ECN 26 ED 3 Dr Joubert Marion Dr Legardeur Hélène

Présentation au sujet: "ECN 26 ED 3 Dr Joubert Marion Dr Legardeur Hélène"— Transcription de la présentation:

1 ECN 26 ED 3 Dr Joubert Marion Dr Legardeur Hélène
Pr Mandelbrot Laurent

2 SOMMAIRE N° 26. Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque foetal. Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et les risques des médicaments durant la grossesse. Donner une information sur les risques liés au tabagisme, à l'alcool, à la prise de médicaments ou de drogues (substances psycho-actives), à l'irradiation maternelle pour la mère et le foetus.

3 CAS CLINIQUE 1 Vous voyez en consultation Mme T. âgée de 25 ans, enceinte de 12 sa. Il s’agit de sa première grossesse ; elle n’a aucun antécédent médico-chirurgical. L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. Vous constatez qu’elle est immunisée pour la rubéole et non immunisée pour la toxoplasmose. Ses sérologies de syphilis et HIV sont négatives. Son échographie du 1° trimestre est normale ainsi que les marqueurs de trisomie qu’elle avait souhaité effectuer.

4 Contrôle mensuel par IgG Toxoplasmose jusqu’à l’accouchement
Question 1 (QRM) Concernant la toxoplasmose, quelles recommandations et quelle prescription faites vous? Contrôle mensuel par IgG Toxoplasmose jusqu’à l’accouchement Consommer la viande bien cuite Se laver les mains avant chaque repas Ne pas consommer les fruits et les légumes crus Eviter le contact avec les déjections de chats Porter des gants pour le jardinage FAUX Sérologie toxoplasmose mensuelle jusqu’à l’accouchement avec IgG et IgM VRAI VRAI FAUX, fruits et légumes crus peuvent être consommés après avoir été lavés soigneusement VRAI VRAI

5 Inférieur à 1% 1 à 5 % 5 à 10 % 20 à 25 % 40 à 60 % Plus de 70%
Question 2 (QRU) A 20 SA, la sérologie toxoplasmose revient positive en IgG et IgM. Quel est le risque de transmission materno-fœtale ? Inférieur à 1% 1 à 5 % 5 à 10 % 20 à 25 % 40 à 60 % Plus de 70% FAUX FAUX FAUX VRAI, De l’ordre de 25% FAUX FAUX

6 Le principal facteur de risque de transmission est le terme à la séroconversion
SYROCOT. Lancet, 2007

7 Question 3 (QRM) Quels sont les principes de sa prise en charge ?
Orienter la patiente vers un centre clinique de référence Une sérologie toxoplasmose (IgG et IgM) de contrôle à 3 semaines d’intervalle ainsi qu’un test d’avidité peuvent préciser la datation de la séroconversion toxoplasmique Réaliser une amniocentèse en urgence pour confirmer ou infirmer l’atteinte fœtale La recherche de toxoplasme dans le liquide amniotique s’effectue par PCR En cas d’atteinte fœtale à 20SA le risque de toxoplasmose congénitale sévère (forme neurologique grave) est majeur > 50% VRAI FAUX : séroconversion confirmée en testant les 2 sérums en parallèle (même labo même technique) car apparition d’IgG spécifiques FAUX. Une amniocentèse devra être proposé 4 semaines après la séroconversion VRAI FAUX. < 5% sévères (foetopathie, hydrocéphalie + abcès cérébraux...)

8 Toxoplasmose et grossesse
50% des femmes enceintes sont séronégatives 4000 à 5000 séroconversion par an en France Toxo congénitale : 70% asymptomatiques 25% formes légères surtout oculaires (choriorétinite) < 5% sévères (foetopathie, hydrocéphalie + abcès cérébraux...) Le risque fœtal dépend du moment de la séroconversion maternelle 1e trimestre: transmission < 5 % mais risque de forme neurologique grave 2e trimestre: transmission 20 % avec risque intermédiaire 3e trimestre: transmission > 50% avec risque oculaire 1° cause de cécité de l’adulte jeune

9 Recommandations HAS (octobre 2009)
Informer les patientes Déterminer le statut immunitaire toxoplasmose (et rubéole) en préconceptionnel lors du projet parental Sérologie toxoplasmose avec IgG et IgM en début de grossesse sauf résultat écrit positif antérieur En cas de sérologie négative : contrôle mensuel (IgG + IgM), même technique, même labo mesures de prévention primaire En cas de séroconversion : adresser la patiente en centre de référence, envisager spiramycine, organiser le diagnostic anténatal en cas de difficulté d’interprétation des sérologies ou de datation d’une séroconversion, envoyer les sérums vers un laboratoire spécialisé

10 CAS CLINIQUE 2 Mme B., 23 ans, I pare, est adressée par la PMI à 13 SA suite à la découverte d’un VDRL +++ avec TPHA +++. Sérologies rubéole et la toxoplasmose positives, Ag Hbs, VIH et hépatite C négatives. Elle n’a pas de souvenir de lésion génitale ni cutanée et son examen clinique est normal.

11 Question 1 (QROC) Quel est le diagnostic le plus probable?
Syphilis latente tardive Définition : plus de 1 an ou non datable, ici pas de signe clinique

12 Les tests doivent être repris en quantitatif
Question 2 (QRM) Que proposez vous comme examens complémentaires et comme traitement ? Vous confirmez le diagnostic par un 2° test tréponémique à 15 jours d’intervalle Les tests doivent être repris en quantitatif Vous instaurez un traitement par Penicilline (Extencilline 2,4MU en IM) Vous rassurez la patiente, compte tenu du terme précoce, avec un traitement efficace il n’existe pas de risque pour son fœtus Vous traitez également son partenaire La syphilis est une maladie à déclaration obligatoire FAUX : confirmer (en principe ) par un 2° test tréponémique sur le même sérum VRAI pour suivre l’efficacité du traitement VRAI VRAI. Le traitement avant le 4° mois évite tout risque d’atteinte fœtale FAUX. uniquement si sérologie du partenaire positive VRAI

13 La syphilis est plus grave chez la femme enceinte
Question 3 (QRM) En l’absence de traitement quels sont les risques maternels et fœtaux d’une syphilis diagnostiquée à 13SA? La syphilis est plus grave chez la femme enceinte Il existe un risque de fausse couche spontanée précoce Non traitée le risque de transmission est verticale par voie vaginale ascendante Non traitée, le risque de transmission = 30 à 60% Après le 4ème mois le tréponème peut être responsable de syphilis congénitale, mort in utéro, ou avortement tardif FAUX : conséquences pour la femme non modifiées par la grossesse FAUX FAUX par voie hématogène transplacentaire après SA VRAI VRAI

