Données épidémiologiques

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1 Données épidémiologiques
Entre 1970 et 1991, la consommation pharmaceutique en nombre de conditionnement a progressé de façon très importante pour les personnes âgées : elle a même triplé pour les sujets âgés de 8O à 89 ans. En 1992, la consommation des personnes de plus de 6O ans (18 % de la population française) représente 49 % de la dépense pharmaceutique totale. A tout âge, les femmes consomment plus de médicaments que les hommes.

2 Données épidémiologiques
EIM = 2 – 4% des hospitalisations en général Plus de 20% des Hospitalisations pour EIM = les plus de 80 ans Correspond à la 5ième cause de mortalité(JAMA 1998; 279:

3 Modifications pharmacodynamiques liées à l ’âge
Le vieillissement s ’accompagne : d ’une modification de la sensibilité à de nombreux médicaments par altérations de la liaison avec leur récepteur, ou par modifications concernant l ’action de l ’effecteur au niveau post-récepteur d ’une moindre efficacité des systèmes de contre-régulation Ces altérations pharmacodynamiques peuvent dans certains cas n ’avoir aucune manifestation clinique, ou au contraire entraîner un effet indésirable ou une inefficacité thérapeutique

4 Conséquences des altérations pharmacodynamiques (I)
La réponse hypotensive aux antihypertenseurs est majorée La sensibilité aux agonistes adrénergiques diminue avec l ’âge et l ’accélération du rythme cardiaque sous atropine, inhibiteurs calciques dihydropyridines ou dérivés nitrés est moins marquée L ’action alphabloquante des phénothiazines, des antihistaminiques et des antidépresseurs tricycliques est majorée, favorisant l ’hypotension artérielle Si le bénéfice de l ’amiodarone chez les octogénaires est mal documenté, ses effets sur l ’intervalle QT et le risque de torsade de pointe sont réels Les inhibiteurs de l ’acétylcholinestérase indiqués dans la maladie d ’Alzheimer majorent le risque de bradycardie, surtout en association avec des molécules chronotropes négatives.

5 Conséquences des altérations pharmacodynamiques (II)
La sensibilité du système nerveux central aux benzodiazépines, au métoclopramide, à l ’hydroxyzine et aux opiacés est augmentée et contribue à majorer le risque de syndrome confusionnel La réponse bronchodilatatrice à la théophylline et aux bêtamimétiques (à l ’exception des bronchodilatateurs inhalés) est diminuée Les hypothermies sont plus importantes et plus fréquentes sous phénothiazines, benzodiazépines, opioïdes et antidépresseurs tricycliques L ’altération de la tolérance glucidique est expliquée par une résistance majorée à l ’insuline

6 Principales molécules ayant des propriétés anticholinergiques

7 Principales molécules entraînant des troubles neuro-psychiques chez la personne âgée
benzodiazépines antidépresseurs neuroleptiques AINS corticoïdes antihistaminiques H2 opiacés antiparkinsoniens antihypertenseurs centraux quinolones théophylline

8 Penser aux propriétés pharmacologiques cachées
Exemple des NEUROLEPTIQUES CACHES Antiémétiques : métoclopramine, alizapride (Plitacan) métopimazine (Vogalène) Hypnotiques : acépromazine (Mépronizine, Noctran) Antiallergiques : prométazine (Phénergan) Traitement des troubles digestifs : Prépulsid, Vésadol Antalgiques : Tiapridal

9 Savoir penser au rôle du médicament et ne pas attribuer à tort à des états pathologiques nouveaux
Même si leur fréquence peut être majoré du fait de l’âge Parkinson Démence Ulcères variqueux

10 Modifications pharmacocinétiques I- L ’absorption
ralentissement de la vidange gastrique augmentation du pH de l ’estomac diminution de la vitesse de transit intestinal diminution du flux sanguin splandinique diminution de l ’efficacité des systèmes de transport  peu de conséquence pratique sauf pour l ’absorption du calcium

