LA DIARRHÉE CHRONIQUE EN PÉDIATRIE

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1 LA DIARRHÉE CHRONIQUE EN PÉDIATRIE
Présenté par Jérôme Guimont Brenda Paquet Sébastien Robert David Trépanier CHUL 7 mai 2008

2 DIARRHÉE Fréquemment rencontrée dans la population pédiatrique
Diarrhée aiguë cause infectieuse fréquente mieux connue moins de causes diverses Diarrhée chronique Causes + diversifiées Varie selon l’âge

3 Un mot sur la diarrhée aiguë…
Gastro-entérite! - très prévalent, épidémies - 80% virale (rotavirus ++, norovirus, adénovirus..) - cytotoxines endommagent la muqueuse et ↓ son absorption -présentation: diarrhées, No/Vo, crampes abdos, T◦ -Tx: réhydratation, modification de l’alimentation, AtBt -Attention à l’acidose métabolique et la déshydratation! -Prévention: lavage des mains fréquent, aliments bien cuits, vaccination..

4 DIARRHÉE CHRONIQUE Survient chez 3 à 5% de la population pédiatrique
Surtout entre 6 et 24 mois de vie Prévalence moyenne de 1,2-2,6 ♂ pour 1♀ É-U: 1% des hospitalisations (diarrhées aiguës + chroniques) ~ 28% des cas diarrhées chroniques consultent Pays développés <<< pays en voie de développement Définition: >10g/kg/jr de selles chez jeunes enfants ou >200 g/jr chez les plus vieux, pendant >14 jours. Selles molles à liquides avec modification de la texture initiale, survenant en fréquence >3x/jr Attention**nourrisson allaités : N = ad 12 selles liquides par jour

5 DIARRHÉE CHRONIQUE Approches et causes différentes selon:
Pays développés malabsorption et maldigestion Pays en voie de développement infections entériques à répétition, malnutrition, déficits immuns

6 Physiopathologie Théorie de la diarrhée: absorption incomplète de l’eau contenue dans la lumière intestinale Causes: 1- ↓ taux net d’absorption de l’eau ( 2nd à défaut d’absorption des électrolytes présents ou ↑ sécrétion des électrolytes) ( >1%= diarrhée) Ou 2- Rétention osmotique de l’eau dans la lumière intestinale Nourrisson : masse corporelle = 70-80% H20 Enfants/adultes: masse corporelle = 60% H20 Apport hydrique quotidien: ml/kg/jr H20 H20 absorbée par osmose uniquement, au dépend du gradient par le transport actif du sodium et du glucose Chez adulte: 90% H20 réabsorbée à l’intestin grêle 10% H20 réabsorbée au gros intestin ~ 1% H20 excrété

7 Physiopathologie Mécanismes : Osmotique Sécrétoire Inflammatoire
Plusieurs mécanismes Types de selle: Aqueuse (osmotique vs sécrétoire) Graisseuse Combinaison

8 CAUSES DE DIARRHÉE CHRONIQUE
Diarrhée fonctionnelle (non-spécifique) Apport en carbohydrates osmotiquement actifs Diète faible en gras Idiopathique Infection entérique Parasitaire Giardia lamblia Cyclospora cayetanensis Cryptosporidia parvum Isospora belli Microsporidia Entamoeba histolytica Strongyloides, Ascaris, Tricuris spesies Virale Cytomegalovirus Rotavirus Adénovirus entérique Astrovirus Torovirus Virus immunodéficience humaine (VIH) Infection entérique Bactérienne Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Enteroadherent E. coli (EAEC) Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Salmonella, Shigella, Yersinia Campylobacter Déficience immunitaire Déficience immune primaire Déficience immune secondaire (VIH) Syndrome de diarrhée persistante Associé à la malnutrition (pays en voie de développement) Maladies inflammatoires de l’intestin Colite ulcéreuse Maladie de Crohn

9 CAUSES DE DIARRHÉE CHRONIQUE
Diarrhées factices Abus de laxatifs Manipulation des selles Perturbations alimentaires Allergies alimentaires Suralimentation Anomalies anatomiques Syndrome de l’intestin court Obstruction partielle Malabsorption / ↑ sécrétions Fibrose kystique du pancréas Acrodermatite Néoplasie sécrétoire Endocrinopathies Hyper/hypopara-thyroïdie Hyperplasie congénitale des surrénales Autres Causé par les antibiotiques psychogénique Réponse immune anormale Maladie cœliaque Entéropathie allergique alimentaire (induite par protéines alimentaires) Désordres auto-immuns Entéropathies auto-immunes Maladie greffon vs hôte Gastroentéropathies avec pertes de protéines Lymphangiectasies (1er -2nd) Autres affectant la muqueuse G-I Diarrhées congénitales persistantes (rare) Maladie des inclusions microvillocitaire Tufting enteropathy Diarrhée chlorée congénitale Déficiences en disaccharides (sucrose-isomaltose, etc.) Malabsorption congénitale des acides biliaires Tumeur neuroendocrine Gastrinome (syndrome de Zollinger-Ellison) VIPome (syndrome de Verner-Morrison) Mastocytose

