Enseigner les habiletés de base en communication dans le cadre de l’entrevue médicale Atelier I Un programme de formation professorale destiné à ceux.

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1 Enseigner les habiletés de base en communication dans le cadre de l’entrevue médicale Atelier I
Un programme de formation professorale destiné à ceux qui enseignent aux diplômés hors Canada et États-Unis

2 Objectifs de l’atelier
Au terme de l’atelier, les participants seront en mesure : De discuter du contexte d’apprentissage et des considérations spéciales à l’endroit des DHCEU. De discuter des besoins d’apprentissage en matière d’habiletés en communication des DHCEU. D’identifier les éléments qui définissent une communication efficace et la preuve de leur importance. De résumer les approches pédagogiques efficaces pour développer les habiletés en communication des DHCEU. D’appliquer à l’enseignement un modèle précis de l’entrevue médicale : les Guides Calgary-Cambridge (GCC) de l’entrevue médicale.

3 Qui sont les diplômés hors Canada et États-Unis?
Des citoyens canadiens qui suivent une formation médicale à l’extérieur du Canada. Des citoyens d’autres pays titulaires de diplômes médicaux émis par des établissements étrangers qui sont au Canada grâce à un visa de travail. Des immigrants titulaires de diplômes médicaux émis par des établissements étrangers et qui espèrent pratiquer au Canada.

4 Diplômés hors Canada et États-Unis
FAIT : En 2002, 23% des médecins pratiquant au Canada avaient obtenu leur diplôme à l’extérieur du pays (AIPSO, 2004). FAIT : En 2001/2002, des résidents suivant une formation au Canada étaient titulaires d’un diplôme en médecine obtenu à l’extérieur du pays (Association des facultés de médecine du Canada, 2003).

5 Diplômés hors Canada et États-Unis (suite)
De ces résidents : 74 avaient obtenu leur diplôme en médecine dans le cadre d’un programme américain. Les principaux pays étrangers où les résidents ont obtenu leur diplôme en médecine étaient l’Arabie saoudite, l’Inde, le Royaume-Uni, le Koweït et la Libye.

6 Principales considérations
Au sujet de ce module Principales considérations

7 Principales considérations : Habiletés en communication par opposition à habiletés linguistiques
« La langue est un facteur extrêmement complexe et frustrant…lorsque j’ai débuté ma résidence, j’avais peur d’échouer en m’exprimant mal devant mes professeurs, mes collègues et mes patients. » Sannoufi, 2004

8 Habiletés en communication par opposition à habiletés linguistiques
Les habiletés linguistiques et « l’alphabétisme médical » sont des enjeux importants pour les DHCEU et leurs professeurs. Le module intitulé Démêler l’écheveau des méthodes d’évaluation des habiletés cliniques renferme de l’information pour aider les enseignants dans leur évaluation de la langue utilisée dans le milieu médical et pour faire une rétroaction à ce sujet. Ce module met l’accent sur les habiletés en communication/entrevue par opposition aux habiletés linguistiques.

9 Principales considérations : Le rôle précis du médecin
Les tâches liées à l’entrevue médicale et les stratégies de communication connexes, de même que les habiletés en matière de relations humaines, sont propres au rôle de fournisseur de soins de santé. Ce module traite de l’entrevue médicale.

10 Discussion en petit groupe
Scénarios portant sur des cas d’apprentissage

11 Questions de discussion
Sous quels aspects cette situation est-elle similaire au fait de travailler avec des diplômés en médecine canadiens? Sous quels aspects cette situation est-elle différente ou propre aux DHCEU? Quelles sont les forces des DHCEU dans cette situation? Quels sont les défis? Quelles sont selon vous les questions de communication? Que feriez-vous? Comment aborderiez-vous la situation avec l’apprenant?

12 Scénarios d’apprentissage
Le Dr A.B. est un DHCEU qui a pratiqué à l’origine comme interniste pendant des années avant de venir s’installer au Canada. Il vient de débuter sa résidence en médecine familiale et fait un stage dans ce domaine. Il a fait ses études de médecine en français et n’a donc aucune barrière linguistique.

13 Scénarios d’apprentissage
Scénario 1 (suite) Il est marié, père de cinq enfants, et sa femme reste à la maison pour s’occuper d’eux. Ils n’ont pas de famille ici et il semble souvent pressé de retourner à la maison à la fin de la journée. Il reçoit fréquemment des appels de sa femme durant sa journée de travail.

14 Scénarios d’apprentissage
Scénario 1 (suite) Il se montre très respectueux à l’endroit des patients et du personnel. Ses présentations sur des cas sont toujours très « sèches ». Il va droit au but et se concentre uniquement sur les faits médicaux. Il est presque toujours à temps et a tendance à terminer ses visites plus rapidement que les autres résidents.

15 Scénarios d’apprentissage
Scénario 1 (suite) Après l’avoir observé au moyen d’une caméra, vous lui suggérez d’élargir le champ d’action de ses évaluations. Il est tranquille durant la séance de rétroaction et paraît quelque peu préoccupé.

16 Scénarios d’apprentissage
La Dre C.D. est une DHCEU qui a pratiqué à titre de gynéco-obstétricienne pendant plusieurs années avant de rejoindre son mari au Canada. Elle maîtrise bien le français, mais a tendance à parler rapidement. Certains patients ont dit avoir de la difficulté à la comprendre en raison de son débit rapide et de son léger accent. Elle est très gentille avec les patients et travaille fort pour répondre à leurs attentes.

17 Scénarios d’apprentissage
Scénario 2 (suite) Elle reste souvent plus tard que les autres résidents pour travailler sur ses dossiers. Elle entretient de bonnes relations avec le personnel de soutien qui la trouve très courtoise et consciencieuse. Elle a tendance à s’excuser et à être un peu réticente avec les médecins qui la supervisent.

18 Scénarios d’apprentissage
Scénario 2 (suite) Ses présentations de cas sont souvent trop détaillées et manquent quelque peu d’orientation – en particulier dans des situations où le patient présente plusieurs questions. Vous essayez de déterminer comment trouver la cause de ses difficultés et vous voulez procéder à une rétroaction concernant plusieurs de ces questions.