11 Modifications pharmacocinétiques II- Distribution
 diminution de l ’eau totale augmentation de la concentration des médicaments hydrosolubles ex : digoxine  augmentation du rapport masse grasse/masse maigre accumulation des psychotropes baisse (significative ?) de l ’albuminémie attention aux AVK et aux sulfamides hypoglycémiants

12 Modifications pharmacocinétiques III- Métabolisme (1)
2 facteurs : flux sanguin hépatique/premier passage hépatique (- 40 % à 65ans versus 25 ans) diminution de l ’activité enzymatique (métabolisme oxydatif = CYP 450) mais pas de modification des phénomènes de conjugaison

13 Modifications pharmacocinétiques III- Métabolisme (2)
Clairance hépatique (Clh) Clh = Qh x E E = coefficient d ’extraction hépatique faible < 0,3 phenobarbital, theophylline, warfarine élevé > 0,7 beta-bloquants liposolubles, morphine

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15 Modifications pharmacocinétiques IV- Excrétion rénale (1)
Diminution du flux sanguin rénale Diminution de la filtration glomérulaire +++ = réduction néphronique Diminution de la sécrétion tubulaire Diminution de la réabsorption tubulaire

16 Modifications pharmacocinétiques IV- Excrétion rénale (2)
Estimation de la clairance de la créatinine (Cl). Formule simplifiée de Cockroft et Gault. Pour les femmes : (Cl) (ml/min) = [140 - âge] x poids/créatininémie (µmol/l) Pour les hommes : (Cl) (ml/min) = [140 - âge] x poids/créatininémie (µmol/l) x 1,25 Exemple : femme de 80 ans ; créatininémie : 80 µmol/l ; poids : 45 kg clairance de la créatinine = 33 ml/min

17 Modifications pharmacocinétiques IV- Excrétion rénale (3)
Principales classes médicamenteuses concernées par la réduction de l ’excrétion rénale sulfamides hypoglycémiants digoxine IEC aminosides -bloquants hydrosolubles certains fluoroquinolones certains -lactamines

18 PRINCIPAUX MEDICAMENTS A MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE

19 . Cytochrome P450 2D6 Catalyse le métabolisme primaire de :
la codéine des -bloquants antidépresseurs tricycliques neuroleptiques Inhibé par : la fluoxétine l’halopéridol la paroxétine la quinidine

20 Cytochrome 450 3A4 Métabolise 50% des médicaments.
25 à 40% des CYP hépatiques Voie métabolique majeure de TOUS les calcium bloqueurs (DHP) La MAJORITE des statines (- prava) TOUTES les benzodiazépines (1/2 vie courte)

21 Interactions d'ordre métabolique
Le métabolisme peut être puissamment inhibé par le kétoconazole, l’itraconazole, l’érythromycine, la clarithromycine, le jus de pamplemousse L’itraconazole (200 mg) augmente l’AUC de l’atorvastatine de 150% Risque d'effets secondaires + + hépatiques et musculaires

22 B. Principales interactions médicamenteuses chez le sujet âgé.
L'association de plusieurs médicaments anti-hypertenseurs L'association d'AINS et d'IEC et de diurétiques. l'association de diurétiques ou d'anti-arythmiques avec des laxatifs l'association de plusieurs psychotropes ou de psychotropes et d'anti-hypertenseurs (risque de chute). l'associations d'anti-vitamines K et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens .

23 B. Principales interactions médicamenteuses chez le sujet âgé.
L'association de plusieurs médicaments anti-hypertenseurs L'association d'AINS et d'IEC et de diurétiques. l'association de diurétiques ou d'anti-arythmiques avec des laxatifs l'association de plusieurs psychotropes ou de psychotropes et d'anti-hypertenseurs (risque de chute). l'associations d'anti-vitamines K et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens .

24 ASPECTS GENERAUX DES RISQUES CV DES MEDICAMENTS (I)
Certains médicaments peuvent révéler la fragilité du nœud sinusal et du nœud auriculo-ventriculaire des personnes âgées et déclencher un trouble de conduction, en particulier : la digoxine, les -bloquants, le vérapamil, le diltiazem, le bépridil, l ’amiodarone, la plupart des anti-arythmiques, les antihypertenseurs centraux notamment la clonidine doivent être utilisés avec prudence en surveillant, tout particulièrement au début du traitement, la fréquence cardiaque et si besoin ECG Leur association doit être évitée.

