Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny

Présentation au sujet: "Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny"— Transcription de la présentation:

1 Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny
Congrès de l’Association des Centres Jeunesse du Québec 30 octobre 2012 L’alliance thérapeutique : son importance clé pour le succès d’un traitement Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny

2 Plan de la communication
Pourquoi s’attarder à l’alliance thérapeutique? Qu’est-ce qu’une « bonne » alliance? Qu’est-ce qui entre en jeu dans l’établissement de l’alliance? Quels sont les enjeux en contexte d’autorité?

3 Pourquoi s’attarder à l’alliance thérapeutique?

4 Elle joue un rôle important pour l’évolution pendant le traitement
Les facteurs les plus fortement associés au changement sont par ordre d’importance: la motivation du client au changement; les facteurs personnels des thérapeutes (notamment sa capacité à établir une alliance thérapeutique); les techniques d’intervention. L’alliance est considérée comme un médiateur du changement (Ruch, 2005), une pré-condition au fait que les techniques et les procédures aient des effets bénéfiques pour le client (Botella et al., 2008).

5 Elle a un impact sur la rétention
En plus des changements chez la clientèle dans différents types de traitement, l’alliance prédit bien la rétention dans le traitement. Dans les situations où l’intervenant n’est pas capable d’établir une alliance thérapeutique, l’intervention risque davantage de se traduire par un abandon du suivi ou par une moindre évolution (Horvath et Bedi, 2002). Plus particulièrement, une difficulté à établir une alliance au cours des trois premières rencontres prédit fortement l’abandon du traitement, au-delà du niveau de sévérité des difficultés présentées par les clients (Botella et al., 2008). En conséquence, l’établissement de l’alliance thérapeutique constitue une priorité, principalement en début de suivi. ICI IL Y A UNE REDONDANCE AVEC LE PREMIER POINT DE L’ACÉTATE PRÉCÉDENTE. EN SOMME L’ACÉTATE PRÉCÉDENTE DEVRAIT PORTER UNIQUEMENT SUR LE LIEN ALLIANCE ET EFFET DES TRAITEMENT ET CELLE-CI SUR ALLIANCE ET RÉTENTION DANS LE TRAITEMENT

6 Elle est liée aux effets du traitement
Des « méta-analyses », qui regroupent plusieurs études pour mieux pouvoir généraliser les résultats, observent une relation robuste, bien que modérée, entre l’alliance et les effets du traitement (atteinte des objectifs visés par les traitements et changements observés). adulte (201 études, .28, Horvath et al.,2011); juvénile (29 études,.19, Shirk et Karver, 2011); thérapies de couple et familiale (24 études,.26, Friedlander et al., 2011). En comparaison, les programmes et techniques spécifiques obtiennent plus souvent des résultats autour de .10 ou .15 (Lipsey et Cullen, 2007). PEUT-ÊTRE PRÉCISÉS LES TYPES DE THÉRAPIE LORSQUE L’ON PARLE DES RECENSIONS AUPRÈS D’ADULTE ET JUVÉNILE POUR MIEUX SITUER

7 Qu’est-ce qu’une bonne alliance?
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8 Et puis d’abord, c’est quoi la différence entre l’alliance et la relation thérapeutique?
L’alliance est au coeur de la relation thérapeutique, qui est un concept plus large. La relation thérapeutique est un terme beaucoup plus large qui englobe une grande variété d’éléments (incluant l’alliance, les comportements et stratégies qui servent à bâtir l’alliance, la cohésion, l’empathie, l’authenticité, le transfert, les préférences, la résistance, l’adaptation, les attentes, etc. ). L’alliance est plus ciblée et concerne surtout le lien émotionnel et la collaboration qui se développe entre l’intervenant et son client. L’intervenant et le client agissent en tant qu’« alliés », partageant un lien affectif, une implication dans le traitement et une certaine entente sur les stratégies de traitement.

9 Une définition de l’alliance selon Bordin (1979, 1983, 1994)
L’alliance est composée à la fois d’une entente sur les objectifs de traitement, d’une entente sur les moyens retenus pour atteindre ces objectifs, ainsi que d’un lien émotionnel unissant le client et son intervenant. Le lien émotionnel, qui est caractérisé par la confiance mutuelle, le respect et la bienveillance, permet de négocier les aspects plus collaboratifs, qui renforcissent eux-mêmes le lien émotionnel et qui sont essentiels à une alliance de qualité.

