bilirubine et de lalbumine pour la transporter) Risque dictère nucléaire (taux > 200mg/l ou 342 mol /l) action toxique de la bilirubine sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, tronc cérébral, cervelet

17 Objectifs de la prise en charge Dépister situations à risque danémie RAI Phénotype père Génotypage sur sang maternel Dépister lanémie Echographie ++++ Prendre en charge lanémie Transfusion in utero Naissance

18 Dépistage

19 Dépistage Reconnaître le risque 1) Détermination du groupe sanguin ABO- Phénotype Rh - K 1ère fois au 3è mois si pas de carte 2) Prescription des RAI en cours de grossesse (décret 14/02/1992) Systématique à la première consultation (bilan de déclaration) quel que soit le rhésus de la mère Fréquence fonction du rhésus de la patiente Parité ATCD de transfusion Toxicomanie

20 Dépistage des allo - immunisations Prescription des RAI en cours de grossesse Femmes Rh1 + et primigestes et ATCD = 0 2 déterminations : 3è mois et 9è mois Femmes Rh1 - ou multigestes ou ATCD + (transfusions, toxicomanie …) 4 déterminations : 3è mois, 6è mois, 8è et 9è mois Groupe phénotype du père

21 Dépistage Identifier le risque Typage des Ac Risque nul pour certains Ac: auto-Ac, anti lewis, anti-P1 Risque limité (ictère néonatal) : Anti Rh3, Anti Cw Risque pré et postnatal : Anti Rh1 (87,5%), anti Rh4 (8%) et anti Kell (2,2%) si Anti Rh1+ : préciser si injection récente Rhophylac ++ Agglutinines résiduelles

22 Dépistage Identifier le risque Quantification Titrage des AC ( coombs indirect ) Risque hémolyse et anémie fœtale si 16

23 Dépistage Identifier le risque Quantification Dosage pondéral Risque hémolyse et anémie fœtale si 0,7 g/ml

24 Dépistage Identifier le risque Le fœtus présente t il lAg correspondant à lAC ? Détermination du phénotype paternel (hétérozygote ou non) * Permet de déterminer le risque datteinte fœtale Détermination du génotype fœtal si possible Sur le sang maternel : pour le Rh 1 et Kell Sur LA si indication damniocentèse

25 K Moïse, AJOG,2002

26 Prise en charge en cas dallo-immunisation

27 Prise en charge de la grossesse avec allo- immunisation Patiente enceinte avec RAI positives Fœtus présentant lAg correspondant (certitude ou ne pouvant être exclu) Bilan initial de gravité 1) Titrage +/- DP 3) ATCD +++ de la patiente

28 Surveillance biologique Titrage + dosage pondéral des Ac - Initialement mensuelle - Si T > 8 ou DP > 0.7 g/ml / 15 j - Si valeur « critique » +/- ATCD / 8 j ( attention pour Rh4 et Kell ) Recherche de signes d anémie fœtale

29 Surveillance fœtale non invasive Vitalité fœtale : - Mouvements actifs - RCFARCF ( non spécifique ) Anémie Rythme sinusoïdal ( dès 27 SA )Tardif Anémie sévère Risque MIU +++

30 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++ Signes danémie fœtale hémolytique - Placenta épais, échogène et homogène - Excès de Liquide amniotique - Cardiomégalie - Hépato-splénomégalie - Épanchements : œdème sous cutané, ép péricardique, ascite ANASARQUE

31 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++ Signes danémie fœtale hémolytique

32 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++ Signes d anémie fœtale hémolytique Anasarque fœtale

33 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++ Anasarque fœtale Anémie fœtale sévère < 5g/dl Parfois décompensation brutale Risque de MIU Urgence vitale ++++ Prise en charge en urgence Morbimortalité +++

34 Surveillance fœtale non invasive Echographie +++ DOPPLER : Signes d anémie fœtale - Artère cérébrale moyenne : vitesse maximale en systole Conditions de mesures strictes Valeur en MoM fonction de l AG Corrélation au taux Hb

35 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique 1.55 MoM : meilleur dépistage de lanémie sévère (hémoglobine < 0.55MoM) Dépistage de 100 % des anémies sévères avec une spécificité de 88%, une valeur prédictive positive de 65 % et une valeur prédictive négative de 100 %.

36 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique 1,55 MoM 1,50 MoM 1,29 MoM 1 MoM

37 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique 1,55 MoM 1,50 MoM 1,29 MoM 1 MoM

38 Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systolique 1,55 MoM 1,50 MoM 1,29 MoM 1 MoM EXTIU Naissance

39 Surveillance fœtale invasive AMNIOCENTESE ( à partir 18 SA ) - Bilirubinamnie (IO) - Risque propre du geste 0,5 à 1 % Pertes fœtales < 25 SA Acct Prématuré > 25 SA - Risque d activation de l immunisation Éviter voie trans-placentaire Aiguille 22G A NE PLUS FAIRE