14 Syphilis et grossesse Le risque principal est la syphilis congénitale, liée à la contamination fœtale hématogène par voie transplacentaire après semaines. Non traitée: risque de transmission = 30 à 60% Conséquences pour le fœtus : Au 1° trimestre : pas de tératogénicité , ni de FCS. Le traitement avant le 4° mois évite tout risque d’atteinte fœtale. Après le 4° mois, le tréponème peut être responsable (40% des cas) Avortement tardif ou accouchement prématuré Anasarque Mort in utero Syphilis congénitale : peut être latente ou s’exprimer par des lésions polyviscérales: cutanéo-muqueuses avec pemphigus palmo plantaire et syphilides, hépatomégalie, atteinte méningée, lésions osseuses (périostite, ostéochrondite)

15 Recommandations HAS (2007)
Dépistage universel lors du 1° examen prenatal et au 3° trimestre chez les femmes à risque. Dépistage des femmes ayant des antécédents de fausse-couche spontané ou d’enfant mort-né. Confirmer les cas dépistés par 2 tests tréponémiques sur le même sérum afin d’éliminer les faux positifs Extencilline 1.2 M dans chaque fesse IM (= 2,4M) en une fois à répéter chaque semaine pendant 2 à 3 semaines en cas de syphilis latente tardive Info IST et dépistage des IST associées 15 à 18 cas de syphilis congénitale entre 1997 et 2004 Le diagnostic de syphilis congénitale chez le nouveau-né repose sur la présence d’IgM (FTA, Elisa, Western blot) ou tréponème au microscope sur sang de cordon, placenta ou lésions cutanées.

16 CAS CLINIQUE 3 Mme Y, G1P0, est vue à 15 SA pour sa déclaration de grossesse. Sérologie Rubéole positive, taux d ’IgG à 80 UI/ml.

17 Question 1 (QROC) Quels sont les deux diagnostics probables concernant le statut rubéolique?
Rubéole antérieure ou vaccination ancienne

18 Il s’agit probablement d’une immunité ancienne
Question 2 (QRM) Mme Y n’a pas été vaccinée contre la rubéole. Elle vous parle d’un syndrome pseudo grippal il y a un mois avec quelques boutons. La sérologie de contrôle 15 j plus tard montre un taux d’IgG à 500 UI/ml. Que faites vous? Vous rassurez la patiente, une primo-infection à rubéole est à très faible risque fœtal à ce terme Il s’agit probablement d’une immunité ancienne Vous adressez la patiente à un centre de référence de diagnostic prénatal Une recherche IgM et une avidité des IgG permettront de confirmer le diagnostic Une avidité faible est en faveur d’une infection ancienne de plus de deux mois Le diagnostic prénatal d’infection fœtale s’effectue par PCR sur sang maternel FAUX, Risque fœtal majeur au premier trimestre FAUX, Une ascension des IgG significative (X4) fait craindre une séronconversion récente VRAI ++++ VRAI FAUX, En faveur d’une infection récente < 1mois FAUX par PCR sur liquide amniotique

19 Rubéole et Grossesse Dépistage universel statut immunitaire vis à vis rubéole (IgG) en pré-conceptionnel sinon lors du premier examen prénatal Si patiente non vaccinée et sérologie avec IgG positive au premier trimestre le plus souvent, rubéole antérieure ou vaccination ancienne rechercher un contage suspect ou une éruption récente si doute: faire un contrôle sérologique à 15j d’intervalle et demander une relecture du premier prélèvement stabilité du taux d’anticorps: en faveur d’une immunité ancienne ascension significative (X4 ou plus) fait craindre une séroconversion récente.

20 Rubéole et Grossesse Recherche des IgM et mesure d’avidité des IgG (interprétation par le labo selon le test) avidité faible : infection récente < 1 mois avidité élevée : infection ancienne > 2 mois En cas de primo infection prouvée au 1er trimestre de grossesse Informer les parents du risque de rubéole congénitale (atteintes cœur, œil, cerveau, croissance) Discuter une IMG après avis CPDPN Diagnostic prénatal = écho + amniocentèse (avec consentement) après 18 SA avec recherche de virus par PCR

21 Recommandations HAS 2009 Information aux patientes par tous les professionnels de santé Importance de la vaccination dans l’enfance et des femmes en âge de procréer (vaccin trivalent rougeole-oreillon-rubéole) Détermination du statut immunitaire rubéole en préconceptionnel lors du projet parental Sérologie à la première consultation prénatale (IgG seuls) si pas de preuve écrite d’immunité ancienne ou 2 vaccinations (carnet) Contrôle sérologie à 20 SA pour les patientes non immunisées. Patiente non immune: vaccination en post partum immédiat par le vaccin trivalent R-O-R (pas de contre indication à l’allaitement) Pas de vaccination itérative si la femme fait la preuve de deux vaccinations préalables, quelque soit le résultat de la sérologie insister sur le fait que les patientes doivent être adressées en centre clinique spécialisé si séroconversion, en vue d’une information prénatal et d’un éventuel DPN.

22 CAS CLINIQUE 4 Mme M. consulte au terme de 20 SA pour des contractions utérines dans un contexte un syndrome pseudo grippal avec fièvre depuis 2-3 jours à 38° et arthralgies périphériques. Il s’agit d’une 2G/1P (première grossesse et accouchement sans problème il y a 3 ans). Le déroulement de la grossesse est normal jusqu’à présent. Examens de début de grossesse : groupe A+, RAI-, rubéole +, toxoplasmose +, syphilis-, VIH-, Ag HBs négatif. A l’examen clinique il existe une éruption maculeuse prédominant au niveau du visage. L’examen obstétrical est normal par ailleurs, notamment pas d’écoulement de liquide, le col est long tonique fermé. Biologiquement, l’ECBU est stérile, il n’existe pas de syndrome inflammatoire et les hémocultures avec recherche de Listéria sont en cours.

