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CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / 2006-2007 Recherche dun terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Automédication.

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1 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Recherche dun terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Automédication Jean LAFORTUNE Pierre- louis MICHEL

2 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Recherche dun terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses Objectifs –Identifier les sujets à risque et en déduire les principes dadaptation thérapeutique nécessaires. –Identifier les principales associations médicamenteuses responsables daccidents et leur modalités de prévention.

3 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Terrains à risque Tous les groupes de malade chez lesquels, on ne dispose pas de données « basées sur les preuves » du rapport bénéfice/risque de la prescription. Sujet âgé Insuffisant hépatique. Insuffisant rénal. Nouveau-né, nourrisson. Femme enceinte

4 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Les adaptations thérapeutiques peuvent être motivés par des modifications de La pharmacocinétique. –Absorption digestive. –Distribution. –Fixation protéique. –Métabolisme. –élimination. La pharmacodynamie.

5 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Modifications liées à lâge Diminution de la masse maigre et augmentation de la masse grasse. Fréquence de lhypoalbuminémie. Réduction néphronique avec diminution de la filtration glomérulaire. Diminution de la masse hépatique, du flux sanguin hépatique et de la quantité denzymes des cytochromes P450. Modification du système ß-adrénergique. Augmentation de la fréquence des situations aiguës intercurrentes. Fragilité de certaines fonctions( équilibre, continence, puissance sexuelle, régulation tensionnelle)

6 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Phénomènes augmentant la pathologie iatrogène chez le sujet âgé Consommation médicamenteuse accrue. Nombre augmenté de prescripteurs y compris lautomédication. Négligence médicale accrue. Faible formation à la gérontologie. Plus grand nombre dinteractions médicamenteuses potentialisantes.

7 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé 1) Sinterroger sur la nécessité de prescrire des médicaments. 2) Ne prescrire quen cas de certitude dun bénéfice thérapeutique. 3) Penser la posologie. 4)Penser à la présentation. 5) Ne pas oublier que lapparition de nouveaux symptômes peut être due à un effet secondaire: éviter de traiter par un autre médicament.

8 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Les 10 commandements de la prescription chez le sujet âgé (2) 6) établir une histoire précise des prises médicamenteuses. Penser à lautomédication. 7) Nutiliser des associations fixes de médicaments que lorsquelles sont logiques ou améliorent la tolérance ou lefficacité. 8)Si un médicament est ajouté, voir si un autre ne peut être arrêté. 9)Vérifier lobservance (nombre de comprimés qui restent). 10)Il est aussi important darrêter un traitement que de le débuter.

9 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques MMS: si diminué faire vérifier lobservance par un tiers. Souffle vasculaire, artérite: attention aux ß – et aux IEC. PAS < 130 : diminuer les hypotenseurs, les psychotropes, les neuroleptiques et les benzodiazépines. Impossibilité de tenir debout, pieds serrés: CI aminosides, arrêter les psychotropes. Examens annuels

10 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (2) Dysurie: CI aux anticholinergiques. Incontinence dapparition récente: essai darrêt des alpha et bêtabloquants et des diurétiques. Impuissance dapparition récente: essai darrêt des psychotropes, des diurétiques et des ßbloquants. Signes extrapyramidaux: arrêt progressif des neuroleptiques sauf indication formelle. Poids, taille. Calcul de lIMC et DFG. Si maigreur rechercher une dénutrition: albuminémie Examens annuels

11 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques (3) Pathologie rhumatismale faisant craindre lemploi dAINS: éviter les diurétiques et les IEC. Hypoalbuminémie: on ne peut plus utiliser les dosages plasmatiques des médicaments pour adapter les posologies. Diminuer les doses. NS: anémie secondaire aux AINS. Transaminases: arrêt des médicaments suspects. Calcémie: si élevée CI aux thiazidiques et à la vitamine D. Examens annuels

