Femme et AVC Caroline Arquizan Unité Neuro-Vasculaire

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1 Femme et AVC Caroline Arquizan Unité Neuro-Vasculaire
Service de Neurologie, CHU Montpellier

2 Doit on différencier un homme d’une femme?
AVC plus fréquents chez les hommes Clinique identique Prise en charge doit être identique +++ 3 particularités chez la femme grossesse CO THS

3 Modifications hémodynamiques
AVC et grossesse Grossesse = facteur de risque classique d ’AVC Modifications de l’hémostase hypercoagulabilité et  de la fibrinolyse (2 derniers T de la grossesse; premières semaines du PP) Modifications hémodynamiques variations de la PA, du débit cardiaque (+ 40% après 26 SA) et du volume sanguin total (+ 50% en fin de grossesse) Modifications des parois artérielles hyperplasie intimale; modifications de la média La grossesse est classiquement considérée comme un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral. Elle est en effet associée à un certain de nombre de modifications physiologiques susceptibles de majorer le risque cérébrovasculaire: - modifications de l’hémostase qui vont dans le sens d’une hypercoagulabilité et une diminution de la fibrinolyse pendant les 2 derniers trimestres et les premières semaines du postpartum modifications hémodynamiques; avec des variations de la PA (min entre la 20ème et la 28ème SA, retour aux chiffres antérieurs près du terme), du débit cardiaque et du volume sanguin total qui augmentent progressivement pour atteindre leur maximum en fin de grossesse et enfin modifications des parois arterielles. Le fibrinogène et l'agrégation plaquettaire  durant les 1ers j du PP La fibrinolyse se normalise en quelques jours Les anomalies de la coagulation s’atténuent en 3 semaines et se normalisent en 2-3 mois

4 Incidence des AVC liés à la grossesse et au PP
Tout AVC: 15-26/100,000 accouchements Infarctus cérébraux : /100,000 Hémorragies cérébrales: /100,000 Hémorragies méningées: 20/100,000 Thromboses veineuses cérébrales : Pays occidentaux, 10-20/100,000 acc à 20% des TVC (6.3% ISCVT Ferro et al, Stroke 2004) Pays en voie de dvpt: /100,000 acc Mexique : 60% des TVC (Cantu et al, Stroke 1993) De vielles études suggéraient que la grossesse augmentait considérablement le risque d’AVC. Durant les 10 dernières années, plusieurs études consacrées à ces AVC durant la grossesse ont montré une incidence pour tous les AVC associés à la grossesse ou le post partum variant de de 5 à 210 pour délivrances. It has been reported that cerebral hemorrhage complicating pregnancy was more common than cerebral infarction in oriental women whereas in occidental In western Europe and North America, incidence rates ranging from 2 to 60 [6,24] per 100,000 deliveries (10 to 20 per 100,000 deliveries, on average) have been reported. In these countries, the pregnant and puerperal state accounts for 5 to 20% of all CVT. In India, by contrast, the incidence of CVT is estimated at 200 to 500 per 100,000 deliveries [2]. In a recent, well-documented, mexican study [5], the puerperal state accounted for 60% of all CVT. This inference is supported by the recent report of Kittner et al [16]. In this study [16], the postpartum state, but not pregnancy itself, was associated with an increased risk of intracerebral hemorrhage: the relative risk of intracerebral hemorrhage was 2.5 (95%CI, 1 to 6.4) during pregnancy and 28.3 (95%CI, 13 to 61.4) for the postpartum period. This gives an incidence rate of 3.8 cerebral infarctions per 100,000 deliveries or 5,1 per 100,000 person-years, which is very close to our results and to the annual incidence rates for cerebral infarction calculed for all women of childbearing age in occidental countries.

5 Risque d’un 1er AVC lié à la grossesse et au PP
Etude Baltimore-Washington RR IC pendant grossesse/PP = 1,6 (IC 95% 1,0-2,7) RR HIP pendant grossesse/PP = ,6 (IC 95 % 3,0-10,5) NEJM, Kittner et al, 1996 RR IC RR HIP * * Parmi les études récentes, l’étude de Kittner est intéressante parcequ’elle a permis de calculer un risque relatif d’AVC durant la grossesse et le post-partum. Elle a enfin porté sur l’ensemble des femmes en âge de procréer (15-44 ans) hospitalisées pour un AVC dans la région de Baltimore et de Washington de 1988 à Les auteurs ont regardé si les femmes étaient encenites ou en post partum durant leur AVC (définie par 6 semaines) Sur 192 AIC 17 durant G ou PP Sur 62 cas d’HIP, 14 durant G ou PP 62 % des AIC et 62% des HIP survenus pdt le PP La majorité de ces AVC sont survenus durant le PP. Vous voyez sur cet histogramme que le risque relatif d’AVC n’était pas ou très peu augmenté pdt la grossesse elle-même alors qu’il l’était durant les 6 1ères semaines du PP, en particulier pour les AVC hémorragiques * Seul FDR: âge maternel plus jeune

6 Approche diagnostique
Clinique: pas de spécificité sauf les AVC liés à l’éclampsie Enquête étiologique: aussi rigoureuse qu’en dehors de la grossesse Ne pas méconnaître une cause qui nécessiterait un traitement spécifique