23 Sérologies CMV et parvovirus B19 (IgM et IgG)
Question 1 (QROC) Quels sont les deux examens virologiques à prescrire pouvant avoir un retentissement sur le pronostic fœtal? Sérologies CMV et parvovirus B19 (IgM et IgG) Dans l’idéal réaliser deux sérums à 15j d’intervalle

24 Primo infection parvovirus B19
Question 2 (QROC) Les résultats des examens sont : ECBU stérile, hémocultures avec recherche Listéria négatives Sérologie CMV : IgG+ et IgM- Sérologie parvovirus B19 : IgG+ et IgM+ Quel diagnostic retenez vous? Primo infection parvovirus B19 Clinique évocatrice, sérologie (positivité contemporaine du rash)

25 Question 3 (QROC) Quel est le risque principal pour le fœtus?
Risque d’anémie fœtale sévère Par atteinte médullaire des précurseurs érythroïdes

26 parvovirus B19 et grossesse
5ème maladie (mégalérythème épidémique) symptômes anodins fébricule, discrète rougeur des pommettes discrète éruption maculeuse rose pâle quelques arthralgies risque de transmission fœtal 30% risque fœtal: anémie, anasarque, mort fœtale surveillance échographique (avec doppler art cérébrale moyenne), possibilité de traitement de l’anémie par transfusion in utéro dire à l’orale: surveillance écho: recherche d’anasarque, épanchement des séreuses et mesure du PSACM (remplace la PSF)

27 Doppler artère cérébrale moyenne
Pic systolique

28 CAS CLINIQUE 5 Mme V, enceinte de 38 SA consulte aux urgences de la maternité avec son fils âgé de 3 ans car celui-ci présente depuis 5 jours une éruption vésiculeuse généralisée évoquant fortement une varicelle. Elle s’inquiète pour sa grossesse, car elle ne se souvient pas avoir eu la varicelle Elle n’a pas de carnet de santé. Elle est asymptomatique au moment où vous la voyez.

29 Sérologie varicelle en urgence à son fils
Question 1 (QRM) Quelles mesures mettez vous en place? et quel(s) examen(s) prescrivez vous? Sérologie varicelle en urgence à son fils Sérologie maternelle varicelle (IgG VZV uniquement) en urgence Isolement de Madame V et de son fils pour éviter tout contact avec les femmes enceintes et les nouveau-nés Pour la rassurer vous lui dites qu’il existe un risque faible de foetopathie infectieuse à ce terme Vous instaurez d’emblée un traitement par Immunoglobulines FAUX. Diagnostic de varicelle est clinique, forme typique VRAI. Les IgG positifs suffisent pour dire si la patiente est immunisée VRAI FAUX. Pas de risque de foetopathie infectieuse à varicelle après 20SA FAUX. Un traitement par immunoglobuline sera discuter en cas de sérologie maternelle négative avec un contage inférieur à 48H

30 Question 2 (QROC) La sérologie maternelle est positive en IgG
Question 2 (QROC) La sérologie maternelle est positive en IgG. Que dites vous à Mme V quant aux risques pour elle et son futur enfant ? Risque nul

31 Varicelle et grossesse
Pas de risque en cas d’immunité antérieure (> 90% de la population) En cas de varicelle maternelle, transmission materno-fœtale possible avant 20 SA : 2-3% d’embryopathie (SNC, cicatrices cutanées, yeux, membres hypoplasiques) après 20 SA: 1-2% de zona dans la petite enfance éruption dans les 2 jours qui précédent ou les 5 jours qui suivent l’accouchement: risque de varicelle néonatale sévère (absence d’IgG maternelles protectrices. Risque de pneumopathie varicelleuse chez la mère Prévention secondaire en cas de contage avéré et sérologie négative : immunoglobulines spécifiques la varicelle néonatale est grave (mortalité et séquelles neurologiques fréquentes). le nouveau n’a pas le temps de bénéficier de l’immunité passive d’origine maternelle. D’ou la necessité de retarder la naissance.

32 CAS CLINIQUE 6 Mme M, auxiliaire de puériculture, enceinte de 8 SA, vous demande conseil à propos du CMV car elle a entendu qu’elle est à risque. Elle a un premier enfant de 3 ans en bonne santé.

33 Elle est à risque d’être exposée au CMV
Question 1 (QRM) Que lui dites vous et quelle(s mesures ou prélèvement(s) préconisez vous? Elle est à risque d’être exposée au CMV Vous lui conseillez des précautions d’usage permettant d’éviter des contacts directs avec la salive ou les urines En particulier vous lui dites de ne pas partager la cuiller, de se laver les mains fréquemment, d’éviter les bisous avec son fils Vous devez lui prescrire une sérologie CMV (Ig G + IgM) En cas de séroconversion à CMV durant la grossesse le risque de séquelles (surdité, troubles neurologiques) est de l’ordre de 40% VRAI. Surtout par son enfant de moins de 3-4 ans en collectivité VRAI VRAI FAUX. Le dépistage ciblé ou systématique n’est pas recommandé FAUX : risque de transmission 40% mais asymptomatique dans la grande majorité des cas

34 CMV et Grossesse En cas de diagnostic de séroconversion la patiente doit être adressée en CPDPN risque de transmission mère-enfant (30-40%) complications sévères (microcéphalie etc) 10%, surdité de degré variable 10% (80% des enfants avec CMV congénital sont asymptomatiques) Si IgG et IgM positifs : séroconversion probable Essayer de dater si la séroconversion a eu lieu avant ou après la conception Contrôle dans un laboratoire agréé : Avidité de IgG Cinétique à 3 semaines (IgG et IgM) +/- Virémie

35 CMV et Grossesse Adler 2011

36 CMV: recommandations HAS 2004
Aucun pays industrialisé ne recommande le dépistage systématique de CMV chez la femme enceinte Le dépistage préconceptionnel ou ciblé n’est pas recommandé Mesures d’hygiène doivent être données aux patientes Diagnostic prénatal uniquement sur points d’appels échographique, ou signes cliniques En cas de diagnostic de séroconversion la patiente doit être adressée en CPDPN Dans ce contexte, le dépistage sérologique systématique de l’infection à CMV pendant la grossesse n’est pas justifié en 2004, les critères OMS n’étant pas tous remplis : (i) absence de traitement, (ii) données épidémiologiques incomplètes (infection secondaire, séquelles sensorielles tardives), (iii) performance des tests sérologiques variable, (iv) difficulté d’établir le pronostic (v) prise en charge non consensuelle, (vi) conséquences négatives du dépistage (anxiété, fausses couches iatrogènes liées à l’amniocentèse, IMG) prédominant sur les risques de déficit ou de séquelle grave. Pour ces mêmes raisons, un dépistage en préconceptionnel ou ciblé sur la population à risque ne semble pas pertinent (dimension large de la population, incertitudes sur les infections secondaires).

