Médecine comportementale

Présentation au sujet: "Médecine comportementale"— Transcription de la présentation:

1 Médecine comportementale
Dr Jean Grenier, C.Psych. Remerciements: Dr Dahna Berkson, C.Psych Ian McDowell, PhD Vela Tadic, MSW

2 Bienfondé Les consultations avec les patients se présentent sous diverses formes La relation médecin-patient varie en fonction de chaque personne et circonstances Les sciences du comportement offrent des connaissances, théories, modèles et outils qui vous aideront à ajuster votre approche Ce cours vise à vous aider: à mieux comprendre comment certains patients peuvent se présenter à mieux ajuster vos interventions thérapeutiques

3 OBJECTIFS Décrire les concepts et les théories sélectionnés de la médecine comportementale qui sont pertinents à la pratique clinique quotidienne (11977) Décrire des façons d’interpréter les contraintes de la communication médecin‐patient (11978) Résumer les raisons pour lesquelles les patients n’adhèrent pas au traitement et expliquer comment le clinicien peut remédier à cette situation (11979) Expliquer pourquoi certains patients pourraient consulter un médecin à plusieurs reprises pour des raisons autres que des plaintes médicales (11980) Résumer les théories qui établissent un lien entre les traits de la personnalité et la santé (11981) Décrire certaines façons d’aider les patients à changer leurs comportements liés à la santé ainsi que les éléments de l’entretien motivationnel (11982)

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5 1. Rôles Médecin/Patient
Femme asiatique de 60 ans avec Dx de cancer du sein Vous voulez discutez des options de prise en charge. Son mari vous dit ‘‘Docteur, vous êtes l’expert. Décidez svp. Je vous demande de ne pas lui dire le diagnostic’’. La patiente ne dit rien. Son mari ne semble pas intéressé à collaborer ou participer. Que faites-vous?

6 Difficultés de communication: Analyse transactionnelle
Parent Adulte Enfant Parent Croisement de transaction! Adulte Enfant “Peut-on discuter des options de traitements? Influenced by Freud’s id, ego and superego, but the P, A & C are all part of the ego. Reciprocal transactions (from Wikipedia): Example 1 A: "Have you been able to write the report?" B: "Yes - I'm about to it to you." ----(This exchange was Adult to Adult) Example 2 A: "Would you like to skip this meeting and go watch a film with me instead?" B: "I'd love to - I don't want to work anymore, what should we go and see?" (Child to Child) Crossed transactions: Example 1a: A: "Have you been able to write that report?" (Adult to Adult) B: "Will you stop hassling me? I'll do it eventually!" (Child to Parent) “Non, vous êtes l’expert. Décidez” Eric Berne (1964) Games people play

7 Modèles de rôles Relation Médecin-patient
Rôle du médecin Rôle du patient Exemples Analyse transaction-nelle Actif-passif Fait quelque chose au patient Accepte le traitement Anesthésie; traumatisme aigu Parent-nourisson Conseil-Coopération Dire au patient quoi faire Coopère Infections aigues Parent-enfant Collaboration Aide le patient à s’aider soi-même Participant dans un partenariat Équipe Maladie chronique; psycho-thérapie Adulte-adulte Différents modèles de rôles ou façons différentes de voir le rôle du médecin On peut aussi voir que chaque type de rôle peut être approprié dans certains contextes et pas dans d’autres…. Importance de reconnaître que l’on peu ajuster consciemment notre rôle ou changer de chapeau - exemples en tant que psychologue - parfois j’adopte un rôle plus directif…. Parfois moins directif Approche centrée sur le patient: métaphore shoulder-to-shoulder… Est-ce qu’on peut pratiquer de la médecine fondée sur donnée probantes (Evidence-based Medicine) et être centré sur le patient en même temps ? - OUI – Sackett: Evidence-Based Medicine - science/donnée probantes/données clinique/valeurs du patient Évolution : de « contrôle » à « soins centrés sur le patient »

8 Soins centrés sur le patient «Patient-centered Care»
“PCC is defined as care that informs and involves patients in medical decision making and self-management, coordinates and integrates medical care, provides physical comfort and emotional support, understands the patients’ concept of illness and their cultural beliefs, and understands and applies principles of disease prevention and behavioral change appropriate to diverse populations” Maizes V, Rakel D, Niemiec C. Integrative medicine and patient-centered care. Explore 2009; 5(5): 277.

