Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie

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1 Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
André LIENHART Service d'Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine & Université Paris VI RPC/ transfusion de globules rouges Enquête mortalité Sfar-Inserm EPP en transfusion Conseil scientifique de l’EFS et de l’INTS c

2 Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
Plan - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes

3 Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie
Plan - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes

4 Le rationnel de la transfusion
- Physiologie - Rhéologie - Clinique

5 Le rationnel de la transfusion
- Physiologie - Rhéologie - Clinique

6 Transport de l'oxygène et globules rouges
1 g Hb peut transporter 1,39 mlO 2 O dissout = généralement négligeable 2 CaO 2 Concentration artérielle en oxygène ≈ [Hb] x 1,39 SaO 2 TaO 2 Transport artériel de l'oxygène .  = Q  x  CaO 2 . ≈ Q  x [Hb] x 1,39 SaO

7 Transport de l'oxygène . . TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
Transport artériel de l'oxygène 

8 Transport de l'oxygène . . TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
Transport artériel de l'oxygène  . - Q  (hypovolémie ou défaillance cardiaque)

9 Transport de l'oxygène . . TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
Transport artériel de l'oxygène  . - - Q  (hypovolémie ou défaillance cardiaque) - [Hb]  (anémie)

10 Transport de l'oxygène . . TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
Transport artériel de l'oxygène  . - - Q  (hypovolémie ou défaillance cardiaque) - [Hb]  (anémie) - SaO2  (si shunt intrapulmonaire)

11 Transport de l'oxygène . . TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2
Transport artériel de l'oxygène  . - - Q  (hypovolémie ou défaillance cardiaque) - [Hb]  (anémie) - SaO2  (si shunt intrapulmonaire) Les besoins cellulaires en oxygène sont-ils couverts ? Jusqu’où ce transport artériel peut-il baisser ? - Pas de réponse simple à la question Mais on peut dire si VO2 est ou non dépendant de TaO2 .

12 Relation théorique VO2 / TaO2
. Consommation en oxygène (VO2) . Portion horizontale : VO2 est indépendante de TaO2 . TaO2crit Point d'inflexion . Portion linéaire : VO2 proportionnel à TaO2 Pente = ERO2 . Transport de l'oxygène (TaO2) . ≈ Q  x [Hb] x 1,39 x SaO 2

13 Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2
. . - En cas de VO basse (anesthésie, hypothermie): TaO2crit  2 . . - En cas de VO élevée (frisson, fièvre, agitation ): TaO2crit  2

14 Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2
. Consommation en oxygène (VO2) Frisson, hyperthermie Anesthésie, hypothermie . Transport de l'oxygène TaO2crit . (TaO2)

15 Transport critique de l'oxygène
. Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO crit 2 (ml/kg/min) Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc (Trouwborst, Van Woerkens) Hémodilution 7,8 Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 Homme (Ronco) Mixte 4 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

16 Quel est [Hbcrit] pour un TaO2crit donné ?
. . - TaO2 ≈ Q x 1,39 x [Hb] x SaO2 Donc [Hbcrit] est ≈ inversement proportionnel à Q . . - TaO2crit ≈ 5 à 10 mlO2/kg/min  10 par sécurité Donc : Q x [Hbcrit] = 10 / 1,39 = 7,2 (gHb/kg/min) . Pour : SaO2 ≈ 100 % et Poids = 69 kg : - Si : Q = 5 l/min dl/min / 69 kg = 0,72 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 0,72 = 10 g/dl . . Si : Q = 10 l/min = 1,44 dl/kg/min Alors : [Hbcrit] = 7,2 / 1,44 = 5 g/dl

17 Transport critique de l'oxygène
. Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO crit [Hb]crit [Ht]crit 2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10 Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme (Ronco) Mixte 4 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

18 Relation entre SvO2 et ERO2
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe) et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2 .