10 QUESTIONNAIRE - Début? x naissance, rapide, graduel, introduction de céréale - Fréquence/ horaire? Survient à une période précise du jour, nocturne - Caractéristiques des selles? présence de sang, pâles, graisseuses, méléna, mucus - Autres symptômes? Dlr abdo, incontinence, gaz, No/Vo, appétit - Symptômes systémiques? Perte de poids, T◦, fatigue, toux, arthralgies - Rx/ allergies / atopie/ produits naturels? ATBT - Atcd médicaux /chirurgicaux? Radiations, chirurgies, maladies psy, récurrence d’infection - Atcd familiaux? Défaut congénital, MICI, Mx cœliaque - Hx alimentaires? Jus, lait non pasteurisé, eaux contaminés, sucres, quantité/qualité - Hx développementale? Perte de poids, aplatissement de la courbe, retard de croissance - Voyage? Contacts infectieux? - Habitudes? Garderie, Drogues iv, contacts sexuels - Humeur de l’enfant ? Stress? - Investigations et traitements tentés?

11 EXAMEN PHYSIQUE EG, humeur SV
Courbe de croissance (vs données antérieures) Signes de déshydratation Glande thyroïde (masse) Abdomen : sensibilité, dlr, masse, distension, HSM, ascite Bouche/anus Peau (dermite, érythème, rash, flushing, dermographisme) Locomoteur (arthrite, clubbing, œdème)

12 INVESTIGATIONS Laboratoires FSC Bilan martial
Protéines totales/ Albumine VS Culture de selle Recherche de parasites / Cdiff Sang dans les selles + leucocytes pH + électrolytes + trou osmotique des selles (non disponible dans nos Hopitaux) Recherche de laxatifs Dosage graisses (de 72 hrs) Test à la sueur Test D-xylose Hydrogène dans l’air expiré Ac antitransglutaminases Radiologie Plaque simple de l’abdomen Transit du grêle Écho abdominale Endoscopie digestive haute / basse +/- biopsie Calcul du trou osmotique Trou osmotique des selles = 290 – osmolalité estimée des selles Osmolalité estimée des selles = 2 x ([Nastool + Kstool]) Tests de laboratoire permettant de différencier les diarrhées sécrétoires et osmotiques Tests de laboratoire Sécrétoire Osmotique Trou osmotique <50 mOsm/kg >125 mOsm/kg pH >6.0 <5.5

13 DIARRHÉE OSMOTIQUE Principales causes:
Rappel du calcul du gap osmotique: 290-2(Na+ + K+) Si gap>125 mOsm/Kg Si pH <5.5 Sont typiquement moins volumineuses que les diarrhées sécrétoires S’améliorent ou se résolvent avec le jeûne Elles ont typiquement une petite concentration en Na ( <70mEq/L) Principales causes: 1-Diarrhée fonctionnelle 2-Maladie céliaque 3-Malabsorption des hydrates de carbone 4-Intolérance au lactose 5-Abus de laxatif

14 DIARRHÉE FONCTIONNELLE
Aussi appelée: Toddler’s Diarrhea Cause la plus fréquente de diarrhée chronique durant l’enfance Apparition entre 6 et 36 mois Cas spontané décrit entre 2 et 4 ans

15 DIARRHÉE FONCTIONELLE (SUITE)
Clinique: Passage de ≥3 selles/jour sans douleur Première selle plus formée (grosse) En diarrhée plus la journée avance Selles dans la journée seulement Pas de retard de croissance (si apport calorique suffisant) Souvent une histoire positive concernant excès de jus de fruits Particules alimentaires dans les selles

16 DIARRHÉE FONCTIONNELLE (SUITE)
Diagnostic et tx: Restriction dans la diète Diminution des liquides osmotiques (ex: jus de pommes, jus de prunes, jus sans sucre contenant sorbitol ou beaucoup de fructose) Augmenter la proportion des graisses dans la diète jusqu’à 35-50% des calories totales. Réassurance Les 4 “F”: adéquate fibre, normal fluid intake, 35-40% fat, discourage excess fruit juice.