37 CAS CLINIQUE 7 Mme H. consulte au terme de 25 SA pour une « inflammation vulvaire » évoluant depuis 2 jours. La station assise devient de plus en plus difficile et les lésions sont douloureuses. Elle vous dit qu’elle n’a jamais eu ces symptômes auparavant. Il s’agit de sa 2e grossesse, elle a déjà accouché par voie basse à terme d’une petite fille de 3700g il y a 2 ans. Elle a une grossesse normale, sérologies Rub+ Toxo+ VIH- AgHBs- Syphilis-

38 Question 1 (QROC) Quel est votre diagnostic le plus probable?
Herpes génital

39 Question 1 (QROC) Quel est votre diagnostic ?
Herpès génital Probable primo infection herpétique Arguments : lésions diffuses et très symptomatiques chez une patiente immunocompétente, absence d’ATCD (argument insuffisant) Généralement HSV2 (mais 25% des herpès génitaux sont à HSV1)

40 Question 2 (QRM). La patiente est très inquiète elle vous demande s’il existe des risque pour son bébé. Quels sont les principes de votre prise en charge Vous la rassurer il n’existe pas de risque de foetopathie infectieuse à HSV Pour confirmer le diagnostic vous precrivez une sérologie HSV 1 et 2 (Ig G et IGM) Il existe un risque d’herpes néonatal par transmission materno-foetal trans-placentaire par voie hématogène en cas de récurrence proche de l’accouchement Traitement par valaciclovir per os (Zelitrex°) : 500 mg matin et soir pendant 10 jours La patiente aura une césarienne pour diminuer le risque d’herpes néonatal VRAI FAUX. Diagnostic d’herpes génital clinique. PCR HSV possible sur lésions vésiculeuses en cas de doute FAUX. transmission materno-fœtal lors du passage de la filière génitale à l’accouchement (risque de 80% si lésions cliniques) VRAI FAUX. Césarienne : seulement si récurrence de moins d’une semaine avant l’accouchement ou si présence de lésions herpétiques vulvaires à l’entrée en travail

41 Herpès et grossesse Antécédents d’herpès génital récurrent fréquents : 3 à 5% des femmes 20% des femmes sont séropositives pour HSV2 et peuvent excréter du virus par intermittence L’herpès génital peut être dû aussi à HSV1 Risque de contamination pendant l’accouchement 50% si la primo infection a eu lieu dans le mois précédent l’accouchement 2 à 5% si la récurrence a eu lieu dans la semaine précédent l’accouchement 1/1000 si antécédent d’herpès génital sans lésion visible 1/ si absence d’antécédent d’herpès génital (mais c’est l’origine de la plupart des herpès néonataux car méconnus) finalement le risque est infime en l’absence d’antécédent herpétique connu. Cependant, ce cas de figure étant le plus fréquent, la majorité des cas d’herpès néonatal s’observent finalement dans cette situation. la césarienne prophylactique est devenue exceptionnelle et ne se justifie que dans les cas de primo infection dans le mois qui précède la naissance ou de récurrence datant de moins d’une semaine.

42 Herpes et grossesse Traitement
valaciclovir per os (Zelitrex°) : 500 mg matin et soir 10j après réalisation de prélèvements virologiques locaux à la recherche d’herpes bain de siège antiseptique pour surinfection bactérienne Antalgiques pallier 1 ou 2 Abstinence sexuelle (ou préservatifs) jusqu’à cicatrisation Valaciclovir : peut être proposée en prophylaxie à partir de 36 SA (hors reco HAS) car diminue le risque de récurrence à l’accouchement Césarienne : seulement si récurrence moins d’une semaine avant l’accouchement

43 Herpes et grossesse Risque:
herpès néonatal: rare mais grave. Quelques cas par an, possibles séquelles neurologiques (amélioration grâce aux traitement antiviral) Recherche de lésions vulvaires en début de travail et prélèvements multiples au nouveau-né pour un suivi et traitement du NN si positifs

44 CAS CLINIQUE 8 Mme B, primigeste sénégalaise de 22 ans, vous montre ses sérologies de début de grossesse : Rubéole+ Toxo+ VIH- VDRL/TPHA-, AgHBs+. Elle n’a pas de symptôme ni d’antécédent médical ou chirurgical connu.

45 Question 1 (QROC) Quel est le diagnostic le plus probable?
Hépatite B (porteuse chronique) Hépatite B non active (porteuse chronique) probablement depuis la naissance ou l’enfance

46 Question 2 (QRM) Qu’allez vous expliquer à la patiente ?
L’hépatite B n’augmente pas le risque de malformation La grossesse aggrave le pronostic de l’hépatite B du fait de l’immunodépression L’allaitement maternel sera autorisé Pour éviter le risque de transmission la patiente bénéficiera d’une césarienne programmée Vous l’adressez à un hépatologue car il existe un risque d’hépatite chronique active VRAI FAUX VRAI : pas de risque de transmission par allaitement si l’enfant est correctement vacciné dès la naissance FAUX. L’accouchement voie basse n’augmente pas les risques de transmission néonatale VRAI

47 Question 3 (QRM) Quelles sont vos prescriptions ?
Sérologie VHC et recherche virus Delta associé Ag HBs, Ag HBe, Ac anti HBe ASAT / ALAT en faveur d’une hépatite B active Dépistage hépatite B chez le partenaire Une vaccination de l’enfant avant la sortie de maternité évite tout risque de transmission mère-enfant VRAI VRAI ainsi que la virémie ADN VHB VRAI VRAI : vacciner si AgHBs et AC anti-HBs négatifs FAUX : sérovacciner = immunoglobulines spécifiques + première dose de vaccin à la naissance

48 Hépatite B et grossesse – points clés
sans séro- Taux de transmission prévention vaccination HB aigüe au 3ème trimestre 90 % 5 % HB chronique AgHBe % 5 % HB chronique Ag HBe % 0 La plupart des femmes enceintes AgHBs+ sont porteuses chroniques, mais il faut un bilan et avis car risque d’hépatite chronique active Indications des antiviraux (lamivudine, tenofovir, etc) dans les cas de femmes (asiatiques généralement) ayant une virémie très élevée (hors programme)