19 Scénarios d’apprentissage
Vous avez commencé à vous intéresser au cas du Dr E.F. durant un de ses stages de spécialisation à l’Urgence. Les infirmières de l’Urgence considèrent qu’il a un « problème d’attitude » à leur égard et qu’il est quelque peu « bourru » à l’endroit des patients. Il a exercé comme urgentologue dans un pays déchiré par la guerre pendant plusieurs années avant d’obtenir le statut de réfugié au Canada. Il est très surpris d’apprendre les préoccupations qu’il suscite – en particulier car il travaille dans son domaine de prédilection.

20 Scénarios d’apprentissage
Scénario 3 (suite) Vous êtes son superviseur en médecine familiale et il va commencer à travailler avec vous très bientôt. Vous l’avez informé que vous trouviez important de l’observer dans son travail et de visionner des bandes vidéo. Bien qu’il n’en voit pas la nécessité, il a indiqué qu’il se plierait à votre suggestion.  

21 Discussion avec l’ensemble des participants
Thèmes et commentaires courants concernant les questions de discussion : Similarités et différences? Forces et faiblesses? Questions de communication? Approches?

22 Besoins d’apprentissage identifiés
Manque de formation en ce qui a trait aux habiletés en communication, à la psychiatrie ou à ces deux points. Incertitude ou gêne ressentie lors de l’exploration de questions psychosociales. Manque de familiarité avec les normes canadiennes. Différences dans la relation médecin-patient : autonomie, autorité et approche centrée sur le patient. Les médecins formés à l’étranger qui éprouvent de la difficulté avec l’entrevue médicale peuvent être aux prises avec au moins un des enjeux suivants : - Manque de formation en ce qui a trait aux habiletés en communication, à la psychiatrie ou à ces deux points. -Incertitude ou la gêne ressenties lors de l’exploration de questions psychosociales avec les patients. - Manque de familiarité avec les normes canadiennes. - Expériences différentes dans la relation médecin-patient : autonomie, autorité et appproche centrée sur le patient. Ils peuvent éprouver de l’inconfort et le besoin d’acquérir des habiletés relatives aux questions suivantes : - l’avortement; - la sexualité et l’orientation sexuelle; - la grossesse chez les adolescentes; - l’infertilité; - le divorce et les difficultés matrimoniales; - l’annonce de mauvaises nouvelles et les approches à l’égard de la mort et du décès.

23 Besoins d’apprentissage identifiés (suite)
Inconfort et nécessité d’acquérir des habiletés relatives aux questions suivantes : l’avortement la sexualité et l’orientation sexuelle la grossesse chez les adolescentes l’infertilité le divorce et les difficultés matrimoniales l’annonce de mauvaises nouvelles et les approches à l’égard de la mort et du décès.

24 Les voix des DHCEU « Discuter des états d’âme d’un patient ou rassurer un patient stressé constitue un autre aspect difficile des habiletés en communication que doivent apprendre à maîtriser les DHCEU. Il m’arrive encore parfois de ne pas savoir comment réagir face à un patient dont le moral est à plat. Venant d’une culture conservatrice, il m’est très difficile de savoir ce que je peux dire ou non. J’avais l’habitude de ressentir des sentiments d’incapacité et de frustration dans ces situations difficiles. J’avais aussi peur de franchir la ligne de ce qui est considéré comme acceptable dans le cadre d’une relation médecin-patient. J’ai dû apprendre des formules empathiques comme « Désolé d’apprendre cela »…dans ma culture, on n’emploie jamais ces phrases lorsqu’on communique avec des patients. »  Sannoufi, 2004

25 Les voix des enseignants
« Les indices ou les renseignements explicites concernant l’homosexualité, les problèmes conjugaux et les abus d’alcool ou de drogues ont tous été soigneusement ignorés (ce qui est totalement approprié dans la culture à laquelle appartient ce résident). L’attitude autoritaire généralement démontrée par le résident correspondait aux attentes des patients de son pays d’origine, mais son enseignant nord-américain a trouvé qu’il avait une attitude négative à l’endroit des patients appartenant à une classe plus marginale de la société. » Bates & Andrew, 2001

26 Communication efficace et enseignement des habiletés en communication
Un examen de la question

27 Habiletés relatives à une communication efficace
Une « bonne » relation médecin-patient a un impact positif sur les résultats des soins prodigués aux patients, notamment : La satisfaction du patient La satisfaction du médecin La résolution des symptômes Le contrôle d’une maladie chronique Un meilleur respect des conseils médicaux. Stewart et al., 1995

28 Les éléments d’une communication efficace
Les éléments d’un interrogatoire bien mené : Le médecin questionne abondamment le patient sur sa compréhension du problème, ses préoccupations, ses attentes et sa perception de l’impact du problème sur sa vie. Le médecin interroge le patient sur ce qu’il ressent. Le médecin prodigue son appui et fait preuve d’empathie. Stewart et al., 1995

29 Les éléments d’une communication efficace
Les éléments d’une discussion efficace portant sur le plan d’investigation et de traitement : On encourage le patient à poser des questions. On lui présente des programmes et des dossiers d’information. Le médecin donne des renseignements clairs et prodigue un appui émotionnel. Le médecin est prêt à faire participer le patient au processus décisionnel. Le médecin et le patient s’entendent sur la nature du problème et la nécessité d’un suivi.

