Situations médico légales

Situations médico légales
Dr Cécile Manaouil, MCU-PH

Situation Un médecin doit-il informer son patient qu'il est atteint d'une maladie contagieuse grave s'il estime que ce dernier ne pourra le supporter ?

Information du patient

Art R CSP Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. …dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination

Refus du patient d’être informé
Art. L CSP le refus d’être informé d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respecté sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission +++ Obligation d’information pour les maladies transmissibles (MST…)

Situation Un médecin peut-il révéler une information à la presse si son patient l'y autorise ?

Respect du secret NON le patient ne pas délier le médecin du secret

Attention aux médias !!

Situation Un dossier est saisi : qui assiste à la saisie ?

SAISIE DU DOSSIER MEDICAL
Magistrat charge un OPJ par une commission rogatoire de mettre sous scellé un dossier médical pour le confier ensuite à un expert médical. Cabinet Médical : Médecin, OPJ et représentant de l’Ordre À l’hôpital : chef de service, directeur de l’établissement, OPJ et représentant de l’Ordre

Situation Vous êtes interne/ médecin du service
Une infirmière du service vous interroge sur le traitement d’un des patients Pouvez vous lui donner des informations médicales ?

Oui car Secret partagé art. L 1110-4 CSP :
Le secret s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. « deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne, prise en charge afin d’assurer une continuité des soins … lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins … les informations la concernant sont réputées confiées à l’ensemble de l’équipe »

Situation Vous suivez un patient HIV positif
Il suit un traitement par injections d’antibiotiques IV au domicile Il vous demande de ne pas révéler sa séropositivité à l’IDE qui le suit à domicile Que faire ?

Si le patient s’oppose à l’information de l’IDE, on ne peut pas lui dire
On peut lui conseiller d’informer l’IDE quand une relation de confiance sera installée Pour la pratique des soins, ça ne change rien Chaque IDE doit suivre les précautions standards pour éviter tout contact avec le sang de chaque patient

Situation Peut on informer l’épouse d’un patient qui a un cancer du colon avec des métastases hépatiques ?

OUI Information de l’entourage
en cas de diagnostic ou de pronostic grave (art. L CSP) Si le patient « est hors d'état d'exprimer sa volonté » (art. L CSP) sauf opposition de la part du patient +++

Art L CSP En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.

Art R CSP Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

Situation Un patient vient en consultation pour vous informer
du nom de sa personne de confiance et vous confie un document sur ses directives anticipées C’est quoi ???

Personne de confiance art. L. 1111-6 CSP
désignée par écrit par toute personne majeure peut être un parent, un proche ou le médecin traitant révocable à tout moment obligatoirement proposé au malade lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé

Personne de confiance la personne de confiance peut
accompagner le patient dans ses démarches assister aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions consultée au cas où le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut pas recevoir l'information nécessaire

Directives anticipées Art. R. 1111-17 CSP
document écrit, daté et signé par leur auteur ( nom, prénom, date et lieu de naissance) Si l'auteur, peut exprimer sa volonté, mais ne peut pas écrire et signer lui-même, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance, d'attester que le document est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté

peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement ou totalement, soit révoquées sans formalité. durée de validité : 3 ans renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur (ou procédure particulière si incapable de signer) Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans.

Conservation : les rendre aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement conservées dans le dossier d’un médecin de ville ou dans le dossier médical d'hospitalisation peuvent être conservées par leur auteur ou confiées à la personne de confiance ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier Toute personne admise dans un établissement de santé peut signaler l'existence de directives anticipées À noter dans le dossier médical

Lorsqu'il envisage de prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement Le médecin recherche si les directives anticipées figurent déjà dans le dossier s'enquiert de l'existence de directives auprès de la personne de confiance de la famille à défaut, des proches du médecin traitant de la personne malade du médecin qui la lui a adressée

Directives anticipées
pas de valeur contraignante pour le médecin circulaire du 2 mars 2006 C’est le médecin qui décide au final

Refus de soins

Situation Un patient âgé de 39 ans est aux urgences pour douleur aigue de cheville Il a attendu 4 heures aux urgences il refuse d’attendre pour faire une radio Que faire ???

Patient conscient, demandeur, non en fin de vie art L 1111-4 CSP
On ne doit pas être trop passif Lui faire signer une attestation de refus

Refus à l’hôpital refus de rester dans l'établissement d’un patient dont l'admission est prononcée en urgence (art. R CSP) refus de rester hospitalisé (art. R CSP) refus de soins proposés (art. R CSP) doit signer une attestation traduisant expressément ce refus sinon procès-verbal du refus RIEN en libéral dans les textes mais on s’aligne

Refus de soins Écouter +++
Informer des risques graves encourus en cas d’opposition au traitement le médecin doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins indispensables art. L CSP

Situation Un patient âgé de 69 ans est porteur d'une grosse tumeur de vessie découverte dans un contexte d'hématurie. Il a vu un urologue. Un bilan d'extension a été prescrit. L'urologue lui a expliqué qu'il était nécessaire de faire une cystectomie radicale Depuis le médecin traitant ne l'a plus revu Le médecin a reçu un appel téléphonique de l'urologue disant que lui non plus ne l'a pas revu. Sa femme a appelé le médecin pour dire que son mari se sentait très bien et qu'il n'avait aucune intention de se soigner. Le médecin a expliqué à la femme que si on ne faisait rien, ça allait très mal se terminer. Que faire ???

Dans la situation Conseils : Revoir le patient avec son épouse
Lui demander de revoir l’urologue Aller voir un autre urologue : lui prendre rendez vous +++ Lui adresser un courrier Écrire dans le dossier toutes les démarches pour le convaincre ++ Faire signer un refus ?? On ne peut pas l’obliger mais revenir « à la charge » régulièrement

Courrier au patient Cher Monsieur,
J'ai reçu un appel téléphonique du Docteur V. qui s'inquiète de ne pas vous revoir avec les résultats des explorations qu'il avait demandées. Je vous prie de bien vouloir le recontacter car je vous rappelle que le problème que vous avez est très sérieux, même si les manifestations actuelles sont minimes. Avec l'expression de mes salutations amicales."

art. L CSP Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Patient conscient en fin de vie : art L 1110-5 CSP
Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade la personne de confiance la famille ou, à défaut, un des proches procédure inscrite dans le dossier médical

art L 1110-5 CSP Pas d’obstination déraisonnable
Lorsque des soins ou des examens apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.

L’arrêt d’un traitement n’est pas l’arrêt des soins, notamment l’hydratation, le nursing…soins palliatifs …

Qu’autorise la loi ? On peut soulager la douleur au risque de provoquer la mort Augmenter les doses de morphine +++ la posologie est adaptée au patient y compris si on dépasse les doses toxiques On cherche à soulager la douleur On ne cherche pas la mort

Refus de soins nécessaires
grève de la faim en détention art. D. 364 CPP : « il ne peut être traité sans son consentement, sauf lorsque son état de santé s’altère gravement et seulement sur décision et sous surveillance médicales »

Permis de conduire

Situation un de vos patients a été hospitalisé durant de longs mois suite à un traumatisme crânien avec embarrure Il garde des séquelles au plan moteur et sensitif Que faites vous vis-à-vis de la conduite automobile ?

Permis de conduire Les patients titulaires du permis sont tenus de signaler spontanément à leur assureur et au service des permis de conduire la survenue de toute pathologie susceptible d'altérer leur capacité de conduite. Tout conducteur est supposé s’assurer de son aptitude à la conduite en cas de survenue d’un handicap, d’une pathologie ou d’un traitement médical susceptible d’entrainer un risque au volant. Risques : une responsabilité pénale en cas d'accident, ainsi qu'une perte partielle de la couverture d'assurance.

Permis de conduire commission médicale primaire des permis de conduire
médecin agréé (par le préfet) médecins agréés pour les visites médicales des permis de conduire Formation INSERR (Nevers) ou DU de médecine des transports Validations périodiques du permis (groupe lourd, auto école, taxi, ambulances….) commission médicale primaire des permis de conduire une commission par sous-préfecture Si restrictions, permis temporaires, examens imposés, pathologies graves, dérogation pour la ceinture … Commission départementale d’appel

Permis de conduire Lui conseiller de solliciter une visite auprès d’un médecin agréé (préfecture, ) Lui écrire en cas de refus S’aider de l’entourage pour le convaincre selon le contexte +++ Information du patient +++ Solliciter le médecin hospitalier qui peut aussi l’écrire dans son courrier La famille peut faire un signalement au préfet … pas le médecin !!!

Permis de conduire Conseiller de rendre rendez vous pour une évaluation après traumatisme crânien à la fondation franco américaine de Berck sur Mer Tel :

Permis de conduire Dans certains cas, le conducteur peut-être soumis d'autorité à un examen médical d'aptitude : retrait de permis pour alcoolémie prise de stupéfiants refus de se soumettre au dépistage retrait de permis de plus d'un mois annulation du permis signalement au préfet relatif à l'état de santé d'un conducteur.

Situation un de vos patients suit un traitement important contre indiquant la conduite automobile Il postule pour un emploi de chauffeur de bus Pouvez vous prévenir l’employeur ? le médecin du travail ? Et la commission primaire du département ?

