Pharmaco nutriments en réanimation DESC de réanimation médicale Lyon, Janvier 2010 Tolsma Violaine, DES médecine interne, CHU de grenoble.

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1 Pharmaco nutriments en réanimation DESC de réanimation médicale Lyon, Janvier 2010 Tolsma Violaine, DES médecine interne, CHU de grenoble

2 Stress/agression hyper catabolisme dénutrition NUTRITION = Apport caloricoazoté Pharmaco ou immunonutrition moduler : réponse immunitaire réponse inflammatoire cicatrisation 3 catégories : acides aminés lipides vitamines et oligoéléments

3 Aucune différence

4 Hétérogénéitépatients préparations À préciser : - effets pharmacologiques individuels - dose optimale, voie d’administration - isolé ou mélange (synergie/antagonisme) - population cible Heyland DK, al. www.criticalcarenutrition.com, Janvier 2009www.criticalcarenutrition.com

5 Glutamine AA conditionnellement essentiel, majoritaire Synthèse et stockage musculaire Rôles métaboliques multiples Substrat préférentiel des cellules à division rapide Déplétion en situation catabolique Forme dipeptide (alanyl glutamine) + stable Intérêts multiples Barrière intestinale Défenses immunitaires Anti inflammatoire Anti oxydant Insulinorésistance Production d’Arginine

6 Par voie parentérale

7 Bénéfice pour tous types de patients Réduction mortalité complications infectieuses durée de séjour Bénéfice pour traumatisé et brûlé Réduction durée de séjour (Tendance pour mortalité et infections) Par voie entérale

8 Voie entérale recommandée pour les brûlés et polytraumatisés Supplémentation parentérale chez tous patients sous NP Supplémentation entérale chez trauma et brulés, si NE

9 Arginine AA dibasique, non essentiel Synthèse rénale et hépatique, de novo via glutamine Multiples actions biologiques Baisse du taux plasmatique après agression Jamais évalué seul

10 Evaluation Augmente mortalité dans le sous- groupe de patients + sévères

11 Pas de bénéfice Utilisation non recommandée

12 Acides gras polyinsaturés de type oméga-3 Dérivés des huiles de poisson Composants actifs : EPA et DHA Modification de la composition des membranes cellulaires Intérêts effet anti inflammatoire barrière intestinale (flux mésentérique)

13 Supplémentation entérale, au cours du SDRA Réduction mortalité, durée de séjour et de ventilation

14 Supplémentation parentérale Données insuffisantes Pas de bénéfice démontrés Supplémentation entérale, SDRA

15 Anti-oxydants Vitamines C, E, bêta-carotène et éléments traceszinc, selenium Agression production radicaux libres déplétion en AO stress oxydant dommages cellulaires Intérêts lutte contre le stress oxydatif maintien de la réponse immunitaire

16 Supplémentation parentérale globale Supplémentation parentérale spécifique Réduction mortalité et durée de VM Pas de bénéfice

17 Supplémentation systématique en vitamines et éléments traces Manque de données pour zinc et selenium

18 Conclusion Nutrition purement alimentaire obsolète Intérêt confirmé de la pharmaco nutrition Nécessité d’études complémentaires Recommandations