25 ASPECTS GENERAUX DES RISQUES CV DES MEDICAMENTS (II)
Les posologies des médicaments antihypertenseurs doivent être adaptées aux objectifs tensionnels souhaités en tenant compte de la tolérance, en particulier du risque important d’hypotension orthostatique. Ce risque peut être augmenté en cas d ’association des antihypertenseurs avec les dérivés nitrés et les alpha-bloquants notamment ceux à visée urinaire (prostate)

26 AGE ET DIURETIQUES (I) Tous les diurétiques peuvent majorer une insuffisance rénale ou induire une insuffisance rénale fonctionnelle. Chez les patients ayant une clairance de la créatinine > 60 ml/min, il est préférable de privilégier une association de diurétiques afin d’éviter le risque d’hypokaliémie, responsable d ’asthénie et favorisant les troubles du rythme.

27 AGE ET DIURETIQUES (II)
Dans le traitement de l’hypertension artérielle : en règle générale, chez les patients ayant une clairance de la créatinine > ou égale à 30 ml/min : les diurétiques thiazidiques et apparentés à faible dose (< ou égale à 12,5 mg d’hydrochlorothiazide) doivent être préférentiellement utilisés. en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/min : le furosémide doit être privilégié en tenant compte toutefois de ses inconvénients (hypotension, hyponatrémie, aggravation de troubles urinaires). Les diurétiques épargneurs de potassium du fait du risque d’hyperkaliémie, ainsi que les diurétiques thiazidiques du fait de leur perte d’efficacité, sont déconseillés.

28 AGE ET DIURETIQUES (III)
Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque avec rétention hydrosodée, le furosémide est le diurétique de choix. Le contrôle régulier de l ’état d’hydratation du patient, de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale est nécessaire pour prévenir les troubles hydroélectrolytiques et le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle.

29 AGE ET DIURETIQUES (IV)
Surveiller tout particulièrement : le risque d’hypokaliémie en cas d’association avec des laxatifs ou des corticoïdes ; le risque d’hyperkaliémie en cas d’association avec des médicaments hyperkaliémiants, en particulier les diurétiques épargneurs de potassium, les IEC et les ARA II. Ces associations sont déconseillées sauf si de faibles doses sont utilisées pour traiter une insuffisance cardiaque ; le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle en cas d’association avec les AINS, les IEC ou les ARA II ; les médicaments susceptibles d’altérer la fonction rénale (sulfamides antibactériens, aminosides) Lors d ’épisodes de fièvre ou de troubles digestifs (vomissements, diarrhée), le rapport bénéfice-risque doit être réévalué d ’autant plus que ces désordres sont sévères ou persistent.

30 AGE ET IEC/SARTANS/ANTI-ALDO
Il est nécessaire avant le début du traitement d’apprécier la kaliémie et la fonction rénale pour adapter la dose initiale, en raison du risque d’insuffisance rénale et de dyskaliémie. En cours de traitement, surveiller l’état d’hydratation du patient, la kaliémie, la fonction rénale et ajuster la dose en fonction de la réponse tensionnelle. Surveiller tout particulièrement : le risque d’hyperkaliémie en cas d ’association avec les diurétiques épargneurs de potassium. Ces associations sont déconseillées, sauf si de faibles doses sont utilisées pour traiter une insuffisance cardiaque. le risque d’insuffisance rénale en cas d ’association avec un diurétique hypokaliémiant ou un AINS (y compris les coxibs). Ces associations nécessitent des précautions d’emploi avec notamment le maintien d’une bonne hydratation avec surveillance de la fonction rénale.