10 Une appréciation mutuelle n’est pas suffisante
Le développement d’un lien affectif avec le client ne garantit pas à lui seul la présence d’une alliance. Il est critique qu’il y ait aussi un certain niveau de confiance et de collaboration, notamment un certain degré d’accord sur les objectifs et les tâches de traitement, pour qu’un changement puisse avoir lieu. «  C’est pas une relation de confiance, mais on sent qu’il s’est comme développé quelque chose, qu’il nous aime quand même un peu…(…) Mais c’est pas un jeune qui va se confier…» ATTENTION ICI, DANS LA DÉFINITION DE L’ALLIANCE QUE TU AS DONNÉ PRÉCÉDEMMENT LE LIEN AFFECTIF FAIT PARTIE DE L’ALLIANCE CECI SEMBLE CONTRADICTOIRE AVEC LA DÉFINITION QUE TU AS DONNÉE. Est-ce que l’inverse est vrai, un accord sur les objectifs et les tâches sans lien émotionnel est-il une alliance?

11 Lorsqu’il y a un lien émotionnel (ou affectif) positif :
Le client et l’intervenant se sentent à l’aise l’un envers l’autre; Il y a une appréciation, une confiance et un respect mutuel; La relation est importante aux yeux du client, qui doit se sentir compris et écouté; Le client doit sentir que son intervenant s’occupe bien de lui, qu’il est disponible, qu’il ne le laissera pas tomber et qu’il est capable de l’aider; Le client sent que son intervenant ne le juge pas et se soucie sincèrement de son bien-être, peu importe ses comportements et les désaccords qui peuvent survenir.

12 Lorsqu’il y a un fort accord sur les objectifs d’intervention :
Le client et l’intervenant doivent avoir un certain degré d’entente sur les résultats à atteindre pour améliorer la situation du client. Ils doivent travailler ensemble pour définir des objectifs qui répondent bien aux besoins du client; L’intervenant comprend les problèmes du client de son point de vue et ce qu’il essaie d’accomplir; Les objectifs définis doivent être clairs et adaptés aux capacités du client; Les objectifs doivent aussi faire du sens, être importants et réalistes aux yeux du client.

13 Lorsqu’il y a un fort accord sur les tâches (ou moyens) :
Le client et l’intervenant ont un certain degré d’entente sur les tâches à accomplir pour atteindre les objectifs fixés; Le client à l’impression que les tâches font du sens pour lui, qu’elles sont liées à ses besoins et le conduiront aux changements désirés; Les attentes et responsabilités de chacun sont claires de part et d’autre; Le client et l’intervenant ont l’impression que le temps de rencontre est bien utilisé. Donner des exemples de ce que j’entend par « tâches »

14 Qu’est-ce qui entre en jeu dans l’établissement de l’alliance ?

15 Avant même le début de l’intervention :
Certaines préconceptions peuvent affecter la perception de l’alliance à venir, et ce à plusieurs niveaux : Dans le cadre de politiques institutionnelles, j’aborderai l’aspect du courant des pratiques probantes qui se traduit souvent dans les milieux par l’application des programmes d’interventions probants, mais l’oubli des processus communs ou transversaux (qui sont aussi probants).

16 Les perceptions avant le traitement peuvent nuire ou retarder le processus
« Il est évident qu’il est plus facile de travailler au quotidien avec des gars » « Les filles, j’peux pas, juste à les voir agir à la cafétéria, chu pas capable » « Un méchant contrat! J’ai pogné la famille Unetelle. Tout le monde en parle de cette famille-là. Le grand-frère est connu, la grande sœur… Ouais, gros contrat. » « Puis, tout le monde m’a dit… Mon boss m’a dit : Écoute, c’est un gros dossier, est-ce que t’en es conscient? (…) C’est l’enfer, là! »

17 Les appréhensions des clients peuvent aussi être nuisibles
Plusieurs jeunes et parents rapportent des inquiétudes par rapport aux intervenants et à l’intervention : Peur d’être jugés et critiqués; Appréhension d’être traités en inférieurs; Doutes du souci et de l’authenticité des intervenants; Doutes quant aux bénéfices possibles du traitement; Etc.

18 L’implication de la famille est aidante
Même dans le cadre de traitement individuel avec les jeunes, il est utile de développer une bonne alliance avec les parents, puisqu’elle peut être particulièrement aidante pour la participation et la poursuite du traitement. Pour former efficacement une alliance avec la famille, il est suggéré de : Définir des objectifs qui sont significatif pour chacun; Se présenter comme un allié sur les objectifs communs (visant à renforcir les relations familiales); Développer une entente intrafamiliale sur un but collectif à poursuivre.

