La Douleur des Hommes et des Femmes Âgés

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1 La Douleur des Hommes et des Femmes Âgés
Capacité de Gériatrie Amiens 2010 C. Josse

2 Définition internationale de la douleur
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. Merskey (IASP) 2

3 Douleur aigue La douleur est le signe d’alarme, témoin d’une lésion ou d’un traumatisme. Elle doit être de courte durée. Elle est considérée comme normale et utile, mais elle doit disparaitre dès qu’elle a fait la preuve de son utilité. 3

4 Douleur chronique DOULEUR-MALADIE :
Dérèglement du système de perception de la douleur, la douleur est ici un double phénomène associant aspects sensoriel et affectif: composante sensori-discriminative (qualité) composante affectivo-émotionnelle composante cognitive (signification) composante comportementale (manifestation) 4

5 AU TOTAL On peut définir un syndrome douloureux chronique comme l’ensemble des manifestations somatiques, psychiques ou comportementales qui peuvent intervenir dans le maintien ou l’exacerbation d’une douleur chronique Quelles que soient les causes de la douleur, elle peut être déclenchée, aggravée, maintenue ou atténuée par des facteurs psychologiques ou relationnels.

6 Douleurs par excès de nociception
La transmission douloureuse est un phénomène complexe impliquant des mécanismes électro physiologiques et neurochimiques 3 étapes vont se succéder : Élaboration de l’influx au niveau du nocicepteur et passage dans la fibre nerveuse périphérique Relais et modulation au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière Intégration au niveau du cerveau qui le transforme en message conscient

7 A chaque étape, il existe des mécanismes d’amplification de l’influx, mais également de frein physiologique, d’où ressort un message qui arrive au cerveau, ou il est intégré comme DOULEUR L’influx douloureux est véhiculé par 2 grandes voies La voie de la sensation (douleur rapide), véhiculée par les fibres A delta, responsables de la douleur localisée et précise La voie de la douleur tardive diffuse, véhiculée par les fibres C amyéliniques, responsables de la douleur diffuse lente

8 Transmission sensitive nociceptive

9 Douleur neurologique Douleurs consécutives à une lésion du système nerveux, connues depuis le XIX° siècle Douleurs intriquées : très souvent. Il faut apprendre à reconnaître la composante neurogène au sein de tableaux complexes de douleurs dites « mixtes »(capital pour le traitement). Le diagnostic de douleur neurologique repose essentiellement sur l’interrogatoire et l’analyse séméiologique.

10 Séméiologie Surviennent dans un territoire systématisé, ou par l’élargissement des zones réceptrices, dans un territoire plus étendu Evaluation : DN4 Installation immédiate (40 %) ou retardée Composante permanente : 90% Composante paroxystique : 35 à 50% Allodynie Déclenchée par de multiples facteurs

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12 Cadre nosographique Algies post zostériennes Plaies de nerf
Neuropathies périphériques (métaboliques, toxiques et iatrogènes, infectieuses) Avulsion de plexus brachial Compression nerveuse prolongée Post-radiques Cicatrices Lésions médullaires et thalamiques (AVC)

13 Traitement INFORMER : Efficacité souvent partielle des thérapeutiques (50% de répondeurs) Connaître les effets indésirables Expliquer l’effet antalgique d’une molécule possédant une autre indication (ATD) TRAITER le plus TÔT possible TITRER la posologie de façon individuelle Évaluer le retentissement sur la QUALITE de VIE INSCRIRE le traitement pharmacologique dans une PRISE EN CHARGE GLOBALE (intérêt des thérapies comportementales)

14 Traitement Fixer des objectifs réalistes à partager avec le patient :
Mieux contrôler la souffrance en augmentant le seuil de tolérance Faire disparaître les éclairs Sans abolir les sensations anormales Et en maintenant la fonction (Gate control et détournement de l’attention) Médicamenteux : Antidépresseurs Antiépileptiques Opioïdes Locaux Non médicamenteux : Neurostimulation externe

15 Douleur du Sujet Agé

16 Aspects épidémiologiques
Prévalence : id au début des année 90 40% à domicile 70 à 80% en institution Sous estimation Fatalisme Freins à l’évaluation 16