19 Relation entre SvO2 et ERO2
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe) et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2 . . Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2) et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2) en négligeant l'O2 dissout Donc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39)

20 Relation entre SvO2 et ERO2
ERO2 = VO2 / TaO2 par définition (pente de la courbe) et : TaO2 ≈ Q x [Hb] x 1,39 x SaO2 . . Principe de Fick : VO2 = Q x (CaO2 – CvO2) et : CaO2 – CvO2 ≈ [Hb] x 1,39 x (SaO2 – SvO2) en négligeant l'O2 dissout Donc : SaO2 – SvO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39) . . Donc : ERO2 ≈ VO2 / (Q x [Hb] x 1,39 x SaO2) ERO2 ≈ (SaO2 – SvO2) / SaO2 ou : SvO2 ≈ SaO2 x (1 – ERO2) si SaO2 ≈ 100 % : SvO2 ≈ 100 % – ERO2

21 Quelle est SvO2crit ? ERO2 = VO2 / TaO2crit
. . ERO2 = VO2 / TaO2crit . VO2 ≈ 2,5 mlO2/kg/min (sous anesthésie) . . TaO2crit ≈ 5 mlO2/kg/min (pour cette VO2) Donc ERO2crit ≈ 50 % SvO2 ≈ 100 % – ERO2 Donc SvO2crit ≈ 50 %

22 Transport critique de l'oxygène
. Espèce* (Auteur) Type d’hypoxie TaO crit [Hb]crit [Ht]crit SvO 2 2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou hémodilution 9,8 10 Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38 Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37 Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme (Ronco) Mixte 4 40 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

23 Physiologie : résumé [Hbcrit] ≈ 10 g/dL [Hbcrit] ≈ 5 g/dL
Physiologiquement, il n’existe pas de [Hbcrit] fixe, mais un TaO2crit (≈ 10 mlO2/kg/min si VO2 basse et SaO2 ≈ 100%) . Sa valeur est fonction de la VO2 et [Hbcrit] varie en fonction inverse de Q . . Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO2 et SaO2) [Hbcrit] ≈ 10 g/dL Si Q double (mêmes conditions de VO2 et SaO2) [Hbcrit] ≈ 5 g/dL Une SvO2 < 50 % témoigne d'un TaO2crit .

24 Physiologie : Conclusion
Le seul rationnel de la transfusion d'érythrocytes est le transport d'oxygène aux tissus Physiologiquement la tolérance d'une anémie aiguë est fonction : . - du niveau de VO2 - meilleure tolérance sous AG - attention au réveil (frisson) à la fièvre, aux complications à l'agitation, au lever . - de l'élévation de Q (volémie+++, fonction cardiaque) Physiologiquement le meilleur paramètre de cette tolérance est : - la SvO2

25 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 « Il est recommandé de surveiller régulièrement l’hématocrite ou, mieux, l’hémoglobine au cours d’une chirurgie hémorragique. Chez le sujet atteint de pathologie cardiaque ou si [Hb] < 7 g.dL-1, le monitorage de la SvO2 peut être recommandé. »

26 Le rationnel de la transfusion
- Physiologie - Rhéologie - Clinique

27 Érythrocytes et hémostase :
mécanismes rhéologiques d'après Eberst, 1994 Hématocrite > 30 % Débit sanguin GR Plaquettes

28 L’anémie  « margination » des plaquettes
d'après Eberst, 1994 Hématocrite < 25 % Débit sanguin GR Plaquettes

29 Le rationnel de la transfusion
- Physiologie - Rhéologie - Clinique

30 Mortalité maternelle et taux d'hématocrite
100 80 60 40 20 Mortalité maternelle (%) d'après Harrison, 1985, 1988 Zaria (Nigeria) non transfusées transfusées 14 20-24 30-34 40-44 15-19 25-29 35-39 45 Hématocrite à l'accouchement (%)

31 Anomalies du segment ST sous hémodilution extrême
d'après Singbartl, 1993 5 10 15 Nombre cumulatif de patients Concentration d'hémoglobine (g/dl) 8 6 4 ASA III ASA I - II 6,3 ± 0,4 g/dl 4,7 ± 0,3 g/dl

32 Les limites de l’hémodilution
données de la littérature Hb Ht (g/dl) (%) Donnée Référence 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature (≈ 6) 20 Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml

33 - Les recommandations pour les globules rouges
Les indications des produits sanguins labiles (PSL) en chirurgie Plan - Rationnel de la transfusion de globules rouges - Les recommandations pour les globules rouges - Les recommandations pour les plasmas - Les recommandations pour les plaquettes

34 Rappel http://www.sfar.org/erythroccons.html
Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte CONFÉRENCE DE CONSENSUS organisée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION avec la participation de L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE (A.N.D.E.M.) 17 décembre Paris Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique   Novembre 1997 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 25 septembre 2002

35 PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
Rappel On peut retenir des données de la littérature qu'au-dessus de 10 g/dL d'hémoglobine, la transfusion érythrocytaire est rarement nécessaire. A l'inverse, la plupart des patients doivent être transfusés lorsque le taux d'hémoglobine est intérieur à 7 g/dL. 17 décembre Paris Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique   Novembre 1997 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 25 septembre 2002

36 Les seuils : une notion critiquée
situations différentes selon l’hémorragie, le patient importance des signes d’intolérance, de la volémie mais reste incontournable

37 Études « pivot » de la littérature
- Carson et coll, 1998 : rétrospectif, fractures du col . [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés < 8 g/dl : 90,5 % . La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité - Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g . Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl . Pas de différence de morbidité ou mortalité - Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques . Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis g . Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable mortalité - Wu et coll, 2001 : rétrospectif, infarctus  65 ans . Mortalité  si Hte < 30 %

38 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers - 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio- vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

39 Les seuils transfusionnels
Anticiper Débit du saignement per- et post-opératoire Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

40 L’importance de la logistique
[Hb] (g/dl) Délai d’approvisionnement Seuil transfusionnel Temps (min)

41 L’importance de la logistique
[Hb] (g/dl) Délai d’approvisionnement Seuil transfusionnel Temps (min)

42 TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 Les urgences définies - Urgence vitale immédiate pas de groupe s’il n’y en a pas pas de tube si l’on ne peut pas O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai - Urgence vitale pas de RAI s’il n’y en a pas des tubes pour vérification de groupe < 30 min - Urgence groupe et RAI conformes passe avant les examens de routine La solution n’est pas au dévoiement des procédures

43 Les seuils transfusionnels
Une question réglée ? Les recommandations La mortalité péri-opératoire évitable

44 Taux de décès imputables à l’anesthésie
Enquête SFAR-INSERM Taux de décès imputables à l’anesthésie 1 / 1000 1/3 800 ( ) 1/13 200 ( ) 1/21 000 ( ) 1 / 1/145 000 (7.10-6) 1 / 1 / Totalement Partiellement d'après Lienhart et al 2003

45 Résultats selon la classe ASA
Répartition ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Taux de mortalité après regroupement des cas totalement et partiellement liés à l’anesthésie 1 / 100 1 / 1000 1 / 1 / 1 / ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 d'après Lienhart et al 2003

46 Décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie
Arbre des mécanismes de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès Décès totalement ou partiellement liés à l’anesthésie 49 39 choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque hypovolémie vraie hémorragie vasculaire 419 respiratoire neurologique cardiaque vasculaire voies aériennes choc cardiogénique centrale obstructif rythme hypovolémie vraie hypovolémie relative poumons médicament. accès impossible obstructif ciment métabolique infarctus sepsis allergie sympath. embolie pulmonaire VAS bronche infection inhalation rythme hypoxie AG ALR trachée anémie hémorragie d'après Lienhart et al 2003

47 Arbre des mécanismes Imputabilité totale ou partielle
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle Quelle mesure de [Hb] per-op. ? Quelle logistique de PSL ? Décès respiratoire neurologique cardiaque hypovolémie vraie hémorragie vasculaire voies aériennes choc cardiogénique centrale obstructif rythme hypovolémie relative poumons médicament. accès impossible obstructif ciment métabolique infarctus sepsis allergie sympath. embolie pulmonaire VAS bronche infection inhalation rythme hypoxie AG ALR trachée anémie