Permis de conduire Pas de contact avec l’employeur ni même un médecin du travail insister auprès du patient sur la nécessité d’informer le médecin du travail et lui faire comprendre qu’il y va de sa propre santé mais aussi de celle d’autrui Le médecin ne peut pas obliger son patient à se confier au médecin du travail le médecin traitant peut fournir un courrier (ouvert) que le salarié remettra (s’il le veut bien) au médecin du travail Il est noté sur le courrier « remis en mains propres au patient» S’aider de l’entourage +++ Adresser un courrier au patient Le noter dans son dossier médical Idem pour la commission primaire du département médecin agréé

Références Arrêté du 21 déc 2005, JO 28 décembre liste des pathologies Guide téléchargeable sur « le médecin et son patient conducteur »

Situation Une patiente enceinte demande un certificat de contre indication au port de la ceinture de sécurité

Certificat à refuser certificat de contre-indication du port de la ceinture de sécurité Ce certificat est inefficace que ce soit pour le conducteur ou le passager La demande doit être faite par le patient auprès de la commission primaire du département (méd agréé non compétent) Refus pour la grossesse Délivré de manière exceptionnelle et pour une courte durée (chirurgie thoracique ou mammaire récente)

Situation un médecin ne souhaite plus prendre en charge un patient
A-t-il l'obligation de préciser au patient les motivations qui le poussent à ne plus vouloir le prendre en charge ?

Refus de suivi du médecin
en dehors de l’urgence, le médecin peut refuser de soigner le patient à condition d’en avertir clairement le patient d’assurer la continuité des soins : l’orienter vers un confrère

Vaccinations

Situation Des parents vous demandent si la vaccination par le BCG de leur enfant est obligatoire ?

BCG Art. L CSP : « la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités » Conditions pour l’âge : art R et R CSP

BCG Article 1 du Décret n°2007-1111 du 17 juillet 2007
L'obligation est suspendue pour : Les enfants < 6 ans accueillis dans les écoles maternelles, chez les assistantes maternelles, dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire Les enfants > 6 ans, les adolescents qui fréquentent les établissements d'enseignement du premier et du second degré

BCG décret n°2007-1111 du 17 juillet 2007
recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose dès le premier mois de vie.

Pour les soignants Obligatoire plus pour longtemps
AVIS du Haut Conseil de la santé publique relatif à l’obligation de vaccination par le BCG des professionnels listés aux articles L , R C et R du Code de la santé publique 5 mars 2010 Recommande une vaccination des personnes à risque selon l’avis du méd du travail

Situation Des parents demandent un certificat de contre indication car ils refusent la vaccination par le tétanos de leur enfant

Vaccinations obligatoires
art L CSP Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf CI médicale reconnue Article R CSP La vaccination antidiphtérique est pratiquée avant l'âge de 18 mois. Article L La vaccination antipoliomyélitique est obligatoire, sauf CI médicale Article R CSP La vaccination antipoliomyélitique comporte une première vaccination, pratiquée avant l'âge de 18 mois, et des rappels de vaccination terminés avant l'âge de 13 ans

Refus d’une vaccination obligatoire pour un enfant
Refuser de faire un faux certificat mais dialogue +++ essayer de comprendre le refus et convaincre 3 logiques de résistance au vaccin : Le vaccin interfère avec l'équilibre naturel Les intérêts économiques des laboratoires Le vaccin est un agent pouvant altérer la santé Plus la couverture vaccinale est forte moins la maladie est vue, expérimentée refus de suivi de l’enfant Insister sur le refus d’admission à l’école recours au médecin inspecteur de l’ARS

Art L CSP Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l'autorité parentale aux obligations de vaccination (diphtérie, polio, tétanos) ou la volonté d'en entraver l'exécution sont punis de 6 mois d'emprisonnement et de 3 750 Euros d'amende

Art C pénal Le fait, par le père ou la mère, de se soustraire, sans motif légitime, à ses obligations légales au point de compromettre la santé, la sécurité, la moralité ou l'éducation de son enfant mineur est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende.

Situation Comment établir un certificat de vaccination ?

Certificats de vaccination
Établi dans le carnet de santé ou sur papier libre Doit absolument mentionner : Article R CSP - vaccination pratiquée : nature du vaccin, date, dose de vaccin injecté, signé, cachet du médecin indiquer le numéro de lot +++ Double dans le dossier : date… ++++

Article D 3111-6 CSP : déclaration de vaccination obligatoire
La déclaration est faite : 1° Pour les enfants âgés de moins de deux ans, sur les certificats de santé inclus dans le carnet de santé et sur le carnet de santé 2° Pour les personnes âgées de plus de deux ans, sur le carnet de santé 3° A titre provisoire, pour les personnes ne possédant pas de carnet de santé, sur une carte-lettre mise gratuitement à la disposition de tous les médecins et sages-femmes. Cette déclaration est adressée au médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile.

Vaccinations En cas de contre-indication : faire un certificat avec la durée si elle est fondée +++++ Toujours inscrire une vaccination sur le dossier du médecin le carnet de santé ou le carnet de vaccination de l'intéressé.

Situation Un de vos patients qui entre en 2ème année de médecine vous demande quelles sont les vaccinations professionnelles obligatoires

Vaccinations professionnelles obligatoires
Article L CSP Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l'exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l'hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe. Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans un laboratoire de biologie médicale doivent être immunisées contre la fièvre typhoïde. Décret n° du 14 octobre 2006, art. 1 : L'obligation vaccinale contre la grippe prévue à l'article L du code de la santé publique est suspendue.

Vaccinations professionnelles
C’est le médecin du travail qui décide en fonction des risques au poste de travail

Violences

Certificat d’ITT

Questions Vous voyez un homme pour un certificat de coups et blessures
Pouvez vous refuser de faire le certificat ? Comment rédiger le certificat ? La durée de l’incapacité totale de travail est-elle toujours égale à celle de l’arrêt de travail ?

Rédaction du certificat de violences
Oui le faire car nécessaire au patient Parfois, il faut attendre un résultat… Si refus, orienter vers une structure spécialisée toujours examiner le patient Lisible, au mieux informatisé utiliser le conditionnel et entre « » pour les doléances ou toute affirmation non constatée en conserver un double

Rédaction éviter les certificats non justifiés, non obligatoires
à remettre en mains propres (sauf mineur, majeur sous tutelle) la remise à un tiers est une violation du secret ne certifier que les faits constatés +++ prévoir des photos si nécessaire

Coups et blessures je soussigné Dr Z certifie avoir examiné le... Monsieur... né le... qui m’a déclaré avoir été victime de coups de …. le... à telle heure aurait reçu des coups de poings... 1er examen médical ? A consulté aux urgences du CH de le… à .. heures Antécédents (uniquement si a une incidence) Doléances actuelles du patient : allégations

Coups et blessures Poids, taille, droitier /gaucher
j’ai constaté les lésions suivantes ... (données cliniques) : Ecchymose, hématome : taille, coloration, localisation, forme, profondeur... noter les signes négatifs +++ Examen gynéco ? Retentissement psy ? Schéma si nécessaire Examens para cliniques : détailler le bilan radio réalisé : ex. pas de lésion traumatique récente lister toutes les radiographies réalisées (même si normales) Traitement en cours Hospitalisation (durée et service)

Coups et blessures la durée d’incapacité totale de travail est de... (jours en toutes lettres) sous réserve de complications Pas obligé (hors réquisition) Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en main propre le jour de la consultation sauf réquisition : remis aux autorités Signature du patient ?? Date et signature du médecin

Rédaction le certificat doit comporter :
le nom et l’adresse du médecin, sa signature le nom et l’adresse et/ou la date de naissance de la victime la date de l’infraction la date de constatation des faits ne pas indiquer l’auteur des violences

ITT pénale période pendant laquelle il existe une amputation de la capacité totale d’un individu mais pas une amputation totale de ses activités durée de la gêne réelle et globale éprouvée par la victime pour effectuer des gestes de la vie courante Si juste après les violences : en jours Si certificat à distance : noter ITT de telle date à telle date

Violences volontaires involontaires
ITT < 8 j : contravention (T de police) ITT > 8 j : délit (T correctionnel) involontaires ITT < 3 mois : contravention (T de police) ITT > 3 mois : délit (T correctionnel) Ne pas noter 8 jours ou 3 mois

Questions Que faites vous face à une femme victime de violences conjugales ? Elle refuse de déposer plainte Quels conseils lui donnez vous ?

Violences conjugales Écouter la victime.. Savoir dépister les violences derrière « je suis tombée » Informer sur les structures d’aides aux victimes Toujours établir un certificat descriptif, en conserver un exemplaire, faire des photos +++ On lui conseille de déposer une plainte Pas de signalement si non vulnérable Lui laisser le temps de réfléchir…

Comprendre le refus du dépôt de plainte +++
peur de dénoncer car peur de ne pas être entendue Milieux sociaux favorisés Honte, culpabilité Peur d’être seule, de devoir refaire sa vie +++ Peur des représailles Persistance de l’amour Angoisses vis-à-vis des enfants, de la vie professionnelle, des conditions matérielles…

Cycle de la violence

Le médecin doit savoir orienter la victime vers :
des consultations de médecine légale des associations une écoute téléphonique la police / gendarmerie (dépôt de plainte) avocat assistante sociale psychologue

Il faut en parler !!

Situation Un médecin suit une patiente de 36 ans qui est régulièrement victime de violences par son époux Elle se présente à la consultation. Elle a 3 ecchymoses et une plaie à suturer elle refuse de déposer plainte, elle vit avec son mari dans une exploitation agricole qui appartient à son mari Que lui conseillez vous ?

