La Nutrition en Réanimation

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1 La Nutrition en Réanimation
Intérêt, soins et surveillance IFSI Charles FOIX 2009

2 PLAN Introduction Rappels Nutrition Parentérale Nutrition Entérale
IFSI Charles FOIX 2009

3 INTRODUCTION Nutrition parentérale moins physiologique que la nutrition entérale administrée par voie digestive. Coûteuse et non dénuée de complications potentielles, nutrition parentérale doit faire l’objet d’une technique irréprochable pour obtenir les meilleurs rapports bénéfice/risque et coût/efficacité. IFSI Charles FOIX 2009

4 Conséquences de la dénutrition
Altération de l’Etat Général , asthénie  de la force musculaire :  mobilité et de la force diaphragmatique Troubles trophiques :  cicatrisation des plaies Diminution des maturations des lymphocytes Immunodépression : complications infectieuses Et donc :  morbidité et mortalité IFSI Charles FOIX 2009

5 Avec les constituants élémentaires de nos aliments (nutriments)...
Eau Electrolytes Vitamines et Oligo-éléments Glucides Lipides Protides Micro-nutriments Les nutriments apportent aux patients  des "matériaux de construction" : charpente  Eau, Protides : os, muscles…  Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire  Glucides, Lipides : fourniture en ATP IFSI Charles FOIX 2009

6 Les Glucides Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g
Le Glucose : principale source d’énergie pour le métabolisme cellulaire Comburant obligatoire pour: cerveau, hématies, cellules tubulaires rénales Rôle énergétique pur: 4 Kcal/g G20% (200g/l soit 800Kcal/l), G30%, G50% IFSI Charles FOIX 2009

7 Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie 
hyperproduction de CO2 (hyperventilation, décompensation respiratoire) Hyper triglycéridémie : stéatose hépatique (accumulation de graisse dans la cellule hépatique « foie gras « ) infection (  phagocytose)  Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique) IFSI Charles FOIX 2009

8 Emulsions lipidiques Intérêt
 moins interférence avec le système immunitaire hydrolyse et oxydation plus rapide des AG  moindre risque de stockage hépatique Intérêt de l ’huile d ’olive / TCL  diminution des phénomènes de peroxydation lipidique et des phénomènes Intérêt de l ’huile de poisson action anti-inflammatoire Omegaven IFSI Charles FOIX 2009

9 Quels apports énergétiques
Besoins énergétiques: 25 à 35 Kcal/kg/j glucides: 60 à 70 % Sans dépasser 5g/kg/j lipides: 30 à 40% Sans dépasser 2g/kg/j

10 Immunonutriments Glutamine AG  3:
amélioration de l ’immunocompétence des lymphocytes et des macrophages maintient de la trophicité intestinale DIPEPTIVEN°50,100 ml: 0.3 à 0.4 g/kg/j (1,5 à 2ml/kg/j) AG  3: Diminue la réponse inflammatoire OMEGAVEN° 100 ml: 0,1 à 0,2g/kg/j (1 à 2 mml/kg/j

11 Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit
Zinc- Sélénium, en plus du Décan  modulation de la réponse immunitaire et inflammatoire IFSI Charles FOIX 2009

12 Produits NP: les mélanges
Mélanges binaires glucose + aa Mélanges ternaires glucose + aa + lipides poches Amminomix® Clinimix ® Kabiven® Perikabiven ® OliClinomel ® Nutriflex® lip

13 L’augmentation de la température provoque:
une augmentation des dépenses métaboliques de 11% à 13% par degré de température au-desssus de 37°C qui doivent être compensés. IFSI Charles FOIX 2009

14 DENUTRITION COMPLICATIONS Dénutrition AUGMENTATION DUREE ET COÛTS
INFECTIONS RETARD DE CICATRISATION TBLES CUTANES ETC… AUGMENTATION DUREE ET COÛTS IFSI Charles FOIX 2009

15 Bénéfice attendu :  infections et mortalité
En réanimation, la nutrition n’a pas pour but de faire prendre du poids au patient mais de restaurer les fonctions vitales Bénéfice attendu :  infections et mortalité IFSI Charles FOIX 2009

16 Besoins nutritionnels du sujet malade dénutri et / ou agressé sont variables en quantité et en qualité. Le métabolisme de base peut être doublé lors d’un sepsis grave ou de brûlure étendue. IFSI Charles FOIX 2009

17 Les besoins en lipides, glucides et acides aminés) sont augmentés.
Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus. IFSI Charles FOIX 2009

18 Chez le patient infecté :
augmentation endogène des glucides → intolérance glucidique et convertis en graisse au niveau du foie. IFSI Charles FOIX 2009