49 Risque de transmission du VHC à l’enfant 4 %
QRM Mme R, 39 ans, enceinte de 10 SA, est suivie depuis 15 ans pour une hépatite C, avec virémie positive et fibrose débutante. VIH et AgHBs négatifs. Que dites-lui concernant les risques pour son enfant ? Risque de transmission du VHC à l’enfant 4 % Traitement nécessaire pour négativer sa virémie Accouchement par voie basse déconseillé Allaitement autorisé Elle pourra envisager un traitement après l’accouchement VRAI FAUX : contre indiqués pendant la grossesse FAUX : pas de risque accru de transmission VRAI: pas de transmission accrue, seuls VIH et HTLV contre indiquent l’allaitement VRAI

50 Hépatite C et grossesse – points clés
Transmission materno-fœtale : 5%. Augmentée si coinfection VIH non traitée Varie selon charge virale (≈ 0 si indétectable, PCR nég) Pas de prévention connue de la transmission mère-enfant Traitements (ribavirine tératogène, nouveaux traitements non étudiés) contre-indiqués pendant la grossesse (et chez le conjoint au moment et dans les mois précédant la conception) Dépistage systématique conseillé depuis 2014 (Rapport Dhumeaux) Allaitement maternel autorisé

51 CAS CLINIQUE 9 Vous recevez les résultats des sérologies de début de grossesse de Mme V : Rub+ Toxo+ VDRL/TPHA-, VIH positif en Elisa avec Western Blot positif pour VIH-1

52 Question 1 (QRM) : Que faites-vous ?
L’appeler par téléphone pour lui annoncer le résultat Lui annoncer le résultat à la prochaine consultation prénatale La reconvoquer pour lui annoncer le résultat Contrôler impérativement la sérologie avant de donner un résultat positif Conseiller information et dépistage du conjoint (partenaires) FAUX ! FAUX : prise en charge sans tarder VRAI : revoir individuellement et l’informer du résultat = dépistage positif, nécessité d’un 2e test pour confirmer (erreurs possibles) FAUX : expliquer le dépistage positif, contrôler et revoir rapidement pour confirmation (ou non) VRAI

53 Elle est atteinte du sida
Question 3 (QROC/QRM) : Sérologie VIH-1 confirmée, CD4 : 560 /mm3, ARN-VIH plasmatique : 2600 copies/ml. AgHBs-, HCV-, NFS et transaminases normales Grossesse d’évolution normale Quelles informations donnez vous à Mme V ? FAUX Elle est atteinte du sida Il existe un risque de transmission mère-enfant Traitement antirétroviral : très efficace (pas 100%) Les traitements sont dénués d’effets secondaires pour elle et pour l’enfant Traitement préventif du bébé pendant la première année Allaitement contre-indiqué VRAI : 20% en l’absence de traitement VRAI FAUX : généralement bien tolérés, surveiller FAUX : AZT pendant 1 mois VRAI

54 VIH et grossesse – points clés
Dépistage : Sérologie au 1° trimestre à proposer obligatoirement (la patiente a le droit de refus) Transmission mère-enfant : Sans traitement : 15 à 20% Avec multithérapies < 1% Risque lié à la charge virale maternelle ++ Traitement antirétroviral pendant la grossesse : recommandations actuelles débuter le plus tôt possible Césarienne prophylactique et perfusion d’AZT si charge virale mal contrôlée, voie basse autorisée si charge virale (très faible ou) indétectable Prophylaxie chez le NN : AZT (renforcer si charge virale élevée, mère non traitée) Allaitement artificiel toujours

55 Infections virales pour HSV: 20% DES FEMMES SÉROPOSITIVES POUR HSV2
Transmission Virus Fréquence chez la femme enceinte, France Pendant la grossesse = Effet Tératogène ou Maladie fœtale Rubéole* Varicelle Cytomégalovirus Parvovirus B 19 nombre de cas par an 1/20 000 1/2000 1/200 1/200 (mal connu) Fin de grossesse et accouchement Maladie post - natale Herpès Hépatite B* Hépatite C HIV* Prévalence femmes séro+ : 3 à 5% atcd connus 1000 à 1500 cas par an 5000 à 7000 cas par an pour HSV: 20% DES FEMMES SÉROPOSITIVES POUR HSV2 * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par l’existence d’un traitement

56 Mécanismes de transmission mère-enfant vertical
Transplacentaire Pendant la grossesse ou l’accouchement Voie ascendante infections cervicovaginales rupture prématurée des mb accouchement

57 Cas clinique Vous voyez en consultation une femme enceinte de 11 SA, nullipare, sans ATCD. Elle avoue fumer 10 cigarettes par jour mais elle a nettement diminué car elle fumait 20 cigarettes par jour avant sa grossesse.

58 Question 1: quelle est votre conduite à tenir?
Vous lui expliquez que le tabac augmente tous les risques obstétricaux (MFIU, RCIU, HRP, AP, placenta praevia…) Ces risques sont d’autant plus augmentés que la consommation est importante Il est recommandé un arrêt total du tabac pendant la grossesse, quelque soit le terme Vous lui prescrivez de l’Aspégic pour diminuer les risques obstétricaux Vous recherchez la consommation d’autres toxiques à l’interrogatoire VRAI VRAI, mais le risque est quand même augmenté avec une consommation faible VRAI FAUX VRAI. Indispensable à chaque consultation

59 Question 2 (QROC) Quel est le meilleur moyen d’évaluer l’intoxication tabagique chez cette patiente?
Mesure de CO expiré

60 Grossesse et tabac: mesure du CO expiré
Le CO est un marqueur biologique non spécifique du tabagisme Il a une forte affinité pour l’hémoglobine provoquant une hypoxie tissulaire L’hémoglobine fœtale a une capacité de fixation au CO supérieure à celle de l’hémoglobine Le CO expiré est un bon marqueur de la profondeur et de la durée de l’inhalation de la fumée du tabac La corrélation entre le CO expiré et l’HbCO est forte et linéaire La valeur seuil du CO expiré (COE) est souvent présenté en ppm (particules par million) de COE Les valeurs seuils varient selon les études entre 3 et 10 ppm Les valeurs varient avec de nombreux facteurs (délai de la dernière cigarette, sexe, activité physique, nycthémère, alcool, ventilation pulmonaire…) En pratique, une valeur supérieure à 8 ppm atteste que la patiente a fumé dans les heures précédant la mesure