7 AIC artériels. Causes < 45-55 ans 25% 10% 5% 50% 10% ? Autre CE MPA
ATS 10%

8 AIC artériels. Causes Toutes les causes d’infarctus du sujet jeune.
Fréquence relative des causes mal connue Rôle favorisant de la grossesse dans certains cas ? (angéites, dissections, coagulopathies..) Causes spécifiques de la grossesse Éclampsie +++ (24-47%) choriocarcinome embolie amniotique cardiomyopathie du PP Angiopathie du PP Bilan étiologique négatif: 20 à 25% des cas rôle des modifications hémodynamiques, de la paroi vasculaire et de l’hémostase ? Toutes les causes d’AICA du sujet jeune ont été décrites au cours de la grossesse ou du post-partum mais leur fréquence relative demeure mal connue; les séries rapportées portant sur de petits nombre de patients le plus souvent . Il est possible que la grossesse joue un rôle favorisant dans certains cas tels que les angéites, les coagulopathies. Vous voyez ici les causes identifiées dans l’étude que nous avions réalisée il y a quleques années en Ile de France. Elles étaient dominées par l’éclampsie; les autres causes étaient une dissection vertébrale, une CIVD dans le contexte d’une embolie amniotique, une angiopathie du post-partum et un déficit en protéine S. L’éclampsie est la première cause, elle a été retrouvée dans les 2 études hospitalières à la fréquence de 24 et 47%

9 Imagerie cérébrale au cours de la grossesse
Scanner cérébral dose reçue par l’utérus (rayonnement diffusé) estimée < 1mrad Angiographie dose reçue par l’utérus < 1mrad, scopie non comprise; préférer l ’angiographie numérisée Injection d’iode en fin de grossesse, risque faible d ’hypothyroïdie fœtale: dépistage et ttt à la naissance IRM Elévation de la température corporelle < 1°C Aucun effet délétère démontré chez le fœtus humain Gadolinium: traverse le placenta; risque inconnu

10 Causes spécifiques. Pré-éclampsie
Complications 2 à 7% des grossesses Défaillance multisystémique Cause inconnue Définition HTA (PAS >=140 /PAD >=90) + protéinurie >= 300mg/j après 20 SA Souffrance fœtale Accouchement prématuré HELLP syndrome (10-20%) Œdème pulm (2-5%) IR aiguë (1-5%) IH (<1%) Eclampsie (<1%) LA prééclampsie complique 2 à 7 % des grossesses des femmes jeunes nullipares en bonne santé et sont le plus souvent d’évolution facvorable. En revanche, la fréquence et al gravité est majorée chez le smultipares en cas d’ATCD d’HTA ou de prééclampsie, diabète ou thrombophilie. Il s’agit en génral d’uen pathologie de la première grossesse L’obésité est un facteur de risque imrtant ce qui a un lien avec l’insulinorésistance elle meêm FDR Le mécanisme de cette association n’est pas élucidé mais du fairtt de l’augmentation de l’incidence de l’obésité, on peut s’atendre à aune augmentation de al prééclampsie. LA grossesse elle mêm entrîne une inflammation systémique, au moins pendant le 3ième trimestre. Prééclampsie pourrait être un stade ultime de l’inflammation. Ceci implique que tout facteur qui aumente l’infla est un FDR de prééclampsie comme les infextion smaternelles. 2 écoles de pensée: vaculaire: ischémie-reperfusion conduit à à un stress oxydatif et maladie vasculaire Immuno: maldaptation autoimmune homme femme qui induit un rejet du fœtus f Sibai, Lancet 2005

11 Facteurs de risque pré-éclampsie
Facteurs féminins Obésité ++ Infections Thrombophilie Ages extrêmes Grossesse multiple ATCD pré eclampsie Diabète HTA Facteurs de couple Exposition sperme limitée Effet protecteur de chgt de partenaire Facteurs masculin « dangerous father » Primipaternité ATCD chez une partenaire de pré éclampsie Sibai, Lancet 2005

12 Eclampsie Rare (<1%) mais grave (une des 1ères causes de mortalité maternelle et foetale). Signes neurologiques habituels: céphalées, troubles visuels par atteinte rétinienne ou occipitale, troubles de vigilance, crises épileptiques Eclampsie: cause du décès neurologique dans 40% des cas Responsable de 24 à 47% des IC pendant la grossesse (Kittner et al, 1996 ; Sharshar et al 1995) Outre les complications néonatales et le risque de défaillance multiviscérale inférieur à 5%, le risque majeur est celui d’une éclampsie qui complique la prééclampsie dans moins d’1% des cas.

13 Préclampsie / éclampsie. Scanner
Hypodensités, le plus souvent sans prise de contraste Souvent bilatérales et symétriques Cortex, substance blanche, noyaux gris, Prédominance postérieure ++ Parfois effet de masse

14 Prééclampsie/éclampsie. IRM
T2 T2 T gado FLAIR FLAIR - up Evolution T1 + gadolinium Sur l’IRM standard, les lesions typiques prédominent au niveau de la substance blanche postérieure avec atteinte du cortex adjacent, elles sont en hypersignal T2 et FLAIR. Les lésions prédominent le plus souvent les régions pariéto-occipitales et sont relativement symétriques. L’atteinte d’autres structures postérieures commme le cervelet ou le tronc cérébral est fréquente. Hypersignaux T2, FLAIR punctiformes ou confluents Le plus souvent multiples, bilatéraux, ~ symétriques, régions pariéto-occipitales Pas de territoire artériel Jonction cortex-substance blanche, substance blanche profonde, noyaux gris Atteinte corticale fréquente

15 Eclampsie. Imagerie Ne doivent pas faire éliminer le diagnostic A B C
Les lobes frontaux, temporaux ou les ganglions de la base peuvent aussi être touchés. Les angiographies durant l’éclampie montrent des vasoconstrictiosn segmentaires compatibles avec des vasospasmes des vaisseaux de gros et de moyen calibre. Ne doivent pas faire éliminer le diagnostic Atteinte régions frontales et temporales Prise de contraste importante Pétéchies hémorragiques Lésions de la fosse postérieure prédominantes Angiopathie associée