9 Approche fondée sur les données probantes
Vient de la médecine Evidence-based Medicine (EBM) David L. Sackett (1996) defined EBM as, "the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research." EBM is an integrative decision making process that takes into consideration the clinical data, patient values and the best evidence available.

10 Médecine fondée sur donnée probantes est un processus décisionnel qui est centré sur le patient

11 Thèmes fondamentaux aux soins centrés sur le patient
Pour le clinicien… Reconnaître l’expérience de la maladie chez le patient; ajuster les soins en fonction des croyances et préférences du patient Établir une «alliance thérapeutique» qui supporte et améliore la relation médecin-patient Approcher le patient en tant que «personne» et pas en tant que «cas»; adopter une perspective holistique de la personne en utilisant un modèle bio-psycho-social….les «soins» sont plus qu’un simple traitement Habiliter (empower) le patient en établissant un terrain d’entente entre médecin et patient: établir une connexion et bonne communication, partager le pouvoir et et les responsabilités, offrir de l’empathie et de l’éducation Incorporer prévention et promotion de la santé; s’attarder aux habitudes de vie Établir des objectifs et buts réalistes/réalisables Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical evidence. Soc Sci Med 2000; 51(7): Maizes V et al. Integrative medicine and patient-centered care. Explore 2009; 5(5): These themes are a hybrid based on M Stewart et al Patient-centered medicine: transforming the clinical method Radcliffe Medical Press, 2003 (this group is at UWO) Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical evidence. Soc Sci Med 2000; 51(7): Maizes V et al. Integrative medicine and patient-centered care. Explore 2009; 5(5):

12 Rappel: le rôle de la culture
Culture donne aux gens des manières d’interpréter la vie, la maladie, le rôle du patient, le rôle du médecin, signification d’un diagnostic Valeurs culturelles ont souvent une raison d’être qui est logique: (façon de gérer l’inévitable, l’autorité, spiritualité, etc.) MAIS, ont peut-être besoin d’être modifiées dans un nouveau contexte

13 Sébastien a un TDA contrôlé par du Ritalin.
Dr Sandwich Sébastien (11ans) vit le week-end avec son père et la conjointe de son père. Pendant la semaine, il vit chez sa mère. Sébastien a un TDA contrôlé par du Ritalin. Le père de Sébastien et sa conjointe amènent Sébastien à l’urgence et vous explique qu’ils sont inquiets: quand ils prennent Sébastien le vendredi, il apparaît sur-médicamenté par sa mère. Le père explique qu’avec un peu de structure, d’encouragement et de conséquences appropriées, le comportement de Sébastien est très acceptable et il nécessite peu de médication. Le couple vous demande votre opinion par rapport aux problèmes/dangers associés à la sur-médicamentation. Discussion: Que se passe t’il ici?

14 Commentaires sur le cas de Sébastien
À noter que ceci n’est pas un cas d’urgence. Pourquoi se présentent-ils à l’urgence maintenant? Ils semblent vouloir entendre quelque chose de vous; votre opinion professionnelle. Est-ce de la manipulation? Est-ce de mauvaise foi? Est-ce de bonne foi? Comment l’information sera t’elle utilisée? Est-ce vraiment un problème médical sur lequel vous devez commenter? Quoi d’autre pourrait expliquer le comportement de Jason la semaine versus le weekend? Pourquoi ne pas suggérer que ceci devrait être discuté en famille, ou avec la personne qui a prescrit le Ritalin? (Maintenant, imaginez que vous êtes le médecin de famille qui a prescrit le Ritalin). S’il y a négociation pour la garde parentale de Lionel, il semble y avoir beaucoup de considérations éthiques par rapport à l’idée d’offrir une opinion

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16 2. Empathie “…empathy involves an ‘emotional understanding of the patient,’ while maintaining sufficient separation ‘ so that expert medical skills can be rationally applied to the patient’s problem’.” Lief and Fox “Empathy can be defined as an intellectual…or momentary identification with another person… remaining aware that we are experiencing empathy…” Egner in Feldman and Christensen, 2008 Ask students what they think of these definitions Empathy may be the clinician’s most powerful tool Differentiate from sympathy – ask the students to do this. Why intellectual or momentary identification? Boundary (notion de frontières…) Awareness (notion d’être sensible et conscient à ce que l’autre vit…)