17 MALADIE COELIAQUE Définition: réponse immunitaire inadéquate en réaction à la présente d’un antigène anti-gliadine sur la muqueuse intestinale. Aussi appellée: enteropathie au gluten sprue non tropicale Agent causal: gluten ( protéine dans les grains de céréales) Incidence: 1:10 000, F>H Association avec HLA-D2Q (80-90%), HLA-DQ8 Peut se présenter à tout âge mais pic d’incidence durant l’enfance et chez les aînés.

18 MALADIE COELIAQUE (SUITE)
Manifestations cliniques: - Retard de croissance Irritabilité, apathie Anorexie No/Vo, dlr abdominale Oedème, Anémie Diarrhée Ballonnement adbominal Faiblesse musculaire Amélioration clinique avec diète sans gluten

19 MALADIE COELIAQUE (SUITE)
Investigation: Sérologie Anticorps anti-transglutaminases (IgA) sensibilité 90-98%, spécificité 94-97% Dépendant du niveau sérique d’IgA Anticorps antigliadines Anticorps anti-endomysium Biopsie duodénale (examen diagnostic) Atrophie villeuse et hyperplasie des cryptes Augmentation des lymphocytes dans la membrane basale Dx Différentiel: maladie de Crohn, lymphome, …

20 MALADIE COELIAQUE (SUITE)
Recherche des graisses dans les selles >7% sur 72h Évidence de malabsorbtion: anémie (ferritine diminuée) hypocalcémie, hypoalbuminémie, vit B12 diminuée

21 MALADIE COELIAQUE (SUITE)
Traitement: Diète sans gluten (orge, blé, seigle, avoine) à vie. Supplément de fer et de folate dans l’alimentation. Pronostic: Espérance de vie normale dans la grande majorité des cas Associé à une augmentation de risques de lymphomes ou carcinomes du petit intestin et colon.

22 MALABSORPTION DES HYDRATES DE CARBONE
pH des selles diminué Substances “réductrices” à l’histoire (jus sucrés) Intolérance au lactose Joue un rôle dans la physiopatho des diarrhées fonctionnelles!

23 INTOLÉRANCE AU LACTOSE
Prévalence 7 à 20% chez les Caucasiens Étiologie : Primaires Malabsorption raciale ou ethnique Déficit en Lactase (développement) Défit congénital en Lactase (autosomal récessif) Secondaires Croissance bactérienne Entérites infectieuses (ex: giardiase) Maladie coeliaque Maladie inflammatoire de l’intestin (majoritairement Crohn!) Entérites médicamenteuses ou radiques

24 INTOLÉRANCE AU LACTOSE
Manifestations cliniques: Douleur abdominale, ballonnement, flatulence, diarrhée et vomissement (ados) Dlr typiquement périombilicale Grande variabilité des Sx Capacité d’adaptation de la flore intestinale à une augmentation chronique de lactose. Diagnostic: Test de tolérance au lactose 2g/kg de lactose, glycémie (0,60 et 120 min). Positif si glycémie augmente <1,1 et présence de Sx Moins intéressant chez les enfants Test respiratoire à l’hydrogène Lactose oral (2g/kg), hydrogène respiratoire au temps zéro et q 30 minutes pour trois heures 20 ppm et plus est diagnostic

25 INTOLÉRANCE AU LACTOSE
Traitement: Réduire apport en Lactose Remplacement enzymatique (Lactaid) Calcium et Vit-D

26 ABUS DE LAXATIF Histoire de prise de laxatif
Constipation antérieure! Magnésium élevé dans les selles

27 CAS # 1 Vous voyez en consultation la petite Jany, âgée de 13 mois. Sa mère vous raconte que depuis maintenant plus de 4 mois, sa fille présente des épisodes de diarrhée, parfois jusqu’à 10 par jour. La mère décrit par ailleurs un enfant qui semble en bonne santé et qui prend du poids normalement. Quels éléments aimeriez-vous obtenir de plus à l’histoire?