16 Eclampsie. IRM de diffusion
DWI DWI ADC DWI FLAIR Suivi Œdème vasogénique Réversible Mis à part de rares cas où le déficit neurologique est persistant et les anomalies à l’imagerie suggérant des infarctus cérébraux, ces lésiosn sont en general reversible, en quelqs jours et semaiens dan sla majorité des cas, ce qui est contre l’existnece d’une véritable nécrose ischémqie cérébrale. Le tabelau clinico radiologique est beaucxoup plus évocateur d’un oedème , réactionnel à priori d’une rapide augmentation de la pression artérielle avec un vasospasme des artérioles cérébrales, une perte de la capacité d’autorégulation et uen rupture de la barrière hématoencéphalique. LA pathogénie exacte de ces stroke like déficits restent peu connus. 3 cas de figure: - Lésions hyper-, hypo- or isointense en DWI ; ADC le plus souvent augmenté = œdème vasogénique lésions réversibles - Plus rarement, ADC diminué = œdème cytotoxique infarctus - Parfois zones d’hypersignal T2 ou DWI avec ADC « pseudonormal »: mélange d’œdème cytotoxique et vasogénique → réversibilité partielle Infarctus Œdème cytotoxique

17 Eclampsie. Physiopathologie (1)
Eclampsie = encéphalopathie postérieure réversible Elévation rapide de la pression artérielle Dépassement des capacités d’autorégulation Vasodilatation forcée; alternance de zones de vasoconstriction et de vasodilatation parfois visible à l’angiographie ou l’ARM Hyperperfusion, rupture de la barrière hémato-encéphalique, œdème vasogénique L’éclampsie est l’une des étiologies du PRES, syndrome clinicoradiologique caractérisé par des anomalies postérieures transitoires sur l’imagerie cérébrale. Le tabelau clinico radiologique est beaucxoup plus évocateur d’un oedème , réactionnel à une cascade d’évènements présumés: L’origine serait uen élévation rapide de la pression artérielle entraîannt une perte de la capacité d’autorégulation. S’ensuit des phénomènes de vasoconstriction et de vasodilatation des artérioles cérébrales, cette dernière pouvant entrîner un phénomène d’hyperperfusion, une rupture de la barrière hématoencéphalique et aboutir à un oedème vasogénique.

18 Eclampsie. Physiopathologie (2)
Mais mauvaise corrélation entre sévérité clinique et PA; atteinte systémique Intervention d’un facteur cytotoxique d’origine trophoblastique  dysfonctionnement endothélial, activation de la coagulation… Atteinte postérieure préférentielle : hétérogénéité de l’innervation sympathique Risque accru de pathologie cardio- et cérébrovasculaire à distance? (OR infarctus cérébral: % CI: 1.00 to 2.52 Brown et al, Stroke 2006) 2 théories: vasculaire et immunologique

19 Angiopathie du post-partum
Après une grossesse normale. Le plus souvent 1ère semaine du post partum (quelques heures jusqu’à un mois PP) Clinique céphalées intenses, parfois en coup de tonnerre (pseudo-hémorragie méningée) plus rarement vomissements crises épileptiques signes focaux, le plus souvent transitoires LCR normal ou pleiocytose modérée

20 Angiopathie du post-partum
Rétrécissement diffus des artères cérébrales de moyen calibre Non spécifique du post-partum = angiopathie cérébrale aiguë réversible Anomalies réversibles en quelques jours ou semaines Risque = Infarctus cérébraux Hémorragies cérébrales Diagnostic par techniques non invasives: ARM + doppler

21 Angiopathie du post-partum
Physiopathologie: réponse vasoconstrictive prolongée médicaments vasoconstricteurs: dérivés de l ’ergot de seigle (ergonovine, méthylergonovine, bromocriptine); medicaments sympathomimétiques HTA aiguë dans les autres cas ? Efficacité de la nimodipine IV Y penser devant des céphalées aiguës du post-partum+++ et arrêter tous les médicaments vasoconstricteurs

22 Cardiomyopathie gravidopuerpérale
Rare Plus fréquente chez les multipares de race noire, > 30 ans Signes d’IC en fin de grossesse ou 6 1ers mois du PP Pas de cardiopathie préexistante Pathogénie mal connue, probablement multifactorielle

23 Cardiomyopathie gravidopuerpérale
Complications Evolution Embolies systémiques: 25 à 40% des cas AIC: ~ 5% des cas, parfois révélateurs Mécanisme AIC Embolique plus rarement hémodynamique (infarctus jonctionnels liés à un bas débit cardiaque) Mortalité ~ 25% Régression en 6 mois (> 50% des cas) Récidives possibles lors de grossesses ultérieures

24 Embolie amniotique Tableau clinique Complication rare et sévère
Plus fréquente chez les multipares, > 30 ans Durant le travail ou PP immédiat Favorisée par des gestes obstétricaux (césarienne, avortement..) Différent d’un AIC Tableau: dyspnée brutale, cyanose, choc, arrêt cardio-respiratoire, CIVD Crises épileptiques: 10 à 20% des cas Déficits focaux possibles Diagnostic difficile même à l’autopsie

25 Choriocarcinome Tumeur d’origine trophoblastique
Rare en Occident (1/ grossesses aux USA); plus fréquente en Asie ou en Afrique (1/4000) Dans les mois suivant une grossesse molaire, nale ou un avortement. Délais de plusieurs années rapportés Métas cérébrales: 20% des cas Exceptionnellement AIC ou AIT (envahissement de la paroi vasculaire et embolies tumorales) précédant le syndrome tumoral