17 Affections responsables
Affections cardio-vasculaires (artériopathies) Arthrose Cancers Lésions cutanées (escarres) Ostéoporose, fractures, tassements vertébraux Douleurs neurologiques, névralgie faciale, zona Pseudo polyarthrite DOULEURS MIXTES++++ 17 17 17

18 Douleurs chroniques Les sites douloureux changent avec le vieillissement Pas de linéarité ; pic de douleurs entre 65 et 75 ans, puis diminution autour de 80 ans Plus grande difficulté de récupération (hyperalgésie secondaire), probablement en rapport avec le déclin des voies inhibitrices descendantes 18

19 Douleurs chroniques La plainte douloureuse diminue après 80 ans
Moindre communication ? Expérience modifiée de la douleur au niveau central, modification de la neurotransmission, modifications de la substance blanche 9% douleurs neurologiques 19

20 L’absence de plainte n’est pas synonyme d’absence de douleur
La plainte est rarement exprimée Quand elle est exprimée, elle est souvent négligée, se heurtant à l’idée reçue selon laquelle il est normal de souffrir quand on est vieux Pourtant, vieillir n’est pas «physiologiquement douloureux » ! Le repérage de la douleur chez les personnes âgées, surtout si elles ont des troubles de la communication verbale, nécessite donc une vigilance accrue Les troubles cognitifs induisent des troubles de communication verbale ; ils doivent entrainer une vigilance accrue de la part de tous les soignants pour repérer les changements de comportement 20 20 20

21 Conséquences de la douleur
Anorexie Dénutrition(« glissement ») Troubles du sommeil, dépression Perte d’autonomie Demande d’euthanasie Retentissement sur l’entourage (et sur les soignants) 21 21 21

22 ASPECTS CLINIQUES Douleurs provoquées (induites)
Douleurs neurologiques Douleur et cancer Douleur et Fin de Vie

23 Prévention de la Douleur du Sujet Agé
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24 Prévention et sujet âgé
Exigences éthiques, légales et institutionnelles Indicateur de qualité Douleur Fin de vie Prévention = Prévention du vieillissement Avant tout, prévention du vieillissement cognitif, mais aussi lutte contre les effets du vieillissement sur le corps et les performances physiques, et garder la meilleure qualité de vie possible.

25 Prévention Grâce aux travaux d’Alois Alzheimer, les efforts se sont multipliés pour comprendre, prévenir et traiter les désordres cognitifs Peut être un peu au détriment de la prise en charge plus globale du vieillard mourant et douloureux ?.. C. Trivalle geronprevention.free.fr(prévention de la vieillesse pathologique) Masson

26 Prévention HAS rapport maltraitance(2009)
Certification V10 Ethique et maltraitance ( Repères en Gériatrie nov.déc.08;10;85) Interrogation sur le sens du soin en gériatrie Article D. Strubel, qui nous invite à   donner du sens aux soins en s’appuyant sur la réflexion et la démarche éthique

27 Spécificités Italie(Benedetti 2000) : avec l’âge, la plainte s’estompe, les sites douloureux changent, avec un pic entre 65 et 75 ans Les douleurs sont plutôt de type mixte On repère 8 à 9% de douleurs neurologiques (G. Pickering Actualités gériatriques SFETD 2007)

28 Définitions Douleur provoquée : terme utilisé en sémiologie pour définir une manœuvre visant à reproduire la douleur. Démarche intentionnelle, permettant la compréhension d’un symptôme Douleur iatrogène : douleur causée par le médecin, le soignant ou une thérapeutique de manière non intentionnelle, aléatoire, sans possibilité de prévention Douleur induite : douleur de courte durée causée par le médecin, un acte diagnostique et/ou thérapeutique, dans des circonstances prévisibles et donc susceptible d’être anticipée par des moyens adaptés

29 La loi Le soulagement de la Douleur est inscrit dans la loi :
« …Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être, en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traitée… » Depuis 1995, le code de Santé publique prévoit la mise en place de moyens propres à soulager la douleur (CLUD) Loi du 4 mars 2002, relative aux droits du malade Plan douleur (prise en charge de la douleur, formation) Manuel de certification 2007 (réf 26a,26b, 26c) Plan douleur (personnes vulnérables, douleurs induites) 2010 : Loi HSPT 29 29

