Lean, AVAS, approches inversées : un enjeu stratégique

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1 Lean, AVAS, approches inversées : un enjeu stratégique
AFQHO Association francophone pour la qualité hospitalière Lean, AVAS, approches inversées : un enjeu stratégique Michèle Wolf (CHU Strasbourg, Christine Becel (EFS-Rennes), Dr Agnès Caillette-Beaudoin (Calydial-Vienne), Stéphanie Aftimos (GE Healthcare), Benjamin Garel (CHU Grenoble) , Olivier Ferrali (HU St Pierre – Bruxelles), Patrice Marvanne (CHT Nouméa), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO, organisateur) 10 juillet 2013, conférence téléphonique, de 16h à 18h Lean ou Lean Management ou Lean Hospital AVAS (démarche d’Amélioration de la Valeur Ajoutée Soignante), forte adaptation du lean lancée par l’AFQHO Approches inversées : les structures au service du terrain, là où s’effectue le soin, la prise en charge, la recherche, l’enseignement (là où s’effectue l’essentiel de la valeur ajoutée au patient) Le cas de l’EFS est particulier. Sans adopter complètement la logique lean/AVAS, l’EFS a déployé une approche par processus, en profondeur et avec succès, qui est l’un des piliers du lean. Nous avons effectué un tour de table et des allers-retours de ce diaporama. Ils sont permis d’échanger, en évoquant : 1 : les points positifs et les points à risques 2 : les préconisations pour les institutions et fédérations (ce qu’elles pourraient mieux prendre en compte) 3 : les recommandations pour les établissements « suiveurs (et que nous proposons notamment de travailler dans le programme des JIQHS). Nous présentons des extraits en introduction de l’atelier 45 Management par la qualité / sécurité (lean / AVAS) Introduction de l’Atelier 45 : AC-B

2 1 « Ce que nous retenons d’essentiel les uns des autres et les points à risques que nous signalons »
Atelier 45 : AC-B

3 Contexte : l’approche lean / AVAS*
L’approche est très déployée dans certains pays, ça fait partie de leur certification Elle a été ignorée en France sauf quelques exemples Exigeante, elle suppose un accompagnement Elle a ses militants et ses opposants (ces derniers sont très visibles sur internet**) Elle ne s’enseigne pas facilement via des cours académiques*** * Le Lean, c’est une démarche qualité (ça améliore la qualité) qui développe la valeur ajoutée au sens large (humain, technique, économique, social). La démarche AVAS est une adaptation du lean, spécifique aux hôpitaux (le soin apporté par toute la communauté des professionnels de santé). Déploiement fort en Scandinavie, en Angleterre, au Benelux, au Canada, aux EU, en Inde, au Brésil, dans les pays du golfe, dans le secteur privé (Espagne, Italie, Suisse). Etablissement français du sang, quelques cliniques, quelques unités hospitalières . On a fait ponctuellement du lean, épisodiquement, sur des secteurs de production. ** Si on cherche lean sur internet, que trouve-t-on en santé : suppressions de postes, licenciement, etc. image négative Rumeurs dans les établissements : « le lean, ce sont des démarches participatives qui se retournent contre les agents et leurs conditions de travail, on applique l’industrie à l’hôpital ! » Posture initiale d’aversion. Un exemple vécu, au bloc : de nombreux flux complexes se croisent, il y avait beaucoup de potentiel de progrès. Après la séance d’initiation au lean avec un groupe pluridisciplinaire du terrain (qui s’est bien passée), j’ai reporté l’avancement à l’ANAP. Elle m’a demandé de retirer le mot lean. Le mot fait peur. Un participant est entré très inquiet « Je ne veux pas participer aux coupures de postes, je ne veux pas industrialiser les patients. » *** Rien ou très peu à l’EHESP, en faculté de médecine, dans les formations QGR hygiène, etc. Quelques initiatives ici ou là. Atelier 45 : AC-B