30 Enseignement efficace des habiletés en communication
Diffusion des connaissances (cadres conceptuels, lectures, discussion). Démonstration d’habiletés (observations des entrevues en direct ou enregistrées sur bande magnétoscope). Pratique d’habiletés (jeux de rôles, recours à des patients simulés et réels). Observation directe du rendement de l’apprenant et exercice de rétroaction. Modèles de rôles positifs et procurant un renforcement. Évaluation des habiletés en communication. Dans le cadre d’une évaluation des stratégies d’enseignement efficaces, Silverman et Kurtz (2003) ont identifié des approches spécifiques d’enseignement des habiletés en communication pouvant être utilisée de façon combinée : Diffusion des connaissances en matière de communication sous forme de cadres conceptuels, de lectures obligatoires et de discussion de groupe. Démonstration d’habiletés en communication comme l’observation des entrevues en direct ou enregistrées sur bande magnétoscopique combinée à une discussion. Pratique d’habiletés spécifiques par le biais de jeux de rôles, de recours à des patients simulés et réels, dans un environnement positif et instructif. Observation directe du rendement de l’apprenant, avec occasion de procéder à une auto-évaluation et à une rétroaction. Modèles de rôles positifs et procurant un renforcement. Évaluation des habiletés en communication. Kurtz et al., 2003

31 Enseignement efficace des habiletés en communication
Quels éléments vous ont aidé à enseigner les habiletés en communication aux DHCEU en formation? (Demandez aux membres du groupe de se tourner vers leur voisin pour discuter de la question suivante – qui s’applique à l’enseignement à des DHCEU en formation. Donnez 5 minutes aux groupes pour en discuter puis demandez-leur leurs idées. Si le groupe est petit ou si vous manquez de temps, l’exercice peut être fait avec l’ensemble des participants.)

32 Modifications à apporter avec les DHCEU
Manque de familiarité avec les méthodes d’enseignement : Peuvent n’avoir jamais fait l’objet d’une observation directe. Peuvent n’avoir jamais été filmés. Peuvent n’avoir jamais fait l’objet d’une rétroaction directe. Peuvent ne pas comprendre la différence entre la rétroaction/l’évaluation formative et sommative. Le devoir de l’enseignant : Faire en sorte que les processus et les attentes mutuelles soient explicites. Rassurer l’apprenant en lui disant que la rétroaction est orientée vers le succès.

33 Modifications à apporter avec les DHCEU (suite)
L’enseignement reçu à la faculté de médecine peut ne pas avoir inclus d’enseignement formel en matière d’habiletés en communication relatives à l’entrevue. Le devoir des enseignants : Évaluer la formation antérieure et fournir un aperçu conceptuel de l’entrevue et des attentes principales du programme.

34 Modifications à apporter avec les DHCEU (suite)
Surcharge en matière de communication : Les DHCEU travaillant dans une langue et une culture différentes des leurs peuvent éprouver un désir d’utiliser les bons termes durant l’entrevue qui pourra les amener à négliger d’autres aspects de la communication. Le devoir des enseignants : Présenter graduellement les nouveaux concepts. Éviter d’en faire trop d’un coup.

35 Les Guides Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale (GCC)
Un cadre propre à l’entrevue de base

36 Les Guides Calgary-Cambridge (GCC)
Les GCC détermine les tâches de base pour l’entrevue : Débuter l’entrevue Recueillir l’information Structurer l’entrevue Construire la relation Expliquer et planifier Terminer l’entrevue

37 Débuter l’entrevue Le médecin salue le patient d’une manière appropriée. Se présente. Se montre intéressé, préoccupé et respectueux. Identifie et confirme les problèmes ou préoccupations « Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez parler? » Fixe l’agenda de la rencontre en tenant à la fois compte de sa perspective et de celle du patient. (Durant la présentation des diapositives, demandez aux participants de se reporter aux Guides Calgary-Cambridge figurant à l’Annexe F.)

38 Recueillir l’information
Exploration des problèmes : Le médecin encourage le patient à raconter l’histoire de son (ses) problème(s). Utilise des questions ouvertes et fermées. Écoute attentivement. Facilite les réponses du patient. Utilise des questions faciles à comprendre. Clarifie, résume les propos du patient. Établit la séquence temporelle des symptômes. Exploration des problèmes - Encourage le patient à raconter l’histoire de son (ses) problème(s), en ses propres mots, en expliquant pourquoi il consulte maintenant. - Utilise la technique des questions ouvertes et fermées, en passant de façon appropriée des questions ouvertes aux questions fermées. - Écoute attentivement, en permettant au patient de compléter ses phrases sans interruption. - Facilite, verbalement ou non verbalement, les réponses du patient (p. ex., mots d’encouragement, silence, répétition, paraphrase). - Utilise des questions faciles à comprendre et évite le jargon technique. - Clarifie les propos du patient qui ne sont pas clairs ou qui nécessitent plus de détails. - Établit la séquence temporelle des symptômes.

39 Recueillir l’information (suite)
Comprendre la perspective du patient : Le médecin détermine et reconnaît les idées du patient (c.-à-d., ses croyances sur les causes). Explore ses préoccupations (p. ex., les craintes, les effets sur sa vie) à l’égard de chacun des problèmes. Détermine les attentes du patient. Encourage le patient à exprimer ses émotions. Relève les indices verbaux et non verbaux.

40 Structurer l’entrevue
Rendre explicite l’organisation de l’entrevue et veiller à ce qu’elle progresse : Le médecin fait un résumé à la fin d’un sujet spécifique d’exploration. Progresse d’une section à une autre de l’entrevue en annonçant verbalement les transitions et mentionne les raisons justifiant d’aborder la prochaine section. Structure l’entrevue selon une séquence logique. Est attentif au temps disponible et maintient l’entrevue ciblée sur les tâches à accomplir.

41 Construire la relation
Le médecin affiche un comportement non verbal approprié. Rédige des notes ou utilise l’ordinateur d’une façon qui n’interfère pas avec la relation. Accepte le caractère légitime du point de vue du patient. Fait preuve d’empathie à l’égard du patient et lui démontre son appui. Agit avec délicatesse lors de la discussion de sujets embarrassants et troublants et de douleur physique. Se montre sûr de lui, détendu. Partage ses réflexions avec le patient lorsque la situation le permet.

42 Expliquer et planifier et terminer l’entrevue
Le médecin fournit la bonne dose et le bon type d’information. Aide le patient à retenir et à comprendre les renseignements. Arrive à une compréhension partagée. Planifie : Encourage une prise de décision partagée. Planifie les prochaines étapes : Prévoit des contacts et des filets de sécurité. Prépare la fin de l’entrevue en résumant la session brièvement et en effectuant une dernière vérification avec le patient.