30 AINSI, La reconnaissance, la prévention et le soulagement des douleurs induites sont devenus une exigence dans les établissements de soins. La qualité de l’évaluation : utilisation d’un même outil d’évaluation et même support de transmission L’évaluation clinique, individuelle et en équipe, au sein d’un véritable projet de service donnera sa Valeur Ajoutée au soin , dans le respect des grands principes éthiques ( autonomie, justice, humanité, dignité..) Organisation réfléchie du soin et continuité des soins 30

31 Comment expliquer l’insuffisance de prise en compte de la douleur induite?
Difficultés majeures d’identification de la douleur ( sujet non communiquant ou non verbalisant, insuffisance de formation) Déni : faire mal Soin (le soignant idéal « œuvre au soulagement et combat contre la maladie ») importance des évaluations de pratiques professionnelles (D. Annequin Les douleurs induites UPSA)

32 Causes Actes diagnostics et/ou thérapeutiques : Soins :
MO, PL, Ponction artérielle, perf Répétition des actes Enchainement rapide Soins : Plaies Soins de bouche Toilette, habillage, transferts, mise au fauteuil… ( souvent banalisés) Lire « la douleur chez le patient hémiplégique » AS Gilloz Revue de Gériatrie 2009;34: Illustre toutes les situations responsables de douleurs nociceptives, neurologiques, morales, y compris chez le patient non communiquant , et optimise les techniques de prévention non médicamenteuses et l’interdisciplinarité

33 Évaluation TROIS APPROCHES POSSIBLES : Estimation Auto Évaluation
Hétéro Évaluation 33 33

34 Reconnaitre la douleur
JTD oct : P. Rat Auto-évaluation : EVS>EN>EVA DN4 non validé après 80 ans Suppose : Bonne installation, assis, lunettes, prothèses auditives Explications claires et simples Reformuler, s’assurer de la bonne compréhension Utilisables si MMS >18

35 Reconnaitre la douleur
PIEGES : développement de comportements imprévisibles et inattendus Par excès (agitation, agressivité) Par défaut (prostration, confusion) Savoir évoquer la douleur, sans nier l’intrication d’autres facteurs ( anxiété, dépression)

36 Reconnaitre la douleur
Hétéro-évaluation : évalue un comportement qui peut être en lien avec la douleur (pas une certitude) SAVOIR OBSERVER : Doloplus 2 (score seuil 5) ECPA ( pas de score seuil) Nécessitent une bonne connaissance antérieure du patient, donc utiles pour évaluer le syndrome douloureux chronique et le suivi thérapeutique

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39 Hétéro-évaluation ALGOPLUS (score seuil 2) validée depuis 2007 Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aigue induite chez le sujet ayant des troubles de communication verbale , ne remplace pas les autres Outil d’évaluation rapide, quand on ne connaît pas le patient, aux urgences par exemple ou lors de soins possiblement douloureux 5 items, cotés par OUI ou NON : Visage Regard Plaintes Corps Comportements

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41 HETERO-EVALUATION A consommer avec intelligence et humilité
Outils peu utilisés, particulièrement dans les SLD (100% soignants sensibilisés, 10% utilisent des outils validés SFETD Lille 1999) Ne pas minimiser les capacités d’auto-évaluation du SA, même dément(Ferrel J Am Ger Soc 2006) Comparer auto et hétéro-évaluation Savoir cibler les situations potentiellement douloureuses, et réévaluer avec les mêmes outils

42 Évaluation des Pratiques Professionnelles USLD 2008
42 a Prévention de la douleur induite par la toilette chez la personne âgée démente Évaluation des Pratiques Professionnelles USLD 2008 Docteur Claire JOSSE Praticien Hospitalier Madame Brigitte BIRCKEL Cadre Supérieur de Santé

43 Méthode utilisée (EPP Amiens 2008)
Audit Clinique Ciblé Déments(MMS<15), douloureux à la toilette Recensement des dossiers de janvier à février 2008 Audit en mars 2008 30 dossiers Grille de 9 critères élaborée par le groupe