26 Thromboses veineuses cérébrales
Rôle direct de l’état gravido-puerpéral (stase sanguine, hypercoagulabilité, lésions des parois veineuses lors des efforts d ’expulsion..) Dans 95% des cas en post-partum ++ Le plus souvent 2ème ou 3ème semaine du PP Pendant la grossesse beaucoup plus rares que les IC artériels. N’importe quel terme Présentation clinique variable Diagnostic IRM++ diagnostic facile quand on y pense

27 Thromboses veineuses cérébrales
Vérifier l’absence d’une cause associée (43% des patients dans ISCVT avaient plus d’un facteur de risque) thrombophilie héréditaire, anticorps antiphospholipides… Tt anticoagulant pour 3 à 6 mois. Evolution le plus souvent favorable Risque de récidive au cours de grossesses ultérieures faible AC préventif en PP en cas d ’ATCD de TVC

28 Pronostic AIC et grossesse
Infarctus cérébraux: Mortalité maternelle: 0 to 26% Pronostic foetal 12% mortalité 35% naissances prématurées 65% césariennes (Etude Ile de France, 1995) TVC: 0 to 20% mortalité Acute maternal mortality from ischemic stroke ranges from 0 to 25% [22], but precise estimates cannot be made from the small published numbers. In the « Ile de France » study [22], there was no maternal death secondary to ischemic stroke; half of the women were left with a minimal or a moderate residual deficit and the fetal death rate was 12%.

29 Particularités de la prise en charge d’un AIC chez une femme enceinte
Grossesse AIC Ttt symptomatique; maintien état hémodynamique et hydroélectrolytique Modalités d’accouchement Pas de consensus Accouchement souvent possible par voie basse avec péridurale, en limitant les efforts de poussée Pas d’argument pour césarienne systématique Thrombolytiques Anticoagulants Antiagrégants Accouchement possible le plus souvent par voie basse, sous péridurale, en limitant les efforts de poussée Arrêt temporaire du tt antithrombotique Durée de vie prolongée de l’héparine  arrêt 12 à 24h avant l’accouchement, reprise 12 h après; en cas d’analgésie péridurale, arrêt au moins 12 h avant; vérifier l’héparinémie AVK: relais par héparine après la 36ème semaine Aspirine: arrêt 8 jours avant l’accouchement Allaitement possible pour l’héparine et la coumadine

30 Thrombolyse pendant la grossesse
Murugappan et al, Stroke 2006 AMM rtPA IV < 3 heures 11 femmes traitées pdt la grossesse 1er trimestre, n=9; 3ème trimestre, n=2 rt-PA IV, n=3; rt-PA IA, n=4; urokinase IA, n=4 Evolution maternelle favorable, n=9 1 HC symptomatique 1 DC (dissection post-angio) 3 ITG, 2 fausses couches, 5 BB en bonne santé CI: grossesse et allaitement « L’expérience de l’administration d’Actilyse pendant la grossesse ou l’allaitement est très limitée. En cas de menace du pronostic vital, il faut prendre en considération les bénéfices attendus et les risques éventuels ».  Rappelons que les femmes enceintes n’étaient pas incluses dans les essais sur la fibrinolyse, ce qui entraîne une CI théorique. Toutefois, un petit astérix de l’AMM souligne que « l’expérience d’Actilyse pendant le grossesse ou l’allaitement est très limitée et conseille au clinicien d’évaluer le rapport bénéfice/risque » Il y a quelques cas rapportés dans la littérature, la plus grosse série récente concerne 11 femmes enceintes traitées pour un AIC par fibrinolytiques selon plusieurs modalités. L’évolution maternelle et fœtale était globalement satisfaisante et si l’on s’appuie sur ces expériences, puisqu’il n’y aura pas d’essai chez la femme enceinte, ces rsts suggèrent que la femme enceinte peut être traitée avec un risque acceptable et qu’elles peuvent avoir un bon pronostic. En revanche, les effets de ce traitement sur la viabilité fœtale et le risque de tératogénicité restent largement inconnus.

31 TTT anticoagulant pendant la grossesse
Ttt de choix = héparine NF ou HBPM (ne passe pas la barrière hématoplacentaire) Risque hémorragique faible, HBPM moins ostéopéniantes AVK CI entre la 6ème et la 12ème SA (risque d ’embryopathie ++ (environ 6%) après la 36ème SA (risque hémorragique) Indications d’exception (valves mécaniques)…Contrôles biologiques renforcés

32 Aspirine pendant la grossesse
Aspirine tératogène chez l’animal Prise  150 mg/jour Pas de risque tératogène montré chez l’homme (prise intermittente ou chronique) 2ème et 3ème T: Aucun effet foetotoxique démontré en ttt chronique 3ème T: doses  500 mg/j CI (y compris prise ponctuelle). Risque fermeture prématurée du canal artériel hypertension artérielle pulmonaire insuffisance rénale saignement maternel et fœtal +++ L’aspirine est tératogène à forte dose chez l’animal. L’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’a démontré aucun effet malformatif de l’aspirine chez l’homme pour des prises intermittentes ou des prises chroniques à faible dose, inférieure ou égale à 150mg par jour. Il n’existe pas de données en nombre suffisant pour évaluer un éventuel effet tératogène de l’asprirne en traitement chronique au delà de 150 mg par jour. Aucun effet foetotoxique n’a été montré pour l’utilisation durant le 2è et le 3è T de doses d’aspirine < à 150mg par jour, l’aspirine à cette dose inhibant la cyclooxygénase maternelle sans affecter l’agréagtion plaquettaite fœtale ou la circulation pulmonanire. Ces données proviennent de larges cohortes de femmes ayant reçu de l’aspirine en prévention d’une éclampsie. L’aspirine à plus fortes doses en fin de grossesse expose le fœtus à un risque de toxicité cardiopulmonaire, un dysfonctionnement rénal et à risque hémorragique pour la mère et l’enfant. En l’absence de données suffisantes, la ticlopidine et le clopidogrel sont déconseillées pendant la grossesse

