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Soins palliatifs gériatriques DU SP 2012 Sources documentaires : MG Depuydt (Lille) Dr A. Gentry (Aix en Provence)

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1 Soins palliatifs gériatriques DU SP 2012 Sources documentaires : MG Depuydt (Lille) Dr A. Gentry (Aix en Provence)

2 1) Définitions Définition de la SFAP Définition de la SFAP Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. 1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans

3 Dépendantes du tissu et de lenvironnement social Dépendantes du tissu et de lenvironnement social Nécessite au minimum Nécessite au minimum Un logement adapté (ou adaptable) (lit médicalisé, etc.). Un logement adapté (ou adaptable) (lit médicalisé, etc.). Un environnement médicalisé : accès au médecin (jour et nuit), aux paramédicaux, SSIAD, Réseaux etc. Grandes Disparités territoriales. Un environnement médicalisé : accès au médecin (jour et nuit), aux paramédicaux, SSIAD, Réseaux etc. Grandes Disparités territoriales. Une relative stabilité des symptômes (évaluation +++) Une relative stabilité des symptômes (évaluation +++) Où meurent les PA à domicile ? Où meurent les PA à domicile ?

4 Où meurent les PA à l Hôpital ? Où meurent les PA à l Hôpital ? 2/3 des français meurent à lhôpital ou en institution : 2/3 des français meurent à lhôpital ou en institution : Soins de longue durée Soins de longue durée 50 % de DC dans lannée qui suit ladmission ! 50 % de DC dans lannée qui suit ladmission ! EHPAD, Urgences, Service daigu, SSR EHPAD, Urgences, Service daigu, SSR Problèmes de PEC Problèmes de PEC Manque de temps Manque de temps Peu de formation, environnement parfois peu favorable (condition matérielle ++) …. Peu de formation, environnement parfois peu favorable (condition matérielle ++) ….

5 Particularisme gériatrique Particularisme gériatrique PA : Situation très hétérogène : PA : Situation très hétérogène : Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ? Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ? Sur le plan social (isolement +++) Sur le plan social (isolement +++) Sur le plan économique etc. Sur le plan économique etc. Faible nombre de Structures de SP gériatriques Faible nombre de Structures de SP gériatriques = > Accès limités aux USP = > Accès limités aux USP Quand proposer la PEC palliative Quand proposer la PEC palliative Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ? Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ? Etat décompensé => Temps ? Etat décompensé => Temps ? Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir chez eux) ? Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir chez eux) ?

6 Réserve dorgane et adaptation daprès J.P.Bouchon Seuil de défaillance Age 1 Vieillissement physiologique 2 Pathologie dorgane 3 Facteur de décompensation extérieur à lorgane Réservefonctionnelledorgane Réserve fonctionnelle 20

7 Un particularisme du « terrain » lié à : Troubles neuropsychiatriques : Troubles neuropsychiatriques : confusion, agitation, hallucinations, délire, démence confusion, agitation, hallucinations, délire, démence Entraves à la communication : Entraves à la communication : troubles audition, vision, langage (AVC, Démence, etc.) troubles audition, vision, langage (AVC, Démence, etc.) difficultés dévaluation de la douleur, des autres symptômes, de la douleur morale. difficultés dévaluation de la douleur, des autres symptômes, de la douleur morale. =>>> Place de lévaluation ++++ =>>> Place de lévaluation ++++ Absence dentourage : Absence dentourage : Projet de maintien ou retour à domicile Projet de maintien ou retour à domicile Référent, personne de confiance ? Référent, personne de confiance ?