44 Points à améliorer EPP Amiens 2008
hétéro évaluation de la douleur à la toilette (lorsqu’il y a eu repérage) 7% Cause recherchée % évaluation de la douleur à l’admission % transmission écrite % transmission en équipe multidisciplinaire % 44

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46 Prise en charge de la douleur neurologique du sujet âgé

47 Revue de littérature : Etat des lieux
2004 : Moulias , Revue du Rhumatisme : Douleurs neurologiques dans 70% des cas post zostériennes après 75 ans Dégénératives (arthrose, compression tumorale, cle ) Métaboliques AVC, Névralgies (V) 2005 : Villard : La douleur est toujours aussi peu repérée qu’il y a 10 ans 2006 : Perrot : Les douleurs les plus fréquentes après 70 ans sont les dl ostéo-articulaires, les dl cancéreuses et les dl neurologiques. Leur évaluation doit être adaptée aux capacités cognitives, tenant compte de leur mode de vie et de leur autonomie

48 Revue de la littérature 2006
Prévalence de la douleur neurologique : Pas plus fréquente avec l’âge MAIS plus de pathologies neuroalgogènes dont la prévalence augmente avec l’âge AVC : 10 à 12% seront douloureux dans 1 mois à 1 an Zona Lésions tronculaires orthopédiques (prothèses hanche et genou, chez des sujets de plus en plus âgés, la sortie hospitalière restant précoce) Poly neuropathies sensitives non étiquetées Syndrome des jambes sans repos, très souvent iatrogène(IRS), par carence martiale, insuffisance veineuse, et rarement idiopathique Parkinson, +++ en phase off, les signes étant améliorés par la prochaine prise de Dopamine

49 Revue de Littérature 2006 Spécificités de l’évaluation : DN4 validé jusqu’à 85 ans Co-morbidités propres au SA : Anxiété, dépression, Tb du sommeil, traitements associés…. Autonomie : Pose le problème du traitement par des psychotropes Il faut impérativement étudier posture et marche avant de débuter un traitement Etat cognitif : Les psychotropes peuvent modifier la cognition Se pose le problèmes des représentations cognitives(sens donné à mon état de santé), qui diffèrent du sujet jeune. La plupart des études menées chez des patients âgés porteurs de dl neurologiques, évoquent un sentiment de dépréciation globale de leur état de santé, mais qui se repositive beaucoup plus vite avec le traitement que chez le sujet jeune Etat digestif et rénal : élimination des médicaments

50 Revue de littérature : 2007 GOMAS :
Etude rétrospective, environ 500 SA de plus de 60 ans douleur neurologique 45% des 60 à 80 ans % des plus de 80 ans Et seul 17% sont traités, mais sous dosage des médicaments il en conclue qu’à la fin des années 90, la douleur neurologique était méconnue, non diagnostiquée et/ou non traitée dans plus de 90% des cas il observe une petite amélioration après 2002

51 Revue de littérature : 2007 G. Pickering SFETD Actualités scientifiques : Augmentation des publications Multiplication des échelles d’évaluation MAIS peu d’études au-delà de 75 ans, et surtout peu d’études cliniques

52 Revue de littérature : 2007 Corrélation cognition – douleur :
(travaux de Debra Wiener Pittsburg ,1° étude montrant le lien entre douleur, performance psychologique et activité physique) Augmentation intensité dl Diminution performances psy Augmentation activité physique Augmentation performances psy Augmentation intensité douleur Diminution activité physique La cognition serait donc le médiateur entre la douleur et l’activité physique Etude de Kauppila (2007) : montre que la cognition est plus déterminante sur la performance physique que la douleur; on connait la réversibilité des troubles cognitifs engendrés par la douleur; de là à penser que la douleur chronique serait un facteur favorisant le développement d’une démence? Il semble donc nécessaire d’intégrer l’évaluation neuropsychologique dans les études sur la douleur du sujet âgé