33 TTT antithrombotique et accouchement
Arrêt temporaire du ttt antithrombotique 12 à 24h avant l’accouchement pour l’héparine 8 j pour l’aspirine relais des AVK par héparine après la 36ème semaine En PP: ttt au moins 6 semaines; plus prolongé si anomalies de la coagulation Allaitement possible pour l’héparine la coumadine l’aspirine à faible dose Accouchement possible le plus souvent par voie basse, sous péridurale, en limitant les efforts de poussée Arrêt temporaire du tt antithrombotique Durée de vie prolongée de l’héparine  arrêt 12 à 24h avant l’accouchement, reprise 12 h après; en cas d’analgésie péridurale, arrêt au moins 12 h avant; vérifier l’héparinémie AVK: relais par héparine après la 36ème semaine Aspirine: arrêt 8 jours avant l’accouchement Allaitement possible pour l’héparine et la coumadine

34 Récidive d’AIC et grossesse
Lamy, et al, Neurology 2000 Etude multicentrique française 441femmes ayant un ATCD d’AIC artériel (n=373) ou de TVC (n=68). Suivi moyen: 5 ans grossesses chez 125 femmes Facteur de risque de récidive: présence d’une cause définie

35 AIC et grossesses ultérieures
Lamy, et al, Neurology 2000 115/187 naissances vivantes (proportion comparable à celle de la population générale) délai moyen AIC-1ère grossesse : 2.7 ans ( ) 21 grossesses pdt la 1ère année après l’AIC artériel ou la TVC 46 femmes ont eu 2 grossesses ou plus après l’AIC AIC initial au cours de la grossesse ou du post-partum chez 37 femmes, 15 ont eu une ou plusieurs grossesses ultérieures, sans complications Parmi les 187 grossesses; 115 ont abouti à une grossesse à terme. L’issue des grossesses dans notre population était comparable à celle des grossesses de la population générale française (naissances vivantes: 61%; avortements provoqués: 20%; fausses couches: 16%; autres: 3%). Il est intéressant de souligner que le délai moyen entre l’AIC initial et la grossesse n’était pas très long, en moyenne 2 ans; que 21 grossesses ont été mise en route dans la première année suivant l’AIC initial et que 46 femmes ont eu 2 grossesses ou plus après l’AIC (maximum: ). Enfin, parmi les 37 patientes dont l’AIC initial était survenu au cours de la grossesse ou du post-partum; 15 ont eu au moins une nouvelle grossesse, sans récidive Dissection rôle de l’accouchement. De Bray 7 cas, tous en post-partum; délai moyen de survenue: 10+/ dysplasies Etude JBH: 79 dissections

36 AIC et grossesses ultérieures
Pas de contre-indication systématique à une nouvelle grossesse en cas d’ATCD d’AIC Importance du type et de la cause de l’AVC initial : pour évaluer le risque de récidive; pour les indications d’un éventuel tt antithrombotique Compléter si besoin le bilan étiologique Risque probablement très faible si d’AIC initial de cause indéterminé. Plus élevé si AIC initial de cause certaine mais difficile à chiffrer Décision finale individuelle: désir de grossesse, cause de l’AIC initial, handicap résiduel Ces résultats contrastent avec le fait qu’environ un tiers des patientes n’ont pas eu le nombre de grossesses qu’elles auraient souhaité et ce, dans près de la moitié des cas en raison de la crainte d’une récidive, crainte souvent véhiculée par le corps médical. On peut pourtant considérer il n’y a pas lieu de contre-indiquer de façon systématique une grossesse chez une femme ayant un ATCD d’AIC. La décision finale est fonCtion du désir de grossesse, de la cause de l’AIC initial et du handicap résiduel.

37 ATCD d’AIC. Tt antithrombotique pendant la grossesse
- Rapport bénéfice/ risque inconnu - Fonction du type de l’AIC initial TVC: pas de tt préventif systématique pdt toute la grossesse; HBPM pendant les 1ères semaines du PP AIC artériels: fct de la cause de l’AIC. Le plus souvent aspirine à faible dose  150mg/j Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus quant au tt antithrombotique à utiliser pendant la grossesse en prévention secondaire, le rapport bénéfice/risque des traitementsn n’étant pas connu. La diversité des traitements antithrombotiques precrits dans notre étude reflète bien ces incertitudes et il est intressant de noter que près de la moitié des patientes ayant mené leur grossesse à terme n’ont pas reçu de traitement antithrombotique préventif en post-partum, c’est à dire pendant la période à plus haut risque En tenant compte de l’absence de récidive de TVC observée dans notre étude et du fait que la très grande majorité des TVC surviennent en post-partum (esst 2è-3è semaines), il ne paraît pas justifié de proposer un tt prophylactique systématique pdt toute le durée de la grossesse. Par contre, il semble raisonnable d’instituer un tt par HBPM à doses préventive pdt les 1ères semaines du PP. Pour les AIC artériels, le type et les modalités du traitement sont bien sur fonction de la cause de l’AIC initial.