4 Le mot n’est pas la chose
Les directeurs, les RH aussi ont peur du mot Lean*. Ils le « connaissent » sans en avoir jamais « pratiqué » Quand on déploie le Lean sans le dire… avec le bon état d’esprit, alors l’accueil est très favorable par le terrain ; les outils, le pragmatisme, les valeurs, le positionnement « tous autour du patient » sont tenus pour évidents : ça passe bien Le vocabulaire doit être adapté au terrain ; parler par image… * Lean veut dire juste (bon, bien) mais il veut aussi dire mince, maigre. Les américains ont créé le mot lean mais sous la pression de Wall Street, de nombreuses entreprises l’ont utilisé pour faire des « dégraissages » d’effectifs. D’autres aussi et ont considérablement augmenté leurs effectifs! Référence à l’automobile, à la course à la rentabilité qui fait littéralement peur ; de ce point de vue, l’impact de la T2A a des effets négatifs, car c’est souvent à l’occasion de plan de retour à l’équilibre que les dirigeants découvrent le lean (souvent dans des projets ANAP). Atelier 45 : AC-B

5 Dimension visible Il y a les chantiers opérationnels, sur le terrain. Quatre dimensions: organisation, performance économique, conditions de travail, satisfaction du patient : impact qualité et sécurité élevés ; ils utilisent les outils du lean (avec l’appui de consultants et de l’ANAP*) : ils ne déploient pas la démarche lean/AVAS Faute de compétences, peu ou pas de démarches Lean / AVAS émergent en interne : c’est pourtant la bonne voie à suivre . *Exemple Chantier ANAP confié à GE Healthcare « Amélioration du processus de sortie du patient » On est appelé par les directions et pas par les professionnels de terrain. Origine du chantier : grand mécontentement des médecins de ville, qui ne sont pas informés correctement et à temps de ce qui arrive à leurs patients. Or les chefs du blocs ne sont pas convaincus. Ils ont des jugements hâtifs et réducteurs, eux aussi : « Moi les CRH je m’en fous, voilà ce qui importe : une bonne opération et pas de complications. » Finalement, à l’issue du chantier, les résultats sont positifs et les comptes rendus sont envoyés sous 8 jours. Il y a nécessité de partager une vision commune des finalités et des priorités. Outils : les chantiers A3 ou ARSQ, la bande dessinée du flux / VSM, tous les outils qualité/risques (plan PDCA, audits ciblés, indicateurs, EPP, AMDEC, ….) Démarche : au niveau stratégique, au niveau opérationnel, avec leadership engagé et une vision forte Concepts : organisation par processus, marche en avant, first time quality, management visuel, ergonomie, tak time, signalement immédiat, lutte contre les gaspillages, valeur ajoutée pertinente, … Etat d’esprit : amélioration continue, vision globale, culture de l’erreur, pragmatisme, travail en équipe, écoute client, Sciences : science du flux, science de la complexité (ou systémique), science organisationnelle,… Atelier 45 : AC-B

6 Chaque chantier Lean Optimiser les tâches à valeur ajoutée
De tous les soignants (juniors, seniors) : AS, brancardier, techniciens, paramédicaux, médicaux, assistante sociale… De toutes les fonctions supports, elles mêmes au service des soignants : management, RH, technique, gestion, administration, secrétariats, restauration, blanchisserie, … Beaucoup d’idées dans chaque chantier, beaucoup de choses à mettre en œuvre Ne pas décevoir : résultats, visibles, ne pas s’être mobilisés pour rien. Il faut « sur démontrer »

7 Lean terrain Ça satisfait les PH de terrain
Ça se connecte bien avec les RMM et les CREX, ça les dynamise Ça développe les signalements Ça mobilise tout le monde sur des objectifs communs sans distinction de métiers ou de hiérarchie ; ça réduit les phénomènes d’« égo » : culture de la résolution rapide et efficiente des problèmes en équipe. Pas besoin d’experts ! Ça valorise les encadrants

