ALLERGIES Ophélie Arlet R2 Médecine Familiale Université McGill

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1 ALLERGIES Ophélie Arlet R2 Médecine Familiale Université McGill
CORE du 7 décembre 2011

2 OBJECTIFS DU COLLÈGE Chez tous les patients, informez-vous de la présence de toute forme d’allergie et documentez-la clairement dans le dossier. À réévaluer périodiquement. Clarifiez les manifestations d’une réaction pseudo-allergique d'une réaction allergique véritable (p. ex. ne pas poser un diagnostic d’allergie aux antibiotiques dans les cas d’éruptions cutanées virales, ou d’allergie véritable dans les cas d’intolérance médicamenteuse) Chez un patient qui est allergique (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, environnementale), assurez-vous que le patient dispose d’une médication appropriée pour contrôler ses symptômes (p. ex. antihistaminiques, bronchodilatateurs, stéroïdes, EpiPen). Prescrire EpiPen à tous les patients ayant des antécédents ou à risque d’anaphylaxie. Éduquez les patients qui souffrent d’allergie (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, aux piqûres d’insectes), ainsi que leurs familles, concernant les symptômes d’anaphylaxie et l’auto- administration de l’EpiPen. Conseillez-leur de consulter pour une réévaluation ou un traitement immédiats si les symptômes d'allergie apparaissent ou s'ils ont utilisé l’EpiPen. Conseillez aux patients souffrant d’allergie médicamenteuse connue ou ayant déjà présenté une réaction allergique importante d’obtenir et de porter un bracelet MedicAlert. Chez un patient qui présente une réaction anaphylactique : a) Reconnaissez les symptômes et les signes. b) Traitez immédiatement et rapidement. c) Prévenez toute réaction d’hypersensibilité retardée en misant sur l’observation et le traitement adéquats (p. ex. avec des stéroïdes). Lorsque l’étiologie de l’anaphylaxie est incertaine, référez le patient à un immuno-allergiste pour identifier la cause. Dans le cas particulier d’un enfant présentant une réaction anaphylactique aux aliments : a) Prescrivez une trousse d’EpiPen pour la maison, l’auto, l’école et la garderie. b) Conseillez à la famille d’éduquer l’enfant, les enseignants et les gardiens concernant les signes et symptômes de l’anaphylaxie, ainsi que quand et comment utiliser l’EpiPen. Chez un patient dont les symptômes respiratoires récidivants demeurent inexpliqués, n’oubliez pas d’inclure l’allergie (p. ex. syndrome des bâtiments malsains, allergie saisonnière) dans le diagnostic différentiel.

3 PLAN Épidémiologie Les 4 types de réaction allergique
Réaction immédiate: Anaphylaxie et réaction anaphylactoide Réaction avec délai: Steven-Johnson et TEN Quelques allergies particulières: Allergie à la pénicilline Allergie à l’iode, que faire? IECA Allergies saisonnières et thérapie de désensibilisation

4 Définition Allergie: Le système immunitaire qui réagit inadéquatement

5 ÉPIDÉMIOLOGIE 10% de la population disent avoir une allergie à un médicament et 10-30% souffrent d’allergie saisonnières. Composante génétique 50% des patients atopiques ont une histoire familiale d’atopie Les Antibiotiques B-lactam sont responsable de 90% des anaphylaxies par médicaments . Causent environ décès annuel aux USA. Le risque d’anaphylaxie dans une vie est d’environ 1-3%. Le risque de décéder d’une réaction anaphylactique est d’environ 1%

6 Réaction d’hypersensibilité
Type 1 (réaction immédiate causée par les IGE et les mastocytes) Type 2 (Réaction causée par les anticorps). Anticorps réagissent directement sur l’antigène Type 3 Réaction causée par le complément antigène anticorps Type 4 Réaction par médiation cellulaire (cellule T)

7 Révision immunologique

8 Hypersensibilité immédiate

9 Histamine: cause contraction musculaire, augmente la pérmeabilité vasculaire, augmente les secretions nasal, bronchique et gastrique Leukotrienes augmente la permeabilité vasculaire et constriction musculaire, en plus sont chemotactic pour les neutrophiiles, eosinophiles et les monocytes Prostaglandines: causent bronchospasme Cytokines: sont responsable de la phase retardée; recrutent des leucocytes et des eosinophiles, mais prend du temps. Les eosinophiles, comme les mastocyte causent vasodilatation, constriction muscle lisse. De plus les eosinophiles peuvent activer les mastocytes en se liant aux igE.