17 Empathie Dans certains cas, le problème présenté est souvent différent du ‘‘vrai’’ problème qui accable le patient Ie., plaintes somatique nébuleuses sans fondements organiques Animate, one at a time… Intent – importance of self reflection and self care. The need early on to understand empathy, its impact on relationship and self. I have always been struck by the enthusiasm and inherent empathy of most medical students… what happens over time? How to capture this ability and inclination and nurture it? Cultivate it? Show recognition for it! Concerns –

18 Empathie “Plusieurs auteurs ont démontré l’importance de l’empathie dans la relation médecin-patient. L’empathie permet au patient de se sentir compris, respecté, validé. Ceci promeut la satisfaction du patient, améliore la quantité et la qualité des données cliniques obtenues, améliore l’adhérence au traitement et génère une relation médecin-patient plus thérapeutique’’.

19 Empathie Le patient qui vient vous voir….
Qu’est-ce qu’il veut de vous?

20 Empathie Le patient ne cherche pas seulement à ce que vous soyez au courant de sa condition médicale ou personnelle. Le patient cherche à ressentir que vous comprenez sa douleur et ses peurs. La maladie fait en sorte qu’il doit céder: une partie de son autonomie de son contrôle sur lui-même de son image de soi, de son identité, de sa fierté de sa dignité il devient plus ‘‘dépendant’’ Animate slide. Group address/questions one idea at a time. I deleted the comment “What might I feel if I were in the same situation?” as this is not what we teach re empathy skill. Identifcation is something more – leads to a discussion of countertransference. The act of empathizing is inherently helpful, when appropriate.

21 Barrières à discuter des émotions
Médecin Prend trop de temps Trop épuisant On risque de perdre contrôle de l’entrevue Je ne peux pas réparer la détresse du patient C’est pas ma job… Les limites de temps sont réelles. Paradoxe…ignorer les émotions implique parfois plus de temps dans la visite et les visites subséquentes. Pas réaliste de s'attendre à ce que le médecin soit émotionnellement disponible tout le temps. À certains moments c’est justifié. Çà peu être plus efficace et efficient d’établir une connexion émotionnelle comparativement à dépenser beaucoup d’énergie à résister ceci… La meilleure manière de gérer les émotion est d’en parler… Apprendre comment travailler avec les émotions aide beaucoup… comment addresser ceci avec le patient… Les émotions ne peuvent pas être réparées…les patients veulent que l’on comprenne leurs émotions Behavioural Medicine, 2008

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23 Barrières à discuter des émotions
Patient Taboo culturel Préférence pour l’interprétation de la détresse par un modèle biomédical Trouble de somatisation Désire d’être à la hauteur ou ne pas décevoir le médecin Crainte d’être envahi par les émotions et perdre le contrôle Manque de vocabulaire pour s’exprimer Behavioural Medicine, 2008

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25 Indices du patient Levinson et al
Indices du patient Levinson et al., (2000) A study of patient clues and physician responses in primary care. JAMA 2000: En médecine familiale: Moitié des visites inclut 1 indice ou plus Types d’indices: ¾ étaient émotionnels; ¼ social MD répondaient positivement aux indices 20% du temps Donc, 80% d’opportunités manquées La plupart du temps, les MD n’ont pas répondu aux émotions des patients et la moitié du temps, les patients sont revenus à la charge une 2e et 3e fois UNE RÉPONSE POSITIVE AUX INDICES PEUT PRÉVENIR DES VISITES RÉPÉTÉES ET PEUT DIMINUER LA DURÉE DES VISITES Clues include: direct statements by patient, expression of feelings, attempts to explain, speech clues (repetition and pauses), sharing personal story, behaviour clues (interruptions, reluctance, dissatisfaction) Some patients are easier to read than others 

26 Comment utiliser l’empathie pour élaborer ou limiter un dialogue Larry Mauksch, 2007
Reflets empathiques, suivies d’un silence Une invitation à explorer les émotions ou une idée ou une croyance Essayer de découvrir (découverte guidée) Combinaison de curiosité, de ‘‘caring’’ et d’empathie Limiter: Énoncés qui valident ce que le patient vit, ses émotions Utilisé pour favoriser une transition sensible à l’autre, et respectueuse Inclus des explications pour le changement de focus et plans pour un follow-up Peu être une simple phrase qui souligne qu’on a reconnu et on continu la discussion How do we employ empathy?