8 Avec lâge apparaît plus souvent une augmentation de la morbidité : Insuffisances dorganes, Insuffisances dorganes, Maladies neuro-dégénératives : Maladies neuro-dégénératives : troubles de la relation-communication +++ troubles de la relation-communication +++ Cancers Cancers Maladies cérébro-vasculaires : AVC, Maladies cérébro-vasculaires : AVC, 1ère cause de handicap 1ère cause de handicap En gériatrie : fins de vie variables… souvent multiples Un particularisme du « terrain » lié à :

9 Polypathologies : Polypathologies : 5 pathologies à lentrée en LS 5 pathologies à lentrée en LS Pathologies intriquées : Pathologies intriquées : aucune nest mortelle à elle seule aucune nest mortelle à elle seule Polyhandicap : Polyhandicap : Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes … Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes … Isolement social, familial, amical : Isolement social, familial, amical : Solitude, dépression, « placement »… Solitude, dépression, « placement »… Difficultés psychologiques Difficultés psychologiques Insuffisance de ressources Insuffisance de ressources Institutionnalisations …. Institutionnalisations …. Un particularisme du « terrain » lié à :

10 « Long mourir » : « Long mourir » : Durée de fin de vie > 6 mois Durée de fin de vie > 6 mois Epuisement des familles, des équipes Epuisement des familles, des équipes Alternance de phases daggravation-stabilisation avec perte progressive des fonctions et de lélan vital : Alternance de phases daggravation-stabilisation avec perte progressive des fonctions et de lélan vital : Famille et équipe soignante doivent se repositionner par rapport aux soins Famille et équipe soignante doivent se repositionner par rapport aux soins Risque dépuisement Risque dépuisement Symptômes Symptômes dexpression clinique différente : dexpression clinique différente : Observation, compétence des équipes soignantes Observation, compétence des équipes soignantes Evaluation difficile Evaluation difficile Un particularisme …de la fin de Vie

11 Le passage du curatif au palliatif ? Comment déterminer ce qui relève de lultime pathologie « terminale » de la énième complication potentiellement réversible ? Pneumopathie dans le cadre dune démence sévère etc.… Quand opter pour une PEC palliative ? Souvent intrication des soins curatifs et soins palliatifs pendant des périodes parfois prolongées, notion de « long mourir » Difficile pour le patient Pour la famille Pour les soignants

12 Palliatifs?Curatifs? Patient dois-je poursuivre? Proches que dire ? quand.. Soignants Acharnement thérapeutique? Abandon ? PA et fin de vie: Des problématiques spécifiques Quelle démarche+++

13 Aide à la décision (Dr Renée Sébag-Lanoë) Pour aider la décision Du curatif au palliatif : Les 10 questions pour prendre une décision Les 10 questions pour prendre une décision 1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ? 1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ? 2 ) Quel est son degré dévolution ? 2 ) Quel est son degré dévolution ? 3 ) Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté ? 3 ) Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté ? 4 ) Est-il facilement curable ou non ? 4 ) Est-il facilement curable ou non ? 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente dépisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses ? 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente dépisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses ? 6 ) Que dit le malade, sil peut le faire ? 6 ) Que dit le malade, sil peut le faire ? 7 ) Quexprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? 7 ) Quexprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? 8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ? 8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ? 9 ) Quen pense sa famille ? 9 ) Quen pense sa famille ? 10 ) Quen pensent les soignants ? 10 ) Quen pensent les soignants ?

14 Symptômes et Soins Palliatifs

15 Douleur Evaluation : caractéristiques : Evaluation : caractéristiques : intrication fréquente à de l angoisse donc analyser ce que recouvre la plainte douloureuse intrication fréquente à de l angoisse donc analyser ce que recouvre la plainte douloureuse association fréquente à d autres symptômes association fréquente à d autres symptômes métabolismes modifiés : rein et foie métabolismes modifiés : rein et foie voie orale impossible voie orale impossible prévention douleur iatrogène prévention douleur iatrogène

16 Asthénie, Immobilité Ménager forces et préserver capacités d autonomie Ménager forces et préserver capacités d autonomie Corticoïdes, Amphétamines, Acétate de Mégestrol en cures courtes parfois Corticoïdes, Amphétamines, Acétate de Mégestrol en cures courtes parfois Immobilité : évaluer précocement ADL ; anticiper et prévenir ; causes réversibles ? (douleur, fracture pathologique ? …) Immobilité : évaluer précocement ADL ; anticiper et prévenir ; causes réversibles ? (douleur, fracture pathologique ? …)

