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IFSI Charles FOIX 2009 La Nutrition en Réanimation Intérêt, soins et surveillance.

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1 IFSI Charles FOIX 2009 La Nutrition en Réanimation Intérêt, soins et surveillance

2 IFSI Charles FOIX 2009 PLAN 1. Introduction 2. Rappels 3. Nutrition Parentérale 4. Nutrition Entérale

3 IFSI Charles FOIX 2009 INTRODUCTION Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit faire lobjet dune technique irréprochable pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité. Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit faire lobjet dune technique irréprochable pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité.

4 IFSI Charles FOIX 2009 Conséquences de la dénutrition Altération de lEtat Général, Altération de lEtat Général, asthénie de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Troubles trophiques : cicatrisation des plaies Diminution des maturations des lymphocytes Diminution des maturations des lymphocytes Immunodépression : complications infectieuses Immunodépression : complications infectieuses Et donc : morbidité et mortalité Et donc : morbidité et mortalité

5 IFSI Charles FOIX 2009 Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)... Eau Eau Electrolytes Electrolytes Vitamines et Oligo-éléments Vitamines et Oligo-éléments Glucides Glucides Lipides Lipides Protides Protides Micro-nutriments Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients des "matériaux de construction" : charpente des "matériaux de construction" : charpente Eau, Protides : os, muscles… Eau, Protides : os, muscles… Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire Glucides, Lipides : fourniture en ATP Glucides, Lipides : fourniture en ATP

6 IFSI Charles FOIX 2009 Les Glucides Le Glucose : –principale source dénergie pour le métabolisme cellulaire –Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies, cellules tubulaires rénales Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50% G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50%

7 IFSI Charles FOIX 2009 Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie –hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire) –Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique (accumulation de graisse dans la cellule hépatique « foie gras « ) –infection ( phagocytose) Utilisation Insuline +++ (même si patient non- diabétique) Utilisation Insuline +++ (même si patient non- diabétique)

8 Emulsions lipidiques Intérêt Intérêt moins interférence avec le système immunitaire moins interférence avec le système immunitaire –hydrolyse et oxydation plus rapide des AG moindre risque de stockage hépatique moindre risque de stockage hépatique Intérêt de l huile d olive / TCL Intérêt de l huile d olive / TCL diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes Intérêt de l huile de poisson Intérêt de l huile de poisson –action anti-inflammatoire –Omegaven IFSI Charles FOIX 2009

9 Quels apports énergétiques glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/j lipides: 30 à 40% Sans dépasser 2g/kg/j Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j

10 Immunonutriments Glutamine amélioration de l immunocompétence des lymphocytes et des macrophages maintient de la trophicité intestinale DIPEPTIVEN°50,100 ml: 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) AG 3: Diminue la réponse inflammatoire OMEGAVEN° 100 ml: 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

11 IFSI Charles FOIX 2009 Vitamines A, C, E, PP, en plus du Cernevit Vitamines A, C, E, PP, en plus du Cernevit Zinc- Sélénium, en plus du Décan Zinc- Sélénium, en plus du Décan modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire

12 Produits NP: les mélanges Mélanges binaires glucose + aa Mélanges ternaires glucose + aa + lipides poches Amminomix ® Clinimix ® Kabiven ® Perikabiven ® OliClinomel ® Nutriflex ® lip

13 IFSI Charles FOIX 2009 Laugmentation de la température provoque: Laugmentation de la température provoque: une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de température au- desssus de 37°C qui doivent être compensés. une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de température au- desssus de 37°C qui doivent être compensés.

14 IFSI Charles FOIX 2009 Dénutrition COMPLICATIONS INFECTIONS RETARD DE CICATRISATION TBLES CUTANES ETC… DENUTRITION AUGMENTATION DUREE ET COÛTS

15 IFSI Charles FOIX 2009 En réanimation, la nutrition na pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales En réanimation, la nutrition na pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales Bénéfice attendu : infections et mortalité Bénéfice attendu : infections et mortalité

16 IFSI Charles FOIX 2009 Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité. Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité. Le métabolisme de base peut être doublé lors dun sepsis grave ou de brûlure étendue. Le métabolisme de base peut être doublé lors dun sepsis grave ou de brûlure étendue.