43 Passer du plan à l’action…
Capsule vidéo : À l’Urgence (Version 2) (Utilisez le Scénario 1 « À l’Urgence », partie 1, version 2. Ce scénario vidéo consiste en une rencontre simulée entre un DHCEU et un patient né au Canada. Les deux rôles sont joués par des acteurs.) (Dans cette section de l’atelier, les participants visionneront la capsule vidéo et, en observant le « médecin » à l’œuvre, ils rempliront les Guides Calgary-Cambridge.)

44 Les principales étapes de la rétroaction …
Créez un climat de confiance. Planifiez et négociez. Demandez à l’apprenant de s’auto-évaluer. Procédez à la rétroaction dès que possible dans un endroit approprié. Concentrez-vous sur les éléments positifs. Choisissez des comportements précis pouvant être modifiés. Utilisez un modèle de rétroaction. Prévoyez des plans de suivi. Le présent programme comporte un module intitulé Procéder à une rétroaction efficace. Essentiellement, les étapes suivantes sont critiques : Compte tenu des expériences vécues par plusieurs DHCEU, il est primordial de créer un climat de confiance et de signifier votre appui aux apprenants pour que l’exercice de rétroaction soit efficace et que les apprenants ne soient pas sur la défensive. En mettant l’accent sur le fait que TOUS les médecins ont des lacunes sur le plan de leurs connaissances et de leurs habiletés et en encourageant les apprenants à demander de l’aide et des conseils durant leur travail clinique, les enseignants peuvent créer un climat d’apprentissage empreint de confiance. Les enseignants peuvent aussi montrer comment demander des commentaires sur leur travail, les accepter et les mettre en pratique, afin de démontrer l’utilité et la normalité de la rétroaction. Les DHCEU devraient connaître à l’avance la fréquence à laquelle ils seront soumis à un exercice de rétroaction et à quel moment auront lieu les évaluations sommatives formelles. Autrement, ils pourraient présumer que la rétroaction, qui est de par sa nature un exercice à valeur formative, reflète en réalité l’évaluation sommative de l’enseignant à l’égard de l’ensemble de leur travail. Une telle supposition peut lourdement entraver l’esprit d’ouverture avec lequel est reçue la rétroaction et le désir de mettre en pratique de nouvelles idées. Au moment de la séance de rétroaction, il peut s’avérer très utile de demander à l’apprenant de d’abord vous faire part de sa perspective (auto-évaluation) afin de comprendre son mécanisme de pensée et de déterminer les points les plus utiles sur lesquels devrait porter la rétroaction. Plus la rétroaction sera effectuée sans tarder après l’événement, plus elle sera efficace pour susciter le changement. Bien que ce fait s’impose comme une évidence, il n’est pas toujours possible de procéder ainsi. Le manque de temps et les circonstances pourront vous obliger à reporter l’exercice de rétroaction. Les étudiants et les résidents nord-américains ont indiqué qu’ils seraient plus disposés à procéder aux changements s’ils faisaient l’objet d’une rétroaction qu’ils jugeaient positive et encourageante. Les commentaires de rétroaction perçus comme critiques peuvent évoquer une attitude défensive ou un déni de la réalité. En tant qu’enseignants, il nous arrive souvent de voir plusieurs aspects du rendement d’un apprenant qui mériteraient de faire l’objet d’une rétroaction. Cependant, les gens ne peuvent absorber que quelques points à la fois. Le choix des principaux points d’enseignement devrait se fonder sur une évaluation précédente des besoins et des objectifs de l’apprenant. L’exercice ne sera utile que si l’apprenant exerce un certain contrôle sur le comportement identifié. Généralement, les cliniciens enseignants tentent de procéder à une rétroaction en trois étapes : commenter un comportement positif, traiter ensuite d’un comportement négatif, puis terminer par un autre comportement positif. Cette technique de rétroaction est parfois qualifiée de « sandwich PNP » (positif, négatif, positif). Comme le temps est l’une des principales préoccupations des cliniciens enseignants, cette méthode permet de s’assurer que si l’enseignement doit être interrompu par une exigence clinique, l’entretien se terminera au moins sur une note positive. Pour que l’exercice de rétroaction soit efficace, il est important d’éviter d’étouffer l’apprenant par plusieurs commentaires. Les trois éléments d’un « sandwich PNP » devraient constituer le maximum pour une séance de rétroaction. Adaptée du Bayer Institute, la grille de rétroaction constitue un autre modèle simple permettant de procéder à une rétroaction; elle figure à l’Annexe F du présent module, dans la section traitant des ressources relatives au module. Vous pouvez l’utiliser dans le cadre du présent atelier pour vous aider à procéder à une séance de rétroaction.

45 Et maintenant, pour votre séance de rétroaction….
(Les participants devraient maintenant se répartir en petits groupes de trois, quatre au maximum, pour s’exercer à émettre des commentaires de rétroaction à l’égard de la séance d’observation directe. On demandera à l’un des membres du groupes de jouer le rôle du médecin DHCEU venant de terminer l’entrevue. Un autre procédera à la rétroaction en s’aidant des GCC et le troisième (et possiblement quatrième) membre du groupe agira à titre d’observateur. Après cinq minutes, le groupe devrait cesser l’exercice de rétroaction, discuter du processus et échanger les rôles.)

46 Conclusion de l’atelier
Conseils en matière d’enseignement…

47 Sommaire des conseils en matière d’enseignement
Lorsque vous vous adressez aux DHCEU, axez vos propos vers le succès. Soyez explicite quant aux attentes. Expliquez la nature de la rétroaction. Évitez de les surcharger d’information. Ayez un cadre d’enseignement clair (p. ex., les GCC). Informez-en les apprenants à l’avance. Lorsque vous vous adressez aux DHCEU, axez vos propos vers le succès. Évitez les approches axées sur les points faibles. Soyez explicites quant aux attentes et aux méthodes; expliquez la nature de la rétroaction. Évitez de surcharger les apprenants d’information – présentez les nouveaux concepts ou les suggestions une étape à la fois. Ayez un cadre d’enseignement clair (c.-à-d., les GCC qui vous donneront des directives claires concernant les communications durant l’entrevue. Informez-en les apprenants à l’avance).