28 DIARRHÉE SÉCRÉTOIRE Selles liquides Grand volume
Persiste pendant le jeûne Causé par: Toxine bactérienne Sécrétagogue de l’intestin (gastrine, VIP) Obstruction, dysmotilité Désordre congénital Gap osmolaire <50 mosm/Kg pH >6 Diarrhée sécrétoire stricte est rare, il y a souvent chevauchement

29 Cas # 2 Victor 7 ans Diarrhée depuis 1 mois Mal au ventre, flatulences
Fatigue, moins actif Perte de poids ?

30 Questionnaire E/P : Début : Graduel Description : Évolution :
Selles molles un peu liquides, malodorantes, pas de sang 4-5 par jour, aussi la nuit Évolution : Parfois absence de selle pendant quelques jours Parents croyaient qu’il était guérit ! Pas de Rx, pas de Mx connue, pas de changement d’alimentation (a moins d’appétit), pas de stress particulier Camping en famille en Abitibi il y a 1 mois et demi Victor nous avoue avoir bu l’eau d’un ruisseau dans le bois près du camping E/P : BEG, 40e percentile pour la taille, 30e pour le poids Sans particularité sauf pour légère sensibilité diffuse de l’abdomen

31 Qu’est-ce qu’on fait ? A- On explique aux parents et à l’enfant que plusieurs facteurs psycho-sociologiques influencent la réponse de l’intestin et que le petit Victor a un colon irritable. On les renvoie à la maison avec quelques conseils sur l’alimentation B- On dit à l’enfant de boire moins de jus C- Recherche d’oeufs et parasites et culture de selles, traiter selon l’agent identifié D- Prescrire de l’Immodium et réassurer E- Dosage des anti-transglutaminase et essai de diète sans glutten

32 Giardiase Giardia lamblia, parasite protozoaire Épidémio :
Mondial La plus fréquente des infections parasitaires chez l’enfant Survient de manière épidémique ou isolée Physiopatho : Ingestion de kystes présents dans l’environnement Relâchement de trophozoïtes dans l’intestin grêle Fixation à la paroi duodénale et jéjunale Changements structuraux à l’épithélium Pas d’invasion, pas de toxine Garderie ou eau de ruisseau

33 Giardiase Présentation Histoire Sévérité très variable
Porteur asymptomatique dans 25 % des cas Diarrhée aigue isolée Diarrhée chronique Histoire Exposition 1-3 semaines avant l’apparition des symptômes Eau de surface dans la nature, voyage, garderie Malaise général, lassitude, céphalées Douleur abdo diffuse, flatulence Épisodes de diarrhée, malodorante, parfois graisseuse Entrecoupé de périodes de constipation ou de selles normales Perte de poids Fièvre et vomissements rares Parfois urticaire, uvéite arthrite

34 Giardiase Labos : Recherche du parasite dans les selles
Détection antigène par ELISA Aspiration duodénale/ biopsie Complications Malabsorption, stéatorrhée Déficience en Vit A, B12 Intolérance au lactose secondaire Retard de croissance Traitement Metronidazole 5 jours ou nitazoxanide 3 jours Prévention

35 Autres parasitoses Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis
<2 ans, immunocompromis Diarrhée +/- crampes, nausée, vomissement, fièvre malaise Cyclospora cayetanensis Épisodes récurrents de diarrhée liquide, fièvre, fatigue Entamoeba histolytica Voyage en région endémique, contact Épisodes récurrents de diarrhée sanglante Strongyloides, Ascaris, Tricuris Etc.

36 DIARRHÉE BACTÉRIENNE Chronique surtout chez immunocompromis
Début soudain Souvent accompagné de douleur abdo, nausées, vomissements Rectorragie possible Diagnostic par culture de selle Traitement spécifique selon l’organisme Campylobacter, Salmonella, Shigella, E Coli, Cholera C.difficile (Colite pseudomembraneuse) Histoire de traitement antibiotique Recherche de toxine Metronidazole Diarrhée virale chronique chez immunosupprimés Cytomegalovirus, rotavirus, adénovirus, HIV

37 SYNDROME POST-ENTÉRITE
Diarrhée persistante après épisode de diarrhée infectieuse Hypothèses physiopathologiques Dommage à la muqueuse Déficience en lactase secondaire Sensibilisation à un allergène alimentaire Récurrence ou autre infection Flore intestinale perturbée Colon irritable exacerbé par l’infection (adolescents) Rôle des probiotiques pour le traitement / prévention

38 SYNDROME DE LA DIARRHÉE PERSISTANTE
Pays en voie de développement 8-20 % des enfants présentant gastroentérite aigue Cercle vicieux : Diarrhée infectieuse Malnutrition Immunosuppression (VIH) Persistance de l’infection/ réinfection Déshydratation, dénutrition, sepsis Traitement et prévention Support Allaitement maternel jusqu’à 2 ans Supplément nutritionnels (Vit A, Zinc) Avec tous les facteurs de syndrome post-entérite