38 Conclusion AVC grossesse
La grossesse a été longtemps considérée comme un facteur de risque majeur d’AVC En fait, le risque n’est pas augmenté de façon notable pendant la grossesse elle-même La période du PP est une période à plus haut risque pour tous les types d’AVC Bilan étiologique = idem sujet jeune Cause spécifique principale = éclampsie TVC le plus souvent en PP; recherche d’un état prothrombotique Aspirine  150mg/j utilisable pendant T2, T3 et allaitement

39 CO et risque cérébrovasculaire
Composition hormonale des pilules OP : oestrogène de synthèse (éthyniloestradiol) + progestatif norstéroïde Contenu en éthinyloestradiol  pilules « macrodosées » : > 50 µg par comprimé pilules « normodosées »: 50 µg par comprimé pilules « minidosées » 20 à 40 µg par comprimé Contenu en progestatif 1ère génération : estranes (norethistérone, lynestrénol, diacétate d’éthynodiol)  2ème génération (norgestrel ou lévonorgestrel) 3ème génération : dérivés du norgestrel (désosgestrel, gestodène, norgestimate)

40 Oestroprogestatifs et AVC
18 études cas-témoins Pour la plupart, risque d’AVC X ~ 2 pour COP active < 50 μg Risque d’AIC non significatif pour COP minidosée aux USA, en Europe et en Australie Étude WHO: OR 1,53 (0,7-3,3) Lancet 96 Études américaines: OR 1,09 (0,54-2,21) Stroke 98 Etude australienne : OR 1,76 (0,86-3,61) Stroke 2003 AIC RR entre 1 et 3; AVC hem RR < 2 Dans la plupart des études l’augmentation du risque ne concerne que la COP active Il est donc recommandé de réserver la prescription de contraceptifs aux femmes jeunes sans facteur de risque artériel.

41 Oestroprogestatifs et AVC. Méta-analyses
Confirment une augmentation du risque d’AIC (OR ~ 2) JAMA 2000: RR AIC: 1,93 (1,35-2,74) Arch Int Med 2004: Etudes cas-témoins: RR AVC: 2,13 (1,59-2,86); RR AIC 2,74 (2,24-3,35) Risque non significatif pour études de cohorte: RR AVC: 0,95 (0,51-1,78) J Clin Endocrinol Metab 2005: RR AIC 2,12 (1,56—2,86) Risque absolu d’AVC attribuable à une COP minidosée faible++: 4,1 pour utilisatrices non fumeuses, normotendues par an Gillum et al. JAMA 2000 Les études plus récentes faites chez des femmes utilisant dans presque tous les cas une pilule minidosée ont conclu à un risque beaucoup plus faible et dans plusieurs études (étude RCGP, étude WHO, études américaines) ce risque n’était pas statistiquement significatif. Une méta analyse récente a conclu à une augmentation du risque y compris pour les COP faiblement dosé, le risque absolu restant faible du fait de l’incidence très faible dans cette population. Le risque d’AVC attribuable à la contraception oesto-progestative faiblement dosée (< 50µg d’ethinyl-oestradiol) est estimé à environ 2 pour 100,000 utilisatrices par an. Il ne serait que de 0,5 pour 100,000 utilisatrices par an pour les femmes de moins de 35 ans. Les résultats des 2 études américaines californienne et Washington dont les résultats figurent sur cet histogramme ont récemment été rassemblés. Dans cette population pas d’ significative du risque d’AVC ischémique ou hémorragique, liée à une COP faiblement dosée, même après 35 ans, mais sachant que la prévalence de facteurs de risque artériel était très faible chez les utilisatrices de COP (pas de diabétiques, pratiquement pas d’hypertendues Il est plus élevé dans les pays en voie de développement mais facteurs de risque associés et PA non contrôlée. Risque d’AIC chez la femme avant 45 ans: 5 à 10/ femme-années Baillargeon et al J Clin Endocrinol Metab 2005

42 Oestroprogestatifs et AVC
Gradient de risque en fonction de la dose d’oestrogènes Pas d’influence de la durée de la COP Le risque semble disparaître après 10 ans d’arrêt

43 COP et facteurs de risque
Risque plus élevé en cas de facteurs de risque vasculaire HTA : OR: 2,18 (étude MERFS) à 10,7 (étude WHO, Europe) Tabac: OR 4,4 (étude RATIO) à 7,2 (étude WHO, Europe) Migraine: OR 2 (études américaines) à 8,7 (Méta-analyse BMJ 2005) Obésité; OR 4,6 (étude RATIO) Hypercholestérolémie: OR 10,8 (étude RATIO) Diabète: OR 5,4 (étude MERFS) De nombreuses études ont montré une interaction entre la prise de COP, l’âge et la présence de facteurs de risque d’AVC (HTA, tabac en particulie). Il est donc recommandé de réserver la prescription de contraceptifs aux femmes jeunes sans facteur de risque artériel. Pas de CI chez les femmes ayant une migraine sans aura, en l’absence d’autres facteurs de risque

44 Oestroprogestatifs et TVC
Peu d’études épidémiologiques COP sans anomalie de coagulation: risque relatif 10 à 22 Très augmenté en cas de thrombophilie++ COP y compris minidosée = facteur de risque de TVC Prévalence facteur V Leiden dans la pop générale= 4-5% Déficit en PS, PC, ATIII: 2-3% BMJ CVT comparées à 2248 femmes pop générale. OR ajustés sur l’âge Pas d’indication actuellement à un dépistage systématique d’un trouble de l’hémostase avant prescription d’une COP chez une femme sans ATCD. Nécessité de screener à 2 M pour éviter un décès (pour le facteur V Leiden) (BMJ 96)