17 Anxiété, dépression et troubles du sommeil Anxiété et peur : écoute, pharmacologie, techniques corporelles (isolées, sd confusionnel) Anxiété et peur : écoute, pharmacologie, techniques corporelles (isolées, sd confusionnel) Dépression : critères diagnostiques habituels modifiés : désinvestissement persistant ; cause (douleur…) Dépression : critères diagnostiques habituels modifiés : désinvestissement persistant ; cause (douleur…) Approche pharmaco sur durée (3 sem) et intensité Approche pharmaco sur durée (3 sem) et intensité

18 Troubles digestifs - Nausées, vomissements : plurifactoriel (médicaments, occlusion, hypercalcémie, œdème cérébral…) supprimer les stimuli, fractionner les repas, ré-hydrater si nécessaire… - Nausées, vomissements : plurifactoriel (médicaments, occlusion, hypercalcémie, œdème cérébral…) supprimer les stimuli, fractionner les repas, ré-hydrater si nécessaire… Antiémétiques : Antiémétiques : - Prokinétiques (métoclopropamide ou dompéridone) si stase gastrique ou obstacle à la vidange - Prokinétiques (métoclopropamide ou dompéridone) si stase gastrique ou obstacle à la vidange

19 Troubles digestifs (2) - Anxiété : anxiolytiques - Anxiété : anxiolytiques - Origine centrale : neuroleptiques et sétrons si CT ou RT - Origine centrale : neuroleptiques et sétrons si CT ou RT - irritation péritonéale : antispasmodiques et scopolamine en cas d échec - irritation péritonéale : antispasmodiques et scopolamine en cas d échec - si vomissements incoercibles ou fécaloïdes : octréotides, SNG ou gastrostomie - si vomissements incoercibles ou fécaloïdes : octréotides, SNG ou gastrostomie

20 Troubles digestifs (3) Constipation : Constipation : Prévenir (activité physique, fibres, laxatifs systématiques associés à la morphine : stimulants tels que anthracéniques avec sorbitol puis peristaltine) Prévenir (activité physique, fibres, laxatifs systématiques associés à la morphine : stimulants tels que anthracéniques avec sorbitol puis peristaltine) Recherche fécalome, devant diarrhée soudaine, RAU… Recherche fécalome, devant diarrhée soudaine, RAU… Laxatif de contact si (docusate sodique) ou osmotique Laxatif de contact si (docusate sodique) ou osmotique

21 Soutien psychologique ++++ Situation difficile : difficile à évaluer et à soulager, Démences, Grabatisation, Image / aux autres etc.…

22 Spécificités de labord psychologique ?. Laccompagnement psychologique du sujet âgé mourant La dernière étape de leur vie « Mon père est mort, mon grand père est mort …. Je crains que ce ne soit héréditaire… » (Tristan Bernard) « Mon père est mort, mon grand père est mort …. Je crains que ce ne soit héréditaire… » (Tristan Bernard) Une mort plus sereine, mieux préparée que chez le malade plus jeune ? Une psychopathologie riche en gériatrie anxiété, dépression, confusion, démence, troubles comportement)

23 Laccompagnement cest aussi Le soutien spirituel Le soutien social Les bénévoles daccompagnement en soins palliatifs

24 Conclusion Les soins palliatifs gériatriques sinscrivent le plus souvent dans une continuité de prise en charge de pathologies multiples saccompagnant dune perte dautonomie physique et psychique importante Les soins palliatifs gériatriques sinscrivent le plus souvent dans une continuité de prise en charge de pathologies multiples saccompagnant dune perte dautonomie physique et psychique importante Les besoins, les symptômes seront évalués en équipe pluridisciplinaire lors de réunions de synthèse Les besoins, les symptômes seront évalués en équipe pluridisciplinaire lors de réunions de synthèse Ils nécessitent un sens de lobservation Ils nécessitent un sens de lobservation Une évaluation Une évaluation Les prises de décision se font en équipe Les prises de décision se font en équipe

25 Quelques situations Film …. Film ….


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