8 La QGR perçue sur le terrain
Lean/AVAS est perçu comme un retour aux fondamentaux. QGR, trop souvent = paperasse, perte de temps, peu utile, du boulot en plus ; peu motivant. Les PCME ne sont pas globalement très favorables. Il faut changer radicalement ! Or sur le terrain, les gens sont pour l’amélioration continue et en font « à leur façon », mais le lean est plus attentif* On ne les aide pas assez et on ne leur apprend pas assez à progresser de façon bien plus efficace On ne valorise pas assez les initiatives, les réussites Sommes nous à la hauteur ??? Avons-nous les moyens suffisants ? Ou bien l’approche doit-elle être revue ? * Le Lean est différent de l'amélioration continue. Il consiste notamment à ne plus produire de gaspillages. (On peu faire de l'amélioration continue et produire en même temps des gaspillages . En faisant de d'amélioration continue, attention beaucoup de monde pensent faire du Lean. Plénière 3: MW

9 QGR virtualisée La QGR est excessivement informatisée et gestionnarisée. On attend trop de l’informatique* On met des croix dans les plans d’action, on actualise les graphiques, on travaille à distance et sur des datas, c’est bien mais on virtualise la QGR Trouver le bon rapport entre l’informatique et la pratique humaine . *Il n’y a pas trop d’outils informatiques (et les outils informatiques sont absolument nécessaires) mais ceux-ci détournent les fonctions supports QGR de leur valeur ajoutée au terrain et de leur connaissance intime du terrain. Ils gagnent en informatique ce qu’ils perdent en légitimité sur le terrain. La fonction est gestionarisée.

10 2 « Ce que nous signalons aux sociétés savantes, aux institutions, aux agences, aux tutelles, à l’assurance maladie » Atelier 45 : AC-B

11 La certification Elle est et reste classique,
trop lourde et pas assez orientée patient* Elle ne s’attaque pas aux causes des problèmes (dysfonctionnements, manque d’organisation, management insuffisant de l’amélioration continue, gaspillages, risques majeurs). Elle est formaliste et pas réaliste ni centrée sur les éléments essentiels On n’apprend pas à voir le potentiel de progrès, à innover, à être créatif même en recherche clinique Souvent, la certification ronronne. Comment rester éveillé, stimulé, actif (objectif en V2014) ? *La certification veut tout certifier. L’arrêté du médicament met tout sous l’équivalent d’une démarche ISO. En interne on se met en tête de viser le passage d’examen correspondant au référentiel. L’auditeur ne va pas vraiment sur le terrain, il suit une liste de points sur un document. Ça égare. Il va donc repérer que tel point mineur mérite un « D » ou un « A » et pendant ce temps là il va littéralement passer à coté de l’essentiel. Le bon audit, c’est aller là où des points faibles existent et étudier comment y remédier. Le bon audit qualité, c’est aller sur le terrain, voir ce qui se passe réellement. Or il se passe énormément de choses qui devraient donner matière à progrès, notamment du point de vue des patients. On peut ainsi voir des risques informatiques, des risques techniques, des problèmes de formation et de turn over, de maltraitance ordinaire, de gaspillage de ressources,… « Moi aussi je l’ai vécu, en allant à la rencontre du terrain, en parlant vrai, on s’est pris toute la non-qualité au visage ! Il faut amortir le choc pendant un certain temps… Il faut en tirer les conséquences. » Cf la critique de l’Académie de médecine envers la HAS (excessive dans bien des points) : "Il n'y a rien sur le bien-fondé de la prescription, l'organisation des consultations ou le bon emploi du personnel, le processus d'acquisition des équipements", Plénière 3: MW

12 Demain la certification
L’approche continue +++ que le bachotage* Soutenir ouvertement ceux qui prennent des risques, ceux qui innovent en QGR, … Privilégier les résultats et les progrès obtenus Soutenir l’état d’esprit, la culture de l’amélioration continue sur le terrain : très important pour la culture des événements indésirables** *Certification : le schéma de visite est « trucable » à merci. Moins avec le patient traceur, mais de nombreux « malins » continueront de masquer les problèmes. C’est « expert dépendant » du coté HAS, c’est préparateur dépendant du coté établissement. La visite de certification passe à coté de questions importantes pour le management : par exemple l’éthique, le management, etc. ** Culture française de l’événement : ça progresse mais ça « négativise », « ça ne voit que les erreurs, les fautes, les non conformités. » Trop négatif !! La certification en rajoute dans ce sens. Exemple de la Suède : la culture des EI a bien pris : ils ont plein de signalements. Sont-ils mauvais ?? Au contraire, c’est sain. Plus ils déclarent, plus ils progressent. On a aussi de tels exemples en France (à voir aux JIQHS) . Atelier 45 : AC-B