19 NUTRITION ARTIFICIELLE
Par voie veineuse, périphérique ou centrale = nutrition parentérale Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il existe une contre-indication à utiliser la voie entérale Par voie digestive = nutrition entérale : IFSI Charles FOIX 2009

20 NP centrale NP exclusive ou prolongée
Veine sous clavière +++, jug interne Asepsie chirurgicale Cathéters en polyuréthane ou silicone Tunnelisation, chambres implantables Contrôle radiologique 1 voie exclusive, pompe Protocoles +++

21 Nutrition Parentérale
Si N.Entérale impossible Voie Veineuse Centrale ou Voie Veineuse Périphérique si < 1200 Kcal Administration le plus souvent continue en réanimation IFSI Charles FOIX 2009

22 NUTRITION PARENTERALE
Médicament injectable, stérile, apyrogène  Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption  Risque iatrogène infectieux lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes) lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux) IFSI Charles FOIX 2009

23  Risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes IFSI Charles FOIX 2009

24 NUTRITION PARENTERALE
Administration IV en flacons de verre ou en poches souples contenant chaque élément séparé (G, L, P) sous forme de mélange bi- ou ternaire, à reconstituer avant utilisation IFSI Charles FOIX 2009

25 INDICATIONS Nutrition Parentérale partielle :
en supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et situation d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10j  patients sous chimiothérapie, en réanimation… IFSI Charles FOIX 2009

26 Nutrition Parentérale totale :
absence ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale  vomissements, occlusion  post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle,  entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radique  pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée IFSI Charles FOIX 2009

27 Surveillance de la NP évaluer l ’efficacité nutritionnelle:
POIDS, albumine, préalbumine (CRP) Bilan azoté apprécier la tolérance clinique Pouls, TA, hydratation ictère, T° bilan entrées/sorties: diurèse Abords vasculaires

28 Surveillance de la NP 3. apprécier la tolérance biologique
Tous les jours puis 3x/ semaine 1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie/glycosurie NFS, plaq Bilan hépatique transthyrétine/CRP triglycérides Albuminémie NPP: Dosages spécifiques: vit,OE…

29 Surveillance de la NP 4. Prévenir les complications Liées au cathéter:
mécaniques, thrombotiques, infectieuses Liées à la nutrition: Métaboliques, hépatobiliares, hématologiques, osseuses Prescription médicale Réévaluation quotidienne

30 Complications métaboliques
Le plus souvent dues à des prescriptions inadéquates Hyperglycémie +++ ou hypoglycémie Hypertriglycéridémie Troubles électrolytiques: K+, Ph, Mg Carences vitaminiques, en oligoéléments: +++ Zn,Cu,Sé Syndrome de renutrition inapproprié hyperhydratation

31 Hyperglycémie Diurèse osmotique: déshydratation
Hypertriglycéridémie: stéatose hépatique Coma hyperosmolaire Hyperproduction de CO2: troubles respiratoires Altération de l’immunité ( phagocytose, chimiotactisme): infection Prévention: Débit max: 4mg/kg/min Surveillance HGT Insulinothérapie

32 Hypertriglycéridémie
Troubles immunitaires et respiratoires Syndrome de surcharge lipidique Fièvre, douleurs abd, tr respiratoires Anémie, thrombopénie, CIVD Ictère, hépatosplénomégalie, IHC Arrêt lipides, corticothérapie 2mg/kg/j pdt 5 jours

33 Complications hépatobiliaires
Touchent 50% des patients: NPE +++ Stéatose, Cholestase Sludge, cholécystite alithiasique, lithiase Favorisées par: Un excès d’apports glucidiques, lipidiques Un apport calorique > besoins L’absence de nutrition orale ou entérale Caractère continu de la NP Atteinte du grêle

34 Cholestase La + fréquente, troisième semaine
 des Ph alc, et des GammaGT: 50 %  des Transaminases et ictère: 10 à 30 % Facteurs favorisants absence totale d ’alimentation orale pullulation microbienne (exclusion colique) grêle court avec résection iléale, MICI

35 Complications de la N.P. :
Cathéter Embolie Gazeuse Thrombose Infectieuses Mécanique(pneumothorax) Produit Hyperglycémie Hypoglycémie Hyperlipidémie Surcharge volémique IFSI Charles FOIX 2009

36 Complications de la N.Parentérale. :
Troubles hépatiques (apports insuffisants en vitamine K  baisse des facteurs de coagulation II, VII, X / surabondance des lipides  stéatorrhée) Élévation de l’urée(insuffisance rénale) Troubles hydro-électrolytiques Carences IFSI Charles FOIX 2009

37 SOINS INFIRMIERS Etat du soluté : avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque de contamination septique) La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports nutritifs  incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion de KT →utiliser des cathéters multivoies  limitent les risques d’interaction. IFSI Charles FOIX 2009