53 Douleur neurologique du sujet âgé
G. Pickering Psychologie et neurophysiologie du vieillissement 2008 9% plus de 65 ans Prévalence : douleur pouvant être neurologique, ou douleur chronique ayant des caractères neuropathiques? En fait, manque d’études épidémiologiques par manque de questionnaires validés En France, depuis la validation du DN4, 1 étude (Attal et Bouhassira 2007), montre une prévalence de 7 à 8%. Ils ont souligné l’association de ces douleurs avec l’âge(prévalence plus élevée), avec des caractères d’intensité et de durée plus marqués. Les sites douloureux changent avec le vieillissement, sans linéarité, avec un pic de douleurs entre 65 et 75 ans, puis diminution aux alentours de 80 ans Zona, diabète, cancers et chimio (2 études en 2001 et 2005 ont montré l’absence de corrélation entre douleur et âge) Mais ces études au-delà de 65 ans ne pratiquent pas de tranches d’âge, or population très hétérogène après 70 ans

54 Douleur neurologique du SA
La plainte : Certaines pathologies habituellement douloureuses sont silencieuses(dl viscérales). Le vieillissement des fibres myélinisées est plus marqué que celui des fibres C ; les qualificatifs descriptifs de la douleur sont ceux des fibres C. Il ne semble pas exister de lien entre l’état cognitif et la perception douloureuse (Benedetti 2000), mais on note une diminution de la plainte et des réponses neuro- végétatives I l semble essentiel d’associer Douleur et Cognition dans des travaux futurs

55 Douleur et Démence Le diagnostic et l’évaluation de la douleur neurologique sont difficiles (Gatt et Belin Bobigny 2006), faute d’outils adaptés Risque iatrogène majeur Intérêt des techniques non médicamenteuses (peu ou pas d’études)

56 Traitement 2005 : European Fédération of Neurological Societies
Bon niveau de preuves pour 4 groupes de médicaments : ATC, anti sérotoninergiques, prégabaline et gabapentine, opiacés Les études pharmacologiques portent surtout sur le diabète, le zona et portent peu sur le sujet âgé de plus de 75 ans Prudence avec tricycliques Meilleure tolérance des anti sérotoninergiques

57 Traitement (2) Partout, les algorithmes placent les tricycliques au premier rang Périlleux chez le sujet âgé, d’autant plus si dément sous anti-cholinestérasiques Donc diminuer les dose, mais inf aux « doses minimales efficaces »? Les antiépileptiques : pas d’étude au-delà de 65 ans Privilégier les topiques locaux et les approches non médicamenteuses CCL :le ttt de la douleur neurologique est difficile…. Et devient un défi chez le sujet agé!Le but est de maintenir la qualité de vie. Importance des essais contrôlés, les TTT étant encore trop   intuitifs 

58 PRINCIPES GENERAUX DE TRAITEMENT 1
Identifier EVALUER Prévenir ANTICIPER Respecter FACILITE et CONFORT Respecter la VIE DE RELATION Adapter et REEVALUER Optimiser les techniques non médicamenteuses

59 PRINCIPES GENERAUX Donner le bénéfice du doute au malade: Croire
Tests thérapeutiques Connaître les thérapeutiques déjà prescrites et leurs effets Expliquer la nature de la douleur Se fixer des objectifs réalistes: Ne pas affirmer la possibilité de soulagement total Restituer un sommeil de bonne qualité Supprimer les douleurs au repos Améliorer l’autonomie en réduisant la douleur aux mobilisations Privilégier la VO Respecter des horaires fixes ( pas de prescription à la demande) Respecter les paliers de l’OMS Réévaluer régulièrement la thérapeutique ( en utilisant les mêmes outils )

60 ANTALGIQUES PALIER 1 Paracétamol Dose antalgique: 80 mg/kg/j
Chez le sujet âgé préférer l’administration de 500 mg toutes les 4 h, permettant un meilleur contrôle de la douleur( pics plasmatiques) Éviter de réveiller la nuit !