10 Hypersensibilité immédiate (type 1)
Peut être systémique ou local 2 phases: Phase immédiate vasodilatation, vasospasme des muscles lisses sécrétion glandulaire Phase de délai: 2 à 24h plus tard

11 Mastocytes: se retrouvent pas loin des vaisseaux sanguin des nerfs et en sous épithélial Ils contiennent des granules contenant des médiateurs (ex: l’histamine) Les IgE se lient aux mastocytes et lorsque l’antigène rentre en circulation et se lie aux IgE une réaction chimique fait que les mastocytes relâchent leur granules remplies d’histamine

12 Réactions anaphylactoide
Les IgE ne sont pas impliqués L’antigène se lie directement sur les mastocytes et cause une dégranulation Pas besoin d’une première sensibilisation Symptômes idem qu’une réaction anaphylactique Ex: produits de contraste, AINS

13 Type II (délai) Secondaire à la présentation d’un antigène par la cellule. IgM ou IgG réagissent et détruise la cellule Ex: HIT: plaquette vont présentées un antigène d’héparine au système immunitaire Réaction transfusionnelles Peut être l’antigène qui ressemble à des cellules du corps et secondairement les IgG vont détruire nos propres cellules Ex: Rhumatisme articulaire Aigu

14 Type III (délai) Causé par complexe antigène anticorps
Les complexes se déposent dans les tissus Normalement les complexes sont retirés par les phagocytes Si les complexes sont trop petit ou les phagocytes sont dysfonctionnel, ou si il y a trop de complexes, les phagocytes n’arrive pas à les retirer de la circulation. Les complexes se déposent alors dans les tissus. Ex: glomerulonephrite post strep, arthrite réactive, serum sickness, lupus

15 Type IV (délai) Médié par les cellules T
Ex: Test à la tuberculine, herbe à poul, dermatite de contact, Steven Johnson

16 CAS clinique Jonathan 5 ans arrive à l’urgence avec des plaques prurigineuse sur le corps, sa mère est inquiète, il a mangé une arachide il y a 20 minutes à l’école. Elle ne pensait pas qu’il était allergique car il en a déjà mangé et n a pas eu de réaction A: pas de stridor, pas de wheezing, mais il ressent picotement dans la gorge B: pas de sibilances, bonne entrée d’air, sature à 100% mais respire un peu rapidement C: TA normal pour l’âge, F.C N pour l’âge Il a des plaques urticariennes sur la peau et dit avoir mal au ventre

17 Symptômes d’une anaphylaxie
2 systèmes doivent être atteint Peau G.I Respiratoire Cardiovasculaire Sx classique: urticaire, angioedème, douleur abdo, crampes abdo, nausée, vomissement, rhinorrhée, conjonctivite, dysrhythmie, hypotension En générale débute dans les 60 premières minutes post exposition Le plus le début est rapide le plus la réaction est sévère

18 Traitement A B C Épinéphrine
Si angioedème provoque détresse respiratoire: intuber B Si wheezing donner atrovent, ventolin, magnésium C Épinéphrine Alpha 1 et Beta 1 Dose 0.3 à 0.5mg d’épi 1:1000 IM à répeter q 5-15 min Épi-pen: 0.3mg pour les adultes; 0.15mg pour les enfants <15kg Si pas de réponse donner 0.1mg de 1: IV Bolus 1 à 2 litre de NS ou 10à 20 cc/kg si patient hypotendu Examiner la uvula, écouter pour du stridor, detresse respiratoire, hypoxie Pour IV prendre 0.1cc de 1:1000 et le mettre dans 10cc de NS administrer en 5-10 minutes, si pas de réponse donner perf de 1-4 mcg/min (mettre 1mg de 1:1000 dans 500 de NS ou D5 et donner a .5-2 cc/min)