61 La patiente a un CO expiré élevé témoignant d’une intoxication tabagique importante. Quelle est votre prise en charge? Vous l’adressez à une consultation de tabacologie pour une prise en charge Il faudra que la prise en charge soit pluridisciplinaire avec un psychologue et une diététicienne La dépendance à la nicotine peut être évaluée par le test de fagerstom. Vous lui prescrivez du bupropion (Zyban) pour l’aider à arrêter en attendant. Vous lui déconseillez de mettre des patchs car ils contiennent de la nicotine, toxique pour son bébé Vous lui autorisez cependant les gommes ou pastilles, moins dosés en nicotine. VRAI VRAI VRAI FAUX: contre indiqué pendant la grossesse, non évalué FAUX. Il faut un traitement substitutif +++ VRAI. Mais à associer aux patchs

62 Recommandations HAS 2004 37 % des femmes enceintes fument en début de grossesse 20 % continuent pendant la grossesse Le sevrage reste utile tout au long de la grossesse et même après l’accouchement Un arrêt total est recommandé La réalité de l’intoxication tabagique est à évaluer par le dosage du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré En 1ère intention: approches psychologique et comportementale Si insuffisant: traitement substitutif nicotinique (gommes et patchs) Peut être prescrit à tout moment de la grossesse et pendant l’allaitement. Le bupropion est actuellement déconseillé chez la femme enceinte .....

63 A retenir: tabac et grossesse
Le tabac pendant la grossesse augmente le risque De FCS (*3) et de GEU De RCIU De prématurité D’accidents gravidique comme les HRP et les placentas bas insérés De mort subite du nourrisson De consommation globale de soins plus importante dans la petite enfance Intérêt de la consultation préconceptionnelle pour expliquer l’intérêt d’un sevrage total avant la grossesse Prise en charge par une consultation multidisciplinaire d’aide à l’arrêt du tabac (tabacologue, diététicienne, psychologue) Les substituts nicotiniques sont pris en charge par la Sécurité sociale chez la femme enceinte à la hauteur de 150 euros

64 Cas clinique Lors de la consultation, elle vous dit qu’elle a vu des affiches concernant l’abstinence d’alcool durant la grossesse mais elle trouve que c’est exagéré. Elle vous annonce qu’elle boit toujours quelques bières quand elle retrouve ses amis, mais que ca ne la rend pas saoule. Par contre elle a arrêté de s’alcooliser de façon aiguë depuis qu’elle sait qu’elle est enceinte.

65 Que dites vous à cette patiente?
Vous rassurez la patiente sur les risques liés à la consommation aigue d’alcool en tout début de grossesse Vous lui expliquez que la consommation de 3 bières par occasion est excessive Vous lui autorisez à boire 1 seule bière par soir Vous lui expliquez que la consommation d’alcool pendant la grossesse expose l’enfant à des troubles cognitifs et neurocomportementaux La consommation d’alcool pendant la grossesse est la première cause de retard mental acquis chez l’enfant. FAUX VRAI FAUX VRAI VRAI

66 Physiopathologie: alcool et grossesse
L’éthanol franchit le placenta par diffusion passive Le taux d’alcool chez le fœtus est équivalent à l’alcoolémie de la mère Le fœtus va métaboliser l’éthanol L’élimination de l’alcool par le fœtus se fait par retour dans la circulation maternelle via le placenta L’alcool a une toxicité directe sur le cerveau foetal VRAI FAUX, il est supérieur car l’alcool deshydrogénase n’apparait qu’au 2ème mois de grossesse et reste peu efficace chez le fœtus FAUX VRAI VRAI

67 Troubles causés par l’alcoolisation fœtale
Le syndrome d’alcoolisation fœtale: forme la plus caractéristique et la plus sévère 1,3 pour 1000 naissances vivantes par an en France retard mental, troubles neurocomportementaux retard de croissance ( 80% des cas) poids, taille et PC dysmorphie faciale : fentes palpébrales raccourcies, ensellure nasale, nez court en trompette, philtrum allongé, convexe, lèvre supérieure mince, menton petit malformations congénitales (cardiaque, reins, squelette, œil, oreilles …): si exposition pendant l’embryogénèse ou l’organogénèse Formes incomplètes: forme clinique la plus fréquente 9 pour 1000 naissances vivantes par an Troubles des apprentissages Troubles des facultés d’adaptation et des conduites sociale Troubles des conduites, échec scolaire…

68 Alcool et grossesse Neurotoxicité de l’alcool sur le cerveau fœtal
La consommation d’alcool pendant la grossesse est la première cause évitable de retard mental d’origine non génétique chez l’enfant, ainsi que l’inadaptation sociale de l’enfant. A partir de 30 g d’alcool / jour ( 3 verres), le risque d’atteinte fœtale est marqué Le risque existe même pour des consommations plus faibles, quelque que soit le type de boissons alcoolisées et le type de consommation, ponctuelle ou régulière. Variabilité de l’atteinte +++ La consommation au 1er trimestre expose aux risques de malformation et dysmorphie La consommation aux 2° et 3° trimestre expose aux atteintes neuro-comportementales Penser à évoquer un SAF devant un retard de croissance, un petit périmètre crânien

69 Cas clinique Mme A, 5ème geste 3ème pare Vient vous voir en début de grossesse. Elle a un enfant d’une première union élevé par ses parents en Espagne, et un deuxième enfant d’une deuxième union placé à la naissance pour un problème de drogue. Elle est actuellement suivie dans un centre d’addictologie, prend de la buprénorphine (Subutex°) et ne consomme plus d’héroïne.