61 Le Palier 2 Ce sont des molecules opioïdes faibles
Se fixent sur les récepteurs µ (agonistes faibles)‏ Constipation à prévenir Effets secondaires de type morphinique à moduler selon la molécule

62 ANTALGIQUES PALIER 2 Codéine : 60 à 120 mg par jour, max 180 mg
Associée au paracétamol, ou seule 10% de la population caucasienne ne possède pas l’enzyme hépatique nécessaire à sa transformation en Morphine Dextro-propoxyphene : Tramadol : Max 400 mg PO, 600mg IV par 24h (seul palier 2 ) Action centrale, préférer la mono prise vespérale Action monoaminergique centrale (dl neuro)

63 Le Palier 2 Tramadol Forme LP Zamudol* (50, 100, 150, 200)‏
Contramal*; Topalgic* (100, 150, 200)‏ Monocrixo*(100, 150, 200) sur 24h Formes LI (37.5mg+ paracétamol) Zaldiar*, Ixprim* Topalgic* (50mg)‏ Forme pédiatrique Contramal* et Topalgic*en solution buvable (compte goutte)‏

64 Palier 3 Indications Douleurs chroniques surtout en cancérologie et en soins palliatifs Douleurs aiguë Douleurs rebelles aux antalgiques bien prescrits de paliers 1 et 2

65 EN PRATIQUE Préférer les produits à libération immédiate pour démarrer
Adapter les posologies à la fonction rénale Réévaluer le patient toutes les 8 h pour adapter la posologie Puis passer aux formes LP( si nécessaire) et ajuster avec les formes d’action rapide en cas de douleurs incidentes. Le passage aux formes transdermiques ne semble ni indiqué, ni nécessaire chez le sujet âgé de plus de 75 ans Ne pas oublier les prescriptions anticipées, en prévention des douleurs induites, représentant 10% de la dose quotidienne, 1 à 2 h avant le soin ( selon la voie d’administration choisie)

66 LA MORPHINE « Je ne suis pas le médicament de la fin de vie » !!
Il n’y a pas de posologie maximale autorisée, seule l’intensité d’une douleur (correctement évaluée) détermine la dose nécessaire et efficace « Je ne suis pas LE traitement de LA douleur » Attention à l’accumulation (douleurs mixtes)

67 LA MORPHINE Chlorhydrate: injectable et buvable
Sulfate: LP (Skenan, Moscontin) LI(Actiskenan, Sevredol), buvable (Oramorph) Équivalences: Relais de PO à SC: M/2 Relais de PO à IV: M/3 ANTIDOTE : Narcan Petite cuisine: Si la voie orale est vraiment impossible, privilégier la voie sous-cutanée Prévenir la constipation, de manière systématique ( et dès le palier 2 ) Ne pas confondre Récupération et somnolence indésirable Attention aux associations de psychotropes

68 ROTATION DES OPIOÏDES Si l’opioïde utilisé en première intention est mal toléré, instable ou non efficace (douleurs mixtes+++ ) Avant de changer: est-ce indispensable? est-ce facile? préférences du patient bénéfice attendu quelle technique choisir? bien connaître les ratios équiananalgésiques coût

69 AUTRES OPIOÏDES Fentanyl :
Durogesic, Matrifen : 12,25,50,75,100 microgr/h en patch Délai d’action 12h, stabilisation de la cc sérique en 12 à 24h, durée d’action 72h Patient dont la douleur est soulagée de manière stable (SFAP/SFETD) La chaleur augmente l’absorption cutanée Peau saine, non irritée, non irradiée, propre et sèche 2 à 3 jours pour obtenir un taux plasmatique stable (donc interdoses++) Il faut au moins 12h après l’ablation du patch

70 FENTANYL 4 formes LI : Cp trans muqueux (ACTIQ)
Cp sub lingual (Abstral) Nasal (Instanyl) Cp gingival (Effentora)

71 PALIER 3 HYDROMORPHONE : Sophidone LP : 1 mg = 7,5 mg de morphine
gélules à 4, 8, 16, 24 mg (peuvent être ouvertes) Pas de forme LI (mais Oxycodone) Réservée aux TTT de seconde intention En gériatrie : moindre fixation aux protéines