31 AGE DIGITALIQUES (I) La posologie doit être réduite chez le sujet âgé particulièrement sensible à l ’action des digitaliques (+ accumulation de la digoxine). La surveillance du traitement par digoxine repose : sur une adaptation des posologies en fonction des concentrations plasmatiques, surtout en cas de déshydratation ou de modification du débit de filtration glomérulaire. Le seuil de toxicité est plus bas chez le sujet âgé que les normes habituelles des laboratoires. De faibles concentrations plasmatiques de l’ordre de 1 ng/ml sont habituellement suffisantes, et sur la recherche des symptômes de surdosage (troubles digestifs, bradycardie).

32 AGE DIGITALIQUES (II) Attention au risque de majoration de la toxicité cardiaque de la digoxine avec les médicaments pouvant entraîner : une hypokaliémie (certains diurétiques, corticoïdes, laxatifs stimulants) ; des troubles du rythme (notamment : -bloquants, vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide, disopyramide) ; une augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption (certains macrolides). En cas d ’association avec des médicaments hypokaliémiants, la kaliémie sera mesurée avant la mise en place du traitement puis elle sera périodiquement contrôlée.

33 AGE ET -BLOQUANTS (I) Les -bloquants exposent au risque de bradycardie, de ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, de décompensation d’une insuffisance cardiaque, d’aggravation d’artérite ou de broncho-pneumopathie obstructive. Ces risques s ’accroissent avec l ’âge. Il est nécessaire de commencer le traitement par une posologie faible et d ’assurer une surveillance clinique, de la tension artérielle et ECG étroite. Les collyres -bloquants peuvent aussi donner lieu à des effets indésirables en raison d’un passage systémique.

34 AGE ET -BLOQUANTS (II)
Les interactions médicamenteuses avec les digitaliques, les anti-arythmiques, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem) sont responsables de troubles de la conduction cardiaque. L’association de -bloquants avec l’amiodarone ou les anticholinestérasiques expose à une majoration de la bradycardie. L’association à des médicaments hypoglycémiants peut masquer certains symptômes de l’hypoglycémie (palpitations, tachycardie). Le rapport bénéfice-risque de la prescription d ’un -bloquant au cours de l’insuffisance cardiaque doit être évaluée par un médecin ayant l’expérience de la prise en charge des insuffisances cardiaques comme le recommande l’AMM. L’arrêt du traitement doit être progressif.

35 AGE ET ANTAGONISTES CALCIQUES
Les antagonistes calciques n’appartenant pas à la classe des dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) sont fortement bradycardisants, d’autant plus lors de leur association à d’autres médicaments bradycardisants (par exemple l’amiodarone). L’association du vérapamil et du diltiazem avec certaines substances nécessite une surveillance clinique et ECG étroite du fait du risque d ’effets indésirables cardiaques. Il s’agit de l’association avec : les anti-arythmiques (vérapamil : précaution d’emploi ; diltiazem : association déconseillée) ; les -bloquants indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (association déconseillée) ; dans les autres cas, il s’agit d’une précaution d’emploi ; les digitaliques (vérapamil : précaution d’emploi) ; les médicaments anti-Alzeihmer.

36 AGE ET DERIVES NITRES Leur effet hypotenseur est majoré par l’association à des médicaments vasodilatateurs, à des diurétiques ou à d’autres antihypertenseurs. Pour cette raison, l’association aux inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, vardénafil, tadalafil) est contre-indiquée +++. La prescription des dérivés nitrés au long cours doit être reconsidérée lorsque les crises angineuses disparaissent ou se raréfient avec la réduction d’activité, en raison d’une absence d’effet sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire.