Établir un certificat à garder à chaque fois
Faire des photos On ne signale pas sans son accord Elle peut aller au poste faire une main courante Lui expliquer que ça ne cessera jamais, qu’un jour il faudra qu’elle prenne ses dispositions pour partir Voir une assistante sociale et/ou une association d’aide Lui expliquer que c’est une circonstance aggravante, que c’est un délit , qu’elle ne doit pas accepter

Questions Que faites vous face à une femme victime de violences conjugales ? Elle souhaite quitter le domicile conjugal Quels conseils lui donnez vous ?

On lui conseille de déposer une plainte
De plus en plus, mise en garde à vue du conjoint violent Le retrait de plainte n’interrompt pas la procédure +++ c’est à l’auteur des violences de quitter le domicile L’interdiction d’accéder au domicile familial peut être prononcée par le juge à l’encontre de l’auteur des violences à tous les stades de la procédure.

Conseils Rassembler des témoignages ne pas rester isolée
« Sortir de l’isolement dans lequel votre conjoint vous a enfermée » +++ consulter une association spécialisée ou appelez le 39 19 Développer son autonomie

Préparer son éventuel départ du domicile en dernier recours
Noter et apprendre par cœur les numéros de téléphone importants (service de police, SAMU, services d’aide aux victimes) Déposer en lieu sûr certains documents carte d’identité, passeport, livret de famille, carte de séjour, carnets de santé, carte de Sécurité sociale, bulletins de salaires, diplômes, chéquiers et cartes bancaires, titres personnels de propriété ou copie des titres de propriété des biens communs …) les éléments de preuve (certificats médicaux, témoignages, récépissé de dépôt de plainte, numéro d’enregistrement de déclaration de main courante, décisions judiciaires…) Préparer un sac de départ contenant vos documents et affaires personnelles votre carnet d’adresses une somme d’argent double des clés d’appartement et de voiture. Identifier des personnes pouvant vous venir en aide en cas d’urgence.

Précautions Faites clore le compte commun
Faites ouvrir un compte personnel à votre nom de naissance Avertissez votre caisse d’allocations familiales et les organismes sociaux de toutes modifications de votre situation changer les serrures Attention aux armes au domicile

Mauvais exemple un généraliste suit une patiente : 6 certificats sur 3 ans Elle est frappée physiquement et violentée moralement par son mari Seul un traumatisme en rotations cervicales forcées et compressions peuvent induire une cervico-brachialgie en rapport avec une hernie discale Depuis 7 ans, ses phénomènes d’épuisement sont continuellement en relation avec ses problèmes maritaux

Mauvais exemple Elle a une vie conjugale dénuée d’affect de la part de son mari avec l’absence notamment de relations sexuelles, l’acte sexuel étant l’expression d’un amour partagé Ses 7 années de vie conjugale ont été extrêmement délabrantes pour cette patiente qui en subit toujours les conséquences physique et psychique

Mauvais exemple La patiente produit ces certificats dans le cadre d’une procédure de divorce Le mari poursuit le médecin devant l’ordre pour certificat de complaisance et immixtion dans les affaires de famille 17 février 2009 : chambre disciplinaire de 1ère instance : interdiction d’exercice de 15 jours avec sursis

Eviter les reproches Ne pas rédiger de certificat de complaisance
Éviter toute immixtion dans les affaires de famille Ne pas se prononcer sur les relations du patient avec d’autres personnes Ne pas reprendre à son propre compte les déclarations du patient

Eviter les reproches Ne pas donner son avis personnel sur une situation privée Toujours examiner le patient Ne pas mettre en cause d’autres personnes que le patient Bien dater le certificat du jour où il est établi

Le harcèlement moral au sein du couple

Harcèlement moral au sein du couple
Loi du 9 juillet 2010 Création d’un délit de harcèlement psychologique au sein du couple Art CP. Le fait de harceler son conjoint, (…) par des agissements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de vie se traduisant par une altération de sa santé physique ou mentale Trois ans d'emprisonnement et de € d'amende lorsque ces faits ont causé une I.T.T. inférieure ou égale à huit jours ou aucune I.T.T. Cinq ans d'emprisonnement et de € d'amende lorsqu'ils ont causé une I.T.T. supérieure à huit jours.

Harcèlement moral au sein du couple
Création d’un délit de harcèlement psychologique au sein du couple Une pratique délicate pour le médecin Quelle part attribuable aux agissements du conjoint ? Multifactoriel : professionnel, social, financiers Sur quels critères : retentissement sur geste de la vie courante ? prescription de traitement psychotropes ? Recours aux soins spécialisés ? …

Maltraitances

Situation Appelé au domicile d’une enfant, ses parents refusent qu’elle soit hospitalisée Vous pensez qu’elle a été battue Que faire ??

Faire la différence entre :
ce qui est accidentel lésions sur parties saillantes du corps, force appliquée dans une seule direction ce qui peut être auto-infligé à portée de main, lésions concentrées du côté opposé au côté dominant, multiples, superficielles avec marques « d´hésitation » respect des vêtements et des zones les plus sensibles

Maltraitance sur mineurs

Faire la différence entre :
lésions infligées par des tiers hors de portée de la main de la victime zones non saillantes coups multidirectionnels zones « préférentielles » : tempe, cou lésions de défense : hématomes de la face postérieure des avant-bras….

Suspicion de maltraitance
Rien n´est pathognomonique discordance entre les dires de la victime ou de son entourage et les constatations objectives +++ examens d´imagerie médicale orientés radiographies scanner cérébral scintigraphie osseuse

Défendre l’enfant art R CSP : le médecin doit être le défenseur de l’enfant s’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage

Maltraitances : doit on informer les autorités ?
pour tout citoyen : obligation de révéler aux autorités les violences subies par des personnes vulnérables et les mineurs < 15 ans article du code pénal : en l’absence de révélation : 3 ans d’emprisonnement et € d’amende ne s’applique pas aux médecins

Article 226-14 1° du code pénal
Le délit de violation du secret n’est pas applicable à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique

ex. violences d’un membre du personnel dans une maison de retraite : directeur ex. violence généralisée en institution : information du médecin inspecteur de santé publique : enquête adressée au parquet si l’ARS le juge nécessaire ex. viol et violences sur une personne âgée démente : procureur

Conduite à tenir le code pénal et le CSP autorisent l’information des autorités le médecin doit apprécier l’autorité la plus adéquate le fait que la personne soit incapable de se protéger seule (du fait de son âge ou de sa maladie, femme enceinte non notée)

pas d’obligation d’informer les autorités pour le médecin mais pas de poursuite pour violation du secret si information des autorités possibilité de poursuite pour non assistance à personne en péril si aucune action menée (article du code pénal)

Article 226-14 CP 2° : dérogation au secret
Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire

Article 226-14 CP 2° Uniquement médecin /procureur
Concerne le médecin dans l'exercice de sa profession avec l'accord de la victime si majeure et non vulnérable implique des mesures d’urgence : hospitalisation le plus souvent difficulté pour lésions psychiques ++

Art CP Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues à l’article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire

Art L CSP: dans le cas où le refus d’un traitement par les parents risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables

En pratique toujours établir un constat : certificat avec ITT
le médecin constate des lésions physiques et présume que des violences physiques ont été commises sur une personne majeure toujours établir un constat : certificat avec ITT si la personne peut déposer une plainte : lui remettre le certificat si elle est vulnérable : info des autorités adéquates (au mieux selon l’urgence et selon la nécessité de l’extraire du milieu violent)

Modèle de signalement adressé au procureur
examiner la personne je certifie avoir examiné ce jour [date, heure] mme/m [coordonnées complètes] qui nous a dit que « … » pour les mineurs : accompagnée de …. [lien de parenté] la personne accompagnatrice nous a dit que « … »

Signalement l’examen clinique a été fait en présence la personne accompagnatrice (oui/non) description sommaire des lésions je porte à votre connaissance les lésions que j’ai constaté à l’examen de cette personne ces lésions m’amènent à penser que cette personne est en situation de danger son état nécessite une hospitalisation joindre le certificat d ’ITT

Signalement au parquet
par lettre, avec fax et prévenir par téléphone éventuellement noter les dires de la victime entre guillemets mais prudence+++ noter les seules constatations médicales observées demander qu’une enquête soit effectuée

Parents défaillants ou auteurs
Le procureur ou le juge désigne un administrateur ad hoc Art CPP Ex. professionnel de l’enfance, association Cette personne exerce les démarches au nom de l’enfant

Ordonnance de placement provisoire (OPP)
En urgence Recueil d’info au service éducatif auprès du tribunal placement immédiat en hospitalisation (sans l’accord des parents) Ou enfant confié au service de l’aide sociale à l’enfance (ASE) Le parquet saisit dans les 8 jours le juge des enfants (qui confirme ou non la décision)

Situation Un médecin est poursuivi pour ne pas avoir signalé une maltraitance sur une personne vulnérable Comment ça se passe ?

Pas de sanction si le médecin a agi en hospitalisant l’enfant et en prévenant les urgences de ses doutes Le juge va étudier précisément l’attitude du médecin

Question Vous êtes appelé par un policier pour examiner un homme en urgence un samedi dans la nuit pour un certificat de coups et blessures le policier vous demande oralement de réaliser un examen sur réquisition. Que faites-vous ? Que devez vous exiger ? Un médecin peut il refuser de réaliser un examen sur réquisition ?