39 Hirschsprung Dysmotilité colique due à l’absence de cellules nerveuses ganglionnaires dans la paroi colique Rectum et rectosigmoïde 4 garçons:1 fille HX néonatale : Retard de passage du méconium, distension abdominale, vomissements, réticence à se nourrir Entérocolite avec fièvre, diarrhée explosive, prostration Alternance de constipation-diarrhée plus tard dans l’enfance Complications : Mégacolon toxique, saignement Pas de selle au TR, attention au retrait du doigt Lavement baryté : segment étroit distal avec dilatation proximale Traitement chirurgical

40 DIARRHÉE INTRAITABLE CONGÉNITALE
Maladies rares Diarrhée chlorée congénitale, Diarrhée sodée congénitale, Maladie des inclusions microvillositaires Dysplasie intestinale épithéliale Diarrhée liquide profuse dès la 1ère semaine de vie Persiste malgré le jeûne Diagnostic pH et ion des selles Biopsie intestinale Traitement: Nutrition parentérale rapide Transplantation intestinale Diarrhée ad 10% du poids

41 DIARRHÉE ASSOCIÉE À UNE NÉOPLASIE
Sécrétion par la tumeur d’un sécrétagogue intestinal Provoque une diarrhée sécrétoire Contenu des selles élevé en sodium Souvent hypokaliémique, hypochlorydique Plutôt rare en pédiatrie Tests diagnostiques spécifiques : Plasma : Gastrine, VIP, calcitonine urine : 5-HIAA, Histamine Investigations radiologiques pour trouver une masse tumorale

42 DIARRHÉE ASSOCIÉE À UNE NÉOPLASIE
Gastrinome (Zollinger-Ellison) : Gastrine Ulcères gastro-duodénaux Adolescence Vipome : Vaso-active intestinal peptide Rare chez l’enfant Mastocytose : Histamine Atteint habituellement la peau (Urticaire pigmenté) > 2ans Syndrome carcinoïde : Sérotonine Flushing, sudation Néoplasie thyroïdienne médullaire : calcitonine Ganglioneurome/ neuroblastomes

43 Selles Inflammatoires Chroniques
Cas clinique: RC: Fillette de 2ans 4 mois, avec douleur abdominale passagère.

44 Selles Inflammatoires Chroniques
Définition: « La présence de sang macroscopique ou de sang occulte, de leucocytes fécaux ou de calprotectine (une protéine trouvée dans les leucocytes), sont des indicateurs de selles de type inflammatoires » Faux + si lésions anales ou lésions cutanée irritatives, ou si utilisation répétée du thermomètre vaseliné pour provoquer selles, ou tous autres irritants pour muqueuse digestive… Vers le Dx … : 1) Éliminer les causes infectieuses 2) Éliminer Maladies inflammatoires intestinales 3) Éliminer un défaut immunitaire/ structurel / anatomique

45 Selles Inflammatoires Chroniques
Caractéristiques: Ce type de diarrhée est souvent accompagné de douleur abdominale, de fièvre, de saignement ou d’autre manifestations inflammatoires. Dans les cas sévères, l’exsudation de protéines peut conduire à un anasarque par hypoprotéinémie. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la diarrhée inflammatoire sont pratiquement toujours en partie l’exsudation, mais à cela peut s’additionner selon le site de l’atteinte une malabsorption lipidique, une interruption de l’absorption hydro-électrolytique +/- une hypersécrétion luminale, hypermotricité (2nd cytokines ou autres médiateurs inflammatoires). Les grands chapitres des diarrhées chroniques inflammatoires s’abordent aisément selon la classification: les maladies inflammatoires intestinales idiopathiques, les déficits immunitaires primitifs ou secondaires, les gastro-entérites à éosinophiles, et les autres causes.

46 Selles Inflammatoires Chroniques
Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *En pédiatrie: MC 70%, 30% CU ou colite indéterminée *Selon classification de Vienne, la MC peut être inflammatoire,fibrosténosante ou perforante. *Physiopathologie: réponse immunitaire anormale suite à stimuli, chez un hôte génétiquement prédisposé. Conséquence d’un environnement propre vs maturation immunologique ??? *MII: 25 à 30 % diagnostiquées avant 18 ans , rare sous 5 ans, possible chez nourrisson. *Incidence: 5/CM pour MC et 3/CM CU