13 Amener la QGR sur le terrain
Quitter le bureau, la haute expertise de la certification. Se mettre à disposition du terrain, former les cadres, revenir auprès des gens, utiliser ses cinq sens Pour aider, partager les problèmes, valoriser les initiatives. Pour aider sur les indicateurs (pas si simple). Pour recréer du lien Pour changer l’image de la qualité Pour investir dans la durée La résistance vient d’en haut** . * Ça suppose de maîtriser des compétences particulières ** Grave constat, grave déni Atelier 45 : AC-B

14 S’organiser par processus
L’approche processus nous a permis de modéliser l’organisation par métier et harmoniser les pratiques* On a aussi développé et structuré les liens entre clients (usagers, utilisateur) et fournisseurs internes. On a optimisé la transversalité On a pu raisonner ainsi en « contribution collective »** * Il faut faire la part des choses entre le réglementaire et le réel. Le réglementaire pousse à créer des « usines à gaz organisationnelles » si on l’applique sur d’anciens modèles d’organisation. Mieux vaut avoir une vision organisationnelle par processus et s’organiser selon ces principes. Mais cela ne se met pas tout seul en place. Ce n’est pas une exigence explicite dans la certification HAS, en revanche c’est une exigence dans l’ISO. C’est pourquoi on voit des démarches ISO en blanchisserie, en stérilisation ou en laboratoire : non parce que ce sont des activités industrialisables mais parce qu’on identifie le périmètre et qu’on passe en organisation par processus, afin de bien assurer le « cœur de métier ». L’approche par processus est un outil de réorganisation, de recentrage sur les fondamentaux des métiers, sur les partages de bonnes pratiques : elle permet le benchmarking, notion fondamentale… en médecine! C’est aussi un outil de management global réunissant le management des éléments humains, techniques et économiques. Exemple EFS : on croit que le sang est une industrie et que ça nous a aidé. En fait, il a fallu travailler sur nous, sur notre vision collective. La nature de l’activité est resté la même. Sur la région : avant organigramme par site, après organigramme transversal par processus (c’est devenu matriciel). Transition qui n’est pas spontanée. Désignation de pilotes de processus médico-techniques (nouvelles fonctions au niveau régional) : ils sont responsables, transversalement, sans autorité hiérarchique, de leur processus. Avant, les bonnes pratiques étaient par sous-processus, elles doivent être maintenant cohérentes les unes avec les autres, tout le long du processus. Les pilotes de processus ont un rôle clé en QGR. A l’EFS Bretagne, le poste de responsable du processus le plus important (la mise à disposition des produits sanguins labiles, qui va du prélèvement à la livraison aux établissements) est tenu par le directeur adjoint. C’est le cœur de métier, vu par les clients. Ça a aussitôt enclenché de nombreux benchmarkings interrégionaux : dynamique de mutualisation et de progrès. Des leaders régionaux ont joué un grand rôle. Ici en Bretagne : l’organisation en grands processus a été justifiée pour mieux piloter, pour donner du sens aux finalités régionales. Le directeur a pu aboutir à des feuilles de routes plus consensuelles et cohérentes. Nous avons une revue de direction annuelle des processus, au sens ISO. Depuis plusieurs années, c’est notre grand messe. C’est actif et exigeant. On fait le point. Mais on ne va pas encore suffisamment dans le détail qui compte. ** Synonyme de valeur ajoutée. Exemple à l’EFS : les métiers étaient éparpillés sur plusieurs sites. Il fallait donner toujours plus de moyens aux sites pour les maîtriser sans assurer la maîtrise des risques. En raisonnant globalement, sur un territoire régional, tous ensemble au service de nos « clients », on a pu ainsi améliorer le niveau de service, optimiser transférer des activités. On raisonne ainsi globalement « service client régional » et « contribution de chacun dans ce service ». Les donneurs de sang : sous l’angle qualité, sont-ils fournisseurs ou clients ou usagers ? Sous l’angle processus, ils sont les trois ! Il faut être bon et progresser sur les trois aspects, selon trois modes d’exigence. Atelier 33: CB