38 Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie
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39 SOINS INFIRMIERS Soins de KTC
Prévention de l’infection nosocomiale manuportée: asepsie lors de manipulation, (dé-) connexion de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux transparent (surveillance point de ponction) mais perméable à l’eau. Recherche régulière de signes infectieux locaux (rougeur, inflammation, écoulement) IFSI Charles FOIX 2009

40 Surveillance I.D.E. : Clinique : Bilan entrées/sorties, Poids, cutané, température, … Biologique : Glycémie capillaire, Ionogramme sanguin, triglycérides, NFS, … IFSI Charles FOIX 2009

41 Conclusion But de la nutrition: restaurer les fonctions vitales !!!!
C’est une thérapeutique spécifique Bénéfice sur la morbidité et la mortalité Principes de base: Ni trop, ni trop peu Précoce NE > NP Doit être surveillée

42 Recommandations Soins stériles
Attention aux interactions médicamenteuses Utilisation de pompes volumétriques IFSI Charles FOIX 2009

43 Nutrition Entérale Consiste à introduire une alimentation par une sonde directement dans le tube digestif (dans l’estomac ou dans début de l’intestin grêle) IFSI Charles FOIX 2009

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46 Sondalis® , Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal®
Les produits Sondalis® , Réabilan®, Protiréal ®, Normoréal® Conditions d'utilisation : On s' assure : •De la prescription •De la date de péremption •De la composition Ne jamais passer par voie IV. Ne pas mélanger avec des médicaments IFSI Charles FOIX 2009

47 Contre-indications à la nutrition entérale
Patients avec troubles de la vigilance sans protection des voies aériennes supérieures; Instabilité hémodynamique à la phase initiale; Occlusion digestive mécanique. IFSI Charles FOIX 2009

48 Voie d’introduction de la sonde en réanimation
L’introduction de la sonde par voie nasale est recommandée en 1ère intention Chez le nourrisson (âge < 3 mois) qui ne sait pas respirer par la bouche, la voie buccale est impérative . IFSI Charles FOIX 2009

49 Surveillance – Complications
Prévention des pneumopathies d’inhalation position demi-assise du malade sondes naso-duodénales trans-pyloriques gastrostomie Sinusites nosocomiales plus fréquentes avec les sondes digestives introduites par le nez qu’avec celles introduites par la bouche. IFSI Charles FOIX 2009

50 Prévention de l'obstruction de sonde
rinçage suffisant avec de l'eau (10 à 20 ml chez l’adulte ou adapté au poids de l’enfant), à chaque prise médicamenteuse. IFSI Charles FOIX 2009

51 Surveillance I.D.E. Patient ½ assis
Vérification du produit et tubulure Patient ½ assis Vérification position, fixation et perméabilité de la sonde Contrôle du débit et de la quantité IFSI Charles FOIX 2009

52 Contrôle des résidus (>150mL = intolérance digestive ou trouble vidange gastrique)
Soins Locaux Rinçage +++ IFSI Charles FOIX 2009

53 Complications de la NP et leur prise en charge
• Nausées, vomissements: passer la nutrition en position1/2 assise puis laisser le patient demi-assis pendant 30 minutes. Vérifier que la sonde n’est pas déplacée, passer à un débit plus lent ou fractionner les apports • Diarrhée: ralentir ou arrêter l’alimentation, réduire l’osmolarité du mélange et penser à corriger les troubles hydro électrolytiques +/- fibres IFSI Charles FOIX 2009

54 Troubles métaboliques: hypophosphorémie, hypernatrémie …
Obstruction : rechercher la cause: mauvais rinçage? médicaments? débit trop lent? type du mélange utilisé? > essayer désobstruction sinon remplacer la sonde Constipation: augmenter les apports en eau et augmenter l’exercice physique Pesanteur abdominale: ralentir la vitesse de passage, fractionner les apports charge IFSI Charles FOIX 2009

55 SI AGGRAVATION BRUTALE ARRET DE LA NUTRITION ENTERALE
(détresse respiratoire, coma, signe de choc,…) ARRET DE LA NUTRITION ENTERALE IFSI Charles FOIX 2009

56 Complications de la N.Entérale.
Pneumopathies d’inhalation +++ Diarrhées Vomissements Ballonnements, douleurs abdominales Constipation IFSI Charles FOIX 2009

57 Complications liées à la sonde
Régurgitations Oesophagite Obstruction de la sonde Érosion ou escarre de l’aile du nez Fistule oesotrachéale IFSI Charles FOIX 2009

58 Conclusion L’alimentation est indissociable du traitement de réanimation Facteur pronostic La mise en œuvre et l’efficacité est conditionnée par les pratiques infirmières IFSI Charles FOIX 2009