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NUTRITION PARENTERALE Christelle Lemarignier Pharmacien IFSI COLMAR 25 janvier 2010.

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1 NUTRITION PARENTERALE Christelle Lemarignier Pharmacien IFSI COLMAR 25 janvier 2010

2 PLAN CONTEXTE CONTEXTE GENERALITES GENERALITES PRODUITS DISPONIBLES PRODUITS DISPONIBLES COMPLICATIONS COMPLICATIONS SURVEILLANCE SURVEILLANCE

3 CONTEXTE Dénutrition fréquente à lhôpital (50% des patients hospitalisés) Dénutrition fréquente à lhôpital (50% des patients hospitalisés) Entraîne diminution masse protéique Entraîne diminution masse protéique Altération état général amaigrissement, asthénie Altération état général amaigrissement, asthénie Retard cicatrisation des plaies Retard cicatrisation des plaies Dépression système immunitaire Dépression système immunitaire Allonge durée hospitalisation Allonge durée hospitalisation Cercle vicieux

4 GENERALITES (1) DEFINTION et INDICATIONS DEFINTION et INDICATIONS NP indiquée quand la voie orale ou la voie entérale NP indiquée quand la voie orale ou la voie entérale impossibles, impossibles, insuffisantes insuffisantes ou mal tolérées ou mal tolérées 2 types : 2 types : Assistance nutritionnelle Assistance nutritionnelle Nutrition parentérale totale (NPT) Nutrition parentérale totale (NPT)

5 Situations dans lesquelles la NP est utilisée Situations dans lesquelles la NP est utilisée Obstacle sur le tractus digestif (tumeur, occlusion, post- op) Obstacle sur le tractus digestif (tumeur, occlusion, post- op) Résection intestinale étendue Résection intestinale étendue Coma Coma Brûlures caustiques du tube digestif Brûlures caustiques du tube digestif Poussée de colite inflammatoire Poussée de colite inflammatoire Pancréatite aigue Pancréatite aigue Anorexie Anorexie Préparation à une chirurgie lourde Préparation à une chirurgie lourde GENERALITES (2)

6 EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL Clinique Clinique Poids corporel : amaigrissement, index de Quetelet Poids corporel : amaigrissement, index de Quetelet Mesures anthropométriques : pli cutané tricipital, circonférence musculaire brachiale Mesures anthropométriques : pli cutané tricipital, circonférence musculaire brachiale Biologique Biologique Protéines sériques : albumine, transtyrétine Protéines sériques : albumine, transtyrétine Protéines musculaires Protéines musculaires Balances azotée Balances azotée GENERALITES (3)

7 BESOINS NUTRITIONNELS BESOINS NUTRITIONNELS Dépense Energétique Totale = DE de base + activité physique + température + agression (pathologique) Dépense Energétique Totale = DE de base + activité physique + température + agression (pathologique) DEB : cf équation Harris Benedict DEB : cf équation Harris Benedict Besoins Energétiques = DEB X 1,2 X facteur pathologique (1,44 à 1,6) (pour patient hospitalisé) Besoins Energétiques = DEB X 1,2 X facteur pathologique (1,44 à 1,6) (pour patient hospitalisé) GENERALITES (4)

8 Eau Eau Ad : 25 à 40 ml/kg/j Ad : 25 à 40 ml/kg/j Enf : 50 à 100 ml /kg /j Enf : 50 à 100 ml /kg /j Acides aminés (azote) Acides aminés (azote) 1 g dazote (N) = 6,25 g dacide aminé 1 g dazote (N) = 6,25 g dacide aminé Ad : 0,2 à 0,3 g N/Kg/j Ad : 0,2 à 0,3 g N/Kg/j Enf : 0,3 à 0,5 g N/Kg/j Enf : 0,3 à 0,5 g N/Kg/j Importance des aa essentiels et non essentiels Importance des aa essentiels et non essentiels Glucides Glucides 1 g de glucide = 4KCal 1 g de glucide = 4KCal 3 à 4 g / Kg / j 3 à 4 g / Kg / j GENERALITES (5)

9 Lipides Lipides 1g de lipides = 9KCal 1 à 3 g/ Kg /j Electrolytes Electrolytes Na, K, Mg, Ca, Cl, P Oligoéléments Oligoéléments Indispensable quand NPT Indispensable quand NPT Vitamines Vitamines Systématique, quotidien (sf K) Systématique, quotidien (sf K) GENERALITES (6)

10 VOIES DABORD VOIES DABORD Critères de choix Critères de choix Volume et durée de la perfusion Volume et durée de la perfusion Agressivité solution perfusée (pH, osmolarité) Agressivité solution perfusée (pH, osmolarité) Accessibilité, fragilité réseau veineux Accessibilité, fragilité réseau veineux Voie veineuse périphérique Voie veineuse périphérique A préférer chaque fois que possible A préférer chaque fois que possible Avantages : facile à poser, peu invasif, peu sepsis Avantages : facile à poser, peu invasif, peu sepsis Inconvénients : durée de vie courte, débit lent, apport calorique limité, osmolarité < mosm/l Inconvénients : durée de vie courte, débit lent, apport calorique limité, osmolarité < mosm/l GENERALITES (7)