17 IFSI Charles FOIX 2009 Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés. Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés. Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus. Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus.

18 IFSI Charles FOIX 2009 Chez le patient infecté : augmentation endogène des glucides intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie. augmentation endogène des glucides intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie.

19 IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION ARTIFICIELLE Par voie veineuse, Par voie veineuse, périphérique ou centrale = nutrition parentérale Nutrition Parentérale = thérapeutique dassistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsquil existe une contre- indication à utiliser la voie entérale Par voie digestive = nutrition entérale : Par voie digestive = nutrition entérale :

20 NP centrale NP exclusive ou prolongée NP exclusive ou prolongée Veine sous clavière +++, jug interne Veine sous clavière +++, jug interne Asepsie chirurgicale Asepsie chirurgicale Cathéters en polyuréthane ou silicone Cathéters en polyuréthane ou silicone Tunnelisation, chambres implantables Tunnelisation, chambres implantables Contrôle radiologique Contrôle radiologique 1 voie exclusive, pompe 1 voie exclusive, pompe Protocoles +++ Protocoles +++

21 IFSI Charles FOIX 2009 Nutrition Parentérale Si N.Entérale impossible Si N.Entérale impossible Voie Veineuse Centrale ou Voie Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal Voie Veineuse Centrale ou Voie Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal Administration le plus souvent continue en réanimation Administration le plus souvent continue en réanimation

22 IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION PARENTERALE Médicament injectable, stérile, apyrogène Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption Risque iatrogène infectieux Risque iatrogène infectieux –lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) –lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux)

23 IFSI Charles FOIX 2009 Risque métabolique : Risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour dautres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour dautres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes

24 IFSI Charles FOIX 2009 NUTRITION PARENTERALE Administration IV Administration IV –en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) –sous forme de mélange bi- ou ternaire, à reconstituer avant utilisation

25 IFSI Charles FOIX 2009 INDICATIONS Nutrition Parentérale partielle : Nutrition Parentérale partielle : en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation dhypermétabolisme, dune durée prévisible supérieure à 7-10j en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation dhypermétabolisme, dune durée prévisible supérieure à 7-10j patients sous chimiothérapie, en réanimation… patients sous chimiothérapie, en réanimation…

26 IFSI Charles FOIX 2009 Nutrition Parentérale totale : Nutrition Parentérale totale : absence ou impossibilité dalimentation orale ou entérale absence ou impossibilité dalimentation orale ou entérale vomissements, occlusion vomissements, occlusion post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle, post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle, entéropathies inflammatoires (Crohn), post- radique entéropathies inflammatoires (Crohn), post- radique pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée

27 Surveillance de la NP 1. évaluer l efficacité nutritionnelle: POIDS, albumine, préalbumine (CRP) POIDS, albumine, préalbumine (CRP) Bilan azoté Bilan azoté 2. apprécier la tolérance clinique Pouls, TA, hydratation Pouls, TA, hydratation ictère, T° ictère, T° bilan entrées/sorties: diurèse bilan entrées/sorties: diurèse Abords vasculaires Abords vasculaires

28 Surveillance de la NP Tous les jours puis 3x/ semaine 1x/semaineToutes les 2 à 3 semaines Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie/glycosurie NFS, plaq Bilan hépatique transthyrétine/CRP triglycérides Albuminémie NPP: Dosages spécifiques: vit,OE… 3. apprécier la tolérance biologique

29 Surveillance de la NP 4. Prévenir les complications –Liées au cathéter: mécaniques, thrombotiques, infectieuses mécaniques, thrombotiques, infectieuses –Liées à la nutrition: Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne

30 Complications métaboliques Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie Hypertriglycéridémie Hypertriglycéridémie Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg Carences vitaminiques, en oligoéléments: Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé Syndrome de renutrition inapproprié Syndrome de renutrition inapproprié hyperhydratation hyperhydratation

31 Hyperglycémie Diurèse osmotique: déshydratation Diurèse osmotique: déshydratation Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique Coma hyperosmolaire Coma hyperosmolaire Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires Altération de limmunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Altération de limmunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie

32 Hypertriglycéridémie Troubles immunitaires et respiratoires Troubles immunitaires et respiratoires Syndrome de surcharge lipidique Syndrome de surcharge lipidique Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires Anémie, thrombopénie, CIVD Anémie, thrombopénie, CIVD Ictère, hépatosplénomégalie, IHC Ictère, hépatosplénomégalie, IHC Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours

33 Complications hépatobiliaires Touchent 50% des patients: NPE +++ Touchent 50% des patients: NPE +++ Stéatose, Cholestase Stéatose, Cholestase Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase Favorisées par: Favorisées par: –Un excès dapports glucidiques, lipidiques –Un apport calorique > besoins –Labsence de nutrition orale ou entérale –Caractère continu de la NP –Atteinte du grêle

34 Cholestase La + fréquente, troisième semaine La + fréquente, troisième semaine des Ph alc, et des GammaGT: 50 % des Ph alc, et des GammaGT: 50 % des Transaminases et ictère: 10 à 30 % des Transaminases et ictère: 10 à 30 % Facteurs favorisants Facteurs favorisants absence totale d alimentation orale absence totale d alimentation orale pullulation microbienne (exclusion colique) pullulation microbienne (exclusion colique) grêle court avec résection iléale, MICI grêle court avec résection iléale, MICI

35 IFSI Charles FOIX 2009 Cathéter Embolie Gazeuse Thrombose ThromboseInfectieuses Mécanique(pneumothorax) Mécanique(pneumothorax) Produit Hyperglycémie HypoglycémieHyperlipidémie Surcharge volémique Surcharge volémique Complications de la N.P. :

36 IFSI Charles FOIX 2009 Complications de la N.Parentérale. : Troubles hépatiques (apports insuffisants en vitamine K baisse des facteurs de coagulation II, VII, X / surabondance des lipides stéatorrhée) Élévation de lurée(insuffisance rénale) Troubles hydro-électrolytiques Carences

37 IFSI Charles FOIX 2009 SOINS INFIRMIERS Etat du soluté : Etat du soluté : avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). Lajout déléments est déconseillé (risque de contamination septique) La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque docclusion de KT utiliser des cathéters multivoies limitent les risques dinteraction.

38 IFSI Charles FOIX 2009 Débit continu Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas darrêt brutal : risque dhypoglycémie

39 IFSI Charles FOIX 2009 SOINS INFIRMIERS Soins de KTC Prévention de linfection nosocomiale manuportée: asepsie lors de manipulation, asepsie lors de manipulation, (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à leau. (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à leau. Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement) Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement)

40 IFSI Charles FOIX 2009 Clinique : Bilan entrées/sorties, Poids, cutané, température, … Biologique : Glycémie capillaire, Ionogramme sanguin, triglycérides, NFS, … Surveillance I.D.E. :

41 Conclusion But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!! Cest une thérapeutique spécifique Cest une thérapeutique spécifique Bénéfice sur la morbidité et la mortalité Bénéfice sur la morbidité et la mortalité Principes de base: Principes de base: Ni trop, ni trop peu Ni trop, ni trop peu Précoce Précoce NE > NP NE > NP Doit être surveillée Doit être surveillée

42 IFSI Charles FOIX 2009 Recommandations Soins stériles Attention aux interactions médicamenteuses Utilisation de pompes volumétriques