19 Dans le cadre de l’intervention familiale en particulier :
Il est commun pour les membres de la famille d’avoir différents motifs et degrés de motivation vis-à-vis le traitement, où même d’être en désaccord sur la nécessité d’un tel traitement; Cependant, des alliances doivent être créées avec chaque membre de la famille; Car une alliance divisée ou débalancée entre les membres de la famille est susceptible de conduire à une fin prématurée du traitement (Friedlander et al., 2011). Le degré de confort des membres de la famille entre eux affecte la volonté de chacun de négocier les objectifs de traitement avec les autres membres de la famille et avec l’intervenant.

20 Certains comportements et stratégies peuvent faire obstacle à l’alliance
Pousser le client à parler avant qu’il ne soit prêt; Déformer des propos ou mal les comprendre; Critiquer le client « On a souvent plus d’attentes que les jeunes eux-mêmes ou la famille. Il a fallu que je mette un peu la pédale douce pour suivre le jeune dans son beat. Parce que tu sais, oui, il faut être le moteur, mais […] même si je pousse, faut qu’il avance par lui-même. Fait qu’il a fallu que je descende des attentes, puis aller à son rythme. » QUEL EST LE LIEN AVEC L’ALLIANCE?

21 Certains comportements et stratégies peuvent faire obstacle à l’alliance (suite)
Ne pas reconnaître l’émotion du client ou la minimiser; Sur-structurer les rencontres avec les jeunes; Utiliser des interprétations trop rapidement ou de façon trop répétée; Utiliser inadéquatement les silences.

22 Certaines attitudes et qualités de l’intervenant favorisent l’alliance
Se montrer amical, chaleureux et démontrer un souci et une appréciation des clients; Être authentique, calme, et adopter un style davantage informel et participatif (éviter d’être distant, utiliser l’humour, etc.). Être respectueux, ouvert d’esprit, impartial et sans jugement; Être engagé, soutenant et aidant; Être empathique et à l’écoute des clients, qui veulent se sentir compris et que leurs idées et opinions soient considérées.

23 D’autres comportements favorisent aussi l’alliance :
Donner des informations sur le traitement, les rôles de chacun et le rationnel des interventions et des règles; Établir clairement les attentes et standards; Proposer des objectifs et des tâches qui reflètent adéquatement les besoins et les capacités des jeunes et des familles; Prendre en considération les idées des jeunes et leur offrir des opportunités de s’impliquer dans les décisions.

24 L’alliance est amenée à fluctuer en cours de traitement…
« Au début, bon il était bien cute, de belles habiletés puis toute ça, mais ensuite, c’est un jeune qui s’est refermé sur lui-même, qui a été comme plus dans la colère, puis qui a développé une très très belle relation avec moi. Très particulière. Il y a beaucoup de hauts et de bas dans notre relation. » « Une journée ça peut être super. C’est merveilleux, notre relation, ça va très bien. Puis bien une autre journée, je vais lui dire un commentaire sur sa réalité qu’elle aime pas, puis là, je vais être la pire des salopes... »

25 …il faut donc surveiller les tensions et les « réparer ».
Les tensions dans l’alliance ne sont pas toujours faciles à repérer, alors il faut garder l’œil ouvert. Les intervenants et les clients n’ont pas toujours la même opinion sur la force de l’alliance. Il importe donc de s’enquérir du point de vue des clients. Une fois identifiée, le fait de discuter de la tension et de ses causes peut aider à désamorcer la situation. Il importe que les clients se sentent compris et considérés par l’intervenant.

26 Quels sont les enjeux particuliers au contexte d’autorité?
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27 Les clients non volontaires ne sont pas nécessairement intéressés à former une alliance
« Il ne faut pas oublier, la clientèle qui est la nôtre, c’est pas une clientèle qui vient demander de l’aide. C’est une clientèle qu’on a forcé d’aller se faire aider. Fait que c’est pas évident. La plupart de nos jeunes, ils viennent ici, puis ils font du temps  » « Il est arrivé dans l’unité et deux semaine plus tard c’était le tribunal et le fameux tribunal a été reporté. Fait que là on est encore dans les délais. Il n’a pas de réponse claire et l’espoir de retourner chez sa mère était toujours présent. En même temps, c’est ça, il ne nous connaît pas, on est qui nous-autres pour y poser des questions sur sa vie… »

28 Les mesures judiciaires compliquent l’établissement de l’alliance
Étant donné les mandats émis, les priorités institutionnelles tendent à favoriser les considérations pour les règles, la supervision et la sécurité, ce qui ne constitue pas des conditions favorables pour établir une alliance. Les intervenants sont amenés à combiner une relation d’aide et de contrôle qui ne favorise pas le dévoilement d’information personnelle et la formation d’une relation de confiance avec les clients. Les juges peuvent imposer des objectifs qui laissent une moindre place à une entente.