12 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Surveillance régulière des sujets âgés et conséquences thérapeutiques Alitement et/ou fièvre:diminuer les doses de tout médicament éliminé par le foie, arrêt transitoire des diurétiques et des sédatifs. Contrôle de la créatininémie: essai darrêt des diurétiques, des IEC et des AINS. Hypotension artérielle, pli cutané, modifications aiguës du ionogramme: arrêt IEC, diurétiques et hypotenseurs. Situations aiguës

13 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Modifications pharmacocinétiques chez linsuffisant rénal Absorption habituellement normale (CI de ladministration dun citrate de calcium ou de sodium et dun gel dalumine). Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques Volume de distribution peut être modifié de même que la sensibilité aux récepteurs Métabolisme hépatique peu modifiée. RALENTISSEMENT DE LELIMINATION DES MEDICAMENTS A EXCRETION RENALE

14 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Règles dajustement posologique chez linsuffisant rénal. Dose initiale non modifiée. Le coefficient de réduction de la dose quotidienne dentretien est défini comme le rapport entre la valeur normale du DFG (100ml/mn) et le DFG du patient. 2 méthodes: –Augmentation de lintervalle entre les prises sans modification des doses pour les médicaments à demi- vie longue (> 6 heures). –Réduction des doses sans modification du rythme dadministration pour les médicaments à demi-vie courte.

15 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Médicaments utilisables sans modification de posologie chez linsuffisant rénal Antibiotiques: Peni G, Ampicilline, Erythromycine, Rifampicine. Propranolol, metoprolol,prazosine. Furosémide, Coumadine. Héparine non fractionnée. Antidépresseurs tricycliques, diazepam Corticoïdes

16 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Médicaments dont la posologie doit être adaptée chez linsuffisant rénal Aminosides, céphalosporines, quinolones, vancomycine. Digoxine. Fibrates. Colchicine. Allopurinol.

17 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Médicaments à éviter chez linsuffisant rénal Tétracyclines. Spironolactones, diurétiques distaux. Biguanides. Sulfamides hypoglycémiants. Sels de lithium.

18 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Femme enceinte: penser A la mère. –Pharmacocinétique Augmentation des espaces liquidiens. Hypoprotidémie et anémie Augmentation du débit de filtration glomérulaire. –Pharmacodynamie. A lenfant –Effet tératogène. –Effet foetotoxique

19 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Les interactions dun médicament ne concernent pas que dautres médicaments Conditions nutritionnelles –Régime hyposodé. –Dénutrition –Repas Habitudes alimentaires: jus de pamplemousse. Alcool.

20 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Interactions médicamenteuses Additivité des effets. Synergie : potentialisation de leffet thérapeutique. Antagonisme. Effet latéral

21 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Interactions médicamenteuses Modification des effets dun médicament par ladministration dun autre. Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Dose Concentration Effet Interaction pharmacocinétique Interaction pharmacodynamique

22 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Interactions pharmacocinétiques Modification de la réponse par une modification des concentrations. –Diminution de labsorption digestive (antiacides, résines) –Déplacement de la fixation protéique joue un rôle mineur. –Inhibition ou induction du métabolisme hépatique. +++ –Modification de lexcrétion rénale (excrétion de la digoxine diminuée par la quinidine ou la spironolactone).

23 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Modifications du métabolisme hépatique La plupart des interactions cliniquement significatives sont liés à linduction ou à linhibition dun ou plusieurs enzymes du système enzymatique des cytochromes P450. CYP 3A4 intervient dans le métabolisme de plus de 50% des médicaments. Le CYP 2D6 présente un polymorphisme génétique (métaboliseurs lents ou ultrarapides) impliqué dans le métabolisme de 25% des médicaments.

24 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Modifications du métabolisme hépatique (2) Linhibition enzymatique est le mécanisme le plus souvent impliqué. Lorsque 2 médicaments sont métabolisés par le même cytochrome, celui ayant la plus forte affinité occupe les sites de lésion de manière compétitive et diminue le métabolisme de lautre dou une augmentation des concentrations et des effets secondaires. Certains aliments peuvent être responsables : le jus de pamplemousse agit comme inhibiteur du CYP 3A4. Linduction enzymatique résulte de laugmentation de la synthèse des différents CYP conduisant à une augmentation du métabolisme de lautre médicament dou une baisse defficacité.