37 AGE ET ANTI-ARYTHMIQUES
Lors de la prescription d’un anti-arythmique (excepté l’amiodarone) chez un patient ayant une clairance de la créatinine < ou égale à 30 ml/min, la posologie initiale doit être réduite au moins de moitié. Cas de l’amiodarone : elle expose à un risque de bradycardie dose-dépendant. Le risque de bradycardie est majoré en cas d ’association aux -bloquants, elle expose également à un risque de dysthyroïdie (hypo ou hyperthyroïdie) dont les signes sont souvent frustes. Une surveillance de la TSH plasmatique sera donc réalisée avant le début du traitement puis deux fois par an et au moindre signe d’appel, l’interaction entre amiodarone et AVK nécessite une surveillance initiale plus fréquente de l’INR en raison de l’augmentation du risque hémorragique. Les effets extracardiaques peuvent avoir des aspects trompeurs

38 AGE ET ANTITHROMBOTIQUES
Chez les sujets âgés, le rapport bénéfice-risque doit être apprécié de façon différente de l’adulte jeune compte tenu de la majoration à la fois des risques hémorragiques et thrombotiques : plusieurs enquêtes de pharmacovigilance ont confirmé un risque augmenté d’accidents hémorragiques chez le sujet âgé. Lors de l’évaluation de l’indication et de la durée du traitement, il faut tenir compte des fonctions cognitives du patient, du contexte psychologique et social, du mode de vie (isolement) et des possibilités de surveillance du patient.

39 AGE ET HEPARINES A l’instauration du traitement, la fonction rénale doit être évaluée, afin d ’éviter tout surdosage en cas d’insuffisance rénale et de choisir l’héparine indiquée. En cas d’insuffisance rénale, les héparines non fractionnées (HNF) avec contrôle du TCA sont à préférer aux HBPM. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : à dose curative, sont contre-indiquées en cas d ’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et sont déconseillées en cas d ’insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine de 30 à 60 ml/min) ; à dose préventive, elles sont déconseillées en cas d ’insuffisance rénale sévère.

40 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE : DES HEPARINES CHEZ LE PATIENTS AGE
Numération plaquettaire deux fois par semaine pendant 1 mois puis à fréquence hebdomadaire pour dépister une thrombopénie induite par l ’héparine ; en cas de traitement curatif uniquement et pour éviter une complication hémorragique liée à un surdosage : taux de céphaline activée (TCA) quotidien pour les HNF ; facteur anti-Xa pour les HBPM dans certaines situations cliniques à risque (insuffisance rénale, poids extrême ou hémorragie inexpliquée) afin de détecter une possible accumulation après plusieurs administrations.

41 AGE ET ANTIVITAMINES K (I)
Malgré leur efficacité démontrée, la gravité et la fréquence accrue des accidents chez le sujet âgé impliquent : une diminution de la posologie initiale de moitié en raison du risque de surdosage ; une adaptation de la dose s ’effectuant en contrôlant l ’INR tous les 2 à 4 jours jusqu ’à stabilisation sur 2 contrôles successifs ; une surveillance de routine de l ’INR et un ajustement posologique si nécessaire au moins une fois par mois ; un ré-ajustemenet de la dose si nécessaire en cas de maladie intercurrente (épisode infectieux aigu), d ’instauration/retrait d ’un médicament ayant une action sur l ’hémostase, ou de modification de l ’apport alimentaire.

42 AGE ET ANTIVITAMINES K (II)
Pour aider à la prise en charge du traitement, chaque patient doit disposer d ’un carnet d ’information et de suivi. L’objectif est en général un INR cible compris entre 2-3 sauf exception. Si les AVK sont contre-indiqués ou réfusés par le patient, l’aspirine peut être recommandée chez les patients de plus de 75 ans dans la prévention des complications thrombo-emboliques de la fibrillation auriculaire. Le risque de surdosage devra être surveillé en cas d’hypoprotidémie (augmentation de la fraction libre du médicament). Attention aux élévations de l’INR lors d’une décompensation cardiaque globale.

43 AGE ET ANTIVITAMINES K (III)
Le traitement par AVK est déconseillé en cas d’insuffisance rénale chronique sévère. Cependant, s’il est utilisé, la posologie initiale devra être encore plus faible et la surveillance de l’INR plus rapprochée. Certaines associations nécessitent un renforcement de la surveillance de l ’INR : l’association est contre-indiquée avec les AINS pyrazolés et l’aspirine à forte dose. Elle est déconseillée avec les autres AINS par voie générale (y compris les coxibs) et l’aspirine à faible dose. Les patients doivent donc être mis en garde contre le risque d ’une auto-médication par AINS ; l’association est à prendre en compte avec les antiagrégants plaquettaires ; l’association nécessite des précautions d ’emploi avec les antibiotiques (principalement les fluoroquinolones, les macrolides, les cyclines, le cotrimoxazole et certaines céphalosporines).