Exiger un écrit D’un OPJ (gendarme ou policier) Avec une mission

REQUISITION Injonction faite par une autorité judiciaire ou administrative d’effectuer un acte quelconque Réquisition médicale = injonction faite à un médecin quel que soit son mode d’exercice ou sa spécialité, par une autorité judiciaire ou administrative d’effectuer un acte médico-légal urgent

REQUISITION Art. L du Code de la Santé Publique: « Est puni de 3750 € d’ amende le fait: … 2° Pour un médecin, de ne pas déférer aux réquisitions de l’autorité publique. » Art. R du Code pénal: « Le fait, sans motif légitime, de refuser ou de négliger de répondre soit à une réquisition émanant du magistrat ou d’une autorité de police judiciaire …, soit, … à une réquisition émanant d ’ une autorité administrative … est puni de l ’amende prévue pour les contraventions de la 2ème classe. »

REQUISITION Dérogations:
Cas de force majeure = maladie, inaptitude, aller donner des soins urgents ailleurs, … Incompétence technique = mission confiée totalement en dehors de la pratique Etat de la personne = pas en état de subir un examen ou un prélèvement, proche parent du médecin

REQUISITION Le médecin devient ponctuellement un auxiliaire de justice
Pas de violation du secret  doit rester dans les limites de sa mission

Situation Un médecin est appelé pour un renouvellement de traitement, il arrive 3 heures plus tard et trouve porte fermée La patiente est partie avec le SAMU entre temps Plainte à l’Ordre des médecins On lui reproche d’être venu trop tard

Voir des voisins si possible
Si doute sur une personne inconsciente au domicile : tel pompiers Laisser un papier avec l’heure de passage +++ C’est parole contre parole sur le motif de l’appel Noter le motif de l'appel (urgence ? Renouvellement d’ordonnance ?) En garder une trace dans le dossier médical tant qu’on s’en souvient !

Situation Un médecin mis en cause par un patient au conseil de l'Ordre a-t-il accès à la plainte écrite de ce dernier ?

Ordre des médecins Conciliation devant le conseil départemental : « désamorcer » la plainte Rencontre entre le médecin, le patient et un conseiller ordinal : essai de conciliation Si échec : Procédure contradictoire devant le conseil régional Accès au dossier des parties

Certificats divers et farfelus

Situation Une patiente de 19 ans est amenée par sa mère pour obtenir un certificat de virginité

Certificat de virginité
NON Ne pas répondre à cette demande qui vient souvent des parents et non de la patiente. Refuser avant même d’examiner la patiente +++ Si le médecin accepte de remplir ce certificat, mais après examen, constate que la jeune fille n’est pas vierge, le médecin ne peut établir un faux certificat et ne doit pas violer le secret médical, d’où une situation très difficile...

Situation Une patiente de 49 ans lombalgique chronique vient pour un certificat attestant de douleurs lombaires aigues nécessitant une place en 1ère classe avec possibilité d’allonger ses membres inférieurs Elle part en vacances en avion

Soit refuser Soit rester prudent sans mentionner des préconisations (1ère classe…) Rester descriptif : « souffre de lombalgie chronique »

Situation La fille d’une patiente qui était très présente au chevet de sa mère récemment décédée vous demande un certificat expliquant que sa sœur n’était jamais au chevet de sa mère.

Refuser car ce n’est pas prévu par les textes
Refus des certificats dictés par le patient ++++

Situation Vous êtes médecin en long séjour ou en maison de retraite
Le tuteur vous demande un certificat « de non retour à domicile » pour une patiente âgée de 75 ans sous tutelle qui souffre de démence Il veut que vous écriviez que la vente de sa maison « n’aura pas d’incidence sur son état de santé »

Rester prudent On peut écrire que l’état de santé de mme X justifie son hospitalisation en unité de longue durée On ne peut jamais certifier qu’une patiente démente ne retournera pas à son domicile (si une tierce personne s’en occupe) On peut noter « le retour au domicile ne semble pas prévisible à court terme »

art 490-2 C civ. en vigueur jusqu'au 1er janvier 2009.
Quel que soit le régime de protection applicable, le logement de la personne protégée et les meubles meublants dont il est garni doivent être conservés à sa disposition aussi longtemps qu'il est possible. S'il devient nécessaire ou s'il est de l'intérêt de la personne protégée qu'il soit disposé des droits relatifs à l'habitation ou que le mobilier soit aliéné, l'acte devra être autorisé par le juge des tutelles, après avis du médecin traitant. Les souvenirs et autres objets de caractère personnel devront être gardés à la disposition de la personne protégée, le cas échéant, par les soins de l'établissement de traitement.

Situation Un patient ouvrier demande un certificat de contre indication au port des chaussures de sécurité pour son travail pour le donner à son employeur

Situation Un patient demande un certificat de contre indication au port de charges lourdes car il a été opéré d’une hernie discale Il veut donner le certificat à son employeur pour avoir un poste moins difficile

Certificats d’aptitude professionnelle ou de contre-indications
c’est le rôle du médecin du travail de déterminer l’aptitude à un poste de travail ne pas rédiger ce certificat fournir les documents médicaux au salarié qui le remettra au médecin du travail bien préciser au salarié que le courrier est à remettre au médecin du travail et non à l’employeur

Situation Un père vient avec son fils de 16 ans, apprenti en menuiserie, pour un certificat d’aptitude au travail sur machines dangereuses

Travail des apprentis Refuser car ce n’est pas le rôle du généraliste
Surveillance par le médecin du travail de l’entreprise d’embauche Ou surveillance par le médecin scolaire des établissements publics Les établissements scolaires peuvent passer une convention avec un médecin du travail

Travail des apprentis Travaux interdits aux jeunes travailleurs
art R à R du Code du travail

Travail des apprentis art R 234-22 Code du travail
travailleurs < à 18 ans apprentis munis d'un contrat d'apprentissage élèves fréquentant les établissements d'enseignement technique y compris les établissements d'enseignement technique agricole, publics ou privés peuvent être autorisés à utiliser au cours de leur formation professionnelle les machines ou appareils dont l'usage est proscrit. Ces autorisations sont accordées par l'inspecteur du travail, après avis favorable du médecin du travail ou du médecin chargé de la surveillance des élèves De + : autorisation du professeur ou du moniteur d'atelier requise pour chaque emploi.

Situation Une mère vient pour un certificat d’absence scolaire pour son enfant et pour un arrêt de travail pour elle-même pour pouvoir garder sa fille malade

Certificat d’absence pour l’enfant malade
non obligatoire circulaire n° du 8 septembre 1976 l'absence scolaire et sa justification relèvent de l'autorité parentale la famille est tenue de signifier par écrit au chef d'établissement le motif de l'absence et sa durée Si pression des parents : on peut noter la circulaire et dire que l’état de l’enfant nécessite un arrêt scolaire de… Circulaire n° du 23 mars 2004

établissements publics et privés Le certificat médical n'est exigible qu'en cas du retour en classe d'un élève ayant contracté l'une des maladies contagieuses listée +++ Arrêté du 03 mai 1989, JO du 31 mai 1989

Je, soussigné, Docteur certifie que l’état de santé de l’enfant …. nécessite une éviction scolaire de : jours (écrire en chiffres et en lettres) à compter du : / / Selon les dispositions de l’arrêté du 03 mai 1989 (JO du 31 mai 1989). Reprise de l’école le : / / Certificat remis à …. Mère ou père de… Signature et cachet professionnel

Arrêté du 03 mai 1989 : éviction
COQUELUCHE Oui 5 jours après le début d'une antibiothérapie efficace par un macrolide ou par un autre antibiotique efficace DIPHTÉRIE Oui jusqu'à négativation de 2 prélèvements à 24 heures d'intervalle au moins, réalisés après la fin de l'antibiothérapie GALE Oui jusqu'à la négativation de l'examen parasitologique GASTRO-ENTERITE à E coli entéro-hémorragique Oui Retour dans la collectivité sur présentation d'un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à au moins 24 heures d'intervalle GASTRO-ENTERITE à Shigelles Oui Retour dans la collectivité sur présentation d'un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à au moins 24 heures d'intervalle, au moins 48 h après l'arrêt du traitement

HÉPATITE A Oui 10 jours après le début de l'ictère IMPÉTIGO Oui 72 h après le début de l'antibiothérapie, si les lésions sont trop étendues et ne peuvent être protégées INFECTIONS À STREPTOCOQUE A : ANGINE, SCARLATINE Oui Jusqu'à 2 jours après le début de l'antibiothérapie INFECTIONS INVASIVES À MÉNINGOCOQUE Oui Hospitalisation MÉNINGITE À HAEMOPHILUS B Oui Jusqu'à guérison clinique

OREILLONS Oui 9 jours après le début de la parotidite ROUGEOLE Oui 5 jours, à partir du début de l'éruption TEIGNE DU CUIR CHEVELU Oui TUBERCULOSE Oui Tant que le sujet est bacillifère, jusqu'à l'obtention d'un certificat attestant que le sujet n'est plus bacillifère TYPHOÏDE ET PARATYPHOÏDE Oui Retour sur présentation d'un certificat médical attestant de 2 coprocultures négatives à 24 heures d'intervalles au moins 48 H après l'arrêt du traitement

Arrêté du 03 mai 1989 : éviction souhaitée
« La fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie infectieuse n'est pas souhaitable » VARICELLE ROSÉOLE (exanthème subit) RHINOPHARYNGITE OTITE (moyenne aiguë) MÉNINGITE VIRALE INFECTIONS A HERPES SIMPLEX GRIPPE CONJONCTIVITE BRONCHITE BRONCHIOLITE ANGINE NON STREPTOCOCCIQUE

Arrêté du 03 mai 1989 : éviction souhaitée
« Comme pour toutes les maladies diarrhéiques la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë n'est pas souhaitable » GIARDIASE GASTROENTERITE NON DOCUMENTÉE GASTRO-ENTERITE À VIRUS ou présumée virale GASTROENTÉRITE À SALMONELLES MINEURES GASTROENTÉRITE À CAMPYLOBACTER

Arrêté du 03 mai 1989 : pas d’éviction réglementaire
VERRUES VULGAIRES RUBÉOLE PÉDICULOSE DU CUIR CHEVELU MONONUCLEOSE INFECTIEUSE MOLLUSCUM CONTAGIOSUM MEGALERYTHÈME ÉPIDÉMIQUE (5ème maladie) MALADIE PIEDS-MAINS-BOUCHE INFECTIONS À CYTOMÉGALOVIRUS INFECTION PAR LE VIH HÉPATITE C HÉPATITE B

Certificats à refuser demande de congés maladie pour le parent d’un enfant malade (parent en bonne santé) contraire à la déontologie article R CSP : interdit au médecin tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite congés enfant malade selon la convention collective

Situation Une mère demande un certificat indiquant que sa fille est malade et que la présence de sa mère à ses côtés est indispensable 24h/ 24h.