48 Arbre des mécanismes Imputabilité totale ou partielle
de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès Imputabilité totale ou partielle Quelle organisation des examens post-op. en orthopédie chez un coronarien ? Décès respiratoire neurologique choc cardiogénique anémie infarctus cardiaque vasculaire voies aériennes centrale obstructif rythme hypovolémie vraie hypovolémie relative poumons médicament. accès impossible obstructif ciment métabolique sepsis allergie sympath. embolie pulmonaire VAS bronche infection inhalation rythme hypoxie hémorragie AG ALR trachée

49 Comment expliquer ce grand nombre relatif,
Les décès par sous-transfusion dans l’enquête Sfar-Inserm Comment expliquer ce grand nombre relatif, non relevé dans l’enquête de 1980, alors que la sécurité a tant augmenté ? - la sécurité Les « normes »  améliorent Proposition de réponse : - la lisibilité des écarts

50 « L’effet réverbère » « Norme » Écarts Écart

51 Ceci n’est pas la méthode recommandée
d’après G. de La Tour, 1639

52 « Quand le sage pointe la lune,
Proverbe chinois « Quand le sage pointe la lune, l'idiot regarde le doigt »

53 Modèle du « fromage suisse »
Analyse de l’accident d’après Reason Acteur de terrain Organisation, profondeur Vérifications finales Vérifications initiales Modèle du « fromage suisse » Acteur de terrain

54 Les seuils transfusionnels
Concrètement Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®  Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur

55 TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS
Recommandations pour la transfusion de PFC Dan Benhamou RPC/ transfusion de PFC Enquête mortalité Sfar-Inserm EPP en transfusion c

56 Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001
Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior Nécessité de mieux définir les indications de diffuser l’information

57 Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1
L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable. Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants : Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

58 Composition du PFC Vol = ml dont solution anticoagulante (30-50 ml) protéines gr Na mmol K mmol unités coagulantes u fibrinogène 0,6 gr citrate 21 mmol

59 Règles générales La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association : - soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique, -  et d’une anomalie profonde de l’hémostase L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par : - fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est <  L-1 ), - TP < 40% environ, - TCA > 1,5 - 1,8 fois la valeur contrôle

60 Règles particulières Au cours du choc hémorragique traumatique
Le traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce. En neurochirurgie Les indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).

61 Absence de règles particulières
Au cours de la chirurgie cardiaque L’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation. La transfusion prophylactique peut être justifiée : - en cas de mise en jeu du pronostic vital ; - chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

62 Autres situations En obstétrique En médecine
La transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie. En médecine Les indications sont  les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques. Chez le nouveau-né et l’enfant Les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.

63 Un mésusage fréquent En cas de surdosage en AVK
Les indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur. Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

64 TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES PRODUITS, INDICATIONS
Recommandations pour la transfusion de plaquettes Charles-Marc Samama RPC / transfusion de plaquettes Président du Comité scientifique de la Sfar

65 Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue
provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). contenu en plaquettes du CPA compris entre et plaquettes volume du CPA compris entre 200 et 650 mL contenu en leucocytes inférieur à 1.106

66 Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue
provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons) anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose) contenu moyen en plaquettes du MCP: 3, plaquettes le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons) la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté

67 Conservation des CP à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h les CP doivent être transfusés au plus tôt l’agitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à l’EFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)

68 Dose de plaquettes à transfuser
Posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0, plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel) le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance L’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)

69 Influence de l'âge de la préparation
Causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication d’une allogreffe…), transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C) Sans cause surajoutée de consommation plaquettaire l'utilisation de produits conservés (jusqu’à 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)

70 contexte périopératoire

71 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1)
Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique : existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs  pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD 

72 transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2)
- altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myélodysplasie), pathologies rénales ; - hypothermie,  anémie,  hypersplénisme ; - état de choc persistant, infection ; - hypertension artérielle

73 transfusion prophylactique

74 En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter… recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C). il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

75 En cas de geste chirurgical (1)
En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1 Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1 Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L-1, y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)

76 En cas de geste chirurgical (2)
Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie. Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie : pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.