48 Enseigner les soins centrés sur le patient et la communication aux DHCEU Atelier II
Un programme de formation professorale destiné à ceux qui enseignent aux diplômés hors Canada et États-Unis (DHCEU)

49 Objectifs de l’atelier
Au terme de l’atelier, les participants seront en mesure : De comprendre le contexte d’apprentissage et les considérations spéciales à l’endroit des DHCEU. De comprendre les besoins d’apprentissage en matière d’habiletés en communication des DHCEU. De revoir les caractéristiques de la méthode clinique centrée sur le patient. D’explorer les questions précises que présente le fait d’enseigner aux DHCEU le concept des soins centrés sur le patient. De pratiquer les habiletés d’observation dans le cadre de l’enseignement de la communication centrée sur le patient.

50 Principaux concepts Pour enseigner la méthode clinique centrée sur le patient, il faut d’abord faire preuve d’une approche centré sur l’apprenant. Dans le contexte canadien, chaque rencontre avec un patient est une expérience interculturelle. Une communication efficace exige une conscience de soi. Une bonne communication est à la fois efficace et respectueuse des principes d’éthique.

51 Perspective Le Canada est l’un des pays du monde offrant le plus de diversité sur le plan culturel. Chaque entrevue médicale avec un patient y est « interculturelle » à un niveau ou à un autre. Les enseignants en médecine doivent donc préparer tous les apprenants à communiquer efficacement dans ce cadre. Les DHCEU ne sont pas seuls – nous devons combler les « écarts culturels » et adapter nos méthodes de communication. Les DHCEU sont constamment dans un contexte de communication intercultuelle. Les stratégies visant à promouvoir des habiletés de communication efficaces peuvent être perçues comme des habiletés interculturelles. De cette manière, la situation des DHCEU peut être normalisée dans le cadre du contexte canadien de prestation de soins.

52 Besoins d’apprentissage identifiés
Manque de formation en ce qui a trait aux habiletés en communication, à la psychiatrie ou à ces deux points. Incertitude ou gêne ressentie lors de l’exploration de questions psychosociales. Manque de familiarité avec les normes canadiennes. Différences dans la relation médecin-patient : autonomie, autorité et approche centrée sur le patient. Les médecins formés à l’étranger qui éprouvent de la difficulté avec l’entrevue médicale peuvent être aux prises avec au moins un des enjeux suivants : - Manque de formation en ce qui a trait aux habiletés en communication, à la psychiatrie ou à ces deux points. -Incertitude ou gêne ressenties lors de l’exploration de questions psychosociales avec les patients. - Manque de familiarité avec les normes canadiennes. - Différences dans la relation médecin-patient : autonomie, autorité et orientation vers le patient. Ils peuvent éprouver de l’inconfort et le besoin d’acquérir des habiletés relatives aux questions suivantes : - l’avortement; - la sexualité et l’orientation sexuelle; - la grossesse chez les adolescentes; - l’infertilité; - le divorce et les difficultés matrimoniales; - l’annonce de mauvaises nouvelles et les approches à l’égard de la mort et du décès.

53 Besoins d’apprentissage identifiés (suite)
Inconfort et nécessité d’acquérir des habiletés relatives aux questions suivantes : l’avortement la sexualité et l’orientation sexuelle la grossesse chez les adolescentes l’infertilité le divorce et les difficultés matrimoniales l’annonce de mauvaises nouvelles et les approches à l’égard de la mort et du décès.

54 Besoins d’apprentissage identifiés des DHCEU
Durant les consultations initiales à la base de l’élaboration du présent programme de formation professorale, les principaux intervenants ont identifié la question des soins centrés sur le patient comme secteur d’intervention principal pour les DHCEU. La principale préoccupation soulevée était à l’effet que plusieurs DHCEU mettaient trop l’accent sur le « modèle médical », avec une tendance vers le « paternalisme » plutôt que vers le « partenariat ». Steinert, 2004

55 Voix des enseignants « Les indices ou les renseignements explicites concernant l’homosexualité, les problèmes conjugaux et les abus d’alcool ou de drogues ont tous été soigneusement ignorés (ce qui est totalement approprié dans la culture à laquelle appartient ce résident). L’attitude autoritaire généralement démontrée par le résident correspondait aux attentes des patients de son pays d’origine, mais son enseignant nord-américain a trouvé qu’il avait une attitude négative à l’endroit des patients appartenant à une classe plus marginale de la société. » Bates & Andrew, 2001

56 Voix des DHCEU « C’est une chose de parler à un médecin de votre diabète ou de votre asthme, mais je ne peux imaginer qu’un patient me parle de questions personnelles ou au sujet de d’autres membres de sa famille. Si vous devez aborder ces questions, faites-le avec la famille élargie; c’est là son rôle après tout. » Cole-Kelly, 1994

57 Soins centrés sur le patient : Caractéristiques
Qu’entend-on par « soins centrés sur le patient »? Le patient est un partenaire à part entière et il participe a l’élaboration de la conduite à tenir et au processus décisionnel. On tente d’obtenir la perspective du patient et on y accorde de la valeur. Le contexte social du patient est primordial pour notre compréhension de la situation. Les soins prennent une tournure collaborative au sein d’un concept d’équipe qui comprend le patient, sa famille et les fournisseurs de soins.

58 La méthode clinique centrée sur le patient : Séance de formation professorale
Comprendre la méthode L’enseigner Les outils à la disposition des enseignants Travailler avec les DHCEU

59 Scénario vidéo « À l’Urgence » Versions 1 et 2
Comprendre la méthode Scénario vidéo « À l’Urgence » Versions 1 et 2 (Les vidéos figurent dans la section du module réservée aux ressources. Consultez Scénario 1, « À l’Urgence », versions 1 et 2.)