45 Influence des progestatifs
Risque d’AIC ou d’AVC hémorragique comparable pour COP 2è et 3è génération (étude WHO, Lancet 99, étude RATIO, Stroke 2002) Risque thrombotique veineux x 2 pour COP 3è génération vs 2ème (résistance acquise à la PC activée ?), plus élevé chez les nouvelles utilisatrices (Rosing et al, Lancet, 1999) Risque de TVC X 2 (étude WHO, Lancet 98) Une relation dose-effet entre la dose de progestatifs (norethindrone: 1, 3 et 4 mg) associés aux oestrogènes (50µg) et le risque d’AVC a cependant été rapportée L’utilisation des pilules de 3ème génération s’accompagne d’un risque modéré mais indiscutable de thromboses veineuses, plus élevé (OR 3,1 chez les 1ères utilisatrices L’une des hypothèse expliquant ce risque serait l’existence d’une moindre sensibilité à la protéine C activée entraînant une hypercoagulabilité. En revanche, les pilules de troisième génération ne paraissent pas augmenter le risque d’accident artériel (infarctus du myocarde ou accident ischémique cérébral) ou d’AVC hémorragique

46 Progestatifs et risque cérébrovasculaire
Progestatifs seuls à visée contraceptive: Peu d’effets sur la coagulation, le métabolisme glucidique ou lipidique Pas de risque thromboembolique artériel ou veineux mis en évidence (étude WHO, Contraception 98) mais peu de données ++ Progestatifs seuls à visée thérapeutique: risque thrombotique veineux ? (étude WHO, Lancet 99) peu de données Etude WHO petit nb de patientes ++

47 Contraceptifs oraux après un AVC
Oestroprogestatifs: Mentions légales: ATCD d’AIC artériel ou veineux = CI absolue HTA, diabète compliqué de micro ou macro-angiopathie : CI absolues Diabète non compliqué, hyperlipidémie, tabagisme : CI relatives Alternatives: progestatif pur microdosé (contraintes d’utilisation) stérilet (DIU en cuivre; DIU + levonorgestrel: 20 g/j): aspirine à faible dose possible, ± déconseillé chez les nullipares contraception locale

48 Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque vasculaire
Études observationnelles (cohorte et cas témoins) suggéraient un bénéfice du THM dans la prévention cardiovasculaire Essais cliniques randomisés: aucun bénéfice significatif ! L’enthousiasme initial, issu d’études d’observation, pour le tt HSM en prévention des événements vasculaires a été refroidi par les essais thérapeutiques.

49 HERS 1+2. Risque cardiovasculaire
n= 2763 femmes ménopausées avec coronaropathie HERS : essai randomisé, multicentrique: oestrogènes conjugués + médroxyprogestérone Suivi 4,1 ans HERS II: tt en ouvert , Suivi 2,7 ans) Evt coronaire fatal ou non: Pas de différence  risque pendant 1ère année de tt: RR 1,52 (IC 95% 1,01-2,29) (JAMA 1998 et 2002) L’étude multicentrique, randomisée en double aveugle HERS n’a pas montré de béénfice de l’association estrogènes équins progestérone chez 2763 ménopausées avec maldie coronarienne. Adhérence au tt: 81% la 1ère année; 45% à 6 ans dans le groupe traité Résultats similaires après ajustement sur la prise de statines et en limitant l’analyse aux femmes adhérentes au traitement randomisé (HERS II: HR 1,00; IC 95%, 0,77-1,29 Global: HR 0,99 IC 95%, 0,84-1,117 Effet bénéfique à long terme du THS en prévention secondaire coronaire non confirmé ++

50 HERS 1+2. Risque cérébro-vasculaire
Circulation 2001 Pas d’augmentation du risque d’AVC: RR 1,13 (0,85-1,48), y compris pdt la 1ère année Facteurs prédictifs d’AVC: âge, HTA, diabète, tabac, fibrillation auriculaire 85% d’AIC Pas d’augmentation du risque d’AVC fatal ou non. 7% d’AVC fatal ou non dans le groupe traité vs 5% dans le groupe placebo (p 0,2); pas de différence pour AIC ou AVC hémorragique; ni pour AIT Pas d’augmentation du risque dans la 1ère année contrairement à ce qui était observé pour les evts coronaires. Pas de différence chez les femmes ayant une FA en fct du tt mais petit nombre Pas d’effet bénéfique du THS en prévention primaire cérébro-vasculaire ++

51 Etude WEST. Prévention secondaire
Essai randomisé, multicentrique N = 664 (âge moyen = 71 ans) AIC ou AIT < 3 mois Oestrogènes seuls Estradiol-17 (1 mg/24h) vs placebo Suivi : 2,8 ans Pas d’augmentation du risque d’AVC: RR: 1.1 (0.8 – 1.6) Risque d’AVC plus élevé dans les 6 1ers mois (RR 2,3; 1,1-5; p=0,03) Tendance NS à AVC plus sévères ns L’étude randomisée, multicentrique WEST comparant des oestrogènes seuls au placebo réalisée chez 664 femmes ayant un ATCD d’AIT ou d’AVC n’a pas montré de réduction du risque d’AVC ou de décès avec les oestrogènes. Les patientes traitées par estradiol avaient un risque plus élevé d’AVC mortel (non significatif). De plus les AVC non mortels tendaient à être plus sévères dans le groupe estradiol. Une analyse post-hoc, compte tenu des résultats de HERS a montré que les patients traitées par estradiol ont un risque double d’AVC durant les 6 premiers mois / u contraire, dans les 6 premiers mois, le risque d’AVC était plus augmenté dans le groupe estradiol. Les résultats de WEST sont très similaires à ceux de HERS, dans laquelle un traitement combiné oestro-progestatif n’apportait pas de bénéfice en prévention secondaire après un IDM. De plus, comme les progestatifs peuvent avoir des effets vasculaires délétères, l’utilisation dans WEST d’oestrogènes sans progestatifs a permis de tester spécifiquement les oestrogènes en prévention secondaire. Viscoli et al, NEJM 2001