43 IFSI Charles FOIX 2009 Nutrition Entérale Consiste à introduire une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (dans lestomac ou dans début de lintestin grêle) Consiste à introduire une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (dans lestomac ou dans début de lintestin grêle)

44 IFSI Charles FOIX 2009

45

46 Les produits Les produits Sondalis®, Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal® Sondalis®, Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal® Conditions d'utilisation : Conditions d'utilisation : On s' assure : On s' assure : De la prescription De la prescription De la date de péremption De la date de péremption De la composition De la composition Ne jamais passer par voie IV. Ne jamais passer par voie IV. Ne pas mélanger avec des médicaments Ne pas mélanger avec des médicamentspas

47 IFSI Charles FOIX 2009 Contre-indications à la nutrition entérale Patients avec troubles de la vigilance sans protection des voies aériennes supérieures; Patients avec troubles de la vigilance sans protection des voies aériennes supérieures; Instabilité hémodynamique à la phase initiale; Instabilité hémodynamique à la phase initiale; Occlusion digestive mécanique. Occlusion digestive mécanique.

48 IFSI Charles FOIX 2009 Lintroduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère intention Lintroduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère intention Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative. Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative. Voie dintroduction de la sonde en réanimation

49 IFSI Charles FOIX 2009 Surveillance – Complications Prévention des pneumopathies dinhalation Prévention des pneumopathies dinhalation position demi-assise du malade position demi-assise du malade sondes naso-duodénales trans-pyloriques sondes naso-duodénales trans-pyloriques gastrostomie gastrostomie Sinusites nosocomiales Sinusites nosocomiales plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez quavec celles introduites par la bouche. plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez quavec celles introduites par la bouche.

50 IFSI Charles FOIX 2009 Prévention de l'obstruction de sonde Prévention de l'obstruction de sonde rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez ladulte ou adapté au poids de lenfant), à chaque prise médicamenteuse. rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez ladulte ou adapté au poids de lenfant), à chaque prise médicamenteuse.

51 IFSI Charles FOIX 2009 Vérification du produit et tubulure Patient ½ assis Vérification position, fixation et perméabilité de la sonde Contrôle du débit et de la quantité Surveillance I.D.E.

52 IFSI Charles FOIX 2009 Contrôle des résidus (>150mL = intolérance digestive ou trouble vidange gastrique) Soins Locaux Rinçage +++

53 Complications de la NP et leur prise en charge Nausées, vomissements: passer la nutrition en position1/2 assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. Nausées, vomissements: passer la nutrition en position1/2 assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. Vérifier que la sonde nest pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apports Vérifier que la sonde nest pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apports Diarrhée: ralentir ou arrêter lalimentation, réduire losmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibres Diarrhée: ralentir ou arrêter lalimentation, réduire losmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibres IFSI Charles FOIX 2009

54 Troubles métaboliques: hypophosphorémie, hypernatrémie … Troubles métaboliques: hypophosphorémie, hypernatrémie … Obstruction : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonde Obstruction : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonde Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter lexercice physique Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter lexercice physique Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports charge Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports charge IFSI Charles FOIX 2009

55 SI AGGRAVATION BRUTALE ( détresse respiratoire, coma, signe de choc,…) ARRET DE LA NUTRITION ENTERALE

56 IFSI Charles FOIX 2009 Pneumopathies dinhalation +++ Diarrhées Vomissements Ballonnements, douleurs abdominales Constipation Complications de la N.Entérale.

57 IFSI Charles FOIX 2009 Régurgitations Régurgitations Oesophagite Oesophagite Obstruction de la sonde Obstruction de la sonde Érosion ou escarre de laile du nez Érosion ou escarre de laile du nez Fistule oesotrachéale Fistule oesotrachéale Complications liées à la sonde

58 IFSI Charles FOIX 2009 Conclusion Lalimentation est indissociable du traitement de réanimation Facteur pronostic La mise en œuvre et lefficacité est conditionnée par les pratiques infirmières


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