44 Liste de classes thérapeutiques ou de molécules dont la prescription peut être considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés (I) Les critères de consensus les plus utilisés pour l ’aide à une prescription sécurisée chez les sujets âgés sont les critères nord-américains de « Beers » et les recommandations d ’experts canadiens. Critères concernant les sujets de plus de 65 ans vivant à domicile ou en institution. Ils retiennent 48 molécules dont la prescription devrait de manière générale être évitée. Par exemple, les AINS non sélectifs de la Cox-2 (surtout à dose supérieure à 325 mg/jour et/ou en cure prolongée) majorent particulièrement les risques de saignement gastro-intestinaux, d ’insuffisance rénale ou d ’HTA benzodiazépines (surtout de demi-vie longue) et risque de sédation sont prolongés, et l ’incidence des chutes et des fractures, de l ’incontinence ou des syndromes confusionnels. Une grande partie de ces risques est liée à des pathologies sous-jacentes dont la prévalence est largement augmentée avec l ’avancée en âge (gastrite atrophique, néphro-angiosclérose, syndrome démentiel…)

45 Liste de classes thérapeutiques ou de molécules dont la prescription peut être considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés (II) Les critères de « Beers » signalent aussi des spécialités à risque dans 20 cadres nosologiques bien déterminés. Par exemple, le risque d ’hypoglycémie majoré par le dextropropoxyphène, à craindre surtout chez le sujet diabétique. La fréquente majoration du déclin cognitif sous anticholinergiques (nombreux tricycliques, benzodiazépines, antihistaminiques et antispasmodiques) de l ’effet sédatif (barbituriques, myorelaxants) chez un patient dément Dans le cadre de la pathologie démentielle, le recours aux neuroleptiques en cas de troubles du comportement doit être bien pesé, en le limitant aux symptômes délirants et aux hallucinations,en préférant les neuroleptiques de dernière génération (risperidone…) à faible posologie. Dans le cas particulier de la démence à corps de Léwy, les neuroleptiques sont classiquement contre-indiqués car mal tolérés.

46 Liste de classes thérapeutiques ou de molécules dont la prescription peut être considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés (III) La limite de ces critères est qu ’ils ne tiennent pas compte des diagnostics ayant motivé la prescription (si les antidépresseurs tricycliques ont chez le sujet âgé un profil de tolérance moins bon que d ’autres antidépresseurs aussi efficaces, leur prescription peut rester pertinente dans certaines indications comme les douleurs neuropathiques ou les dépressions résistantes….) Réactualisation régulièrement nécessaire du fait de l ’arrivée sur le marché de nouvelles molécules, et pour les molécules déjà disponibles, du fait de la prise en compte de nouvelles indications et de l ’amélioration des connaissances par l ’usage Ces critères ont cependant montré leur capacité à réduire le nombre d ’effets indésirables des médicaments prescrits au domicile comme en institution, et comme signal d ’alerte et de prudence, restent un guide pour une approche pragmatique.

47 Manque de coordination entre les différents prescripteurs
Du fait de sa fréquence polypathologie, il n ’est pas rare que la personne âgée ait plusieurs prescripteurs. Qui peuvent s ’ignorer mutuellement (mal informés des ordonnances de leurs confrères) Envisager une situation clinique que sous l ’angle de leur spécialité (omettant une évaluation globale) Certains spécialistes (ex : ophtalmologistes) sont souvent considérés par les personnes âgées comme des prescripteurs « à part » (ex : collyres, notamment bêta-bloquants, pouvant avoir des effets indésirables systémiques et devant donc être considérés comme des médicaments à part entière. Enfin, l ’automédication du patient reste souvent méconnue par son médecin traitant. Interrogatoire sur la prise de plantes médicinales (pour améliorer le moral ou le transit intestinal…), de vitamines ou oligo-éléments (contre l ’asthénie…) ou de molécules de natures diverses (DHEA…) et visite de l ’armoire à pharmacie, peuvent être riches d ’enseignements.