77 En cas de geste chirurgical (3)
En cas d'anesthésie régionale axiale : une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ; une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.

78 transfusion curative

79 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie cardiaque)
En chirurgie cardiaque, la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence d’une NP < 50 G.L-1 (Accord professionnel) Un saignement microvasculaire associé à une NP < 100 G.L-1 justifie la transfusion plaquettaire (Grade B)

80 Transfusion curative de plaquettes (chirurgie hépatique)
En chirurgie hépatique, notamment de transplantation, le seuil de la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence d’une NP à 50 G.L-1 (Grade C) La correction des autres facteurs favorisant le saignement comme l’hypovolémie, l’hypothermie, et l’anémie est impérative et indissociable de la transfusion plaquettaire

81 Transfusion curative de plaquettes (obstétrique)
En obstétrique, il n’y a pas d’indication à la transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie gestationnelle (Grade A). En cas de thrombopénie associée à un HELLP syndrome ou une éclampsie, la transfusion plaquettaire est recommandée immédiatement avant la césarienne pour une NP inférieure à 50 G.L-1 et immédiatement avant l’accouchement par voie basse pour une NP < 30 G.L-1(Accord professionnel).

82 www.afssaps.sante.fr www.sfar.org

83 L’Évaluation des Pratiques Professionnelles
c L’Évaluation des Pratiques Professionnelles – Retrouver dans le dossier la trace des éléments permettant l’analyse rétrospective : - concordance d’identité sur les documents, - [Hb] sur la feuille d’anesthésie ou de réanimation, ou avant la décision transfusionnelle, - motif des décisions en cas de transfusion, - traçabilité des produits. – Mesurer l’écart à la norme en terme de cible transfusionnelle - en plus : transfusion inutile, - en moins : transfusion non faite au moment où [Hb] < seuil recommandé. –  Analyser la qualité de la stratégie transfusionnelle. –  Vérifier que l’information pré- et post-transfusionnelle est réalisée. – Évaluer la validité des demandes faites en urgence.

84 Illustration des « seuils »
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 étage [Hb] (g/dl) Transfusion conseillée Derniers survivants Limite habituelle de tolérance Perte de conscience Transfusion avant 1990 « Jusqu’ici, tout va bien… » (Mathieu Kassovitz) Logistique

85 Exposition internationale surréaliste Paris, 1938

86 Seuil transfusionnel La notion de seuil transfusionnel est critiquée, car la transfusion est une décision complexe, dans laquelle intervient notamment, outre le taux d’hémoglobine, la réserve cardiaque, l’estimation de la vitesse du saignement, la tolérance clinique. Toutefois, la notion selon laquelle il n’existe pratiquement pas de situation nécessitant un taux supérieur à 10 g/dl n’est pas remise en cause. Un seuil de l’ordre de 7 g/dl est généralement admis au cours de l’anesthésie des sujets sans antécédents cardio-vasculaires. Pour les patients ayant de tels antécédents, il n’existe pas de bénéfice démontré pour des taux supérieurs à 8 g/dl. Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 10 g/dl dans les cas de pathologie cardiaque avérée et menaçante. En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers - 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

87 Indication vraisemblable de transfusion
Transfusion de globules rouges : l’information et le consentement du patient Indication vraisemblable de transfusion Information du patient . Prise en compte des avis Est-elle possible ? . Décision dans l’intérêt du patient Information de la famille ou de la personne de confiance non (ex. : coma) Quel est le choix du patient ? oui Tenter de convaincre Y a-t-il urgence vitale ? refus non Abstention consentement Transfusion si indiquée Analyse cas par cas oui Décider en temps utile pour le patient . Alternative ? Proportionnalité ? . Justifier dans le dossier la décision (de transfuser ou de ne pas transfuser)

88 Types d’actes « 3J » Décès (419) Imputabilité totale ou partielle
Anesthésies + technique transfusionnelle « 3J » Digestive Orthopédique Cardiaque Urologique Gynéco. Intracrân. Vasculaire Rachis Plastique Autres Décès (419) Orthopédie + rachis Digestive ORL Obstétrique Vasculaire Autres Urologique