19 Thérapie (suite) Décontaminer: enlever le dar d’abeille par exemple
Thérapie de 2eme ligne: Cortico: methylprednisolone mg IV puis mg/kg IV q6h ou hydrocortisone mg IV Antihistaminique: H1 et H2 bloqueurs Benadryl 50IV q4h et ranitidine (zantac) 50IV q6h

20 Patients sous B-bloqueur
Réaction prolongées, pouvant être réfractaire à l’épinéphrine Donner du glucagon 1 mg IV q5 min jusqu’à ce que l’hypotension se résolve suivi d’une perf de microgrammes/min Effet B fait une vasodilatation et une bronchoconstriction, par son effet alpha cause une vasoconstriction

21 Seulement 4% des cas ont besoin d’être admis
Garder en observation de 4 à 8h à cause du rique d’allergie délai

22 Congé Éduquer le patient: éviter l’allergen!
Préscrire un epipen et lui expliquer comment ca marche Référer à un allergologue Conseiller de porter un bracelet médicalert Donner cortico et antihistamines pour les quelques jours post congé (évidence est faible cependant)

23 Antigènes les plus fréquents
Médicaments B-lactam (péni 90% des cas d’allergie à des médicaments), ASA, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Vanco, AINS Nourriture Fruits de mer, Graines de soya, Noix, blé, Lait, Oeufs, Sulfites Autres: Piqure d’hymenoptera (abeille, fire ants, guèpe), Morceaux d’insect, moisissure, Matériel de contraste, Vaccins, latex Administration IV de péni à le double de chance de causer une allergie anaphylactique

24 Allergies saisonnières (type 1)

25 Rhinite allergique Rhinite allergique affecte 40% des enfants et 10-30% des adultes Plus fréquent dans les endroits urbains Normalement nécessite au moins 2 saisons pour sensibiliser l’enfant, donc si arrive avant 2 ans penser à d’autre ddx Facteur de Risque: Hx familiale d’atopie, sex masculin, naissance pendant la saison de pollen, 1er né, Introduction du lait en formule et de la nourriture tôt, Antibiothérapie à un jeune âge, Tabac à la maison Symptômes: éternuement, rhinorrhée, obstruction nasale, yeux qui piquent, nez qui pique, irritabilité, fatigue, dépression, diminution de la performance, anxiété Souvent associé à: post nasal drip, asthme, conjonctivite allergique, dermatite atopique

26 Traitement Éviter l’allergène Pharmacothérapie
Thérapie de désensibilisation

27 Pharmacothérapie Glucocorticoïdes nasale en 1ere ligne
Prennent 3-12h pour agir, peut être nécessaire d’en donner tous les jours Antihistaminique: 1ere génération: diphenhydramine (benadryl) PO q4-6h endort 2eme génération (prennent 1h avant d’agir): Loratadine (claritin) :10mg die Cetirizine (reactine): 5-10 die Anti leukotriènes (montelukast): peut augmenter la dépression et les idées suicidaire, donc faire attention Décongestionnant: Faire attention, seulement 3-4 jours car cause rhinorrhée de rebond. Ne pas donner aux hypertendus ou glaucome angle aigu. Peut donner mal de tête, irritabilité, insomnie Pseudoéphedrine plus efficace que la phénilephrine, phenilephrine pas tellement plus efficace que le placebo