47 Selles Inflammatoires Chroniques
Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *Hémisphère Nord, urbain, caucasiens et juifs, 5 à 10% chez premier degré, anticipation gén. *Caractéristiques:MC plus insidieux, dlr crampiformes après repas, localisation variable a/n abdo , si atteinte recto-sigmoïde: urgence à la défécation, ténesme, fausses envies. Possibles diarrhées nocturnes. Rectorragies surtout si atteinte colique. Possibles atteintes extra-intestinales (ulcères buccaux, arthrite, …) atteintes cutanées: érythème noueux (MC), pyoderma gangrenosum (CU). Atteintes hépatiques multiples, rénales, fistules, …

48 Selles Inflammatoires Chroniques
Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: *Développement: possible anorexie, perte pondérale, cassure courbe staturale, retard pubertaire: ad 40% n’atteingnent pas taille prédite, et 25 % sous 5 eme percentile pour la taille. Diminution de vélocité de croissance peut précéder Sx digestifs. *Exploration: ANN, thrombocytose, PCR et VS augm, ASCA + 55% MC, 5% CU, P-ANCA 60% CU. Recherche de toxine de C. Difficile. Radio de l’abdomen peu spécifique et utile surtout pour suivi de phénomène occl ou sous occl. Repas baryté pour évaluation du grêle, lavement baryté pour le colon, écho abdo pour évaluation et suivi. TDM surtout pour évaluer complications. Coloscopie et endoscopie haute peuvent compléter l’investigation.

49 Selles Inflammatoires Chroniques
Maladies inflammatoires intestinales idiopathiques; Pathologies types: maladie de Crohn et colite ulcéreuse: * TX: aminosalicylates, thérapie nutritionnelle, corticostéroïdes, antibiotiques, agents immunosuppresseurs. *Complications: MC… 60% auront chx au cours des 10 à année de maladie, CU…Tendance vers proximal plus qu’adultes, donc de modéré à sévère, % auront chx après 5 ans d’évolution.

50 Selles Inflammatoires Chroniques
Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: *Groupe de maladies hétérogènes caractérisés par une hypogammaglobulinémie, avec présence de lymphocytes b dans le sang périphérique, une dysfonction des lymphocytes t et des maladies auto-immunes pouvant être associées. Pas de patron d’acquisition héréditaire et serait le plus souvent acquis sans vraiment de preuve de ce postulat. *Plus spécifique: +/- défaut intrinsèque des LY B, fonction LY T suppresseurs excessive, activité LY T helper inadéquate, anticorps anti-LY B. *Habituellement pas de manifestation avant ans, mais possible dans enfance ou petite enfance.

51 Selles Inflammatoires Chroniques
Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: * Manifestation la plus fréquente serait IVRS/IVRI chroniques et récurrentes, le plus souvent par bactéries encapsulées. DX: pneumonie, bronchite chronique, sinusite. * 30 à 60 % ont diarrhées chroniques dont la moitié des cas peuvent être associés à pathogènes et autres sont classés maladie inflammatoires idiopathiques. * Pathogène souvent ciblé: Giardia Lamblia. Aussi, souvent surpopulation bactérienne comme étiologie. Achlorhydrie +/- anémie pernicieuse associée.

52 Selles Inflammatoires Chroniques
Déficits immunitaires primitifs ou secondaires; Pathologies types: hypogammaglobulinémie commune variable: * Biopsies démontrent: hyperplasie lymphoïde nodulaire, effacement des villosités et atrophie de la muqueuse du grêle. * Aussi complications hématologiques: splénomégalie et cytopénies immunes. * TX: remplacement des gamma globuline et tx agressif des infections.

53 Selles Inflammatoires Chroniques
Les gastro-entérites; Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Atteint 0,1 à 8 % des enfants, 75 % ont Sx avant 2 mois de vie. 60 % hx familiale. * Colite au lait: diarrhées chroniques avec sang et mucus, ou colite fulminante avec choc. Majorité des enfants vus avant 6 mois de vie. SX; douleur abdominale, Vo, eczema, pas signes respiratoires. Doit être distinguée de polypes, malformations vasculaires, diverticules de Meckel, des colites infectieuse et pseudomembraneuse. Investigation: recherche C. diff, recherche anémie et éosinophiles périphériques, sigmoidoscopie (biopsie: lésions discontinues avec infiltration épithéliale par éosinophiles). Tenter alors lait de soya ou hydrolysat de caséine. Prudence lors d’essai au lait de vache lors de 12 mois.