48 Risques principaux du cumul d ’ordonnances
Le cumul voire la potentialisation d ’un même effet indésirable (propriétés anticholinergiques d ’un antidépresseur tricyclique et d ’un anti-parkinsonien….) Le non-rattachement d ’un symptôme à l ’effet indésirable d ’un médicament prescrit par un autre médecin. La majoration du risque d ’interactions médicamenteuses.

49 Conduite à tenir vis à vis du cumul d ’ordonnances
Evaluation globale du patient et la coordination des soins Réévaluation du bénéfice du traitement par le médecin traitant quand on est amené à faire une prescription en urgence chez un patient âgé que l ’on ne connaît pas Pouvoir évoquer avec transparence avec le patient s ’il a eu recours à plusieurs médecins pour un même motif de consultation Réduction de la fréquence de prescriptions inappropriées et/ou potentiellement dangereuses comme l ’association de 2 médicaments de la même classe

50 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (I)
S ’interroger sur la nécessité de prescrire des médicaments. Le diagnostic étiologique est-il juste et complet ? Le traitement médicamenteux est-il vraiment nécessaire ? Ne prescrire que lorsqu ’on a la certitude d ’un bénéfice thérapeutique. Bien réfléchir avant de prescrire des médicaments susceptibles d ’avoir des effets secondaires importants et envisager les autres possibilités.

51 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (II)
Penser à la posologie. Est-elle appropriée compte tenu des modifications éventuelles de l ’état physiologique du patient et des fonctions rénale et hépatique lors de la prescription ? Penser à la présentation du médicament. Faut-il prescrire des comprimés ou donner la préférence à une forme injectable, à des suppositoires ou à un sirop ?

52 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (III)
Ne pas oublier que l ’apparition de nouveaux symptômes peut être due aux effets secondaires ou, plus rarement, à l ’arrêt d ’un médicament. Eviter (sauf exception) de traiter un effet secondaire d ’un médicament en prescrivant un autre médicament. Etablir une histoire précise des prises médicamenteuses. Evoquer la possibilité d ’interactions avec des substances que le patient peut prendre en cachette, telles que plantes médicinales ou autres remèdes non prescrits, médicaments anciens conservés dans l ’armoire à pharmacie, ou médicaments procurés par un tiers.

53 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (IV)
N ’utiliser des associations à proportions fixes de médicaments que lorsqu ’elles sont logiques, bien étudiées, et qu ’elles aident à l ’observance ou améliorent la tolérance ou l ’efficacité du traitement. Peu d ’associations remplissent ces conditions. Si un médicament est ajouté, envisager l ’arrêt d ’un autre médicament

54 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (V)
Essayer de vérifier l ’observance thérapeutique (compter les comprimés qui restent…). S ’assurer que des instructions adéquates ont été données au patient (ou à son entourage), et qu ’elles ont été comprises. Il est tout aussi important de savoir arrêter un traitement que de savoir le débuter.

55 Les 10 règles de prescription applicables aux personnes âgées (d ’après l ’OMS) (V)
Essayer de vérifier l ’observance thérapeutique (compter les comprimés qui restent…). S ’assurer que des instructions adéquates ont été données au patient (ou à son entourage), et qu ’elles ont été comprises. Il est tout aussi important de savoir arrêter un traitement que de savoir le débuter.

56 Modalités de prescription non optimale chez le sujet âgé
L’excès de traitement (« overuse ») La prescription inappropriée (« misuse ») L’insuffisance de traitement (« underuse »)

57 Excès de traitements (« overuse »)
Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée. Huit des 30 premiers médicaments sont des produits pour lesquels la Commission de transparence a rendu un avis de « service médical rendu » insuffisant.