28 Thérapie de désensibilisation
Utile pour les patients avec rhinite allergique, conjonctivite allergique ou asthme allergique Consiste à administrer en sous-cutané des très petites quantité de l’allergène que l’on augmente petit à petit. Il faut faire une à deux injection par semaine jusqu’à ce qu’on arrive à la dose de maintien, ensuite c est une fois aux 3-4 semaines pendant au moins 3 ans Même après 3 ans lorsqu’on arrête il y a un haut taux de rechute donc certains patients préfèrent continuer à vie C.I relative Patients avec de l’asthme non contrôlé car risque de bronchospasme sévère. Patients sous B-bloqueur car si ils font une anaphylaxie ne refonderont pas à l’épi. Les femmes enceintes peuvent continuer si le traitement à été débuté avant la grossesse Pas encore de thérapie de désensibilisations aux allergies à la nourriture ni aux antibiotiques Allergie au venin d’insecte fonctionne très bien, réduit le risque de refaire une anaphylaxie de % à 5%. On devrait référer tous les patients ayant eu une réaction systémique secondaire à une piqûre à un allergologue pour thérapie de désensibilisation (classe IIb)

29 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique
Type de réaction avec délai (type IV) Steven Johnson et la nécrolyse épidermique toxique est un continuum, ils se différencient par le % de peau affecté Steven Johnson <10% Nécrolyse épidermique toxique >30% Symptômes: Prodrome de fièvre et de malaise suivi de lésion mucocutanées: papules, plaques érythémateuse et prurigineuse. Puis nécrose et desquamation

30 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
Épidémiologie: 2-7 cas/ par année Médicaments le plus souvent en cause: Allopurinol Antibio: sulfonamides>pénicilline>céphalosporines Antipsychotiques et anti-épileptiques AINS L’exposition au médicament précede les symptômes de 1-3 semaines, mais si il y a ré-exposition peut être de seulement 48h

31 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
majorité des cas sont précédés par un médicament mais une infection peut également être en cause, surtout chez les enfants Nécrolyse épidermique toxique: Presque juste les médicaments qui sont responsables

32 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
Symptômes: Érythème confluent Oedème du visage Douleur de peau Purpura palpable Nécrose de la peau Bulles, détachement épidermique Érosion et croute de la muqueuse Oedème de la langue Muqueuse: souvent de la bouche, mais affecte également les yeux, le système urogénital et les poumons

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34 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
Facteurs de risque: VIH Lupus Facteur génétique: une allèle est associée surtout avec la prise de carbamazépine. Cette allèle étant fréquente chez les asiatiques (7-10%), la FDA recommande de la tester chez les asiatiques avant de donner de la carbamazépine (HLA-B1502)

35 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
Traitement: Arrèter l’agent causal Impliquer ophtalmologiste, la chirurgie plastie, la microbio, la dermato, les soins et la nutrition Considérer transférer dans un centre de brûlé Traitement de support Traitement des plaies Remplacement électrolytique et réhydratation Garder la température de la pièce à degré Alimentation via levine Traiter les infecions Glucocorticoides chez les adultes et IVIG chez les enfants et les adultes

36 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite)
Pronostique: Steven Johnson: mortalité 1-3% Nécrolyse epidermique toxique: 25-35% Hospit dure en générale 2-4 semaines. Ré- épithélialisation prend environ 2-3 semaines

37 QUELQUES ALLERGIES PARTICULIÈRES
Pémicilline IECA Produits de contraste

38 Allergie à la pénicilline
5-10% de la population rapporte être allergique à la pénicilline Cependant lorsqu’on test pour l’allergie à la pénicilline 85-90% ne réagissent pas. Donc 85-90% des gens ne sont par réellement allergique ou l’on été et ont perdu leur sensibilité Après 10 ans, 80% des gens perdent leur sensibilité à la pénicilline Anaphylaxie à la pénicilline est rare (1:10 000) Réactions croisées péni-céphalo: 7%

39 Pénicilline suite Facteur de risque:
Le plus on donne de pénicilline le plus le risque augmente de faire une réaction allergique Atopie n’augmente pas le risque d’allergie à la péni La voie d’administration IV augmente le risque de faire une anaphylaxie ainsi que la voie topique (qui ne se donne pas pour cette raison)