27 Émotions et cognitions de base Larry Mauksch M.Ed, 2007
Émotions de base: joie, peur, colère, honte, confusion, deuil, solitude, débordement, isolement, rejet Cognitions de base: croyances par rapport à la santé, par rapport à soi (confiance) ou aux autres (importance, fonction) Sous ces ces croyances, il y a des émotions

28 Sébastien a un TDA contrôlé par du Ritalin.
Dr Sandwich Sébastien (11ans) vit le week-end avec son père et la conjointe de son père. Pendant la semaine, il vit chez sa mère. Sébastien a un TDA contrôlé par du Ritalin. Le père de Sébastien et sa conjointe amènent Sébastien à l’urgence et vous explique qu’ils sont inquiets: quand ils prennent Lionel le vendredi, il apparaît sur médicamenté par sa mère. Le père explique qu’avec un peu de structure, d’encouragement et de conséquences appropriées, le comportement de Sébastien est très acceptable et il nécessite peu de médication. Le couple vous demande votre opinion par rapport aux problèmes/dangers associés à la sur-médicamentation. Est-ce que vous pouvez nommer les émotions de base du père?

29 “ Dr, je viens de prendre ma retraite
“ Dr, je viens de prendre ma retraite. C’est bizarre, j’avais tellement de responsabilités et je passais mon temps à donner donner donner. Mes patrons et collègues m’appréciaient… Mais j’étais tanné de tout cela et je ne pouvais pas attendre pour la retraite. Et maintenant que j’ai du temps, je n’ai plus d’énergie, j’ai le goût de rien, je ne sais plus qui je suis… C’est pas normal de se sentir comme çà? Vous comprenez cela?” Qu’est-ce qui se passe chez ce patient? Ces émotions? Ces croyances?

30 Habiletés et empathie Être attentif et utiliser le non verbal
Position, contact visuel, expression faciale Cadrer, Identifier “Si je comprends bien, il semble que…’’ Reflets “Ce que j’entends de toi, c’est que tu es triste” Validation “Je pense que çà fait du sens et que c’est normal que tu sois triste” Support “Tu sembles vraiment faire de ton mieux” Partenariat “Comment aimerais-tu qu’on travaille ensemble” Respect “Tu as accompli beaucoup et je pense que ça n’a pas dû être facile” Help me understand I want to make sure I understand what you mean Feelings, Thoughts, Behaviours Summary Context integration

31 BATHE Marion Stuart PhD & Joseph Lieberman MD
Background Affect Trouble Handle Empathy Distribute table Review table 2 and 3 from PDF article Slide, © Vela Tadic RSW, 2009

32 Background: Qu’est-ce qui se passe dernièrement?
Affect: Comment est-ce que tu te sens avec cela? Trouble: Qu’est-ce que tu trouves le plus difficile là-dedans? Handle: Qu’est-ce que tu veux faire avec cela? Quelle serait la manière la plus saine de gérer cela? Empathy: Çà ne doit pas être facile de…

33 Technique BATHE Pratiquer la technique BATHE en paires, 5 minutes.
Rôle du patient et rôle du MD Donnez ensuite du feedback sur: Ce qui a bien fonctionné? Comment l’énoncé empathique a fonctionné pour vous? Comment vous vous êtes senti? Flipchart for specific instructions Give them a minute to decide. Groundrules for confidentiality, support, respect…

34 Quand utiliser technique BATHE?
Déterminer pourquoi le patient cherche de l’aide Établir un rapport assez rapidement avec patient Dépister anxiété, dépression, difficultés d’ajustement Chercher à identifier des précipitants psychosociaux reliés aux plaintes somatiques Connaitre le contexte du malaise/maladie du patient Aider le patient à faire le lien entre des malaises physiques et des circonstances de vie ou des émotions Explorer réactions du patient à un traitment Gérer des confidences psychosociales innatendues Explorer adhérence au traitement, demandes inappropriées pour des références, difficultés relation médecin/patient Apporte une structure au counseling bref ou à une entrevue psychosociale

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36 3. Patients difficiles ‘‘Ah non, pas celui-là…’’
“Patients qui, sans que ce soit leur faute ou de mauvaise foi, vont exiger beaucoup de temps et d’énergie, de soins et d’attention, mais qui ne semble pas améliorer peu importe ce que vous faites.” Vous les voyez souvent mais il n’y a pas d’amélioration Ils sont très demandants mais suivent peu les Tx Ils ont de multiples plaintes, souvent nébuleuses, et leurs attentes sont élevées It is difficult to have empathy for patients with whom we have challenges – our own reactions, our own experience, the patient and famly’s reactions, experience, etc. We ignore/avoid addressing these challenges at our own and the patient’s/family’s peril There are reasons for these challenges and skills to learn in order remain effective as physicians.