On peut attester que l’enfant nécessite des soins et une présence mais ne pas écrire « la présence de sa mère est nécessaire en permanence à ses cotés » ce peut être toute personne

Situation Une mère demande un certificat « d’aptitude à la vie en collectivité » pour l'entrée à l'école maternelle de sa fille

certificat « d’aptitude à la vie en collectivité »
Circulaire n° du 6 juin 1991 Portée limité à l’administration concernée Si vraiment nécessaire aux parents : « il n’est pas constaté ce jour à l’examen de contre indication décelable ».

Certificat de bonne santé
Non obligatoire éviter d'affirmer, après un examen négatif, qu’un patient est « en bonne santé » Si nécessaire : "Je n'ai pas constaté à l’examen clinique de signes évidents d’une pathologie en cours d’évolution ce jour ".

Certificats et conflits familiaux

Situation Une mère en procédure de divorce vient pour un certificat indiquant que son mari est alcoolique, qu’il ne peut pas avoir la garde des enfants... Et que son fils est malade à chaque retour de week-end avec son père...

Certificats à risque certificat dans le cadre de conflits intrafamiliaux PRUDENCE VOUS ETES MANIPULÉ art. R CSP : le médecin ne doit pas s'immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients

ne pas attribuer au conflit conjugal ou familial, la responsabilité des troubles de santé constatés, physiques ou psychologiques ne pas se prononcer sur le droit de garde ou de visite des enfants ne jamais écrire : Je soussigné, certifie que Monsieur (ou Madame) X présente un état dépressif réactionnel aux violences physiques ou psychologiques de la part de son époux ou résultant de son conflit conjugal Je soussigné, certifie que l'enfant Z ne devrait plus se rendre chez son père (ou sa mère) en raison des troubles psychiques qu'il présente lorsqu'il en revient

Situation Jeune femme ex toxicomane, frappée par son concubin lors de la grossesse Enfant de 3 ans qui aurait un « bleu » après avoir vu son père Le père de l’enfant veut un droit de garde La mère demande un certificat au médecin 3 ans après les faits de violence lorsqu’elle était enceinte

Certificat et conflits familiaux
Mauvais exemple d’un confrère : 2 certificats du même jour mais non datés « Je soussigné docteur X certifie que Mlle est saine de corps et d’esprit, élève correctement son enfant et ne s’adonne pas à la drogue ». « Je soussigné docteur X certifie que la grossesse de Mlle a été rendu difficile en raison des coups et blessures de la part de son compagnon et de la nécessité de pendre des calmants. Par ailleurs, il a été noté des hématomes chez son fils ».

Aucune précision : pas de date Données non vérifiées personnellement Certificat établi pour deux personnes : enfant et sa mère Dénonce l’auteur des faits

Situation Une mère en procédure de divorce veut un certificat expliquant que son mari n’est jamais venu aux consultations qu’elle seule s’occupe de son enfant que son enfant est en bonne santé et bien surveillé

Refuser !

Situation Une patiente âgée de 90 ans et parfaitement consciente de ses actes vous demande un certificat attestant qu’elle est saine d’esprit car elle va modifier son testament

Testament Art 901 du code civil Pour faire une libéralité, il faut être sain d'esprit. La libéralité est nulle lorsque le consentement a été vicié par l'erreur, le dol ou la violence. litiges concernant une rente viagère, un testament … le médecin peut certifier, si c'est le cas, que le testamentaire était sain d'esprit lorsqu'il a signé.

Situation Une patiente, préparatrice en pharmacie, âgée de 39 ans, que vous suivez pour un syndrome dépressif vous demande de rédiger un certificat attestant du harcèlement moral qu’elle subi de la part de son employeur

Harcèlement moral loi n° du 17 janvier 2002 Ne pas noter « syndrome dépressif en rapport avec un conflit au travail » ou « souffre de harcèlement moral au travail » Uniquement attester d’un suivi pour syndrome dépressif, du traitement… RESTER MÉDICAL et descriptif

HARCELEMENT MORAL c’est le juge qui décide s’il y a harcèlement
« Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel . »

Situation Un patient de 36 ans vient pour un certificat de sport pour lui (football) et en fin de consultation vous en demande une dispense de sport à l’école pour sa fille asthmatique que vous suivez régulièrement. Il vous demande deux feuilles de remboursement pour sa CPAM

Certificats de sport articles L du code du sport et suivants pour le suivi médical des sportifs articles L du code du sport et suivants pour la lutte contre le dopage tout sportif doit fournir un certificat médical attestant de l’absence de contre indication pour la 1ère licence pour la pratique de sport en compétition

Certificats de sport La première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à la production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique de l'activité physique ou sportive pour laquelle elle est sollicitée. Un renouvellement régulier du certificat médical peut être exigé par la fédération en fonction de l'âge du sportif et de la discipline

Certificat et sport Non pris en charge par l’assurance maladie
les vraies contre-indications sont rares bien examiner le patient !!! coup de tampon sur une licence de sport : attention même responsabilité que pour un certificat

Certificat et sport J’ai constaté que son état ne comporte pas de contre indication apparente à la pratique, y compris en compétition de…. Préciser quel sport

Certificat et sport à l’école
Refuser d’établir un certificat sans voir le patient +++++ Noter des éléments de l’examen clinique dans votre dossier +++

décret n° du 11 octobre 1988 : contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation physique et sportive dans les établissements d'enseignement ??????

Article R312-2 du code de l’éducation
Les élèves des établissements d'enseignement du premier et du second degré publics et des établissements d'enseignement du premier et du second degré privés sous contrat qui invoquent une inaptitude physique doivent en justifier par un certificat médical indiquant le caractère total ou partiel de l'inaptitude. En cas d'inaptitude partielle, ce certificat peut comporter, dans le respect du secret médical, des indications utiles pour adapter la pratique de l'éducation physique et sportive aux possibilités individuelles des élèves. Le certificat médical précise également sa durée de validité, qui ne peut excéder l'année scolaire en cours.

Inaptitude au sport à l’école
préciser s'il s'agit d'une inaptitude partielle ou totale Le médecin de santé scolaire sera destinataire de tout certificat d'inaptitude d'une durée > 3 mois le médecin traitant peut remettre un courrier aux parents pour le médecin de santé scolaire : les mouvements suivants sont déconseillés..., par contre les activés suivantes sont recommandées... La durée de validité du certificat médical ne peut excéder l'année en cours.

Décret n° du 30 janvier 1992 examens de l'enseignement du second degré seuls peuvent être dispensés de l'épreuve d'éducation physique et sportive les candidats reconnus totalement inaptes, pour la durée de l'année scolaire, par un médecin qui délivre, à cet effet, un certificat médical, conformément au décret du 11 octobre Dans le cas d'inaptitudes, totales ou partielles, intervenant pour une durée limitée, il appartient à l'enseignant d'apprécier si les cours suivis par l'élève lui permettent de formuler une proposition de note ou si, les éléments d'appréciation étant trop réduits, ils doivent conduire à la mention dispensé d'éducation physique et sportive pour raisons médicales.

Certificat de décès

Situation Une dispute a éclaté dans une réunion de famille
L’oncle a donné un coup de couteau à son neveu Le SAMU arrivé sur place constate le décès La police intervient et évacue toutes les personnes hors de la scène de crime

Article 74 CPP En cas de découverte d'un cadavre, qu'il s'agisse ou non d'une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l‘OPJ qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République se transporte sans délai sur les lieux procède aux premières constatations. Le procureur de la République se rend sur place s'il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d'apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut déléguer aux mêmes fins, un OPJ Sur instructions du procureur de la République, une enquête aux fins de recherche des causes de la mort est ouverte.

Article 74 CPP A l'issue d'un délai de 8 jours à compter des instructions de ce magistrat, ces investigations peuvent se poursuivre dans les formes de l'enquête préliminaire. Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. également applicables en cas de découverte d'une personne grièvement blessée lorsque la cause de ses blessures est inconnue ou suspecte.

Délimitation d’un périmètre
Ne pas « polluer » la scène de crime avec l’ADN des secours, des policiers… du légiste un médecin légiste est requis pour examiner le corps

Vous êtes de garde, il est 03H40
Vous êtes appelé dans le service de psychiatrie par l’interne à la suite du décès d'un patient : Alfred, né à… le 7 juillet 1967. Vous découvrez le patient pendu à la tuyauterie de la salle de bain. Le corps est partiellement rigide. Le dossier médical vous informe que le patient était HIV+.