15 Inverser la pyramide* Avons-nous les moyens suffisants ?
Le réseau : si on compte les référents vigilance, douleur, les auditeurs formés = 10% des effectifs. C’est une ressource potentielle importante Comment les dynamiser ensemble ? Il faut animer le réseau au service du terrain** Idée d’avoir des champions reconnus. Relais des directions qualité. Pas que les Gestionnaires de Risques Associés aux Soins Idée d’un encadrement de proximité, champion de l’amélioration continue de son équipe *A proprement parler ce n’est pas un renversement de pyramide. La direction reste la direction. C’est plutôt que, en matière d’amélioration continue, les ressources de direction et les fonctions « supports » doivent appuyer le terrain alors que, dans bien des cas, c’est le terrain qui fait des actions qui n’ont d’intérêt que pour la technostructure. Ce seul changement de perspective est déjà une révolution. **Exemple de GE Healthcare : en interne, le programme green belt. Tous les collaborateurs doivent améliorer un processus. Diplôme green belt, si on réussit. On continue, on progresse, on coache les autres. On valorise ces nouveaux engagés. On présenter les résultats. Tout ne reste pas au niveau des initiateurs. On inclut aussi les directions de gestion et d’administration : tout le monde se met au service du terrain. C’est moins une question de moyens que d’optimisation des moyens généraux au service des acteurs du terrain. Plénière 3: MW

16 Inverser la pyramide Mettre ++ les pôles et les fonctions supports au services des unités Mettre dans la boîte à outils QGR des outils de proximité plus simples, plus légers, plus rapides Faire entrer « la voix du client » dans les unités, partir +++ de l’expérience du patient (la seule satisfaction ne suffit pas, surtout si elle n’est pas ciblée unité / unité) Faire venir les directions sur le terrain** * On ne progresse pas de la même manière dans une unité ambulatoire et une USLD ! De même sur des PEC ponctuelles et des PEC chroniques! De même pour des patients « seuls » et des patients où l’implication de l’entourage fait partie du soin (gériatrie, pédiatrie, addictions, etc.) ** Les « safety rounds » ou les « visites inversée » dans AVAS Faire venir la direction sur le terrain, est l'un des piliers forts du Lean.  Le terrain se nomme Gemba : là où ça se passe ! Atelier 33: CB Plénière 3: MW Atelier 45 : AC-B

17 Créer une dynamique globale
Il faut impliquer +++ les grandes fonctions : DRH, Informatique, Management* Il faut aussi assurer l’implication durable des CME : binôme CME-direction ; donc travailler plus sur les sujets médicaux et paramédicaux et les conditions de travail * Exemple : La direction des soins organise des journées QGR, très dynamiques : amphi, film, implication des professionnels qui sont ainsi valorisés. Atelier 33: CB Plénière 3: MW Atelier 45 : AC-B

18 Vers les autorités HAS, ANAP
La qualité et les risques : c’est le domaine de la HAS. La performance, l’organisationnel, l’efficience : c’est le domaine de l’ANAP. Les RH, c’est ailleurs, le financement, encore ailleurs. Scientifiquement, c’est un non sens. Tout est lié. Conséquence : la culture qualité / sécurité / amélioration continue, c’est un peu tout le monde et personne en particulier. Cette approche produit un leadership pauvre. Décloisonner qualité, sécurité, efficience, RH* Atelier 45 : AC-B