37 Catégories ‘patient dépendant’ ‘patient exigeant à qui tout est dû’
Visites fréquentes pour choses mineures; plaintes vagues, prescriptions à répétition Ingrat ‘patient exigeant à qui tout est dû’ Perçoit le MD comme une barrière aux services qui lui sont dû «sense of entitlement» Intimide ou fait des menaces ‘patient qui rejette ce qu’on a à offrir’ Dépendant sur le MD; sabote les suggestions et Tx; semble avoir gains secondaires à être malade ‘patient en déni qui s’autodétruit’ Maladie causée par style de vie malsain et aucun plan pour changer Semble saboter toute tentative d’améliorer sa santé James Groves, New England Journal of Medicine

38 Causes Facteurs chez le patient Facteurs chez le médecin
Personnalité (e.g. narcissique, borderline)? Facteurs chez le médecin Malheureux, épuisé Pas formé en counselling; pas intéressé aux aspects psychosociaux Facteurs médecin-patient Mauvaise communication à 2 voies Inhabileté à comprendre le rôle de chacun ou attentes de chacun Modèle de la maladie n’est pas approprié: il n’y a peut-être pas de maladie physique pour expliquer les symptômes Consider having the students call out what they think, and animate the sliide. Or have them add to the factors listed. Add system factors.

39 Résolutions possible Faire sentir le patient non bienvenu ne fonctionnera pas… Bâtir un bon rapport et apprendre à connaître le patient; être courtois et laissez-le ventiler Valider ses émotions; offrez d’explorer plus profondément Aidez le patient à devenir un partenaire dans les soins; approche collaborative; se donner des limites par contre Établir des règles de base: avoir un agenda clair développé en collaboration avec le patient; arrêter le patient quand on se perd dans des détails; expliquez que vous allez mettre des limites et l’interrompre afin d’obtenir de l’info précise Reconnaître vos propres émotions; évitez les confrontations; apprenez quels boutons sont poussés chez-vous et pourquoi Discutez ouvertement du problème: ‘‘Je trouve cela difficile d’avancer avec vous parce que j’ai l’impression que vous n’êtes pas prêt à essayer d’autres façons de faire’’ Respirez et relaxez parce qu’il y en aura toujours de ces patients. General rule of thumb – the more chaotic the patient, the more structured the care.

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41 4. Adhérence au Traitement
Scénario: Patiente qui oubli toujours de venir pour un test PAP Qu’est-ce qui se passe ici? Qu’est-ce qui pourrait expliquer qu’elle ne vient pas? Analytic & explanatory models (e.g. Health Belief Model) vs. Descriptive & prescriptive models (e.g. Prochaska stages of change)

42 Meta-analyse de 589 études sur l’adhérence au traitement (DiMatteo, Medical Care 2004; 42: 200)
Points saillants Adhérence s’est améliorée de 60% avant 1980 à 75% plus récemment (données des É-U). Donc, +- 25% des patients ne suivront probablement pas leur Tx Ça varie: adhérence moyenne de 79% pour médications; 73% pour dépistage; 72% pour exercice; 66% pour rendez-vous; 59% pour régime alimentaire Adhérence la plus élevée chez patient VIH (88%); Arthrite (81%); problèmes gastro (80%); Cardio (77%); Diabètes (68%); le plus faible pour troubles du sommeil (66%) Patients avec meilleures ressources (revenu, éducation, support social) adhèrent mieux. Dépression prédit la non-adhérence. Biais? Patients sont généralement très honnête pour dire s’ils suivent ou non un traitement prescrit… donc vous pouvez leur demander et ils vous le diront… MESSAGE: Anticipez que plusieurs patients ne suivront peut-être pas votre traitement/prescription !! ‘Adherence to treatment’ used to be called ‘compliance’ but this is no longer politically correct as it suggests obedience to an authority. M.R. DiMatteo. Variations n patients’ adherence to medical recommendations. Medical Care 2004;42(3): Claxton AJ et al. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance. Clin. Therapeutics 2001; 23(8): 42