60 AVERTISSEMENT!!! Regardez les scènes dans l’ordre.
SOYEZ CONSCIENT que la version met en scène un DHCEU aux prises avec une entrevue difficile. Le but n’est pas d’illustrer une situation typique ou un stéréotype, mais de présenter une rencontre présentant une difficulté (plutôt extrême). À noter que le rendement supérieur montré dans la version 2 est également illustré par un DHCEU.

61 Capsule vidéo : « À l’Urgence »
Dans quelle mesure ces rencontres sont-elles similaires ou différentes de celles que vous avez observées avec les DHCEU en formation? Comparez les deux scènes : Quelles sont les principales différences sur le plan du comportement non verbal? Quelles sont les principales différences quant au « style » et à la « stratégie » d’entrevue? Quels comportements précis permettent au DHCEU résident de communiquer plus efficacement dans la version 2? (Selon le nombre de participants, on peut les répartir en petits groupes. Demandez-leur de former des groupes de 2 ou 3, ou encore, demandez à l’ensemble du groupe de participer à une discussion concernant ces questions.)

62 1. Comprendre la méthode clinique centrée sur le patient
Un aperçu conceptuel

63 Quelques mots sur la méthode
Il s’agit à la fois d’un modèle et d’une méthode clinique. Elle est fondée sur les preuves. Elle est fondée sur l’anthropologie. Elle est valide sur le plan interculturel. C’est la norme d’évaluation sommative pour la formation postdoctorale en médecine familiale.

64 Validité sur le plan interculturel
Approche centrée sur le patient : Est-ce possible ailleurs qu’en Occident? Sa mesure et l’effet sur les résultats (Henbest & Fehrsen, 1992). Cette étude a examiné l’efficacité d’une approche centrée sur le patient parmi des gens pauvres non occidentaux d’Afrique du Sud en ayant recours à des interprètes pour les huit groupes linguistiques. L’orientation vers le patient était efficace au point de vue temps, applicable aux consultations interculturelles en utilisant des interprètes et a été associé à la compréhension des sentiments des patients ainsi qu’à la résolution des symptômes et des préoccupations.

65 Fondée sur l’anthropologie…
« Les questions de Kleinman » Comment appelez-vous votre problème? Quel nom porte-t-il? Selon vous, quelle est la cause de votre problème? Comment expliquez-vous qu’il ait commencé? Quels effets a sur vous votre maladie? Quel est son degré de gravité? S’agit-il d’une maladie à court ou à long terme? Quel aspect de votre maladie craignez-vous le plus? Quels sont les principaux problèmes que votre maladie vous a causés? Selon vous, quel type de traitement devriez-vous recevoir? Notez les similarités entre la méthode centrée sur le patient et les « Questions de Kleinman » (une méthode permettant de découvrir les modèles explicatifs des patients à l’égard de leur maladie). Tiré de Kleinman A, Eisenburg L, Good B: Culture, illness and care: Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural Research. Ann Intern Med 1978;

66 Pourquoi est-ce important?
Les DHCEU communiquent constamment dans un environnement interculturel et ont besoin d’une méthode leur permettant de comprendre la perspective du patient même lorsqu’ils ne partagent pas le même cadre de référence.

67 Méthode clinique centrée sur le patient : Aperçu conceptuel
Histoire ex.physique labo Émotions Idées Fonctionnement Attentes I – Explorer à la fois l’expérience des malaises et de la maladie V – Inclure prévention et promotion de la santé VI – Être réaliste II – Comprendre la personne globalement IV – Améliorer la relation médecin-malade Problèmes Objectifs Rôles Décisions mutuelles III – Trouver un terrain d’entente Contexte proximal Personne Maladie Malaise Contexte distal Indices et signaux (Ce matériel figure également à l’Annexe P, et devrait être remis aux participants) Stewart et al., 2003

68 Six composantes Explorer à la fois la maladie et les malaises éprouvés par le patient. Comprendre la personne dans son ensemble. Trouver un terrain d’entente. Incorporer la prévention et la promotion de la santé. Améliorer la relation médecin-patient. Se montrer réaliste.

69 Comprendre l’agenda du patient: Quatre dimensions
Sentiments / Peurs Idées Impact sur l’existence Attentes Le médecin pose des questions directes ou utilise les « indices » donnés par le patient.

70 Comprendre l’ « agenda » du patient : Utiliser les indices
Expressions des patients, verbales ou non, directes et indirectes, qui nous donnent des indices quant à leurs perceptions : Expression des sentiments – souvent des préoccupations Tentatives pour comprendre ou expliquer les symptômes Histoires personnelles en lien avec l’état actuel Langage corporel – visiblement inquiet ou fâché Comportements suggérant des attentes ou des préoccupations non résolues Les indices sont primordiaux pour nous permettre d’identifier les expressions des patients, verbales ou non, directes et indirectes, qui nous donnent des indices quant à leurs perceptions : Expression des sentiments (souvent des préoccupations). Tentatives pour comprendre ou expliquer les symptômes. Histoires personnelles faisant le lien avec l’état actuel. Langage corporel – visiblement inquiet ou fâché. Comportements suggérant des attentes ou des préoccupations non résolues (réticence à accepter les recommandations, nouvelle visite peu de temps après la précédente).

71 Intégration du contexte social et du développement
Facteurs les plus pertinents : « Famille » - liens du sang, mariage ou attachement émotionnel Emploi – sécurité financière Appui social – nombre et qualité des relations Loisirs/activités Étape de la vie et principaux événements Stresseurs circonstanciels Voici certains des facteurs les plus importants pour comprendre le contexte social et lié au développement du patient : « Famille » - liens du sang, mariage ou attachement émotionnel et qualité de ces relations Emploi – sécurité financière Sécurité financière Appui social – nombre et qualité des relations Loisirs/activité Étape de la vie et principaux événements – naissance, décès, mariage/cohabitation, séparation/divorce, immigration Stresseurs circonstanciels Il est important d’envisager l’action réciproque entre les préoccupations des patients et ces facteurs. Envisagez les relations entre les préoccupations du patient et ces facteurs

72 Travailler avec les DHCEU
Miser sur les forces et identifier les obstacles

73 Discussion en groupe Quelles occasions et points forts avez-vous constatés ou vous attendez-vous à constater dans le cadre de votre travail avec des DHCEU? À quels défis et obstacles vous attendez-vous lorsque vous travaillez avec des DHCEU (en ce qui a trait à l’entrevue centrée sur le patient)? Que signifie le concept de « l’approche centrée sur l’ apprenant » avec les DHCEU? Quelles stratégies ce concept englobe-t-il? 