72 PALIER 3 OXYCODONE : OXYCONTIN LP : 5, 10, 20, 40, 80 mg
OXYNORM : à libération immédiate, 5,10 et 20mg (oro) OXYNORM IV :10, 20, 50 mg Meilleure tolérance ( +++ Cognitive ) Pic sérique rapide, meilleure biodisponibilité ( 60 à 80% ), permettant une stabilisation thérapeutique en 24 h Peut être prescrit en 1° intention Semble avoir un effet thérapeutique sur la part neurogène des douleurs mixtes ( recherche++ )

73 En pratique Toujours prévoir des interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose totale quot. Minimum 1h entre 2 interdoses Si consommation de 3 à 4 interdoses, intégrer au ttt de fond et adapter la posologie des interdoses

74 Effets indésirables des morphiniques
Constipation Nausées/vomissements Somnolence, Tb neuro psy : confusion, agitation, hallucinations…… Sueurs, céphalées Rétention d’urines Augmentation de la pression de la VBP, de la PIC Hypotension/bradycardie Rash cutané, prurit Sécheresse de bouche, sevrage

75 CO-ANALGESIQUES Molécules qui n’appartiennent pas à la famille des Antalgiques, mais qui complètent l’action antalgique de ces derniers dans certaines indications : Corticoïdes, calcitonines, bi-phosphonates AINS, Antispasmodiques, Myorelaxants MEOPA Radiothérapie, Quadra met Sédation ( anxiolyse ) Vertébroplastie chirurgie

76 Quelques moyens de prévention des douleurs induites
Non Médicamenteux Médicamenteux (Lire le travail du Réseau Régional Douleur Basse Normandie : Prévenir la douleur induite par les soins)

77 Prévention non médicamenteuse
Installation confortable, environnement calme Explication du soin, gestes doux, précautionneux, attentifs Diversion, Relaxation, respiration Savoir regrouper les soins, travailler en binôme Développer la formation au Toucher-Massage, GAPA pour la manutention…. 77 77

78 Prévenir avec des moyens médicamenteux
Traitement antalgique préventif prescrit par le médecin avant tout soin douloureux Horaire d’administration à respecter( délai d’action) Evaluation de la douleur avant le soin, pendant le soin, après le soin Transmissions écrites Exemples : Kalinox°, Emla°, Xylocaine locale, anxiolyse 78 78

79 AU TOTAL Moyens institutionnels : Obligation  d’un Projet de Soins centré sur la Douleur Savoir penser aux douleurs neurologiques (douleurs mixtes) Privilégier l’auto-évaluation, réserver les outils d’hétéro-évaluation aux situations difficiles Apprécier le retentissement de la douleur sur la qualité de vie Intégrer l’évaluation de la douleur à l’EGS

80 AU TOTAL et pour conclure…
Ne pas attendre le diagnostic pour prévenir et traiter la douleur en sachant s’autoriser des tests thérapeutiques Savoir associer des techniques médicamenteuses et non médicamenteuses Attention aux associations médicamenteuses Réévaluer la réponse au traitement

81 MERCI

82 Références La douleur des sujets âgés , Les douleurs induites, Prise en charge de la douleur en pratique quotidienne... Gérontologie préventive sous la direction de C. Trivalle Abrégés Masson La douleur chez la personne âgée hémiplégique AS Gilloz, N. Murat-Charrouf, M. Michel, P. Jouanny Revue de gériatrie, tome 34, 3, mars 09 Ethique et maltraitance Repères en gériatrie nov. déc vol 10 (85)

83 Références 2 Recommandations en soins infirmiers : Prévenir la douleur induite par les soins rrdbn.org L’agitation chez le dément non verbalisant: penser à la douleur V. Pradines, B. Pradines Psychol Psychiatr Vieillissement 2004; vol2; 4 : Influence de la douleur sur la cognition C. Moroni, B. Laurent Psychol Psychiatr Vieillissement 2006; 4(1) : 21-30

84 Références 3 Table d’équiantalgie des opioïdes (TEO) :un outil simple, pratique et original JM Pellat, N. Beziaud, G. Laval Douleurs Evaluation- Diagnostic- Traitement 2010; 11; Douleur et personne âgée F. Beroud Douleurs (2010), 11, SFETD, HAS, CNRD