70 Comment prenez vous en charge cette patiente?
Vous arrêtez le Subutex compte tenu de son effet tératogène Si besoin, vous augmentez les posologies pendant la grossesse afin de maintenir l’efficacité de la substitution Vous mettez en place une prise en charge médicale, psychologique et sociale pour cette patiente Vous prévenez les services sociaux pour un placement de l’enfant à la naissance L’allaitement est contre-indiqué FAUX, pas d’effet tératogène. Ne surtout pas arrêter ce traitement substitutif VRAI VRAI FAUX, substitution +++, encadrer ++, accompagner ++ et évaluer FAUX : l’allaitement réduit le sd de sevrage et favorise le lien mère-enfant (autorisé même en cas d’hépatite C)

71 Quelles informations donnez vous concernant la buprénorphine ?
Le Subutex passe la barrière placentaire Les effets sur le fœtus du Subutex sont identiques à ceux de l’héroïne Il existe un risque de malformation dose-dépendant lié aux opiacés Le risque principal est celui de l’hématome rétroplacentaire avec MFIU Le sevrage aux opiacés pendant la grossesse peut entraîner une MFIU VRAI VRAI FAUX : opiacés non tératogènes FAUX VRAI : secondaire au sd de sevrage in utero

72 Complications des opiacés
Complications maternelles: Infections : Hépatites B, C, HIV, septicémie, endocardite, abcès Mode de vie marginal, prostitution, désocialisation Complications obstétricales: Découverte tardive de la grossesse (aménorrhée fréquente), grossesse non désirée, mauvais suivi Accouchement prématuré RCIU: 20 à 30 % d’hypotrophies: tabac associé, mode de vie, peu de rôle direct de l’héroïne Complications néonatales : Syndrome de sevrage Séparation mère-enfant et/ou danger pour l’enfant

73 Prise en charge en cas de consommation d’opiacés
Les complications sont diminuées par la substitution et le suivi Suivi collaboratif avec intervenants (médico-psycho-sociaux) en addictologie Encourager la substitution +++ : méthadone ou buprénorphine (Subutex) Ne pas tenter un sevrage brutal Les effets pharmacologiques pour le fœtus et le nouveau né sont similaires à l’héroïne, mais le pronostic de l’enfant est radicalement amélioré (risque de placement, séparation, maltraitance… en cas de poursuite de la consommation) Après la naissance : Favoriser l’interaction mère - enfant, éviter la séparation Allaitement autorisé en l’absence d’infection VIH Réseau de soutien lors du retour à domicile

74 Cas clinique Mlle P est enceinte de 23 SA. Elle travaille dans la mode, ne boit pas et ne fume pas, mais fume un peu de cannabis. Lorsque vous lui posez la question de la cocaïne, elle avoue en sniffer de temps en temps dans des soirées.

75 Comment prenez vous en charge cette patiente?
La consommation de cannabis au 1er trimestre est associé à un risque malformatif Lors d’une consommation occasionnelle de cannabis, aucun effet néonatal n’est observé Vous lui proposez un traitement substitutif pour la cocaïne Vous la mettez en garde sur les effets secondaires vasoconstricteurs de la cocaïne avec risque d’IDM, d’AVC, troubles du rythme, mort subite Vous mettez en place des échographies régulières afin de surveiller la croissance fœtale FAUX, pas d’effet malformatif observé VRAI. Si forte consommation régulière, risque accru de prématurité et hypotorophie, augmentation des trémulations à la naissance. FAUX. Il n’existe pas de traitement substitutif à la cocaïne VRAI VRAI

76 Toxicomanie et grossesse
La grossesse d’une femme toxicomane est une grossesse à haut risque qui nécessite une surveillance obstétricale, une compréhension de la toxicomanie et un soutien psycho-social. De nombreux problèmes sont souvent associés: poly-intoxications (drogues+ tabac +alcool, benzodiazépines), infection HIV, hépatites B et C, précarité sociale, Insécurité psychologique et manque de suivi médical Les conséquences de l’héroïne sont obstétricales (grossesses mal suivies, contexte social, MAP, hypotrophies) et néonatales (syndrome de sevrage) La substitution entraîne une diminution des risques obstétricaux (prématurité, RCIU), mais ces risques restent présents, surtout le syndrome de sevrage Les conséquences de la cocaïne sont obstétricales et surtout vasculaires: RCIU, HRP, prématurité Le cannabis est mal évalué, les risques semblent surtout ceux de l’exposition au CO lorsqu’il est fumé

77 CAS CLINIQUE Vous avez adressé Mme B, 4e pare malienne de 28 ans, vivant en foyer social, enceinte de 26 SA, pour une radiographie thoracique en raison d’une toux persistante depuis 1 mois. Le radiologue vous appelle pour vous demander si la grossesse contre-indique l’examen.

78 Vous faites réaliser l’examen malgré la grossesse
Que faites vous? Vous annulez la radiographie et mettez la patiente sous antibiotiques de façon empirique Vous faites réaliser l’examen malgré la grossesse La dose reçue par le fœtus lors d’ une radiographie de thorax est de l’ordre de 10 mGy Vous recommandez à la patiente de faire une échographie morphologique supplémentaire vers 28 SA pour vérifier l’absence de malformation ou de retard de croissance liée à l’irradiation Risque nul si la dose délivrée est inférieure à 100 mGy FAUX VRAI rapport bénéfice/risque +++ FAUX: pelvis hors champs < 1 mGy FAUX: risque 0 VRAI

79 Radiations ionisantes et grossesse
TYPE D’EXAMEN DOSE DELIVREE AU FŒTUS Abdomen sans préparation (ASP) Thorax Panoramique dentaire Rachis lombaire + bassin Hystérographie UIV Scanner abdomino-pelvien Angioscanner 10 m Gy < 1 m Gy 10-20 m Gy m Gy 30-60 m Gy 0,1 mGy

80 A RETENIR: irradiation et grossesse
Tablier de plomb ++ L’indicateur d’irradiation fœtale est la dose reçue à l’utérus et non celle délivrée à la mère Aucune inquiétude si la dose délivrée à l’utérus est < à 100 mGy Lorsque le pelvis est hors champ, la dose délivrée est < à 1 mGy Discuter la balance bénéfice/risque de l’examen Pas d’examen contre-indiqué s’il est indispensable Le danger est surtout pour les radiothérapies. En cas de doses > 200 mGy dans la période à risque tératogène ( SA), adresser la patiente au diagnostic anténatal

81 Cas clinique Vous recevez Mme P. âgée de 23 ans, primigeste, épileptique depuis l’enfance bien équilibrée sous Dépakine (acide valproïque) actuellement enceinte de 16 SA. Elle n’a plus fait de crise convulsive depuis 1 an.