Question Quelle est votre attitude
Question Quelle est votre attitude ? A - Vérifier les fonctions cardio-respiratoires B - Tenter une réanimation C - Décrocher le corps D - Interdire l'accès à la chambre E – Remplir le certificat de décès

Question Quelle est votre attitude
Question Quelle est votre attitude ? A - Vérifier les fonctions cardio-respiratoires B - Tenter une réanimation C - Décrocher le corps D - Interdire l'accès à la chambre E – Remplir le certificat de décès Réponse : A D E

Que faire ? PORTER SECOURS s’il est encore temps … sinon s’abstenir
PRESERVER LES INDICES ▪ Ne pas déplacer le corps jusqu’à l’arrivée de la gendarmerie/police un minimum de personnes doit avoir accès au lieu Éviter les curieux, éloigner les autres patients Ne toucher à rien, ne rien déplacer sauf en cas de nécessité absolue ▪ Répertorier les témoins Noter tout ce qui a été fait, si mobilier bougé, objet déplacé ou ramassé… Ne rien jeter à la poubelle Faire des photos

obstacle

Obstacle médico-légal
suicide ou décès suspect (meurtre, overdose, chute…..) paraissant provenir d’une infraction. Lorsque l’examen du corps du patient décédé semble révéler des signes ou indices de mort violente ou suspecte décès pouvant résulter d’un crime, d’un empoisonnement, d’un homicide (in)volontaire, d’une chute (in)volontaire, d’une noyade, d’un suicide, d’une overdose… le corps EST à la disposition de l’autorité judiciaire

Obstacle médico-légal
Sont alors suspendus jusqu’à l’autorisation donnée par l’autorité judiciaire : le don de corps les soins de conservation la fermeture du cercueil le transport de corps et la mise en bière l’admission en chambre funéraire les prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort l’inhumation ou la crémation.

Situation A quoi sert le certificat de décès ?
Qui délivre le permis d’inhumer ?

Permis d’inhumer : l'officier de l'état civil
article 80 du code civil En cas de décès dans les établissements de santé et dans les établissements sociaux et médico-sociaux qui accueillent des personnes âgées, les directeurs en donnent avis, par tous moyens, dans les 24 heures, à l'officier de l'état civil. En cas de difficulté, l'officier de l'état civil doit se rendre dans les établissements pour s'assurer, sur place, du décès et en dresser l'acte, conformément à l'article 79, sur la base des déclarations et renseignements qui lui sont communiqués.

Certificat de décès partie > du certificat : INSEE
partie < du certificat : INSERM anonyme et séparable de la partie supérieure un seul exemplaire confidentiel partie détachée par l’officier d’état civil qui l’adressera au médecin de la DDASS utilisées par l'Etat, pour la prise de mesures de santé publique l'établissement de la statistique nationale des causes de décès par l'INSERM

Certificat de décès article L du Code général des collectivités territoriales : L'autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu'au vu d'un certificat, établi par un médecin, attestant le décès. Ce certificat, rédigé sur un modèle établi par le ministère chargé de la santé, précise, de manière confidentielle, la ou les causes du décès à l'autorité sanitaire de la santé dans le département.

Situation Le certificat de décès peut-il être rempli par un interne ?

Pour avoir le droit d’exercer la médecine en France, il faut, à côté des conditions de diplôme et de nationalité, être inscrit à un tableau départemental de l'Ordre (Art L CSP) Un interne, non inscrit à l’Ordre, n’est alors pas un médecin sauf dans le cadre d’un remplacement autorisé de médecine libérale.

Situation Quand cochez vous un obstacle médico légal ?

Les différentes formes de mort
Mort naturelle Mort violente mort accidentelle : accident domestique, AT mort délictuelle : accident de voiture mortel avec tiers responsable, homicide involontaire. mort suicidaire : Nécessite une levée de corps minutieuse recherchant un homicide maquillé en suicide (si doute, cocher un obstacle médico-légal). mort criminelle évidente : enquête et autopsie judiciaire Mort suspecte cause inconnue, le recours du médecin légiste s'impose.

Obstacle médico légal mort violente sans témoin +++
mort inexpliquée suspecte cadavre non identifié ++ identité du défunt (politique, policier, personnalité publique…) mort en garde à vue, en détention mort par noyade plaie par arme à feu plaie par arme blanche cadavre putréfié

Obstacle médico légal blessures par objet contondant
mort par défenestration et précipitation électrocution mort dans un incendie mort par suffocation, strangulation, pendaison mort d’enfant suicide ? AVP ? AT ?

recommandation N° R (99) 3 du Conseil de l’Europe
adoptée par le Comité des Ministres le 2 février 1999, relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie médicolégale "Les autopsies devraient être réalisées dans tous les cas de mort non naturelle évidente ou suspectée, quel que soit le délai entre l’événement responsable de la mort et la mort elle-même, en particulier dans les cas suivants : homicide ou suspicion d’homicide ; mort subite inattendue, y compris la mort subite du nourrisson ; violation des droits de l’homme, telle que suspicion de torture ou de toute autre forme de mauvais traitement ; suicide ou suspicion de suicide ; suspicion de faute médicale ; accident de transport, de travail ou domestique ; maladie professionnelle ; catastrophe naturelle ou technologique ; décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires ; corps non identifié ou restes squelettiques."

Situation Quand cochez vous obligation de mise en bière immédiate en cercueil hermétique/simple ….

Cercueil hermétique les corps des personnes décédées de
Orthopoxviroses Choléra Peste Charbon fièvres hémorragiques virales doivent être déposés en cercueil hermétique équipé d'un système épurateur de gaz immédiatement après le décès en cas de décès à domicile avant la sortie de l'établissement de santé décision n° du 29 novembre 1999 du Conseil d'Etat

Obstacle à la pratique de soins de conservation
orthopoxviroses, choléra, peste, charbon, fièvres hémorragiques virales, infection à HIV hépatites virales sauf hépatite A confirmée rage

Situation Quand cochez vous « Prélèvements pour rechercher les causes de la mort » ?

Prélèvements en vue de rechercher les causes de la mort
Autopsie scientifique Case : prélèvement en vue de rechercher les causes de la mort ++ Témoignage de la famille Registre des refus à consulter Difficile en pratique en dehors d’une mort hospitalière (sauf mort subite du nourrisson) article L CSP

Situation Quand cochez vous « Présence d’une prothèse fonctionnant par pile »

Présence d’une prothèse fonctionnant par pile
que le corps soit destiné à une crémation ou non un médecin ou un thanatopracteur doit attester de la récupération de l'appareil avant la mise en bière (article R CGCT) pace maker pompes à Liorésal®, type isomed, Codman, pompes à morphine intra-thécale etc Pas les prothèses articulaires

Situation Quand cochez vous un obstacle au don du corps ?

Obstacle au don du corps
en cas d’obstacle médico-légal ou de maladie contagieuse. don global et durable puisque le corps n’est pas restitué à la famille après crémation, les cendres peuvent être rendues à la famille par certains centres de don et à distance du décès nécessite une démarche volontaire du vivant de la personne

Situation Peut–on établir un certificat de décès sur support électronique ?

Décret du 27 juillet 2006 OUI partie < établie sur support électronique article R CGCT En cours d’instauration

Assurance et secret

Situation Un patient vous ramène un certificat à remplir pour son assurance : il vous demande de le faire car il ne comprend pas toutes les questions Par contre, il vous demande de ne pas noter qu’il est asthmatique, car son cousin lui aussi asthmatique, a payé une surprime

Compagnies d’assurance
Pas de transmission directe à l'assurance ou au médecin mandaté par l’assurance Tout passe par le patient ou ses ayants droit si le patient est mort ++++ Ne pas remplir les questionnaires à en tête de l'assurance mais fournir au patient des documents médicaux et certificat de votre en tête

Certificat et assurance
certificat pour les contrats d’assurance c’est au patient de remplir le questionnaire et non au médecin +++ donner les documents utiles au patient, mais refuser de remplir le questionnaire de l’assurance ne pas établir de faux certificats informer le patient des risques de mensonge

Compagnies d’assurance
Questionnaire de santé ne doit comporter aucune question concernant le caractère intime de la vie privée transmis au service médical par le candidat à l’assurance lui-même et sous enveloppe

art. L 113-8 du Code des Assurances
« Le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'assuré a été sans influence sur le sinistre » Si l’assuré a omis volontairement et consciemment des données, le contrat sera nul car non exécuté de bonne foi

article L 113-9 du Code des Assurances
L'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de l'assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l'assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l'assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l'assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés

Situation Une femme vient au cabinet
Son mari est décédé suite à un cancer pulmonaire que vous avez suivi pouvez vous lui donner un certificat mentionnant la cause du décès ? 1er cas : il était reconnu en MP et elle veut envoyer le certificat à la CPAM 2ème cas : c’est pour un contrat d’assurance vie qui exclue certains décès

Information des ayants droit du patient décédé
Art L CSP : le médecin peut informer les ayants droit d’une personne décédée dans la mesure où c’est nécessaire pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt faire valoir leurs droits sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès l’ayant droit doit préciser par écrit, lors de sa demande, le motif justifiant sa requête (art. R CSP)

Le médecin peut établir un certificat si c’est nécessaire en sachant à quel usage le certificat est destiné Remettre le certificat en mains propres et noter à qui il est remis ++ En garder un double ++

Décès et certificat Le médecin doit :
vérifier la qualité d’ayant droit (il n’y aura pas de difficultés s’il s’agit de l’époux ou des enfants, dans d’autres cas, il conviendra de demander une attestation, par un notaire ou par le maire par exemple) ; vérifier le motif de la demande ; vérifier l’absence de refus du patient de son vivant.