85 Cas clinique Mme B. Simone, 86 ans, vit seule à domicile (appartement en ville) Veuve depuis longtemps, sans enfant, sans aide à domicile. Parfaitement autonome jusqu’à il y a 1 an, participant à de nombreuses activités (club, restaurant, voyages…)

86 Depuis 1 an, elle décrit une majoration de « ses vieilles douleurs », devenant invalidantes
Décrit des douleurs diffuses des genoux (prothèses), du rachis, des pieds, des mains. Le traitement associe : AINS, Topalgic 50mg 6/j, Efferalgan effervescent à la demande

87 Bien qu’elle ne soit pas soulagée, son médecin «  refuse » de majorer les doses
Elle marche de moins en moins et de plus en plus mal et finit par rester confinée chez elle Devant les plaintes incessantes et les appels itératifs, le médecin prescrit un antidépresseur et finit par faire hospitaliser Mme B. pour maintien à domicile impossible ( chutes) CAT?

88 Cas Clinique Mr P. 90 ans entre en médecine pour troubles du comportement avec agressivité envers les soignants de la maison de retraite Maladie d’A. moyennement évoluée, comportement « normal » il y a 15 j. Depuis, il refuse qu’on le touche pour les soins d’hygiène, allant jusqu’à frapper les soignants Dans le même temps sont apparus une anorexie et un repli sur lui-même. Les neuroleptiques prescrits sont peu efficaces QUELLES SONT VOS HYPOTHESES?

89 L’hospitalisation a permis de mettre en ev un K du colon avec une carcinose péritonéale et des métastases hépatiques On appelle l’EMSP car le patient est très somnolent. Il y a un début d’escarre au sacrum Le ttt en cours associe : Cordarone, Corvasal, HBPM, Moscontin LP 30x2 depuis 4 j, haldol faible 20 gttes x3 POURQUOI CETTE SOMNOLENCE? DISCUTEZ LE TTT OPIOIDE

90 Avec l’adaptation des doses de M et d’haldol, Mr P
Avec l’adaptation des doses de M et d’haldol, Mr P. a retrouvé un niveau de vigilance correct et une certaine autonomie, mais il reste douloureux. Cette douleur semble prédominer au ventre COMMENT OPTIMISERLA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR?

91 Cas Clinique Femme 90 ans en institution
Escarre talonnière cicatrisée depuis 5 ms Douleur talon : ne peut se chausser, ne supporte pas le drap DN4 : 7

92 Cas Clinique Mme L. Lydie, 96 ans
Le 12/12/2006, transfert de l’hôpital psychiatrique pour syndrome infectieux sévère ATCD : Insuffisance cardiaque sur cardiopathie ischémique, Zona cervical en janvier 2006, Glaucome et DMLA, Insuffisance rénale chronique, Surdité majeure, syndrome lacunaire évolué Entrée en psycho gériatrie 15 jours plus tôt pour aggravation d’un syndrome confusionnel et agitation rendant impossible le maintien à domicile

93 Traitement : Durogésic 25, Actiskénan, Risperdal, Lasilix
Clinique : Syndrome infectieux et décompensation cardiaque globale sur pneumopathie de base droite Biologie : Sd infectieux, insuffisance rénale modérée(Cl sup. à 30 ), BNP 470 MMS : irréalisable, patiente agitée, crie jour et nuit, refuse les soins, refuse de manger Qu’en pensez-vous? Que faire?

94 Lire les transmissions infirmières : ne dort pas, crie et /ou gémit, agressive, frappe le personnel à la toilette Revoir le traitement : pourquoi un patch de Durogésic? De plus la patiente a 38°8 on retrouve la notion de zona il y a 1 an à peine Aménagements thérapeutiques?

95 Enlever le patch Relais par TTT approprié aux douleurs zostériennes (Oxycontin et Lyrica ), adapté à la fonction rénale, diminution des autres psychotropes Ces modifications sont faites le 23 déc. soir

96 Transmissions à partir du 25/12 : sommeil récupéré, comportement moins hostile, mange si on lui donne MMS J 15 : 9/30 Patiente calme le jour, va au fauteuil Transfert en MR le 12/01/2007