40 Dick Oepkes, Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 2006 Dick Oepkes, Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 2006 Amniocentèse et spectrophotométrie Doppler ACM Détection danémie sévère Sensibilité: 76% Spécificité: 77% VPP: 76% Détection danémie sévère Sensibilité: 88% Spécificité: 82% VPP: 85% Doppler Vs. Amniocentèse

41 Permet le diagnostic de certitude de lanémie Danger du geste ++++ (3%) Jamais isolée Toujours associée au TTT Surveillance fœtale invasive Cordocentèse

42 Traitement 1)Accouchement prématuré A discuter en fonction du terme de la grossesse (> 32 SA) de limportance de lanémie fœtale

43 Traitement 2) Traitements transfusionnels in utero Transfusion intra péritonéale (TIP) Transfusion intra vasculaire : Transfusion simple (TIU) ou Exsanguinotransfusion (ETIU)

44 Anémie fœtale sévère (< SA) - Doppler cérébral en zone de sévérité - Anasarque fœtale - Rythme sinusoïdal Traitements transfusionnels in utero INDICATIONS

45 Sang O Rh Neg, Viro Neg, lavé, déleucocyté, irradié Compatibilisé / sang maternel Le plus frais possible En fonction du phénotype de la patiente et des Ac parfois difficile ++ Traitements transfusionnels in utero : règles générales

46 Technique rigoureuse (courbes d apprentissage) Guidage échographique continu ++++ Asepsie ++++ Préparation, surveillance et conditions adaptées au terme (extraction d urgence pour ARCF) Bloc obstétrical 1 Impératif : NFS en extemporané ( appareillage ) 3 à 4 personnes au minimum Traitements transfusionnels in utero : règles générales

47 1.Repérage échographique 2.Ponction de la veine ombilicale 3.NFS initiale 4.Curarisation 5.Calcul du volume nécessaire 1.Transfusion ou EXTIU Traitements transfusionnels in utero : règles générales Possible dès SA selon les conditions

48 Aig 20 G Raccord 2 rob. 3V + poche + tubulure Traitement transfusionnel in utero

49 Exsanguino transfusion in utero Intérêts : Corrige l anémie fœtale Conserve la volémie ( évite surcharge ) Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag) Échanges de 5 à 10 ml jusquà Hb finale entre 14 et 15 g/dl Geste long, fonction du taux de départ Suivi NFS / 15 à 30 ml

50 - Délai entre ETIU : après 1r geste : consommation moyenne 0,33 g / j délai fonction du taux final et du taux souhaité (6 à 7 g/dl ) après 2è geste : consommation réelle ( diminution progressive ) - Surveillance entre ETIU : RCF Écho Doppler Exsanguino transfusion in utero

51 Résultats JDF 225 ETIU réalisées chez 96 foetus Etiologie de lanémie Caractéristiques selon la population Total (n=225) AI (n=209)P B19 (n=20) p Anasarque à la 1°ETIU25/96 (26%)12/80 (15%)11/13 (84,6%) < 0,01 AG lors de la 1°ETIU26 [22 – 24]26 [22 – 29]23 [23 – 24]0,049 Nombre dETIU : 1 ETIU 2 ETIU 3 ETIU 23 (28,8 %) 21 (26,2 %) 36 (45 %) 6 (46,1 %) 7 (53,9%) (0 %) < 0,01

52 Complications des ETIU Complications pendant le geste Bradycardie Hémorragie au point de ponction Sortie aiguille Nombre dinsertions daiguille 9 (4%) 96 (42.6%) 49 (21.7%) 1 [1 – 5] Complications au décours du geste Césarienne en urgence RPM Chorioamniotite MIU Décès néonatal 8 (3.6 %) 2 (0.9 %) 0 (0%) 6 (2.7 %) 3 (1.3%) Taux de complication Par procédure Par grossesse 17/ 225 (7,6%) 17/96 (17,7%) Résultats présentés en nombre (%) et médiane [Min – Max]

53 Transfusion lente volume fonction du taux d Hb initial V = vf ( Hbf - Hb i) / Hbc - Hbf vf = volémie fœtale estimée Hbi = Hb initiale du foetus Hbf = Hb finale souhaitée Hbc = Hb du sang transfusé TRANSFUSIONS IN UTERO

54 Avantages : geste court, + simple Inconvénient : Augmente le volume sanguin total (mais placenta) Pas d épuration des Ag fœtaux Fonction de l équipe + conditions de ponction cordonale TRANSFUSIONS IN UTERO

55 Van Kamp I, AJOG, 2005

56 Ponction fœtale intra abdominale à laiguille 20 G Création d un hémopéritoine Volume empirique ( fct° age : 10 à 20ml < 20 SA ) Facile, mais ponction fœtale directe (risque 1 à 2% ), pas d évaluation, ni initiale ni finale Indications : terme trop précoce pour PSF ( < 17 SA ) TRANSFUSIONS INTRA - PERITONEALES Traitement dattente

57 Complication des transfusions 1. Risque du geste in utero 2. Risque infectieux de la transfusion?? 3. Conséquences immuno-hématologiques - de lallo imm, - Apparition dautres Ac

58 CONCLUSION Prise en charge : réel enjeu en médecine fœtale Importance de la : Prévention Dépistage


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