29 Les milieux résidentiels peuvent présenter des défis particuliers
Les tensions entre l’intervention auprès du groupe et auprès des individus peuvent nuire au développement d’alliances individuelles avec les jeunes, qui revendiquent une attention particulière. L’équilibre entre la flexibilité et la rigidité concernant l’application des règles peut être difficile mais est nécessaire. Les punitions collectives en particulier sont perçues comme un obstacle non négligeable. TRÈS BIEN

30 Le manque de collaboration de la famille peut être un obstacle
« C’est très difficile pour le jeune, parce qu’il a une peur du changement incroyable. S’il change, il aura plus d’attention de sa mère. Il aura plus d’attention de sa famille. Ça fait qu’adhérer à qu’est-ce que nous on lui dit, il est en conflit de loyauté incroyable, là! » « Il n’y a aucune implication des parents. En plus de l’avoir abandonnée pendant le début du placement, ils collaborent zéro avec nous! Ils viennent pas aux rencontres. Ils nous appellent pas. Quand on les appelle, on les dérange. Alors il n’y a absolument rien qu’eux ont travaillé. » « Il n’y a aucune implication des parents. En plus de l’avoir abandonnée pendant le début du placement, ils collaborent zéro avec nous! Ils viennent pas aux rencontres. Ils nous appellent pas. Quand on les appelle, on les dérange. Alors il n’y a absolument rien qu’eux ont travaillé. » QUE VEUT-ON DIRE ICI? QUEL EST LE LIEN AVEC L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE?

31 Il y a des limites à la confidentialité
Les limites de la confidentialité (à la fois par rapport aux collègues et aux autres jeunes) peuvent poser problème pour certains clients qui aimeraient que leurs informations restent entre eux et leur intervenant particulier. Il est donc d’autant plus important de bien informer les clients sur les limites de la confidentialité.

32 L’alliance peut prendre plus de temps à se développer
« Lorsque le jeune arrive dans l’unité en crise totale parce qu’un juge lui a dit qu’il ne pouvait pas retourner chez lui, on essaie juste de stopper la crise. Il est même pas question de relation, d’alliance, d’objectifs… On peut juste faire du damage control » « Là, l’évolution qu’on a c’est qu’il est plus ouvert aux intervenants. Depuis peut-être deux mois, mes rencontres avec lui sont mieux! Les premières rencontres, j’arrivais, je m’assoyais devant lui, il se mettait à me crier après. Puis là, c’était de ma faute s’il était placé… »

33 D’autres enjeux sont liés au cadre organisationnel
Le roulement de personnel est perçu comme un obstacle à l’établissement de l’alliance, d’autant plus que : les jeunes peuvent avoir besoin de temps pour former une alliance (particulièrement s’ils ont des problèmes sévères); les changements d’intervenants peuvent décourager les jeunes et leur donner l’impression de devoir tout recommencer. Le manque de ressources humaines, le ratio de clients par intervenant et la multiplication des tâches peuvent aussi constituer des obstacles à l’établissement d’une alliance de qualité puisqu’ils impliquent un temps plus restreint de rencontres individuelles. TRES BIEN AVEC DES EXEMPLES CE SERAIT ENCORE MIEUX

34 Une recommandation : toujours garder un œil sur l’alliance…
Tant dans un cadre d’intervention individuel que familial, il peut être utile d’évaluer systématiquement l’alliance. En effet, l’alliance est amenée à fluctuer en cours de traitement et un nombre important de facteurs peuvent faciliter ou nuire à son établissement, ce qui justifie de la mesurer régulièrement en cours de traitement pour pouvoir apporter les correctifs nécessaires.

35 Un petit quiz pour conclure…
En prenant l’exemple des unités de filles (189 filles) du CJM-IU, comment croyez-vous qu’elles évaluent leur alliance avec leur éducateur désigné en moyenne? Les filles répondent à un questionnaire sur une échelle de 1 à 5. 3,99 pour le lien affectif { Score moyen= 3,98 (sur 5) N=189 3,98 pour l’accord sur les objectifs et tâches Varie davantage pour le lien émotionnel, avec 60 filles qui ont une excellente alliance (score de 5) et 37 une faible alliance (alors que pour l’accord sur les objectifs et tâches, c’est 34 qui ont une très forte alliance et 33 une faible. Alliance « faible » N=27 Alliance « forte » N=29 Alliance « moyenne » N=133 4,93 3,03

36 Merci à tous! marie-helene.ayotte@usherbrooke.ca
Il y a des aspects qui n’ont pas été abordé je pense comme les facteurs favorisant une bonne alliance, dont la question du sexe de l’ado et de l’intervenant.