ECLAMPSIE PEC Neurologique

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1 ECLAMPSIE PEC Neurologique
BUGNON . O Saint Etienne DESC Réa mèd Juin 2007

2 Problèmatique pathologie rare mais grâve physiopathologie mal connue
~0.5% naissances <1% des cas de prééclampsies 6-12% des cas de HELLP mortalité maternelle : 0.5-4% mortalité périnatale : 5-26% pathologie rare mais grâve physiopathologie mal connue traîtements symptomatiques caractère peu prévisible morbi-mortalité maternelle et périnatale 10 % prééclampsies sévères  complications 2 % prééclampsies sévères  éclampsie

3 Morbi-mortalité maternelle : décès, HRP, CIVD, HELLP, OAP, IRA, PNP I°, ACR, AVC HGK périnatale : décès, prématurité (50% dont 12.5% < 32 S), HRP et SFA, RCIU

4 Physiopathologie floue atteinte corticale et sous-corticale Œdème
Infarctus Hémorragie (1/3 des autopsies) + souvent lésions et déficit/coma transitoires autopsies : constant ?

5 Physiopathologie similitudes avec encéphalopathie hypertensive ?
anomalies autorégulation DSC à partir certain niveau HTA : Vasodilatation œdème vasogènique (+++, TDM) Vasoconstriction œdème cytotoxique, ischémie puis infarctus lésions parfois prolongées (2 mois) réversibles ?

6 Imagerie

7 Imagerie Imagerie : non spécifique : présentation clinique +++
-post-partum cerebral angiopathy -hypertensive encephalopathy -posterior reversible encephalopathy syndrome présentation atypique déficit neurologique / coma persistant -diffusion : distinction œdème vasogénique réversible / œdème cytotoxique de infarctus complet -angiographie / DTC : vasospasme

8 Prévention ? +++++ primaire secondaire tertiaire

9 travail + post-partum < 48h : 30 à 57%
Quand ? travail + post-partum < 48h : 30 à 57% USA : Mg2+ : during labor and for 12 to 24 hours postpartum morbidity and mortality associated with eclampsia : out of hospital seizures +++ prenatal care +++ ≤ 20 S S ≥ 28 S 1.5% % % Anté Intra Post 38-53% % % ½ ¼ ¼ Diagnostic différentiel +++ Late post-partum eclampsia : 25% cas PP >48h PP < 3 sem PP ½ : symtômes avant 48h PP et échappement sulfate Mg2+

10 Prévention ? secondaire HTA protéinurie poids oedème céphalées
myodesopsies accouphènes ROT vifs barre épigastrique oligo-anurie Sibai _ ACGO 2005 HELLP : 10% éclampsie 20% : non prévisible !

11 Prévention secondaire : ↓ convulsions chez pré-éclamptique
BJOG 1998 LANCET 2002 NEJM 2003 Ttt anti-HTA Mg2+ vs placébo Mg2+ vs Nimodipine

12 Prévention secondaire : ↓ convulsions chez pré-éclamptique
OG 2003 Mg2+ vs placébo Progression vers éclampsie sévère NS 0 éclampsie 10000 patientes nécessaires pour RR 0.5

13 Prévention secondaire : ↓ convulsions chez pré-éclamptique
NEJM 1995 Mg2+ IM vs phénytoïne HTA / prééclampsie modérée / prééclampsie sévère 16% groupe phénytoïne : poso insuffisante Groupe phénytoïne : 10 (0.9%) éclampsies dont 4 (0.3%) chez prééclamptiques sévères et 6 (0.6%) chez HTA modérées ou prééclamptiques modérées

14 Prévention tertiaire : ↓ récidive convulsions
LANCET 1995 Mg2+ vs diazepam / phenytoïne Mg2+ : best available anticonvulsant in patients with eclampsia

15 Réduction mortalité maternelle ?
Taux de césariennes : NS Mg2+ prévention 2r : no benefit on maternal mortality

16 Réduction mortalité maternelle ?
Mg2+ prévention 3r : benefit on maternal mortality

17 Morbidité maternelle ? NS
placébo nimodipine 15 – 67 % : châleur, rash cutané, nausées-vomissements faiblesse musculaire, malaise, irritation site injection … dépression respiratoire hémorragie du post-partum (?) décès par overdose (case reports)

18 Morbidité maternelle ?

19 Mortalité périnatale et morbidité néonatale ?
NS

20 Quelles patientes ? Quand commencer ? Posologie ?
Modalités Quelles patientes ? Quand commencer ? Posologie ? Voie administration ? Intérêt Magnésémie ? Durée du TTT ? Magnésémie ? Non pour surveillance efficacité Insuffisance rénale Effet 2r clinique Gluconate calcium / kit IOT Pré-éclampsie sévère / éclamptique Travail / Ttt crise et post-crise Bolus 4-6g / Entretien 1-2g/h IM aussi eff / IV mais effets 2r > Dosage non systématique 24-48H PP / 24-48H post-crise

21 The Use of Standard Dose of Magnesium Sulphate in Prophylaxis of Eclamptic Seizures: Do Body Mass Index Alterations Have Any Effect on Success? Dayicioglu _ 2003 183 pré-éclamptiques bolus 4.5 g sur 15 min + entretien 1.8g/h magnésémies répétées créatininémie et clairance créatinine < 4.8 mg/dL si BMI >36 9 éclampsies sous Mg2+ 4 avec faibles BMI Pas de corrélation convulsions / BMI ou Magnésémie Pas de corrélation Magnésémie / BMI ou F° rénale

22 50 patientes éclamptiques
Loading dose 10 gm IV. Following 2.5 gm IM 4 hourly, for 24 hours

23 En pratique Hypoventilation maternelle  SFA (RCF)
Régressive (3-10min) avec disparition convulsions : stabiliser état maternel +++ LVAS – PLS - O2thie – prévention trauma – VVP Ttt pharmacologique : anticonvulsivant/sulfate Mg2+ 10% récidive : ? EME / CGS<9 / détresse respiratoire  IOT-SR Contrôle raisonnable PAM (DSC /post-charge/DSUP) Stabilisation maternelle/SFA > 10min  extraction foétale TAS 140 à 160 mmHg / TAD 90 à 110 mmHg Bolus iv 5-10mg hydralazine ou 20-40mg labetalol /15 min Ou 10-20mg nifédipine P.O / 30 min (max 50mg/1H)

24 O2 _ LVAS _ PLS _ VVP Diazepam (Valium) 10mg Clonazepam (Rivotril) 1-3mg Mg2+ 1-2g en 5-10min Diazepam (Valium) 10mg Clonazepam (Rivotril) 1-3mg Mg2+ 1-2g en 5-10min Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H IOT: Nes 4mg/kg + Célo 1.5mg/kg + Sellick Objectif PAM 100 – 120 mmHg Surveillance horaire FR/SpO2/ROT Interruption grossesse (VB possible) Réanimation Clonazepam (Rivotril) 0.5-1mg/H Mg2+ 4g en 20min puis 1-2g/H

25 Conclusion Caractère imprévisible : 31 à 87% !
Pronostic materno-foétal lié à sévérité maladie dont éclampsie n’ est qu’ un reflet Place du sulfate de Mg2+ limitée dans le temps Priorité prévention 1R / 2R en extra-hospitalier PVD Conduite standardisée avec priorité O2 et stabilisation état maternel avant interruption grossesse

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