43 Causes fréquentes pour non-adhérence
Facteurs chez le clinicien: Ne pas anticiper les obstacles pratico-pratiques Attitude contrôlante – manque de prise de décision partagée ou participatrice Pressé par le temps; pas le temps d’expliquer Facteurs chez le patient: Ne comprends pas l’importance; faible littéracie en santé; n’est pas engagé envers le traitement Penser: possible que ce soit dû à une dépression/anxiété? Manque de support social, spécialement si âgé et tr. mémoire Croyances ou éléments culturels conflictuels? Facteurs au niveau de la médication: Effets secondaires; semble inefficace; goût; patient se sent mieux ? Coûts Message: Plusieurs de ces causes sont raisonnable et prévisibles

44 Pouvez-vous augmenter l’adhérence?
Meta analyses montrent que 50% des stratégies augmentent avec succès l’adhérence; 1/3 améliorent l’adhérence et les outcomes cliniques Suggestions: Simplifier le protocole : utilisez doses de 1-2 fois par jours plutôt que doses de 3-4 fois par jour Analyses de 76 études: 1 dose par jour = 79% adhérence; 2 doses = 69%; 3 doses = 65%; 4 doses = 51%. Faire des visites de follow-up; donner de l’information; encourager l’autogestion; utiliser des renforcements positifs; follow-up par téléphone; impliquer membres de la famille en collaboration avec le patient, etc. Dépend de la personnalité du patient: taillez sur mesure votre façon de procéder; travaillez avec les pharmaciens et infirmières; psychologues pour explorer les blocages Sources: e.g. Haynes RB et al. Cochrane Database Systematic Reviews April ; (2): CD Haynes RB et al. Cochrane Database Systematic Reviews October 19, 2005; (4): CD000011 44

45 Mais…Réfléchir à ceci:
“A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality.” (British Medical Journal, July 1, 2006, pg 15.) Chercheurs ont compilé et analysé 19 études, comptant au total 26,436 participants. Ceux qui ont une bonne adhérence à la thérapie avaient environ la moitié du risque de mortalité au cours de la période d'étude ( odds ratio 0.55, IC à 95% - 0,49 à 0,62 ) . (rapports de cote: , 95% CI 0.49 to 0.62) Wow! Vos réactions? Will you therefore strongly advocate to your patients that they take their meds as prescribed? Probably... 45

46 Adhérence… Ensuite les chercheurs ont fait quelque chose d’intéressant: Ils ont combiné et analysé 8 études de placebo totalisant 19,633 participants. Ceux qui ont eu une bonne adhérence au placebo avaient aussi environ la moitié du risque de mourir au cours de l’année suivante ( rapports de cote: 0,56 , IC 95% - 0,43 à 0,74 ) Donc, est-ce que ce sont les médicaments, ou quelque chose en lien avec l’attitude / comportement d’adhérence, qui protège les patients? “Concept of compliance is hegemony” - Dr. Kleinman 46

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48 5. Comment favoriser la modification de comportements
Passez assez de temps avec le patient Ajustez votre vocabulaire Développez alliance collaboratrice Écoutez; reconnaître les forces et vulnérabilités; attitude générale; style de vie Assurez-vous que le patient comprends bien le lien entre style de vie et maladie; ne pas prendre pour acquis qu’il comprends Acceptez les croyances du patient face à sa maladie, les médicaments; et permettez-lui de s’exprimer avant d’essayer de modifier leur façon de penser, leur anxiété Soulignez combien c’est normal que ce soit difficile de changer des comportements; se fait graduellement et avec pratique - Échouer ne veut pas dire d’abandonner Encouragez l’engagement au changement

49 Comment favoriser la modification de comportements
Impliquez le patient à identifier les risques à ne pas changer son style de vie Explorez les barrières et obstacles aux changements Utilisez une combinaison d’approches Assurez-vous que le patient comprends bien et a les ressources pour suivre vos conseils Participez à un plan de changement avec patient Soyez réalistes et encourageant Renforcez les efforts Suivez les progrès avec contacts de follow-up

50 Comment favoriser la modification de comportements
Impliquez d’autres professionnels de la santé; équipes multidisciplinaires Patients cardiaques: composante éducationnelle est importante Utilisez approche multimodale et experts en médecine comportementale comme des psychologues, diététiciennes, etc. Si possible, programme peuvent être individualisé. Source: Figueredo VM. The time has come for physicians to take notice: the impact of psycholosocial stressors on the heart. Am J Medicine 2009; 122(8):