25 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Interactions pharmacodynamiques Modification de leffet dun médicament par la co- prescription dun autre médicament sans modification de la concentration sérique. Action simultanée des deux sur une même fonction physiologique ou sur des mêmes récepteurs. Effet résultant –Diminution de lefficacité: AINS sur effet hypotenseur IEC ou furosémide –Augmentation de leffet : ASA et AVK.

26 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Conséquences Parfois effet bénéfique et recherché (association dantibiotiques ou dhypotenseurs) Le plus souvent effets néfastes: diminution defficacité ou augmentation des effets indésirables (responsable de 30% des effets secondaires) Conséquences cliniques sont favorisées –Médicament ayant une une marge thérapeutique étroite. –Médicament responsable de linteraction est utilisé de manière chronique et est métabolisé par des voies saturables.

27 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Prévention étude des interactions lors du développement dun nouveau médicament. Connaître lensemble des interactions est impossible dou limportance de: –Limiter la polymédication +++ –Être particulièrement attentif lors de la prescription de médicament à marge thérapeutique étroite –Anticiper certaines interactions en connaissant les voies délimination (statine et cyp 3A4). –Consulter le Vidal.

28 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Automédication Objectifs –Planifier avec un malade les modalités dune automédication contrôlée. –Expliquer à un malade les risques inhérents à une automédication anarchique.

29 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Définition Lautomédication est lutilisation, hors prescription médicale, par des individus, pour eux-mêmes ou pour leurs proches, et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu une AMM, avec la possibilité dassistance et de conseils de la part des pharmaciens.

30 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Qui est concerné ? En France, 80% des adultes sautomédiquent pour des problèmes de santé bénins. Lautomédication augmente: –Progressivement avec lâge jusquà 79 ans et baisse à partir de 80 ans. –Chez les femmes : mères dau moins 2 enfants. –Chez les diplomés.

31 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Les médicaments dautomédication 2 catégories de médicaments: –Sur liste de prescription médicale obligatoire. –Hors liste en vente libre sous le contrôle du pharmacien.(80% dans le sondage SOFRES 2001) Les médicaments « hors liste » –Doivent avoir une AMM –Sont prévus pour être utilisés sans lintervention dun médecin. –Ne dispensent pas du recours à un avis médical si les troubles persistent. –Peuvent faire lobjet de publicité. –Ne sont pas remboursés.

32 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Risques liés à lautomédication Risques liés aux précautions demploi –Dépassement de posologie ou de durée. –Interactions médicamenteuses. –Terrains à risque. –Non respect des dates de péremption. Risques liés au comportement de lautomédication –Erreur de diagnostic. –Masquage de signes cliniques

33 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Expliquer les risques inhérents à lautomédication en termes simples à un patient OU Le machisme médical népargne pas les questions dinternat OU Comment votre garagiste vous démontre quil fait beaucoup mieux la vidange que vous.

34 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Avantages Industrie: accès augmenté au produit. Assurance Maladie: limitation des dépenses de santé. Patients: responsabilisation. Pharmaciens: rôle accru auprès des patients. Médecins: diminution du nombre de consultations inutiles pour des symptômes bénins.

35 CSCT / Faculté de médecine P & M Curie / Planification de lautomédication Lautomédication conseillée par le pharmacien engage sa responsabilité. La responsabilité du médecin est engagée lorsque lautomédication est en contradiction avec ses propres prescriptions: plusieurs AINS. Importance dune éducation du patient –Risques de lautomédication. –Bon usage du médicament. –Bonne gestion de la pharmacie familiale. –Automédication planifiée: prolongation dune thérapeutique déjà établie (analgésie dans larthrose).


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