11 Voie veineuse centrale Voie veineuse centrale Doit toujours être réfléchie Doit toujours être réfléchie Avantages : osmolarité >800 mosm/l, débit plus élevé Avantages : osmolarité >800 mosm/l, débit plus élevé Inconvénients : complications mécaniques, thromboemboliques,infectieuses Inconvénients : complications mécaniques, thromboemboliques,infectieuses Chambre implantable Chambre implantable Utilisée uniquement dans les NPT de Utilisée uniquement dans les NPT de très longue durée très longue durée GENERALITES (8)

12 GLUCOSE SEUL GLUCOSE SEUL Solution de glucose : 5%, 10%, 30% Solution de glucose : 5%, 10%, 30% Solution de Glucose polyioniques : Glucidion® Solution de Glucose polyioniques : Glucidion® ACIDES AMINES SEULS ACIDES AMINES SEULS Normoazotée <12g/l : Vamine®, Valinor®, Totamine® Normoazotée <12g/l : Vamine®, Valinor®, Totamine® Hyperazotée > 15g/l : Vintène® Hyperazotée > 15g/l : Vintène® Pédiatrie : Primène® Pédiatrie : Primène® PRODUITS DISPONIBLES (1) 1 ml = 20 gouttes

13 EMULSIONS LIPIDIQUES EMULSIONS LIPIDIQUES huile de soja : Intralipide® huile de soja : Intralipide® huile de soja + huile de coco : Médialipide ® huile de soja + huile de coco : Médialipide ® MELANGES MELANGES Ternaire : G +L + AA : Nutriflex®, Oliclinomel®, PeriKabiven®, Vitrimix®,... Ternaire : G +L + AA : Nutriflex®, Oliclinomel®, PeriKabiven®, Vitrimix®,... Binaire : G + AA : A minomix®, Clinimix®, Binaire : G + AA : A minomix®, Clinimix®, +/- Electrolytes +/- Electrolytes PRODUITS DISPONIBLES (2) Adulte : maxi 120 ml /h A Utiliser extemporanément

14 ELECTROLYTES ELECTROLYTES Ionitan®, Phocytan®,… Ionitan®, Phocytan®,… OLIGOELEMENTS OLIGOELEMENTS Nonan®, Decan®, Tracutil®, … Nonan®, Decan®, Tracutil®, … VITAMINES VITAMINES Cernevit®, Soluvit®, Vitalipide®, Hydrosol polyvitaminé® Cernevit®, Soluvit®, Vitalipide®, Hydrosol polyvitaminé® POCHES A FACON POCHES A FACON PRODUITS DISPONIBLES (3) A Conserver à l abri de la lumière

15 Liées au Cathéterisme Liées au Cathéterisme Infectieuses Locale et/ou Générale Prévention : geste aseptique, antisepsie cutanée, changement régulier pansement protecteur, examen quotidien, tunnelisation Mécaniques Toutes voies : ex : embolie gazeuse, obstruction, migration,…. Voie centrale : pneumothorax, tbles rythme cardiaque, perforation veine cave sup, oreillette droite, … Prévention : bonne technique de pose, surveillance position KT COMPLICATIONS (1)

16 Thrombo-emboliques Prévention : KT siliconé flottant Troubles Hydro- Electrolytiques et Acido-Basiques Troubles Hydro- Electrolytiques et Acido-Basiques Prévention : adaptation des apports en fonction de l état du patient, surveillance clinique et biologique régulière Troubles du métabolisme Glucidique Troubles du métabolisme Glucidique Hyperglycemie, Glycosurie : débit glucose maxi 4mg/kg/h Hypoglycémie : % trop brutale des perfusions glucosées COMPLICATIONS (2)

17 Troubles liés à l apport en Lipides Troubles liés à l apport en Lipides Syndrome de surcharge en lipidique : somnolence, asthénie, fièvre, douleurs abdo, ictère Prévention : maxi 3 g/kg/j, 100g/6h Carences d apport Carences d apport vitamines, sels minéraux, oligo-éléments vitamines, sels minéraux, oligo-éléments COMPLICATIONS (3)

18 Quotidienne Quotidienne Clinique : T°, poids, état du KT, état général, TA, pouls, Biologique : ionogramme sanguin, Pl-Urée, Glycémie, Glycosurie Hebdomadaire Hebdomadaire Biologique : NFS, Albuminémie, PréAlbuminémie, Bilan lipidique, Calcémie, Phosphorémie, Hémostase, Phosphatase Alcaline, Transaminases, gamma GT, SURVEILLANCE

19 NP à réserver si nutrition entérale impossible NP à réserver si nutrition entérale impossible Préférer voie périphérique si possible Préférer voie périphérique si possible Surveillance clinique et biologique indispensable Surveillance clinique et biologique indispensable CONCLUSION


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