19 Vers les autorités HAS, ANAP, ARS
Mieux valoriser le terrain et ses innovations Simplifier, simplifier Revenir aux fondamentaux* Avoir le droit de faire les choses autrement, du moment qu’on arrive au résultat, sans imposer la méthodologie Se former** à ces approches et à d’autres, les encourager au lieu des les ignorer, de les exclure *L’un des fondements de la qualité, comme de la médecine, c’est de voir la réalité, étudier ce qui se passe vraiment. Ce qui a été induit, c’est un système qui révèle certains domaines de progrès, mais simultanément un système où on cache les choses pour éviter la sanction, pour éviter la mauvaise appréciation. Ceux qui montrent leurs faiblesses apprennent très vite qu’ils ont eu tort. Le lean / AVAS rend les défauts visibles pour les corriger, produit un consensus pour parler vrai, pour positiver l’erreur ou le manque. *** Exemple : « Signaler plus, oui mais il ne suffit pas de le vouloir. Il faut aussi être en mesure que les gens voient, détectent, observent, comprennent. On s’est mis à voir de plus en plus de choses…On a été capable de repérer ce qu’on ne repérait pas avant, de dire à nouveau ce qu’on n’avait plus envie de dire. On anticipe que ça va servir à quelque chose de positif. » Plénière 3: MW

20 ARS trop déconnectées Globalement, les ARS ne connaissent que les mauvais élèves. C’est leur culture* Système réglementé. Les inciter à aller aussi sur le terrain**. Faire du benchmaking positif. Apporter son appui*** Écouter + la créativité ; ce serait un devoir des tutelles de les repérer. C’est à Jean Debeaupuis de changer le regard des ARS Existe-t-il des ARS modèles sur ce point ? . * Sans parler des inspections, ciblées sur les mauvaises pratiques par définition. Les inspections, c’est la part mineure. En transfusion, on a vu beaucoup d’inspections dans les bureaux, pas assez sur le terrain mais ça évolue (trop lentement mais dans le bon sens). Les textes sont plus sur les obligations de résultats, moins sur les procédures, c’est une grosse évolution. L’approche des tutelles est plus « système ». L’impact est important, ça fait évoluer les référentiels et le regard. L’inspection est moins « tatillonne » et plus exigeante au regard de la performance. Elles est plus à l’écoute du contexte et de la dynamique pour corriger les écarts. Pour nous, c’est plus intéressant. ** Trop de méconnaissance du terrain. On a mis un film sur you tube pour être reconnu. Là, ils nous ont… découverts ! On respecte la réglementation, dans l’ensemble. Les ARS aident les mauvais. L’attitude est plutôt positive mais, l’effet « grosse boutique » de l’ARS la déconnecte des établissements, des unités. A part quelques notions transversales générales, et malgré tous ses rapports de certification, la HAS ne sait pas quelles conclusions tirer des bons et des moins bons établissements. Elles ne peut rien tirer des bases de données pour extraire les bonnes pratiques. *** Exemple d’évolution utile, la déclaration d’incident grave : outils des tutelles utiles et mutualisation via le réseau hémovigilance. Très bien lors de la déclaration à l’ANSM. La méthodologie est commune à tous. Elle favorise la culture du risque. En établissement, on voit que ce n’est pas une lubie de la direction. Plénière 3: MW

21 3 « Ce que nous retenons d’intéressant pour les établissements et que nous développerons aux JIQHS »
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22 Enclencher une démarche globale
Le reengineering de processus, à l’aide de chantiers lean, reste du travail organisationnel mais reste loin d’une démarche lean : la démarche doit être globale et centrée sur le personnel Le principe est celui de l’amélioration permanente et continue : tous les jours, faire des améliorations durables impliquant tout le monde Ça ne se délègue pas : la voie consiste s’entraîner et à entraîner le personnel Le principe de l’amélioration permanente et continue distingue les établissements Lean/AVAS des autres. Lean / AVAS est avant tout un mode de management novateur « global » (un réel changement de paradigme). Les outils ne sont là que pour structurer la réflexion. Dans le milieu hospitalier, le bon état du matériel est primordial. De ce fait le TPM est une excellente approche spécifique du Lean. Exemple de la démarche WOW, aux Hôpitaux Universitaires Saint-Pierre, à Bruxelles : témoignage d’Olivier FERRALI. Atelier 45 : AC-B