52 THM. Etude WHI. Prévention primaire
(JAMA, 2002, 2003; NEJM 2003) Pour femmes-année traitées, +7 evts coronaires, +8 AVC, +8 embolies pulmonaires, +8 K sein versus -6 K colorectaux, -5 fractures de hanche Pas d’effet sur la mortalité globale Risque d’évènement coronaire plus élevé durant la 1ère année; pas d’augmentation avec la durée du tt femmes; 50 à 79 ans (m=63,3 ans) Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogestérone vs placebo Arrêt prématuré de l’étude après 5,2 ans de suivi WHI: estrogens (0,625 mg/d) + medroxyprogesteron acetate (2,5 mg/d) (n=8506) ou placebo (n=8102). Après 5,2 ans, l’essai a été arrêté en raison de l’augmentation du risque de cancer du sein et parce que l’index global montrait un excès de risques sur les bénéfices. CHD: 1,29 (1.02 – 1.63) Breast cancer: 1.26 (1.00 – 1.59) Stroke : 1.41 ( ) Pour traitées, 7 CHD, 8 AVC, 8 EP, 8 cancers du sein en plus, 6 cancers du colon, 5 fractures de hanche en moins. Pas de modification de la mortalité totale. « this regimen should not be initiated or continued for primary prevention of CHD » AVC mortel: 2.9 (0.9 – 9.0)

53 THM et risque cérébrovasculaire. WHI
NEJM 2003) HR AVC tout type: 1,41 (1,07-1,85) AIC 1,44 (1,09-1,9) AVC hémorragique 0,82 (0,43-1,56) NS Excès de risque quelque soient l’âge, les facteurs de risque, les tt par aspirine ou statine, les marqueurs de l’inflammation Après la 1ère année de traitement Faible nombre d’AVC hémorragique: pas de conclusion définitive

54 THM et risque vasculaire
Pas d’arguments pour bénéfice chez des femmes plus jeunes Pas d’arguments pour bénéfice d’autres modalités de THS THS transdermique: étude PHASE (BJOG, 2002); prévention secondaire coronaire: résultats négatifs Oestrogènes seuls: résultats négatifs: WEST; ESPRIT (prévention secondaire coronaire; Lancet 2002) Etude WHI oestrogènes seuls en prévention primaire arrêtée prématurément: RR AVC 1,39 (1,1-1,77) (JAMA 2004) Durée de suivi insuffisante ? Population trop agée plus de 60 ans en moyenne mais excès de risque dans le groupe dans WHI Etude ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) 309 femmes avec coronaropathie authentifiée par la coro. Oestrogènes seul ou combiné vs placebo. Pas de différence dans la progression des lésions athéroscléreuses. D’autres études sont en cours Résultats préliminaires de l’étude PHRTAS n’a pas montré de bénéfice du THS transcutané seul ou non avec possiblement une discrète augmentation d’evts cv pdt les 2 1ères années

55 Méta-analyse 28 essais randomisés N=39 769
Bath et al, BMJ 2005 28 essais randomisés N=39 769 Augmentation du risque d’AVC: RR 1,29 (1,13-1,47) Augmentation risque AIC: RR 1,29 (1,06-1,56) Pas d’augmentation risque HIP Risque d’AVC plus graves: RR AVC fatal ou handicapant 1,56 (1,11-2,20) Dans une méta analyse publiée en 2005 incluant 28 essais randomisés et femmes, il a été noté sous THS une augmentation du risque d’AVC avec une aug du risque d’AIC sans aug du risque d’HIP

56 THM. En pratique Rapport AFSSAPS HAS 2007
Pas d’essai randomisé pour savoir si les risque sont influencés par le type d’oestrogènes leur voie d’administration le type de progestatif Recommandé d’arrêter le THS après un AIC ou un AIT Aucune indication après un AIC du THS pour prévenir une autre récidive ou un autre événement cardiovasculaire En cas de symptômes altérant la qualité de vie ou de risque élevé d’ostéoporose chez une patiente intolérante aux autres ttt préventifs de cette affection, une reprise éventuelel de la THS peut être discuté (AP) Facteurs de risque d’ostéoporose  ostéodensitométrie T score < -2,5, biphosphonates et raloxifène en 1ère intention (non remboursés si pas de fracture) En final, dans les essais randomisés, le THS es associé à une augmentation du risque d’AIC, même si le risque absolu reste faible. Les dernières reco de l’HAS qui sont actuellement en voie de relecture par l’HAS recommandent… La décision de poursuivre ce traitement en cas d’événement doit reposer sur les bénéfices et risques non vasculaires et les préférences du patients. Prévention de phlébite n cas de situation à risque. Raloxifène augmentation du risque de thromboses veineuse sle tsalternative satisfaisante pour les troubles vaso-moteurs. Risques probables des phyto-oestrogènes et dérivés du soja. Haut risque CV: maladie artérielle des carotides, de l’aorte, des mbs inf, d’HTA sévère, d’hypercholestérolémie sévère ou de diabète, de FdR multiples En cas d’ostéoporose: alternatives= biphosphonates, raloxiphène, tibolone Bénéfice démontré en cas d’ostéoporose avérée; non remboursés si pas de fracture; pas d’effets indésirables majeurs