Décès et certificat 1er cas : il était reconnu en MP et elle veut envoyer le certificat à la CPAM suivi pour cancer pulm reconnu au tableau … et décédé des suites du cancer 2ème cas : c’est pour un contrat d’assurance vie qui exclue certains décès Décès lié à une pathologie évolutive

Situation Une femme vient au cabinet
elle vous demande de réclamer le dossier de son mari décédé au CHU car elle voudrait attaquer l’hôpital Pouvez vous réclamer le dossier au CHU ? Que lui conseillez vous ? À quelles conditions, pouvez vous lui donner ?

Discuter avec elle des causes du décès Lui conseiller de rencontrer les médecins qui ont pris en charge son mari dans un premier temps C’est elle qui peut solliciter le dossier complet auprès de la direction de l’hôpital, pas le médecin Eventuellement s’adresser à la direction des relations avec les usagers du CHU S’adresser à son assurance pour une expertise L’informer de l’existence de la CRCI

Situation La veuve d’un patient décédé lors d’un accident de parapente vous demande un certificat pour son assurance attestant que la mort n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat et est liée à un « accident »

Décès et assurance établir un certificat détaillant les causes du décès, fournir des pièces du dossier Tout donner à la veuve en précisant « certificat remis à madame… veuve de monsieur… » pas de contact direct avec le médecin mandaté par l’assurance Ne pas faire référence aux causes d’exclusion du contrat car le médecin n’a pas le contrat et ce n’est pas son travail mais celui du médecin mandaté par la compagnie

Décès et assurance vie le médecin mandaté par l’assurance peut consulter les pièces remises par le patient ou ses ayants droit Il a accès au contrat et peut attester que la mort n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat En cas de litige, procédure au tribunal

Situation Un couple vient pour un certificat prénuptial. Vous connaissez le jeune homme que vous suivez pour un HIV. Vous ne connaissez pas la jeune femme. Que faire ???????

Certificat prénuptial
art. 8 de la loi n° du 20 décembre 2007 a supprimé le certificat prénuptial

ne pas révéler la séropositivité HIV d’un patient à son futur conjoint mais informer LE PATIENT des risques +++++ Lui proposer d’être présent lors de l’annonce si ce n’est pas déjà fait

Sécurité sociale ameli.fr

Situation Une femme enceinte vient pour un certificat de grossesse
Elle est peu désireuse d’être suivie et vous demande si les consultations et les échographies sont obligatoires

Certificat de grossesse
sur une ordonnance pour obtenir des prestations des allocations familiales et de la sécurité sociale (congés maternité...) Je soussigné XY, Docteur en médecine, certifie que Madame XX est enceinte. La date présumée du début de grossesse se situe aux environs du , soit un accouchement prévu aux environs du . Certificat médical remis en main propre à l’intéressée A… le…

Suivi de grossesse 7 examens médicaux obligatoires pour une grossesse évoluant jusqu'à son terme pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme art. L CSP 1er examen : avant la fin du 3ème mois 1 par mois à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu'à l'accouchement un examen médical postnatal obligatoirement effectué dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement art L CSP art. R CSP et art. R CSP Pas d’échographie obligatoire

Il est aussi prévu un carnet de grossesse
art. L CSP

Situation Un homme (régime général) vous demande un certificat médical initial pour un accident de travail ou une maladie professionnelle Comment remplir le certificat ? Quand noter consolidation ? guérison ? rechute ?

Accident du travail utiliser les imprimés spéciaux
ne pas confondre reprise du travail / consolidation après consolidation : examen par le médecin conseil qui détermine le taux d’IPP barème AT/MP spécifique pour l’IPP

Maladie professionnelle
certificat en indiquant le tableau de maladie professionnelle c’est au salarié de fournir sa déclaration et le certificat médical à la CPAM modèles spéciaux ou sur papier libre même suivi que pour les AT Attention : délai de prise en charge et 1ère constatation de la maladie

Certificat de consolidation
consolidation : stabilisation des conséquences de l’accident, fin des soins, fin des IJ++++ La consolidation peut être prononcée ce jour. Il persiste des séquelles à évaluer par expertise demande de révision pour aggravation ce certificat déclenche un examen par le médecin conseil pour fixer le taux d’IPP ne pas fixer de taux d’IPP

Certificat de guérison
guérison : absence de conséquence fonctionnelle de l’accident rechute toujours possible Rechute : pas de présomption d’origine le patient doit prouver le lien entre l’accident et la rechute +++

Situation Un homme lombalgique chronique vous demande un certificat pour reprendre à mi temps thérapeutique. Il était en arrêt accident du travail suite à un lumbago et le médecin conseil a fixé la consolidation.

Sécurité sociale En AT/MP : pas de mi temps après la consolidation ++
reprise à mi-temps thérapeutique : possible dans le secteur privé après accord du médecin traitant du médecin conseil du service administratif de la CPAM du médecin du travail de l’employeur

Situation Une femme vient vous voir pour poursuivre son arrêt de travail. Elle a été opérée d’un cancer du sein il y a 3 mois. Elle s’inquiète car sur l’arrêt de travail, il est noté que les sorties sont autorisées mais qu’elle doit rester présente à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 heures. En fait, elle voudrait pouvoir sortir plus. Que lui répondez vous ?

Heures de sorties décret n°2007-1348 du 12 septembre 2007
3 possibilités sorties non autorisées sorties autorisées mais l'assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 heures, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. sorties libres par dérogation le médecin doit le justifier sur l'arrêt de travail par des éléments d'ordre médical.

Situation Un homme (fonctionnaire) vous interroge sur les arrêts de travail des fonctionnaires : Congés de longue maladie congés de longue durée Mi temps thérapeutique AT MP

Fonction publique aucun formulaire obligatoire, notamment pour AT MP
concerne les fonctionnaires des 3 fonctions publiques d’Etat des collectivités territoriales hospitalière décret n° du 14 mars 1986

Congés de longue maladie : CLM
attribué par période de 3 ou 6 mois accord après examen par un médecin agréé la maladie doit être sur une liste d’affections (arrêté du 14 mars 1986) et être invalidante je soussigné... certifie que M. présente une pathologie grave et invalidante, justifiant de la mise en congés de longue maladie plein traitement pendant 1 an puis demi traitement (possibilité de complément) pendant 3 ans

Congés de longue durée : CLD
concerne uniquement 4 affections : poliomyélite tuberculose affection mentale cancers ou déficit immunitaire grave et acquis accord après examen par un médecin agréé durée maximale : 5 ans plein traitement pendant 3 ans puis demi traitement

Mi temps thérapeutique
accord après examen par un médecin agréé durée maximale : 1 an maintien du salaire certificat sur feuille libre ++++ que après : AT/MP CLM CLD

Situation Un homme (fonctionnaire) vient vous voir pour un « certificat d'aptitude physique pour l'admission aux emplois publics »

Conditions d'aptitude physique pour l'admission aux emplois publics
Relève du médecin agréé art. 20 du décret n° du 14 mars 1986 Nul ne peut être nommé à un emploi public s'il ne produit à l'administration, à la date fixée par elle, un certificat médical délivré par un médecin généraliste agréé constatant que l'intéressé n'est atteint d'aucune maladie ou infirmité ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent être indiquées au dossier médical de l'intéressé ne sont pas incompatibles avec l'exercice des fonctions postulées

Médecins agréés art. 1 du décret n°86-442 du 14 mars 1986
choisis parmi les praticiens âgés de moins de 65 ans ayant au moins 3 ans d'exercice professionnel, dont, pour les généralistes, un an au moins dans le département pour lequel la liste est établie. agrément, renouvelable, donné pour 3 ans

Soins aux mineurs

Situation Un jeune de 17 ans VHC positif ne veut pas que l’on informe ses parents Un médecin peut-il le soigner sans l'accord de ses parents ?

Situation Une jeune de 17 ans veut une plastie mammaire avec implants et ne veut pas que l’on informe ses parents

Information et consentement
art. L CSP : droit à l’information sur son état de santé qui doit être informé ? le patient si plus de 18 ans +++ parents pour un mineur le mineur selon son degré de maturité

Consentement consentement des parents recueilli oralement le plus souvent recueilli par écrit pour toute hospitalisation ou intervention chirurgicale le médecin peut décider de ne pas dire au mineur lorsqu’il estime que cela peut nuire à l’épanouissement de l'enfant

Consentement du mineur
art. L CSP : consentement systématiquement recherché, s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision art R CSP : tenir compte, dans toute la mesure du possible, de l’avis du mineur art C civil : les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent selon son âge et son degré de maturité

Refus d’informer les parents par le mineur
refus expresse d’informer les parents : le médecin peut se passer du consentement des parents doit être accompagné d’une personne majeure de son choix : motivation ? qualité ? art. L CSP pas d’âge limite (même à 10 ans...) à l’appréciation du médecin

le médecin doit s’efforcer d’obtenir son consentement le noter dans le dossier, qui ne sera pas accessible établir le contact avec la personne majeure doit être respecté pour un traitement ou une intervention qui s’imposent pour « sauvegarder » sa santé

Conditions opposition expresse du mineur
accompagnement par une personne majeure de son choix traitement ou intervention qui s’imposent pour « sauvegarder » sa santé tout doit être fait pour convaincre le mineur

ne pas aller au devant d’un refus le médecin doit respecter le refus mais pas d’obligation de donner suite à la demande de soins le médecin peut refuser ses soins hors urgence et sous réserve d’adresser à un confrère

Financement ? art L CSP si le mineur, dont les liens avec sa famille sont rompus, bénéficie du remboursement des frais de l’assurance maladie et de la couverture complémentaire, son seul consentement est requis

Situation Pouvons nous révéler tout ou partie du dossier médical d' une patiente mineure à ses parents sans en informer cette dernière ? Un médecin doit-il informer son patient mineur de la volonté de ses parents d'accéder à son dossier médical ?