74 Travailler avec les DHCEU
Miser sur les points forts : Comprend l’impact des stresseurs sociaux Valeurs culturelles mettant l’accent sur l’importance de la famille et de la communauté Maîtrise d’autres langues

75 Travailler avec des DHCEU (suite)
Obstacles possibles : Familiarité avec le modèle médical traditionnel Réticence à « partager le pouvoir » avec les patients Tabous sociaux, p. ex., questions sur certains thèmes Difficulté à percevoir des « indices » donnés par les patients en raison des différences culturelles et linguistiques La concentration nécessaire au DHCEU pour comprendre ce qui est dit l’amène à négliger les « indices » non verbaux

76 2. Enseigner la méthode Fournir un aperçu contextuel
Examen des bandes vidéo Observation directe Discussion de cas Jeux de rôles et scénarios Utilisation de récits Approche centrée sur l’apprenant

77 Observation directe : Que dois-je rechercher?
Surveillez principalement l’approche centrée sur le patient durant la rencontre et prenez des notes d’observation : Vérification des indices : notez les propos et les comportements importants des patients et les réactions de l’apprenant à leur égard. Après la rencontre, donnez un feedback et proposez éventuellement au résident d’essayer des alternatives de réponses dans un jeu de rôle.

78 Observation directe : Que dois-je rechercher? (suite)
Surveillez si l’apprenant pratique l’écoute active. L’apprenant démontre les comportements suivants : Laisse le patient s’exprimer d’abord, sans l’interrompre. Répète les phrases, les commentaires importants du patient. Résume et éclaircit les propos, tout au long de l’entrevue. Permet les pauses, les silences. Signifie sa compréhension des commentaires du patient. Indique au patient, de façon non verbale, l’intérêt qu’il accorde à ses propos et la permission de s’exprimer. Surveillez si l’apprenant pratique « l’écoute active ». L’apprenant illustre les comportements suivants : Laisse le patient s’exprimer d’abord, sans l’interrompre. Répète les phrases, les commentaires importants du patient. Résume et éclaircit les propos, tout au long de l’entrevue. Permet les pauses, les silences. Signifie sa compréhension des commentaires des patients : « Je vois », hochement de tête. Indique au patient, de façon non verbale, l’intérêt qu’il accorde à ses propos et la permission qui lui est accordée de s’exprimer : contact visuel, légère inclinaison vers l’avant, hochement de tête.

79 Observation directe Les deux premières minutes de l’entrevue reflètent raisonnablement l’approche centrée sur le patient de l’ensemble de l’entrevue. Donc, si le temps est limité, concentrez-vous sur la partie initiale de la visite.

80 Lignes directrices concernant le visionnement de bandes vidéo
Créer un bon climat d’apprentissage. Reconnaître et discuter de l’expérience antérieure et du confort de l’apprenant avec cette activité. S’entendre sur les attentes mutuelles et sur l’objet de l’observation. Encourager l’apprenant à émettre des observations. Se concentrer sur deux ou trois points par séance. Offrir un juste équilibre entre les points forts et les faiblesses. Ne pas porter de jugement et émettre des commentaires constructifs. Donner à l’apprenant une idée claire de la façon d’améliorer son rendement dans l’avenir. Le visionnement de bandes vidéo est une méthode d’enseignement très efficace. L’évaluation devrait se dérouler dans un bon climat psychologique. Reconnaissez le degré d’expérience et d’aise de l’apprenant et discutez-en. Entendez-vous avant sur «le focus» de l’expérience et les attentes à cet égard. Encouragez l’apprenant à émettre des observations pendant que vous visionnez ensemble la vidéo. Concentrez-vous sur 2 ou 3 points par séance au lieu de submerger l’apprenant de questions. Offrez un juste équilibre entre les points forts et les faiblesses et rappelez-vous de ne pas porter de jugement et d’émettre des commentaires constructifs. Finalement, donnez à l’apprenant une idée claire de la façon d’améliorer son rendement à l’avenir.

81 Visionnement de bandes vidéo : Les erreurs courantes des enseignants
Essayer de trop en faire. Mêler les notions de rétroaction et d’évaluation. Se concentrer sur les « points faibles ». Omettre de s’occuper de « l’agenda » de l’apprenant. Omettre de reconnaître la vulnérabilité de l’apprenant et l’intensité de l’expérience. Débuter la séance sans établir les attentes mutuelles et le «focus» de l’observation.

82 Discussion de cas centrée sur le patient
Exercice courant : Demandez au DHCEU d’inclure un aspect de l’entrevue « centrée sur le patient » dans leurs discussions de cas de ce jour. Par exemple : « Chaque fois que vous me présenterez un cas aujourd’hui, je veux que vous me disiez quelle est la perception du patient à l’égard de la situation, ou ce que le patient s’imagine/espère que vous ferez pour lui. »

83 Discussion de cas centrée sur le patient
Comparez le contenu et les données recueillies/présentées : Méthode traditionnelle : Raison de consultation Histoire de la maladie actuelle Antécédents médicaux Antécédents familiaux Revue des systèmes Examen physique Investigations Évaluation Plan Méthode centrée sur le patient : Principale préoccupation Sentiments, idées, impact sur l’existence, attentes Histoire de la maladie Contexte social Relation médecin-patient Évaluation Plan

84 Jeux de rôles et scénarios
Utilisation de cas « véridiques » ou de bandes vidéo – interpréter des segments précis de l’entrevue (essayer différentes phrases). Lire et interpréter des scénarios décrivant des entrevues centrées sur le patient. Dans le cadre de cette technique d’enseignement, on demande au DHCEU d’essayer ou de mettre en pratique diverses stratégies sous l’œil attentif de l’enseignant. Il est important que l’apprenant dépasse le stade de la discussion et utilise des mots et des phrases dans le cadre d’une approche centrée sur le patient. Utiliser des scénarios déjà écrits peut s’avérer utile. Ceux qui ne se sentent pas à l’aise avec la méthode ou pour qui il s’agit d’un exercice totalement nouveau trouveront que le fait d’utiliser un scénario leur permet de mieux comprendre la situation et facilite cette première étape. La section portant sur les ressources relatives au module renferme du matériel pouvant s’avérer utile à cette fin (Annexe H-2).