54 Selles Inflammatoires Chroniques
Les gastro-entérites; Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Gastroentérite-allergique: Vo récurrents, éosinophilie périphérique, retard de croissance. Accompagné d’anémie, Sx d’allergie systémique, et protein-losing enthéropathy. Début entre la naissance et 20 ans et majorité avant 2 ans. Lésion typique sont infiltration muqueuse et de la lamina propria de l,œsophage, de l’antre gastrique, et du grêle, par éosinophiles . Associé à obstruction à la vidange gastrique. TX possibles avec corticostéroïdes ou immunosuppresseurs ou restriction alimentaires (avec effets 2nd variables)

55 Selles Inflammatoires Chroniques
Les gastro-entérites; Pathologies types: Intolérance aux protéines bovines chez le nourrisson: * Syndrome de malabsorption: caractérisé par diarrhée, malabsorption des gras et lipides et retard pondéral. Associé à Vo, eczéma, Sx respiratoires. À l’histologie, atrophie partielle ou complète des villosités. Semblable dans sa présentation à maladie coeliaque donc historique d’alimentation important. TX: retrait de l’alimentation des protéines bovines et du gluten et réintroduction avec prudence. Guérison des lésion peut prendre ad 1 ans.

56 Selles Inflammatoires Chroniques
Autres causes de selles sanglantes +/- inflammatoires; * Nouveau- né: gastrite hémorragique, maladie hémorragique du nouveau-né, entérocolite infectieuse, ulcères de stress, volvulus gastrique, malformations vasculaires, entérocolite nécrosante, … ** 0 à 6 mois: Oesophagite, entérocolite infectieuse, intussception, … *** 6 mois à 5 ans: épistaxis, oesophagite, ulcère peptiques, entérocolite infectieuse (dont à C. diff) , diverticule de Meckel, Henoch-Schönlein purpura, syndrome hémolytique urémique, polypes, … **** 5 à 18 ans: comme ci-haut plus, Mallory-Weiss, MC, hémorroïdes, …

57 Selles Graisseuses Chroniques
Cas Clinique: RC: Garçon de 6 ans qui présente depuis quelques mois des selles de type graisseuses…

58 Selles Graisseuses Chroniques
Définition: « Présence de matières grasses en abondance dans les selles: savoir que les tests de détection qualitatifs et quantitatifs sont peu sensibles et peu spécifiques si selles graisseuses non-associées à malabsorption graisseuse par lié aux enzymes pancréatiques ou défauts de sécrétion des sels biliaires. » En Chiffres: débit lipidique fécal excédant 7g/ jour ad 25g/jour dans maladie du grêle ad 40g/jour dans maladie exocrine pancréatique. Vers le Dx: 1) Exclure la maladie coeliaque 2) Exclure trouble fonction pancréatique exocrine 3) Exclure les troubles de muqueuses ou structures digestives

59 Selles Graisseuses Chroniques
Caractéristiques: La malabsorption lipidique peut entraîner une diarrhée grasse , malodorante, difficile à nettoyer, associé souvent à une perte de poids, et à divers déficits nutritionnels, conséquences de la malabsorption concomitante d’azote. Entraîne augmentation du débit fécal par effet osmotique des acides gras (surtout après hydroxylation bactérienne) et effet osmotique de moindre importance par surcharge en lipides neutres. Les mécanismes principaux impliqués dans la diarrhée grasse sont, la malabsorption muqueuse, la maldigestion intraluminale ou l’obstruction lymphatique.

60 Selles Graisseuses Chroniques
La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Entéropathie de nature immunologique dont l’éléments causal est la gliadine, dérivée du gluten, trouvé dans l’avoine, le blé, l’orge et le seigle. * 1/1000 dans nos populations. Prédisposition génétique (HLA chr. 6) . Groupes à risque. * Maladie peut se développer des semaines / années après l’introduction du gluten. Souvent manifestations avant l’âge de deux ans mais aussi souvent plus tard dans enfance et adolescence. Pic second dans la quarantaine. * Sx classiques: diarrhée chronique avec malabsorption +/- malnutrition (triade chez 25 %), Vo, flatulences, distension-douleurs abdominales. Aussi possibilité de constipation ou fatigue 2nd à anémie.

61 Selles Graisseuses Chroniques
La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Initialement absence de gain pondéral ou amaigrissement, et plus tardivement retard statural. * Plusieurs manifestations extra-intestinales: retard pubertaire, arthrite, épilepsie, dépression, dermite herpétiforme,… * Investigation: anémie, INR augmenté 2nd à vit k, Vit D, E, A, hypoprotéinémie ou hypoalbuminémie, parfois Mg2+ abaissé, 5g de lipides /24 hre sur 72 hre, AST et ALT peuvent augmenter. Tests sérologiques déjà discutés.