58 Prescription inappropriée (« misuse »)
Le plus souvent risque du médicament dépasse le bénéfice escompté. Anticholinergiques prescrits chez l’octogénaire parkinsonien. Digoxine chez l’insuffisant cardiaque âgé en rythme sinusal sans dysfonction systolique sévère. Biguanides chez le diabétique âgé ayant une insuffisance rénale chronique avancée.

59 Insuffisance de prescription (« underuse ») chez le sujet âgé
Anticoagulants oraux dans les fibrillations auriculaires non valvulaires pour la prévention du risque embolique. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique. Antiagrégants plaquettaires et β-bloquants dans l’insuffisance coronaire. Antidépresseurs dans la dépression avec, au contraire, un excès de prescription de benzodiazépines.

60 Conséquences de la pathologie iatrogène chez les sujets âgés
La survenue d’une hypotension orthostatique peut entraîner une chute traumatisante. Une déshydratation secondaire à la prise de diurétiques peut être responsable d’une intoxication digitalique. La présentation des accidents iatrogènes est souvent atypique ce qui conduit à un retard diagnostique. Ainsi, un globe vésical survenu après l’introduction d’un anticholinergique pourra avoir pour seule traduction clinique un syndrome confusionnel, la douleur sus-pubienne faisant défaut. Une hémiparésie pourra révéler une hypoglycémie. Tout événement inhabituel survenant chez un patient âgé doit faire rechercher en premier lieu une cause médicamenteuse.

61 Choix de la forme galénique
La prescription de médicaments sous forme de gouttes déconseillée mais des gouttes de Tiapridal®, voire d’Haldol®, peuvent être utiles dans un premier temps en cas de délire persécutif, le relais étant pris dès que possible par un neuroleptique atypique. L’instillation de collyres n’est pas aisée chez un sujet malhabile et/ou malvoyant. Un rhumatisme déformant ou un tremblement rendent difficile l’ouverture de certains blisters. Chez des malades déments ayant des difficultés pour s’alimenter, la tentation est forte d’ouvrir les gélules et de piler les comprimés : il faut s’assurer que cela est possible, ce qui est rarement le cas pour les formes à libération prolongée.

62 Penser la posologie (I)
De façon générale : Avant de prescrire chez un sujet âgé, le peser, S’assurer de l’absence d’hypotension orthostatique, Dénutrition et de troubles mnésiques, Estimer sa clairance de la créatinine par la formule de Cockroft, Choisir une posologie adaptée dépend ensuite du contexte clinique, de la voie d’élimination du médicament et des autres prises médicamenteuses.

63 Penser la posologie (II)
Chez l’insuffisant rénal et pour les médicaments ayant une élimination rénale : La posologie sera réduite (ou plus rarement l’espacement des doses augmenté), Adaptée à la clairance de la créatinine estimée.

64 Penser la posologie (III)
Pour les neuroleptiques et les anxiolytiques : La posologie sera habituellement plus basse que chez l’adulte plus jeune du fait de la sensibilité accrue du système nerveux central des sujets âgés à ces psychotropes.

65 Optimiser le rapport bénéfice/risque
Préciser par rapport à une pathologie définie les objectifs du traitement, Pas une tâche aisée car les études effectuées auprès de populations très âgées avant la mise sur le marché d’un médicament sont rares, Malades polypathologiques, polymédicamentées, voire dépendants ne sont pas inclus, Ne pas non plus confondre anomalie et maladie. Ainsi, la découverte de salves d’extrasystoles auriculaires sur un tracé Holter chez un sujet octogénaire sans cardiopathie ne doit pas conduire à la prescription d’un antiarythmique.

66 Etablir des priorités Doivent être négaciées avec le patient dans une relation de confiance, Pas toujours les mêmes pour le malade et le médecin, Le malade peut être obsédé par des symptômes gênants qui diminuent sa qualité de vie quotidienne, Le médecin est surtout concerné par les pathologies mettant en jeu le pronostic vital, L’introduction d’un nouveau médicament, moment privilégié pour revoir la globalité du traitement.