85 Utilisation de récits : relater la situation du point de vue du patient
« On demande aux résidents de choisir une, ou plusieurs rencontres cliniques connexes, et d’écrire un récit à la première personne, soit en leur qualité de résident, soit en se mettant à la place de toute autre personne ayant participé à la rencontre. Visiblement, ce compte rendu porte davantage sur les impressions et les sentiments que sur les « faits ». Deux fois par mois, durant les 45 premières minutes de la période consacrée aux sciences du comportement, un résident lit son récit et une discussion s’ensuit… » Cette diapositive décrit une des méthodes entourant l’utilisation de récits. Séances de travaux dirigés dans le cadre du programme de résidence en médecine familiale de la McMaster University

86 Utilisation de récits : relater la situation du point de vue du patient (suite)
« Le résident pourrait choisir d’omettre la portion discussion. Jusqu’à maintenant personne n’a choisi de ne pas participer à la discussion car les récits traitent de questions de problématiques personnelles pour lesquelles les résidents désirent bénéficier d’une rétroaction. La discussion est limitée aux enjeux soulevés ou aux liens personnels des auditeurs avec le contenu (émotionnels ou factuels). Il ne s’agit pas de donner des conseils, ni d’une thérapie de groupe. Chaque apprenant est invité à présenter à tour de rôle. L’ expérience de la « présentation» semble être aussi importante pour les participants que la « rédaction » d’une expérience clinique personnelle. » Cette diapositive décrit une des méthodes entourant l’utilisation de récits. Séances de travaux dirigés dans le cadre du programme de résidence en médecine familiale de la McMaster University

87 Le contexte d’apprentissage des DHCEU
Illustrer l’approche centrée sur le patient en pratiquant l’approche centrée sur l’apprenant Le contexte d’apprentissage des DHCEU

88 « En tant que médecins, nous nous engageons envers l’être humain, non envers la maladie. De la même manière, à titre d’enseignants, nous nous engageons envers l’apprenant et non envers la matière enseignée. » Weston & Brown, 2003

89 Approche centrée sur l’apprenant
Explorer les besoins et les aspirations des apprenants. Comprendre l’ensemble de la personne. Trouver un terrain d’entente. Miser sur les apprentissages antérieurs et les expériences passées. Améliorer la relation apprenant-enseignant. Se montrer réaliste.

90 Notez les « parallèles »
Plusieurs facteurs personnels et sociaux ont généralement un impact sur les DHCEU. En prenant le temps de comprendre leur contexte personnel et leurs antécédents, vous leur montrerez à adopter un comportement similaire avec les patients.

91 Voix des DHCEU « La perte d’identité est l’un des enjeux psychosociaux méritant qu’on s’y attarde. Le concept de mon identité propre résulte de mon exposition à une certaine culture et à une certaine langue ainsi qu’à une situation géographique. Il faut des années pour que ce processus soit complet. Lors de mon arrivée au Canada, j’ai perdu ces trois éléments de mon identité et par conséquent, je « me suis perdu ». Il est très difficile de devoir penser à chaque mot qu’on prononce. J’ai l’impression de ne pas me sentir « chez moi ». » Sannoufi, 2004

92 (suite à la diapositive suivante)
Voix des DHCEU (suite) « La perte de l’estime de soi est une autre question d’importance pour les DHCEU. Vous perdez cet autre élément d’humanité dans plusieurs situations. C’est le sentiment que j’ai éprouvé à mon arrivée au Canada, alors que j’essayais de louer un appartement avec ma femme à Montréal. Le propriétaire m’a informé que ma demande était rejetée car je n’avais pas d’antécédent en matière de crédit au Canada et que j’étais actuellement sans emploi. (suite à la diapositive suivante)

93 (suite à la diapositive suivante)
Voix des DHCEU (suite)  … J’ai donc dû convaincre quelqu’un que je venais de rencontrer de cosigner ma demande de bail. Je suis sorti de l’expérience en ayant l’impression de n’avoir aucune valeur. Imaginez aussi lorsqu’un DHCEU travaille comme chauffeur de taxi, plongeur ou garde des enfants. Ces situations peuvent engendrer une importante perte de l’estime de soi.  (suite à la diapositive suivante)

94 Voix des DHCEU (suite) La perte de cette estime de soi peut conduire à des conséquences graves pouvant influer sur le rendement des résidents DHCEU. À titre de résident, j’ai toujours eu peur de ne pas faire de l’aussi bon travail que mes collègues. Cela est principalement dû au fait qu’il m’a fallu cinq ans d’efforts continus avant d’être accepté dans un programme de résidence. Durant ces cinq années, j’ai connu nombre de frustrations et d’expériences humiliantes. Il m’est arrivé à plusieurs occasions de penser que les années que j’avais consacrées à l’apprentissage de la médecine étaient des années perdues et que je ne pourrais jamais atteindre mes aspirations professionnelles au Canada. » Sannoufi, 2004

95 Mise à l’essai avec les jeux de rôles
Enseigner la méthode Mise à l’essai avec les jeux de rôles

96 Jeu de rôles : Utiliser l’observation directe
Demandez aux participants de se trouver un partenaire et attribuez les rôles de l’enseignant et du DHCEU en formation: Visionnez la capsule vidéo – « Comment faire preuve d’empathie », scénario 2. Émettez des observations concernant l’approche centrée sur le patient démontrée durant la rencontre. Procédez au jeu de rôles en émettant des commentaires de rétroaction à l’égard du DHCEU. Discutez des stratégies possibles centrée sur l’apprenant lorsque vous procédez à une rétroaction avec les DHCEU.