23 Manifester une volonté
Il faut impliquer le directeur général Il faut encore impliquer le directeur général Il faut toujours impliquer le directeur général Les chantiers de progrès sont en bas. La volonté, l’engagement, la constance, la cohérence viennent d’en haut. Cette volonté est manifeste, elle est très top down. Elle se voit dans les arbitrages, dans les priorisations, dans les décisions, dans le soutien apporté ici et pas là. L’absence de volonté aussi… L’état d’esprit est partagé par tous, l’exemple est donné en haut. « Oui, oui il faut impliquer la direction et le communiquer notamment, quand il y a une lettre interne, que l'édito soit écrit par la direction qui parlera de son implication personnelle dans le Lean. D'autre part, une démarche globale commence par la formation du codir (chaque membre doit sponsoriser une action Lean). » Voir le témoignage de M. Maxime CARLIER, directeur de la clinique Saint-Martin, Caen. Atelier 45 : AC-B

24 Deux points clés L’implication de encadrement dans le lean
la formation de l’encadrement au lean le soutien des responsables à tout l’encadrement Se focaliser sur les vrais problèmes des patients : tous les problèmes, les uns après les autres, sans relâche, tous les jours (ceux qui apportent une vraie valeur ajoutée* au patient : ils sont nombreux, ils ne sont pas dans les référentiels, ils sont sur le terrain) * Médicale, soignante, paramédicale, éducative, sociale, humaine, relationnelle… Voir témoignage de Mmes Jeanne KHOURY et Mathilde PITHOIS, de la clinique Geoffroy Saint-Hilaire, avec l’équipe mobile contre la douleur. Atelier 45 : AC-B

25 La cartographie du flux de valeur*
De façon pluridisciplinaire pendant un jour Toutes les étapes du processus. On identifie les gaspillages, les temps de prise en charge, l’impact des uns sur les autres ça casse les barrières, on dialogue tous ensemble Très productif. ça enclenche plein de choses dont de petites actions opérationnelles tout de suite, et utiles * Value stream mapping (VSM) ou bande dessinée du flux Oui ça apporte beaucoup. Ça fédère tout le monde, cadres médecins administratif. Un excellent plan d’action grâce à la méthode. On peut utiliser cet outils de façon autonome. Très bons résultats du premier coup, avec une fédération de l’équipe. Démarche fabuleuse. Ignoré de la HAS. Voir exemple de l’Hôpital de Nouméa, présenté par Patrice MARVANNE (consultant). Atelier 45 : AC-B

26 Les jeux, les simulations au lean *
Pour apprendre la logique cachée du flux avec de multiples interacteurs Ça aide à comprendre, ça séduit, on s’en souvient positivement, c’est pédagogique, les participants plébiscitent On devrait plus y recourir ; c’est méconnu dans les établissements Il en existe : avec des lego, avec des gobelets… (Jeu AVAS – Les Gobelets)

27 Un apport du Lean : le management visuel
Partager, communiquer, rendre les choses visibles, compréhensibles sur plein d’activités opérationnelles quotidiennes* Exemple en stérilisation : d’étiquettes de différentes couleur pour illustrer les dates butoirs. Rouge pour péremption fin 07. Début 08 vous voyez tout au premier coup d’œil** Exemple : tableau de bord commun des équipes pluridisciplinaires * Exemple de la secrétaire en bout de chaine qui s’occupe de la sortie Elle est seule. Mais avec un tableau visuel partagé, tous les interacteurs sont conscients du rôle de chacun dans la réussite de la bonne sortie. Et même plus, les couleurs parlent instantanément : on sait que tel travail est en cours, que tel travail a été effectivement bien fait, qu’il ne reste que telle tâche à réaliser. La sortie devient collective, tout le monde est impliqué. Le panneau doit figurer à un endroit bien choisi. Exemple pour le stockage des DM DM respiratoire boite bleue, pansement : jaune, etc. Système de double bac, système de « plein / vide » : pour déclencher les commandes simplement. ça simplifie les décisions d’agir. Ça introduit l’amélioration continue. Ça réduit les infections nosocomiales. Détecter des anomalies et en faire l’affaire de tous; Après un chantier Lean/AVAS les gens améliorent encore les propositions et perfectionnent l’existant Voir exemples JIQHS 2012, Stéphanie AFTIMOS, GE Healthcare :