62 Selles Graisseuses Chroniques
La malabsorption muqueuse; Pathologie type: maladie coeliaque: * Biopsie: 1er stade: infiltrat de lymphocytes intra- épithéliaux dans la bordure en brosse de l’intestin. 2eme stade: infiltration a/n du chrorion avec atrophie des villosités à divers degrés. * Donc dx définitif: auto anticorps +, biopsie duodénale avec atrophie vilositaire, réponse évidente avec régime sans gluten.

63 Selles Graisseuses Chroniques
Maldigestion intraluminale; Pathologie type: fibrose kystique du pancréas: Physiopathologie digestive: 1)Absence de CFTR des canaux chlore dans l’épithélium des canaux pancréatiques. Donc diminution de l’échange Cl- contre HC03- et Na+, provoquant rétention enzymatique et auto-destruction de la glande. 2) absorption liquidienne, régulée aussi par CFTR a/n lumière intestinale peut provoquer absorption excessive de liquide dans intestin distal. 3) même phénomène a/n des sécrétions biliaires. Donc peut de digestion et d’absorption donc stéatorrhée et déficits alimentaires.

64 Selles Graisseuses Chroniques
Maldigestion intraluminale; Pathologie type: fibrose kystique du pancréas: * présentation chez le nourrisson: Iléus méconial avec distension abdominale, absence de transit et des Vo. Dx: petits niveaux hydro-aériques, aspect granité correspondant au méconium et petit colon. * Chez l’enfant ou le jeune adulte: équivalent d’iléus méconial: douleur du cadran inférieur droit, perte d’appétit, Vo épisodiques, masse palpable, donnant le change pour appendicite, mais accompagné des signes d’insuffisance pancréatique exocrine: malabsorption des protéines et des graisses avec selles fréquentes, volumineuses et fétides. Accompagné de Sx de malabsorption des vit ADEK.

65 Selles Graisseuses Chroniques
Obstruction lymphatique post-muqueuse; Pathologie type: Maladie de Waldmann (lymphangiectasies intestinales congénitales) ou obstruction lymphatique. * Conduit à malabsorption lipidique, avec perte entérique de protéines (œdème) et de lymphocytes (lymphopénie). * Absorption des hydrates de carbone et des acides aminés est conservée.

66 AUTRES CAUSES DE DIARRHÉES CHRONIQUES
Diarrhée médicamenteuse - >10 % sous ATBT - souvent bénigne, peu abondante et transitoire - due à ↓ capacité de fermentation du côlon ou C difficile, Klebsiella Encoprésie - pseudo-diarrhée - âge scolaire / adolescence - incontinence fécale de selles de petit volume 2nd constipation chronique Syndrome du colon irritable - adolescents - alternance diarrhée/constipation - dlrs abdos, ballonnements - cause : trouble de la motilité intestinale, hypersensibilité viscérale - stress = facteur aggravant - Dx d’exclusion - Tx : modifier alimentation, gestion du stress, antispasmodiques. antidépresseurs

67 TRAITEMENTS Selon la cause !
*Attention à apport oral insuffisant ou à la malabsorption associée Toujours considérer état nutritionnel associé aux diarrhées chroniques Solutions de réhydratation  Supplément de micronutriments ou de vitamines Nutrition entérale /parentérale à considérer Probiotiques : Aiderait la reconstruction de la microflore intestinale Études randomisées montrent un bénéfice limité pour traitement et prévention diarrhées aiguës et chroniques Rx antidiarrhéiques :  recommandé chez les enfants, sauf conditions particulières avec cause de diarrhées bien établie et supervision étroite (ex. loperamide) Effets 2nd considérables : sédation, mégacolon toxique et syndrome hémolytique-urémique Somatostatin : dans les cas de diarrhées sécrétoires sévères

68 CONDUITE Déshydratation: Réplétion rapidement
Réhydratation: po, iv, TNG Éviter fluides iv en excès Nourrir fréquemment si possible Éliminer autres causes infectieuses possibles En général, poursuivre allaitement maternel

69 Conclusion Diarrhée = problème très prévalent en pédiatrie
Plusieurs causes variées de diarrhée chronique Faire un bon questionnaire, E/P complet Considérer les diarrhées fonctionnelles de l’enfant Éliminer la maladie cœliaque Choisir les investigations selon le type de selles - aqueuse: mesure des électrolytes, du pH et du trou osmotique (non disponible dans nos hopitaux) - inflammatoire : recherche sang, leucocytes - graisseuse: recherche de gras - combinaison Tests spécifiques selon Dx différentiels Éviter la déshydratation et ses conséquences!

70 MERCI DE VOTRE ÉCOUTE Des Questions ?