40 Allergie à la pénicilline (suite)
Pénicilline peut causer les 4 types d’hypersensibilité La plus fréquente est le type IV Survient souvent au 7e ou 10e jour de traitement, peut même survenir 1-3 jours post arrêt de traitement Souvent rash non urticarien et non prurigineux Quand on est sur que c’est un rash non urticarien, non prurigineux sans desquamation, pas besoin de faire plus de test, le patient peu reprendre de la péni, c’est une hypersensibilité qui n’est pas dangereuse

41 Tester pour l’allergie à la pénicilline
Lorsqu’on est pas sure quelle genre de réaction le patient a fait: Injection sous cutané par un allergologue Il faut administrer le métabolite responsable de l’hyper- réactivité et non de la pénicilline car ce n’est pas assez sensible Beaucoup de médicament sont difficilement testable car on ne connait pas le métabolite responsable de l’allergie Si la suspicion d’allergie est très faible on peut faire un ‘graded testing’. On donne la dose du médicament à 1:100 et on augmente q30 min à1:10 puis la dose total

42 Pas le choix de donner de la pénicilline pour traiter l’infection… que fait on?
Désensibilisation à la pénicilline (seulement pour les types 1, pour les steven Johnson absolument contre- indiqué!) On donne une dose de 1: que l on augmente au 15 minute jusqu’à avoir la dose totale. En procédant comme ca on désactive les mastocytes. Il faut qu’il y ai continuellement de la pénicilline dans l’organisme. Lorsqu’on arrête le patient demeure allergique et à risque de faire une anaphylaxie

43 IECA L’enzyme de conversion est responsable de convertir l’angiotensin I en angiotensin II, mais est aussi responsable de dégrader la bradikinin qui est un vasodilatateur puissant. Réaction médié par la bradikinin Cause angioedeme 20-30% des cas d’angioedeme à l’urgence sont causés par les IECA Souvent arrive dans la première semaine mais peut arriver n’importe quand % des gens prenant un IECA vont faire un angioedeme Beaucoup plus rare avec les ARA, mais ne pas donner de ARA à quelqu’un qui a fait un angioedeme avec un IECA

44 Produit de contraste 3 types de réaction: Vaso-vagal Toxicité rénale
Hypersensibilité de type anaphylactoide Non IgE médié, activation des mastocytes directement, donc pas besoin d’une sensibilisation Patients asthmatique et atopique ont un plus gros risque Pas de relation entre fruits de mer et allergie aux produits de cotraste Pas de relation entre dermatite atopique à l’iode et produits de contraste Fréquence d’Hypersensibilité: %; prévalence des effets indésirable: 0.2-3%

45 Préparer patient allergique pour son scan
Électif: Pred 50 PO 13h avant, puis 50 PO 7h avant, puis 50 PO 1h avant Benadryl 50 1h avant Urgent: Solucortef 200IV puis 200IV q4h ad fin de la procédure Utiliser un autre agent de contraste

46 CONCLUSION Allergies sont très prévalentes surtout les rhinites allergique (10-30% des patients) 4 types d’hypersensibilité Type 1: responsable des anaphylaxie et des rhinites allergiques Type 2: responsible des HIT Type 3: glomérulonéphrite Type 4: dermatite de contact et Steven Johnson Allergies à redouter: anaphylaxie et Steven Johnson Anaphylaxie: épi, épi, épi, attention aux patients sur B-bloqueur, peuvent nécessiter du glucagon Allergie à la pénicilline grave moins prévalente que ce qu’on pense, donc envoyer les patients voir un allergologue Référer les patients avec allergie au venin en allergie, la thérapie de désensibilisation fonctionne et peut sauver une vie Au congé: éduquer le patient sur l’utilisation de l’épipen et de porter un bracelet médic-alert

47 QUESTIONS?

48 BIBLIOGRAPHIE Robbins and Coltran. Pathologic Basis of Disease. 7th Edition. Tintinalli’s Emergency Medicine. 7th edition UpToDate.com