28 Forte dimension RH Lier la QGR avec la GPEC : Faire le lien entre qualité / sécurité / effectifs / compétences : lier à l’amélioration continue, aux évaluations annuelles, au recrutement. Ça devient peu à peu cohérent. Ça a du sens. Dans les définitions de fonction* : intégrer les interactions des uns avec les autres, les compétences d’équipe, les coordinations, les activités transversales et celles aux interfaces, l’implication dans l’amélioration continue, les éléments de culture qualité/sécurité * On a commencé en imagerie, au laboratoire, car ils sont au service des autres unités…ça a un bon impact. Plénière 3: MW

29 Il faut aussi convaincre les QGR
Paradoxe : les lauriers de la certification deviennent un frein à évoluer, à acquérir d’autres visions possibles en QGR Les responsables QGR sont « formatés », avec certains outils, certaines méthodes, certains textes réglementaires : il faut les impliquer dans des formations actions, leur apporter des compétences nouvelles La fonction est définie actuellement par les outils et les méthodes* pas par sa valeur ajoutée auprès des usagers et des professionnels, c’est-à-dire plus de qualité, moins de risque, moins de non-qualité, plus de performance Paradoxe : les acteurs QGR demandent des moyens alors qu’il devraient dégager des ressources! Atelier 45 : AC-B

30 Un exemple : l’EFS On est passé du ctrl Q produit au management de la qualité, plus sur l’organisation, puis au management par la qualité La dimension de l’établissement (EFS Bretagne : taille humaine, périmètre permettant d’aborder les choses dans la globalité) moins de collaborateurs en tout Evolution du rôle du cadre* On a quitté la logique de rétroplanning pour être proactif. Le poids des inspections est important : en quantité et qualité ; au début, avec des demandes très Ass Q puis plus ISO 9001 (approche par processus) puis enfin pilotage par métier : l’évolution des bonnes pratiques et des résultats a convaincu tout le monde. Voilà ce qui importe : plutôt une bonne dynamique d’amélioration que de bonnes procédures. Ça a changé la posture QGR : de vision procédure, à la vision fonction support à la direction pour indicateurs de pilotage « qualité, pocessus » et prestataire de service vers le terrain. Sans faire à leur place, juste aider : par ex : le traitement des EI. La responsabilité reste aux encadrants. Plus pédagogique. Emploi du temps revu en conséquence, la veille, le suivi, l’accompagnement des fonctions QGR sur le terrain, elles mêmes PEC par les équipes et les cadres. Sans cela, le fonctionnement par processus est chaotique. Il faut des relais : le recueil, le pilotage / tableaux de bord. Proposer des prestations. *Pour l’évolution du rôle de cadre, ça ne se fait pas tout seul ! Ça rassure les équipes d’avoir un RQ qui est local et terrain. Le rôle des référents qualité a évolué. Le relais a été revu. Si les membres se reposent sur lui, alors c’est raté, chacun doit s’impliquer, signaler, participer aux améliorations. Le responsable du secteur anime et assure que ça tourne. Le responsable hiérarchique est le responsable de la qualité produite. La fonction Q doit apporter les bons outils QGR, bons = outils plus simples pour être utilisables et transparents. Ce ne sont pas les outils proposés dans la certification. La DRH organise les formations. Le cadre assure la réussite de la prise de poste. Atelier 33: CB

31 La formation (et le DPC)
Intégrer ces approches dans le DPC (c’est possible!) Faciliter le benchmarking Rénover la formation initiale Former les dirigeants Atelier 45 : AC-B