Accès au dossier médical
Le principe : accès au dossier par les parents : art L CSP Sauf si opposition du mineur lors de soins dossier noté« non accessible » En discuter avec le mineur, essayer de le convaincre Proposer au mineur l’accès par l’intermédiaire d’un médecin

Situation Une jeune de 17 ans enceinte veut une IVG et ne veut pas que l’on informe ses parents Une jeune de 17 ans veut la pilule et ne veut pas que l’on informe ses parents

IVG de la mineure loi du 4 juillet 2001 art. L 2212-7 CSP
le principe : consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale Et demande de la mineure en dehors de la présence de toute autre personne

IVG de la mineure la patiente mineure peut ne pas informer les titulaires de l'autorité parentale, si elle est accompagnée d’une personne majeure de son choix médecin doit s’efforcer de convaincre la mineure d’obtenir le consentement de ses parents

IVG de la mineure et secret
décret n° du 3 mai 2002 aucune demande de paiement ne peut être présentée remboursement par la CPAM ou compris dans la dotation globale de l’établissement documents anonymes

Contraception de la mineure
art L CSP le consentement des parents n’est pas requis pour la prescription la délivrance l’administration de contraceptifs aux personnes mineures Attention aux feuilles de soins

Contraception de la mineure
art L CSP diaphragme : que sur prescription médicale (médecin ou sage femme) stérilet : sur prescription médicale inséré par un médecin

Contraception d’urgence pour mineure
contraception d’urgence à titre gratuit auprès d’un pharmacien sur simple déclaration de son âge, après entretien avec celui-ci sans ordonnance (médicament non soumis à prescription obligatoire) art L CSP art 1 du décret n° du 9 janvier 2002

Rapports avec d’autres médecins

Situation Un médecin vous demande des informations sur un de vos patients : que répondre ? médecin conseil de la CPAM médecin du travail médecin expert médecin inspecteur de santé publique médecin du DIM

Médecin conseil de sécurité sociale
Contrôle Echange des informations nécessaires à l'exercice de leur mission Malade pourrait s’y opposer mais….pas vraiment le choix Secret vis-à-vis du service administratif art L CSS art L CSP

Médecin du travail Rôle de prévention : ne concoure pas aux soins
Aptitude au travail : pas de motivation médicale communication avec le médecin traitant toujours par l’intermédiaire du salarié pour s’assurer de son accord +++ S’échanger des courriers ouverts par le salarié Secret de fabrication pour le méd du travail

Médecins experts Près une Cour d’Appel ou agréé par la Cour de Cassation Matière Pénale : Saisie du dossier Médical Matière Civile : Débat contradictoire Le patient remet à l’expert son dossier pour apporter tous les éléments pour évaluer son dommage Donner les documents au patient +++

Cass 1ère civ 15 juin 2004 le juge civil peut ordonner à un médecin de communiquer à un expert les documents nécessaires mais ne peut pas contraindre ce médecin à y souscrire, si la personne concernée ou ses ayants droit s’y opposent « Il appartient alors au juge d’apprécier si cette opposition tend à faire respecter un intérêt légitime ou à faire écarter un élément de preuve et d’en tirer toute conséquence quant à l’exécution du contrat d’assurance ».

Autres médecins article L CSP : médecins inspecteurs de santé publique ont accès aux informations nécessaires à l’exercice de leur mission personnel des agences régionales de l'hospitalisation médecins experts de l'ancienne ANAES devenue HAS

Autres médecins art CSP : les médecins membres de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) médecins des départements d’information médicale (DIM)

Dérogation commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI) La CRCI « peut obtenir communication de tout document, y compris d’ordre médical » (art. L CSP) Possibilité de donner des documents à l’expert

Dérogations Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)
médecins membres des conseils de l’Ordre lors de contentieux Contentieux de sécurité sociale TCI TASS

Secret devant un tribunal
Instance judiciaire:  Pour le patient : libre de fournir des certificats  Pour le Médecin : Si témoin  Peut et doit se retrancher derrière le secret Si accusé  Peut dévoiler le secret pour se défendre

Accès au dossier médical

Situation Suis-je obligé de répondre favorablement à un patient qui sollicite son dossier médical et dans quel délai maximum ? Combien de temps je dois garder mes dossiers ?

Accès direct au dossier par le patient
concerne tous les dossiers, y compris : les dossiers établissements publics et privés les dossiers des médecins libéraux les dossiers de médecine du travail

Art L CSP : dossier Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, correspondances entre professionnels de santé…. à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Art L CSP La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents.

Accès au dossier par le patient
la demande doit être adressée par le patient (ou ses ayants droit) au professionnel de santé au directeur de l’établissement (public ou privé) ou à la personne qu’il a désignée à cet effet art. R CSP

Délai entre 48 heures (délai de réflexion) et 8 jours suivant la date de la demande complète dans les 2 mois si > à 5 ans commission départementale des hospitalisations psychiatriques saisie point de départ du délai de 5 ans : date de constitution de l’information médicale Art L et R CSP

Conservation du dossier
décret nº du 4 janvier 2006 Art R CSP s’applique à partir du 5 janvier 2007 établissements publics et privés

Durée de conservation du dossier
conservation pendant 20 ans à compter de la dernière prise en charge (date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe) durée de dix ans à compter de la date du décès mineurs de moins de 8 ans : le dossier est conservé jusqu’aux 28 ans du patient

Certificat et procédure devant une CRCI

Situation Une patiente mécontente veut un certificat pour faire une procédure devant la CRCI contre la clinique où elle a attrapé un « staphylocoque doré » lors d’une arthroscopie de genou Quels sont les points importants ?

Réparation au titre de la solidarité nationale
Victime saisit la CRCI (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation) CRCI diligente une expertise médicale (collège d’experts) CRCI compétente pour se prononcer sur l’indemnisation que ++++ si un critère de gravité rempli au minimum si après le 5 sept 2001

Droit à réparation au titre de la solidarité nationale : CRCI
art L CSP : réparation des accidents médicaux affection iatrogène infection nosocomiale si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins si conséquences anormales au regard de l’état de santé comme de l’évolution prévisible si caractère de gravité +++ litige portant sur des faits produits après le 5 septembre

Composition de la CRCI art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans
1 président magistrat 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03) 2 professionnels de santé libéraux 1 PH 1 responsable d’établissement public 2 responsables d’établissement privé 2 représentants de l’ONIAM 2 représentants des assureurs en RC médicale 4 personnalités qualifiées

Droit à réparation au titre de la solidarité nationale
Certificat où figure un critère au minimum IPP > 24 % (barème spécifique) ITT > 6 mois consécutifs ITT > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois inapte définitif à exercer l’activité professionnelle exercée troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence

Déclaration des maladies

Situation Vous diagnostiquez une hépatite C chez une patiente
Faut il faire une déclaration ?

Maladies à déclaration obligatoire art L 3113-1 CSP
« Font l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire par les médecins responsables et les responsables des services et laboratoires d’analyses de biologie médicale publics et privés : 1° les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale ; 2° les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l’évaluation de la politique de santé publique. ».

Maladies à signaler art D 3113-6 CSP
Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Choléra Dengue Diphtérie fièvres hémorragiques africaines fièvre jaune fièvre typhoïde et paratyphoïdes Hépatite A aigue légionellose listériose infection invasive à méningocoque

Maladies à signaler art D 3113-6 CSP
paludisme autochtone, paludisme d’importation dans les départements d’outre mer peste poliomyélite rage rougeole suspicion de maladie de Creutzfeldt Jakob et autres encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles humaines toxi-infections alimentaires collectives tuberculose typhus exanthématique tularémie orthopoxviroses dont la variole Saturnisme chez les mineurs

Art R CSP et suiv. signalement concerne les maladies pour lesquelles il faut une intervention urgente des pouvoirs publics, soit pour mettre en place des mesures de prévention individuelle ou collective, soit pour identifier l’origine de la contamination et agir sur les causes. sans délai par tous moyens toutes les MDO (liste ci-dessus)

Article D 3113-7 CSP procédure de notification
toutes les MDO (liste ci-dessus) Infection aiguë symptomatique par le VHB Infection par le VIH quel que soit le stade Tétanos. Pas l’hépatite C

Art R 3113-2 CSP : notification
généralement après confirmation, mais reste obligatoire pour les cas probables de certaines affections. procédure écrite s’effectuant sur une fiche spécifique à chaque maladie. Le médecin et le biologiste remplissent une fiche de notification de façon indépendante et l’envoient séparément au médecin inspecteur à la DDASS anonyme. données sont codées à la source par le biologiste ou le médecin pour les notifications.

Message fort : prudence
ne jamais délivrer un certificat sans avoir vu et examiné la personne concernée ne rapporter que ce que l’on a constaté ne pas mentionner l’auteur désigné des faits Garder un double Ne pas écrire sous la dictée du patient remise directe au patient

Consulter Legifrance.gouv.fr conseil-national.medecin.fr/
justice.gouv.fr Ameli.fr

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