82 Quelle est votre prise en charge par rapport à l’épilepsie?
Vous arrêtez la Dépakine compte tenu du risque tératogène Vous l’adressez en urgence à son neurologue Vous prescrivez une échographie morphologique précoce Vous rassurez la patiente sur le fait qu’il n’y a pas de risque de retard mental Vous prescrivez de l’acide folique 5 mg par jour FAUX, ne jamais arrêter un traitement antiépileptique brutalement sans l’avis du neurologue VRAI, il faut discuter le switch de traitement. Idéalement à faire en préconceptionnel +++ VRAI. 10 à 15 % de syndrome malformatif FAUX. 40 % de trouble neurocomportmental. Diminution du QI, troubles des apprentissages et du comportement dans 40% des cas FAUX. La supplémentation en acide folique chez les patientes prenant de l’acide valproique ne diminue pas le risque d’anomalie de fermeture du tube neural.

83 L’acide valproïque (Dépakine, Dépakote, Dépamide): à retenir +++
Le plus tératogène des anticonvulsivants et des thymorégulateurs Risque de syndrome polymalformatif 10 à 15 % Malformations cardiaques Anomalies de fermeture du tube neural 2 à 3 % Hypospadias, malformations rénales, membres, craniosténioses, dysmorphie faciale… Troubles neuro comportementaux % des cas Diminution du QI de 10 points. 40% des enfants ont un QI verbal < 80 Troubles du comportement « ne prescrire aux femmes en âge de procréer qu’en cas d’inefficacité ou d’intolérance à tous les autres antiépileptiques ». Un accord de soin doit être signé par le médecin et la patiente. Contraception ++ Si traitement indispensable pendant la grossesse: Posologie la plus faible possible (effet dose) Suivi échographique spécialisé La supplémentation en acide folique est inefficace (ce qui ne dispense pas de la supplémentation habituelle avant 12 SA)

84 Traitement antiépileptique et grossesse
Si acide valproïque : switcher en préconceptionnel +++ La supplémentation en acide folique ne réduit pas le risque de défaut de fermeture du tube neural lié au valproate (ce qui ne dispense pas de la supplémentation habituelle avant 12 SA) Autres anticonvulsivants: Carbamazépine Tégrétol: augmentation faible du risque malformatif (AFTN), développement psychomoteur rassurant Phénytoïne Dihydan: pas de risque malformatif, développement psychomoteur rassurant Traitement à donner en 1er intention: lamotrigine Lamictal Suivi échographique spécialisé

85 Vous lui contre indiquez à partir de maintenant toute prise d’AINS
Une femme enceinte de 24 SA a fait une entorse de la cheville. Elle vous demande si elle peut prendre de l’Ibuprofène (AINS) Vous lui contre indiquez à partir de maintenant toute prise d’AINS Seul les AINS en pommade sont autorisés après 24 SA Vous l’adressez à un échographiste spécialisé à la recherche de malformation liée à la prise d’AINS au 1er trimestre Vous lui conseillez d’utilisez en première intention du paracétamol en cas de douleur Le risque principal lié à la prise d’AINS est l’anomalie de fermeture du tube neural Il existe également un risque de toxicité rénale avec un risque d’oligoamnios (souvent transitoire) et d’insuffisance rénale chez le fœtus VRAI. Contre indication formelle à partir du 6ème mois (24 SA). Avant, utilisation possible, balance bénéfice/risque FAUX. Toute prise d’AINS quelque soit sa forme d’administration est contrindiquée après 24 SA. FAUX. Pas d’effet tératogène des AINS VRAI FAUX. Risque de fermeture prématurée du canal artériel et MFIU VRAI

86 Vous lui contre indiquez à partir de maintenant toute prise d’AINS
Une femme enceinte de 12 SA a fait une entorse de la cheville qu’elle a traité par strapping, paracetamol et Ibuprofène depuis 2 jours, avec une impotence fonctionnelle. Elle consulte car sa sœur lui a dit que les AINS sont dangereux pendant la grossesse. Vous lui contre indiquez à partir de maintenant toute prise d’AINS Vous l’adressez à un échographiste spécialisé à la recherche de malformation liée à la prise d’AINS au 1er trimestre Vous lui prescrivez paracétamol codéine en cas de douleur Le risque principal lié à la prise d’AINS est l’anomalie de fermeture du tube neural Vous évitez de lui prescrire une radiographie de la cheville à cause de risque de l’irradiation au 1e trimestre FAUX. Avant 6ème mois (24 SA), utilisation possible, balance bénéfice/risque FAUX. Pas d’effet tératogène des AINS VRAI FAUX. Risque d’oligurie et de fermeture prématurée du canal artériel et MFIU après 24 SA FAUX

87 Médicaments tératogènes à connaitre
Isotretinoïne: Dérivé de synthèse de la vitamine A: Roaccutane 20 à 25 % de syndrome polymalformatif: malformations cardiaques, SNC, microcéphalie, microtie, anomalies du thymus Conception possible 1 mois après l’arrêt du traitement Antifoliques: Méthotrexate: antimitotique antagoniste de l’acide folique Risque élevé de fausses couche 6% de syndrome malformatif (craniosténose, anomalie des membres, RCIU, cardiopathies) Conception possible dès l’arrêt du traitement AVK: augmentation du risque de fausse couche Avant 6 SA: pas d’effet malformatif Entre 6 et 9 SA: 4 à 7 % de « warfarin embryopathy »: RCIU, dysmorphie caractéristique et ponctuation au niveau des épiphyses des os longs > 9 SA: 1 à 2 % d’anomalie du SNC

88 Les autres médicaments tératogènes à connaitre
Lithium Changer de thymorégulateur avant la grossesse si possible (Lamictal, Zyprexa) Ne pas arréter brutalement le traitement Toxicité cardiaque les 2 premiers mois % de maladie d’Ebstein Misoprostol Cytotec 2% malformations des membres, face et SNC

89 Médicaments à toxicité fœtale ou néonatale
IEC ou ARA II (sartans) Pas d’effet tératogène au 1er trimestre Toxicité rénale au 2ème ou 3ème trimestre: contre indication ++: risque d’oligoamnios et insuffisance rénale chez le nouveau né Béta bloquants: Risque d’hypoglycémies ou bradycardie néonatale Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine Risque peu sévère et de courte durée d’hyperexcitabilité et de trouble du tonus à la naissance

90 Médicaments ne passant pas la barrière placentaire
Insuline Héparine et (certaines) HBPM Prednisone (bétamethasone et dexamethasone passent)

91 Médicaments et grossesse
Une règle générale : demander avis - au spécialiste d’organe - aux spécialistes de grossesse et médicaments CRAT (Hôpital Trousseau) (tél-fax) lundi-vendredi, 9h-18h IMAGE (Hôpital Robert-Debré) Tél.: