Ménopause : Parlons pratique

Ménopause : Parlons pratique

Concepts actuels et perspectives d’avenir
Ménopause : Parlons pratique MODULE 1 Concepts actuels et perspectives d’avenir

Objectifs À la suite de ce programme, les participants
seront en mesure de : Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui sont affectés au cours de la ménopause Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode de vie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques Comprendre la raison d’être des recommandations de la directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la ménopause

Vieillissement de la population canadienne « Le tsunami d’argent »
NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Au Canada, l’âge médian de la ménopause est de 51 ans. Une grande cohorte de femmes atteindra cet âge d’ici la prochaine décennie… le « tsunami d’argent ». Une espérance de vie élevée contribuera à une proportion accrue de femmes postménopausées au sein de la population canadienne. D’ici 2026, on estime que les femmes de plus de 50 ans constitueront 22 % de la population canadienne. Références : Statistiques Canada. Portrait de la population canadienne en 2006, selon l'âge et le sexe : Le portrait national. Disponible à 2. Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm

Aucune Années préménopausiques Années postménopausiques
Ménopause Transition ménopausique* (durée moyenne : 5 ans) Postménopause (reconnue 12 mois post-DR) Précoce Tardive Périménopause Durée de cycle variable ≥2 cycles sautés et intervalle d’aménorrhée Aménorrhée x 12 mois Aucune DR NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La transition ménopausique est un processus dynamique qui dure en moyenne 5 ans. Ce graphique est une version modifiée du système de stadification STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop). La partie supérieure du graphique comporte les différents stades dans la vie d’une femme en commençant par le stade de la reproduction suivi de la transition ménopausique, la ménopause et la postménopause. La transition ménopausique suit le stade de la reproduction et dure en moyenne 5 ans. Le stade précoce de la transition ménopausique se caractérise par une durée de cycles variable (≥ 7 jours que le cycle normal). Au cours de ce stade, les hormones commencent à fluctuer. La dernière phase de la transition ménopausique est l’un des stades le plus caractérisé par les symptômes vasomoteurs (SVM). Référence : Soules MR et coll. Executive Summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001;76: Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique Années préménopausiques Années postménopausiques Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p

Le système de stadification STRAW
Dernières règles (DR) Stades -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 Génésique Transition Ménopause ménopausique MENOPAUSAL TRANSITION Terminologie : REPRODUCTIVE MENOPAUSE Précoce Pic Tardive Précoce Tardive * Précoce * Tardive PERIMENOPAUSE Durée du stade : (a) 1 an (b) 4 ans Variable Variable Jusqu’à dense De variable à régulier Régulier Durée de cycle variable (différence par comp. avec la normale >7 jours) Aucune Cycles menstruels : >2 cycles sautés et un intervalle d’aménorrhée (>260 jours) Annexe x 12 heures NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les mesures en laboratoire des taux d’hormones durant la transition ménopausique ne s’avèrent pas vraiment utiles en raison des fluctuations élevées des œstrogènes et de l’hormone folliculostimulante (FSH). Au cours de la période périménopausique, la FSH peut être élevée, tout particulièrement durant les premiers jours du cycle, ce qui indique une réserve décroissante des follicules primordiaux. L'hormone lutéinisante (LH) devrait quant à elle être normale car les taux d'œstrogènes sont conservés ; l’élévation de la FSH précède habituellement la perte prolongée de sécrétion d’œstrogènes et de progestérones et des menstruations. Une FSH sérique élevée et non une LH sépare totalement les femmes avec et sans follicules ovariens (insuffisance ovarienne). Ces hormones sont censées être les meilleures pour diagnostiquer la ménopause. Les taux de FSH ne permettent pas d’évaluer l’efficacité de l’hormonothérapie. Il faut prescrire l’HT en fonction du statut clinique de chaque patiente. Endocrinien : FSH normale  FSH  FSH  FSH * Stades les plus susceptibles d’être caractérisés par des symptômes vasomoteurs  : Hausse Adapté de Soules, MR et coll. Fertil Steril, vol. 76, 2001, p Références : Soules MR et coll. Executive Summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001;76: 2. Alberta Clinical Practice Guideline: Laboratory endocrine testing guidelines for amenorrhea. Disponible à Mise à jour de 2006.

Périménopause tardive
Études sur les symptômes ménopausiques : % de prévalence dans les études démographiques Symptôme Préménopause Périménopause tardive 2 ans postménopause Manque d’énergie 43 Dépression 26 38 32 Douleurs et douleur articulaire 41 53 57 Insomnie 31 38-39 Modification affectant la mémoire 44 42 Vasomoteur 10 42-58 41-48 Sécheresse vaginale 3 21 Maîtrise de la vessie 12 14 Dysfonction sexuelle 88 Sécheresse de la bouche 18 23 29 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Des études suggèrent que les symptômes ménopausiques varient avec le temps. Durant la dernière phase de la périménopause, la dépression, la cognition et les symptômes vasomoteurs sont davantage prévalent. Après la ménopause, les douleurs et courbatures, les troubles du sommeil, les symptômes urogénitaux, la dysfonction sexuelle et la sécheresse de la bouche sont plus courants. Les femmes périménopausées et postménopausées se plaignent généralement de symptômes vasomoteurs. Les facteurs pouvant avoir un effet sur la prévalence des symptômes vasomoteurs sont les suivants : l’environnement (au Canada, la grande fluctuation de température peut aggraver les symptômes vasomoteurs), l’ethnicité, le tabagisme, l’indice de masse corporelle et l’apport en calories, le stress, la consommation d’alcool, l’activité physique et le niveau de scolarité. 1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p 2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86–90.

Bouffées de chaleur : Épidémiologie
100 Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400) 90 Année de l’évaluation Début : peut débuter dès 38 ans Pic de prévalence : de 52 à 54 ans Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans 80 70 60 Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%) 50 Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : , , 40 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les symptômes vasomoteurs associés à la ménopause sont plus connus sous le nom de bouffées de chaleur et de sueurs nocturnes. La prévalence maximale de ces symptômes a lieu au cours des deux premières années de la postménopause. Par la suite, la fréquence des symptômes diminue avec le temps. La plupart des femmes souffrent de bouffées de chaleur sur une période allant de 6 mois à 2 ans bien qu’il arrive que certaines femmes soient confrontées à ces symptômes pendant 10 ans ou plus. L’étude longitudinale de Gothenburg, publiée par Rödström et collaborateurs, analysa de plus près l’apparition des bouffées de chaleur parmi un même et vaste groupe de femmes à un moment donné. L’étude regroupait plus de femmes qui furent examiner durant 4 stades spécifiques dans le temps, et ce, pendant 25 ans. Ce graphique illustre l’apparition de bouffées de chaleur pendant une période donnée. Trois évaluations par intervalles ont été effectuées entre 1968 et 1993. Voici d’importantes observations qui n’ont pas été traitées au sujet des symptômes liés aux bouffées de chaleur : En 1969 et 1975, la prévalence des bouffées de chaleur se situa à environ 60 % chez les femmes âgées entre 52 et 54 ans. Certaines femmes ont ressenti des bouffées de chaleur dès l’âge de 38 ans, ce qui s’avère être le plus jeune âge étudié. Certaines femmes connaissent toujours des bouffées de chaleur à 72 ans. 30 20 10 38 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 72 Âge (années) Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p

Symptômes ménopausiques et QDV
La QDV peut être grandement affectée Important : Les médecins de famille et les spécialistes doivent s’abstenir de banaliser les symptômes potentiellement invalidants Questionnaire QDV Même les symptômes légers affectent la QDV Les symptômes graves sont perçus comme exerçant un effet sur la QDV équivalent à celui qu’exerce la dialyse chronique NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Un bon nombre de femmes font face à des modifications physiques, affectives et cognitives au cours de la transition ménopausique. Dans le présent sondage effectué auprès de femmes qui recherchent activement des conseils pour composer avec leurs symptômes ménopausiques, elles ont signalé une qualité de vie extrêmement diminuée en ce qui concerne leurs états de santé lors des symptômes ménopausiques. L’auto-évaluation de la qualité de vie était proportionnelle à la gravité des symptômes ménopausiques. Référence : Daly E et coll. BMJ 1993;307: Daly E et coll. BMJ, vol. 307, n° 6908, 1993, p

Questions importantes sur la QDV : Au-delà des bouffées de chaleur
Avez-vous des préoccupations à l’égard de l’humeur ou de la mémoire? Êtes-vous sexuellement active? Difficultés? Sécheresse vaginale ou inconfort? Avez-vous des problèmes de vessie? Ressentez-vous de nouvelles douleurs? Avez-vous connu des modifications quant à la qualité de votre sommeil ou à votre degré de fatigue? NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La ménopause constitue une transition importante au cours d’une vie et requiert des interventions saines. Il peut arriver que certaines femmes ne fassent pas état de leurs symptômes ménopausiques. Il est donc primordial d’obtenir leurs antécédents médicaux et d’être soucieux des questions que vous leur posez. Il faut notamment questionner les femmes postménopausées sur les symptômes liés au vieillissement urogénital car elles ne seront pas portées à communiquer de façon spontanée ces symptômes. Ces cinq questions de consultation clés peuvent être intégrées à votre propre mode d’évaluation des antécédents médicaux. Reportez-vous au module de gestion du mode de vie pour obtenir plus d’information sur le régime alimentaire, l’exercice physique et la prise en charge non pharmacologique des symptômes ménopausiques. Conseil clinique de la SOGC : ces symptômes sont courants lors de la ménopause mais tous sont non spécifiques et doivent par conséquent être évalués selon le bilan de santé global de la patiente.

Effets des œstrogènes Cerveau Contribue au maintien
de la température du corps Seins Stimulent le développement à la puberté et préparent les glandes à la production future de lait maternel Cœur et foie Régularisent la production de cholestérol/abaissent les plaques des artères coronaires Utérus Stimule la maturation et aide à préparer l’utérus au développement d’un fœtus Ovaires Stimulent la maturation et déclenchent le cycle menstruel NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Cette diapositive est une page de navigation. Cliquez sur un hyperlien pour afficher les diapositives qui traitent de cet aspect des œstrogènes et de leur rôle au niveau des symptômes ménopausiques ou de la prise en charge des symptômes. Les œstrogènes sont maintenant reconnus comme ayant de multiples sites d’action qui peuvent avoir une répercussion sur la physiologie, la santé et la qualité de vie. Cette diapositive consiste à rappeler aux fournisseurs de soins de santé des multiples sites d’action des œstrogènes et des répercussions de la perte d’œstrogènes sur les multiples organes cibles. Vagin Stimule la maturation et contribue au maintien de la lubrification et de l’épaisseur de la muqueuse vaginale Os Contribuent au maintien de la densité osseuse Modifié de : 11

Hypothèse quant à la dysfonction de la régulation thermique :
Seuils de température profonde du corps Normal Symptomatique Température corporelle Température corporelle Sudation Sudation Seuil supérieur (point de consigne supérieur) Temp. profonde du corps Zone thermo-neutre (plage homéostatique) NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Après avoir demandé à des femmes d’avaler une pilule radiométrique pour mesurer la température profonde du corps, Robert Freedman remarqua de petites élévations de la température du corps avant une bouffée de chaleur. Ce schéma illustre son hypothèse : La ligne bleue représente les fluctuations typiques de la température du corps. L’illustration qui paraît à gauche révèle les seuils normaux. Il ne faut pas oublier que les excursions de la température profonde du corps qui ne se retrouvent pas dans la zone thermo-neutre suscitent une réponse de régulation, soit les frissons ou la sudation. L’illustration qui paraît à droite soutient l’hypothèse de Freedman lorsqu’il se produit des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes. Il croit que la zone de la régulation thermique rétrécit, ce qui signifie que le corps devient plus sensible aux faibles changements de température. Il en résulte une mauvaise communication au cerveau sur la façon de réduire la température du corps. Comme vous pouvez le constater, lorsque survient des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes, le corps traverse le seuil de sudation plus tôt que lors de la régulation de la température normale. Seuil inférieur (point de consigne inférieur) Frissons Frissons Freedman RR. Am J Med, vol. 118, 2005, p. 124S-130S.

Bouffées de chaleur : Options de traitement
Modifications apportées au mode de vie Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements Ventilateurs, douches froides Boissons fraîches Exercice Éviter les déclencheurs Phytothérapie Acupuncture Médicaments non hormonaux Hormonothérapie NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION De multiples traitements ont été recommandés pour soulager les bouffées de chaleur. Reportez-vous au module de gestion du mode de vie pour obtenir plus de détails sur les stratégies non pharmacologiques qui permettent de prendre en charge les symptômes ménopausiques. Les femmes canadiennes âgées entre 45 et 64 ans représentent une portion significative des adeptes de médecine parallèle et complémentaire. Les plantes médicinales les plus fréquemment utilisées pour traiter les SVM comportent l’actée en grappes, le dong quai, le ginseng, l’huile d’onagre, le trèfle des prés, les mélanges de plantes chinoises et la réglisse. Les médicaments non hormonaux sur ordonnance qui ont démontré un certain degré d’efficacité pour soulager les bouffées de chaleur comportent les médicaments d’action centrale notamment les antidépresseurs, le gabapentine et la clonidine. L’hormonothérapie peut être prescrite aux femmes qui souffrent de symptômes vasomoteurs persistants. L’œstrogénothérapie, administrée seule ou en association avec la progestine, est la plus couramment prescrite chez les femmes dont l’utérus est intact. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Ressource Web

Peu de données indiquent une nocivité
Phytothérapie Populaire Peu de données indiquent une nocivité Interactions potentielles importantes Efficacité équivalente à celle du placebo NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Pourquoi les remèdes à base de plantes médicinales et les traitements non conventionnels sont-ils si prisés? Les résultats préliminaires de WHI (Women’s Health Initiative) furent rapidement et grandement communiquer dans les médias populaires. Plusieurs femmes qui suivaient une hormonothérapie se sont inquiétées des risques qui s’y rattachent et mirent fin à leur traitement. Pour un grand nombre de femmes, les symptômes ménopausiques ont persisté. Des thérapies se voulant plus « sûres » pour les femmes ont vu le jour. Toutefois, les données appuyant les effets bénéfiques des remèdes à base de plantes médicinales sont généralement peu nombreuses bien qu’il existe peu de preuves de leur nocivité (à l’exception de quelques interactions importantes de médicaments et de plantes médicinales, par exemple le millepertuis). Lisez l’excellent livre du journaliste Dan Hurley du New York Times intitulé « Natural Causes (Broadway Books, New York) » qui conteste plusieurs des allégations scandaleuses émises par l’industrie des vitamines et des compléments alimentaires. Référence : Moss K. et coll. New Canadian natural health product regulations: a qualitative study of how CAM practitioners perceive they will be impacted. BMC Complement Altern Med 2006;6:18.

Symptômes vasomoteurs par jour
Soja et phytothérapie Meilleures données Placebo 8 7 6 5 4 3 2 1 Actée en grappes Plantes médicinales multiples * Plantes médicinales multiples + soja * HT Symptômes vasomoteurs par jour NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Cette illustration affiche les données d’une étude effectuée auprès de 351 femmes âgées entre 45 et 55 ans ayant été administré 160 mg/jour d’actée en grappes, des plantes médicinales multiples, des plantes médicinales multiples avec du soja alimentaire, 0,625 mg d’OCE ± 2,5 mg d’AMP (hormonothérapie) ou du placebo. Les doses quotidiennes des plantes médicinales multiples se composaient de 200 mg d’actée en grappes, 400 mg de luzerne, 4 mg de bore, 200 mg de gattilier, 400 mg de dong quai, 200 mg de chamælire doré, 200 mg de réglisse, 400 mg d’avoine, 400 mg de grenade et 400 mg de ginseng de Sibérie. Tel qu’illustré ci-dessus, le groupe de femmes qui suivaient une hormonothérapie a été le seul parmi les cinq groupes à montrer une réduction de base statistiquement significative des symptômes vasomoteurs comparativement au groupe placebo. On n’a constaté aucune différence statistiquement significative des symptômes signalés entre les interventions à base de plantes médicinales et le placebo au cours des périodes de 3 mois, 6 mois et 12 mois. L’étude démontra le taux d’efficacité limité de l’actée en grappes, administrée seule ou avec d’autres compléments multibotaniques, pour traiter les SVM. * * * Valeurs de base 3 mois 6 mois 12 mois Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe d’étude Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p Reproduit avec permission.

Soja et phytothérapie 19 autres essais de faible envergure :
Puissant effet placebo L’actée en grappes et le soja ont obtenu des résultats variables, une certaine faible efficacité Actée en grappes : De rares cas de toxicité hépatique NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Il existe peu de données qui démontrent l’efficacité des produits en vente libre pour soulager les symptômes vasomoteurs. Plusieurs essais de faible envergure ont été effectués pour soulever les avantages des produits de la médecine parallèle et complémentaire utilisés pour apaiser les symptômes ménopausiques. En général, les résultats indiquent que l’effet placebo est marqué. Les problèmes méthodologiques des études réduits leur pertinence à émettre des conclusions cliniques. Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S.

Médicaments non hormonaux contre les SVM
Gabapentine1 600 mg HS contre les sueurs nocturnes mg/j en 3 doses fractionnées Efficace contre les SVM, aucun effet sur l’humeur Effets indésirables chez 25 % des femmes (céphalée, étourdissement, désorientation) Clonidine2 Efficacité modérée à 0,5-0,75 mg bid 12 % des patientes signalent une baisse de >75 % Effets indésirables les plus courants : sécheresse de la bouche, constipation, fatigue, sommeil sans repos ISRS/IRSN2-4 Posologie dépend de l’ISRS/IRSN utilisé La plupart des études portaient sur des femmes ayant survécu au cancer du sein Améliorations variables (atténuation des SVM pouvant atteindre jusqu’à 79 %) Baisse de la gravité et de la fréquence NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le gabapentine est un acide 4-aminobutanoïque qui sert au traitement des troubles neurologiques comme l’épilepsie. Des observations cliniques et des essais cliniques à répartition aléatoire de faible envergure donnent à penser que le gabapentine peut diminuer les bouffées de chaleur lorsqu’administré en 3 doses fractionnées. Augmentez lentement la dose. La clonidine est un antihypertenseur plus ancien qui a été fréquemment utilisé pour traiter les bouffées de chaleur. Cette thérapie, bien qu’efficace, peut comporter davantage d’effets secondaires que d’autres thérapies. De nouveaux antidépresseurs sont sérieusement examinés aux fins de traitement non hormonal des SVM. L’ISRS/IRSN modifie la libération et la réabsorption de neurotransmetteurs tels que l’entéramine et la norépinéphrine. Bien que les essais cliniques à répartition aléatoire aient permis de diminuer de façon significative les SVM, leur efficacité à long terme n’a pas encore été démontrée. Consultez la diapositive suivante pour connaître les recommandations posologiques. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. 1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p 3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p

Posologie ISRS / IRSN contre les SVM
NOM DU MÉDICAMENT POSOLOGIE HABITUELLE Venlafaxine XR (Effexor®) 37,5 LP mg/j Paroxétine (Paxil®) 20 mg/j Fluoxétine (Prozac®) 20 mg/j NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Un bon nombre des ISRS et IRSN ont été testés pour déterminer leur efficacité à soulager les SVM. La venlafaxine a été testée chez les femmes souffrant de cancer du sein. Une faible dose de 37,5 mg par jour s’est avérée efficace et bien tolérée. Après 8 semaines de traitement, une réduction additionnelle et significative a été observé au niveau de la fréquence des bouffées de chaleur (- 53 % ; p<0,001) et du score des bouffées de chaleur (- 59 % ; p<0,001). Cette mesure révèle le nombre et la gravité des bouffées de chaleur. On a signalé que très peu d’effets secondaires, généralement la nausée durant les deux premières semaines du traitement et la sécheresse de la bouche. Référence : Maturitas. Septembre ;52(1):78-85 Citalopram (Celexa) 10 mg/j

Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur
L’HT constitue le traitement le plus efficace contre les SVM Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué1 : Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 % attribuable à quelque forme d’HT que ce soit Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur Combinaison O+P légèrement plus efficace que O seulement L’utilisation d’un progestatif seulement s’est également avérée efficace2 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les données provenant de nombreux essais cliniques à répartition aléatoire ont prouvé l’efficacité de l’hormonothérapie pour réduire les symptômes vasomoteurs chez les femmes ménopausiques. Les méta-analyses de 24 essais cliniques à répartition aléatoire contrôlés représentent un total de 3329 participantes randomisées et 2992 participantes analysées. Toute hormonothérapie a diminué la fréquence et la gravité des bouffées de chaleur ; la combinaison O+P s’est avérée légèrement plus efficace que O seulement. L’administration de O seulement démontra une réponse posologique contrairement à la combinaison O+P qui n’était pas apparente. Une importante réponse placebo a été signalée. Ces données sont reconnues par la WHI (Women’s Health Initiative) et montrent que 86 % des patientes ayant été administrés la combinaison O+P comparativement à 58 % des patientes du groupe placebo ont pu constater un soulagement des bouffées de chaleur et un effet bénéfique encore plus prononcé pour les sueurs nocturnes (78 % p/r à 57 %). Références : MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev (4):CD Directives cliniques de la SOGC, 2006. 1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD 2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil
Améliore la qualité du sommeil pendant la ménopause Sont susceptibles d’exercer un effet sur le sommeil, peu importe la présence de SVM ou non Réduit la latence du sommeil Réduit le nombre d’éveils nocturnes Accroît la durée totale du sommeil Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les troubles du sommeil constituent un des traits distinctifs de la transition associée à la ménopause. Les troubles du sommeil semblent être plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. De plus, on retrouve le taux le plus élevé de troubles du sommeil parmi les groupes périménopausé tardif et postménopausé. Les modifications du profil hormonal affectent le sommeil. La progestérone peut exercer des effets anxiolytiques et stimuler la respiration. Les œstrogènes exercent un effet sur la température profonde du corps au cours du sommeil et ont démontré leur efficacité à réduire la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur. De plus, les œstrogènes ont un effet sur le sommeil, et ce, indépendamment des symptômes vasomoteurs. Ils réduisent la latence du sommeil, le nombre d’éveils nocturnes et de réveils spontanés et accroissent la durée totale du sommeil. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006.

L’HT à faible dose atténue les symptômes
Groupe témoin OC 0,3+AMP OC 0,3+P Action bénéfique de l’HT à faible dose (OCE 0,3 mg) + progestatif sur les bouffées de chaleur et les scores quant au sommeil La progestérone micronisée comptait des avantages supplémentaires SCORE VASOMOTEUR 10 8 6 * 4 * * 2 4 8 12 SCORE SOMMEIL 10 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La partie supérieure de la diapositive montre l’effet d’une dose de 0,3 mg d’OCE en association avec l’AMP (acétate de médroxyprogestérone) ou la progestérone micronisée sur les SVM. La partie inférieure de la diapositive démontre l’effet sur le sommeil ; on peut remarquer les avantages supplémentaires de la progestérone micronisée comparativement à l’AMP. 8 * 6 * *  4   2 4 8 12 SEMAINES 1.Rupprecht R et coll. Steroids, vol. 64, 1999, p. 83–91. 2.Gambacciani M et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 91–97.

Produits pharmaceutiques
Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones ovariennes GÉNÉRIQUE NOM DE MARQUE VOIE D’ADMINISTRATION 17β estradiol Estrace Orale 17β estradiol (timbre réservoir) Estraderm Transdermique 17β estradiol (timbre matriciel) Climera, Estradot, Oesclim 17β estradiol (gel) EstroGel Progestérone (dans de l’huile d’arachide) Prometrium NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les produits d’HT, structurellement identiques aux hormones ovariennes, sont approuvés et offerts sur le marché. Plusieurs marques et formulations sont disponibles, ce qui offre aux médecins une grande sélection d’options de prise en charge pouvant être « personnalisées » afin de répondre aux besoins et aux préférences des patientes.

Effets de premier passage hépatique
Facteurs anticoagulants moindres Facteurs anticoagulants accrus Œstrogènes modifiés Protéine C-réactive accrue Cholestérol LHD accru Foie Œstrogènes par voie orale Circulation générale Timbre d’estradiol NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les œstrogènes administrés par voie orale sont transportés du tube digestif au foie. Le premier métabolisme de passage résulte de la production de métabolites d’œstrogènes qui sont transportées par la circulation générale aux tissus organiques. Les taux d’œstrogènes peuvent être élevés au niveau du foie et entraîner des effets locaux, y compris : Une protéine C-réactive accrue, un marqueur de l’inflammation par voie générale et un paramètre de prévision d’événements cardiovasculaires Un cholestérol LHD accru, ce qui entraîne des effets de protection contre la maladie cardiovasculaire La production altérée des facteurs de coagulation sanguine En revanche, les œstrogènes endogènes et les œstrogènes transdermiques sont directement absorbés dans la circulation générale et, par conséquent, contournent le métabolisme de premier passage hépatique. Intestins Effets de premier passage hépatique des œstrogènes administrés par voie orale Ovaire

Progestatifs Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La progestérone est l’hormone sécrétée de façon naturelle par la femme. Le terme est dérivé de « pro » et « gestation », ce qui signifie promouvoir la gestation. Les progestines sont des progestérones synthétiques qui provoquent une activité biologique sur la progestérone. Les deux usages principaux des progestines sont : Contraception orale HT lorsque des œstrogènes sont prescrites aux femmes dont l’utérus est intact La progestérone micronisée par voie orale ne semble pas nuire aux effets positifs des œstrogènes sur le cholestérol LHD.

Métabolisme de la progestérone
Métabolisée principalement par le foie Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant pas de stéroïdes sexuels Effets bénéfiques des métabolites Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour favoriser le sommeil Effets indésirables des métabolites La 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés aldostéroniques Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des modifications de l’humeur D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la confusion NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La progestérone est métabolisée principalement par le foie vers les métabolites de glucuronide et de sulfate qui sont éventuellement excrétés dans la bile et l’urine. La progestérone est une précurseure de la minéralocorticoïde, telle l’aldostérone, qui agit sur les reins pour conserver le sodium, excréter le potassium et accroître la tension artérielle. Les métabolites de progestérone entraînent des effets différentiels dont certains sont bénéfiques (par exemple, la sédation et les effets sur le sommeil).

Progestérone topique Souvent vendue dans les magasins de produits diététiques Il ne s’agit pas d’une crème d’ignames Dose typique : mg/j Administrée par l’intermédiaire de 2-4 g de crème de progestérone composée à 1 % Les données cliniques actuelles ne permettent pas de soutenir l’utilisation de ce produit conjointement avec des œstrogènes pour assurer la sûreté de l’endomètre Une étude a démontré que ce produit exerçait des effets bénéfiques en matière de bouffées de chaleur1 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les produits de progestérone sont disponibles sur ordonnance comme préparations d’HTSB ou médicaments approuvés (par voie orale ou transdermiques). Les crèmes de progestérone topiques sont également disponibles dans les magasins d’aliments naturels. Ces produits peuvent varier grandement en termes de formulation, de posologie, d’ingrédients supplémentaires et de sites d’application recommandés. Peu de données soutiennent l’efficacité des crèmes de progestérone topiques. Étude de Wren : Une réaction endométriale après l’administration continue de progestérone micronisée transdermique pendant 14 jours – faibles concentrations plasmiques <3,2 nmol/L Aucun changement du sécréteur de l’endomètre Leonetti a évalué la progestérone transdermique pour le soulagement des symptômes vasomoteurs et la prévention de la perte osseuse. La résolution des symptômes vasomoteurs se situait à 83 % chez les utilisatrices de progestérone transdermique (20 mg) et à 19 % parmi le groupe placebo (P<0,001) Aucune protection osseuse Aucun cas de protection de l’endomètre selon la posologie utilisée. Bien qu’aucun effet indésirable n’ait été associé à l’utilisation de progestérones topiques, il faut agir avec la même prudence que toute autre préparation à base de progestérone. NAMS n’appuie pas l’utilisation de crèmes de progestérone topiques pour le soulagement symptomatique des bouffées de chaleur. Références : Wren BG et coll. Micronised transdermal progesterone and endometrial response. Lancet 1999;354: Leonetti HG et coll. Transdermal progesterone cream for vasomotor symptoms and postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol 1999;94(2):225-8. 1. Leonetti HB et coll. Obstet Gynecol, vol. 94, n° 2, 1999, p

Le vagin : Le temps n’arrange pas les choses
Sécheresse vaginale Souvent un des premiers signes de ménopause Évolution progressive Connue par > 50 % des femmes Inconfort Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) Saignement Saignement / écoulement post-coïtal Miction impérieuse / fréquence urinaire Incontinence urinaire NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les femmes postménopausées se plaignent souvent de troubles urogénitaux. Bien que toutes les femmes doivent faire face au vieillissement urogénital, elles ne manifestent pas toutes des symptômes. Parmi les femmes qui subissent des symptômes, seul un petit nombre d’entre elles qualifient ces symptômes comme étant chroniques et graves. Les études indiquent que les fumeuses courent un plus grand risque de développer des symptômes. Référence : Directives cliniques de la SOGC, 2006.

Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue
Près de 4 millions de Canadiennes postménopausées 1 1,6 million (40 %) présentent une atrophie urogénitale 2 Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur médecin 3 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La ménopause et les changements qui s’y rattachent font partie intégrante du vieillissement. Toutefois, les patientes et les médecins doivent être conscients de l’atrophie urogénitale et de son effet important sur la fonction urogénitale et la sexualité. Les médecins se doivent de soulever cette question avec leurs patientes car plusieurs femmes (33 % des femmes et plus) souffrant d’atrophie urogénitale ne savent pas qu’elles peuvent consulter leur médecin à ce sujet (il s’agit souvent d’une affection « silencieuse »). Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon progressive avec le temps 1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002. 2.Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003. 3.Pandit L et coll. Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p Références : 1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002. 2. Johnston S, Farrell S. Urogenital Aging: Old Problems, New Solutions Faits saillants du congrès de la SOGC. Rapport express de la 59e réunion clinique annuelle de la SOGC, Île-du-Prince-Édouard, 25 au 30 juin 2003. 3. Pandit L. et coll. Postmenopausal vaginal atrophy and atrophic vaginitis. Am J Med Sci 1997; 314:

Gamme de résultats Atrophie de la vulve et du vagin (sécheresse vaginale et dyspareunie) Synéchies vaginales (adhérences labiales) Kraurosis (rétrécissement) Atrophie de l’urètre et de la vessie (IVU récurrentes) Potentiellement : prolapsus du plancher pelvien NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les symptômes associés au vieillissement urogénital peuvent survenir avant les signes physiques. Une lubrification réduite au cours des rapports sexuels peut être l’un des premiers signes de vieillissement urogénital. La dyspareunie est également un symptôme courant ; toutefois, il s’agit d’un symptôme parmi une gamme de troubles liés au vieillissement urogénital. Il faut tenir compte et identifier les autres facteurs. Les synéchies vaginales consistent en des adhérences labiales ou des tissus cicatriciels qui se forment entre les lèvres (labia pudendi). Le kraurosis vulvæ est caractérisé par un rétrécissement de l’orifice vaginal et peut être accompagné de taches blanchâtres de lichen scléreux.

Vagin en santé, vulve en santé : Conseils pratiques
Éviter les savons forts, les irritants de contact Éviter de laver à outrance Boire beaucoup d’eau Plus on vieillit, plus il est facile de se déshydrater Porter des sous-vêtements minimisant les frottements et permettant à la peau de respirer Éviter l’humidité / les fuites vésicales Éviter les miniserviettes Exercices de Kegel NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Un bon nombre de changements simples au mode de vie peuvent aider à atténuer les symptômes de vieillissement urogénital. Il faut éviter les facteurs liés au mode de vie qui accentuent la diminution des niveaux d’œstrogènes, notamment le tabagisme. Les exercices de Kegel ont été développés par le Dr Arnold Kegel. Ces exercices aident à renforcer les muscles du plancher pelvien. Des études indiquent que les exercices de Kegel peuvent aider les femmes qui souffrent d’incontinence urinaire, prévenir le prolapsus des organes pelviens et accroître le plaisir sexuel. Pour localiser les muscles du plancher pelvien, vous n’avez qu’à arrêter le jet d’urine ou insérer un doigt dans le vagin puis effectuer une pression sur les muscles périphériques. Lors de la contraction des muscles du plancher pelvien, le vagin se resserre et le plancher pelvien se déplace vers le haut. Une fois les muscles relâchés, le plancher pelvien retourne en position initiale. Les exercices de Kegel doivent être faits lorsque la vessie est vide. • Les muscles du plancher pelvien doivent être contractés de 5 à 10 secondes, et ce, 4 à 5 fois consécutives. Prenez une pause de 10 secondes entre chaque contraction. Faites 10 contractions consécutives à raison de 3 fois par jour.

Quand peut-on mesurer les taux d’œstrogènes?
Parfois pendant la périménopause, lorsque l’on ne sait pas trop si la patiente présente une carence en œstrogènes ou si elle est anovulatoire Patientes qui ne réagissent pas à l’œstrogénothérapie standard Parfois au moyen d’une approche transdermique, puisque les taux varient grandement d’une femme à l’autre NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Certaines femmes qui s’inquiètent vont demander à leur médecin de mesurer leurs taux d’œstrogènes. La mesure de départ des œstrogènes est préconisée par ceux qui favorisent l’HTSB. Les taux sériques peuvent grandement fluctuer en raison de la sécrétion en impulsions des œstrogènes. Les taux d’œstrogènes d’une femme qui a ses règles varient durant les différentes étapes du cycle menstruel. Durant la ménopause, les taux d’œstrogènes se situent généralement entre 10 et 20 pg/mL. Les valeurs <100 pg/mL sont associées aux bouffées de chaleur et peuvent indiquer une périménopause. Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique

Utilisation ou dégénérescence?
La fréquence des relations sexuelles baisse avec l’âge La réaction sexuelle évolue avec l’âge Santé et condition physique Fatigue Questions associées au partenaire La pratique régulière du coït contribue au maintien de la santé vaginale NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les relations sexuelles continues offrent une protection contre l’atrophie urogénitale. Cela semble tenir du débit sanguin accru vers les organes pelviens. La masturbation est aussi recommandée chez les femmes qui n’ont pas une vie sexuelle active afin d’accroître le débit sanguin vers les organes génitaux. Voici une autre occasion de discuter avec vos patientes de l’importance qu’elles doivent accorder à leur état de santé global et à la forme physique – les rapports sexuels requièrent de l’énergie! Reportez-vous au module de gestion du mode de vie pour obtenir plus de détails sur le modèle non linéaire de la sensibilité sexuelle de la femme ainsi que sur les conseils liés à un régime alimentaire sain et aux activités physiques. Référence : Directives cliniques de la SOGC, 2006.

Santé sexuelle La santé sexuelle est un aspect important de la qualité de vie, et ce, à tout âge La plupart des femmes de 50 ans ou plus continuent à s’intéresser à la sexualité et conservent leur capacité d’avoir des relations sexuelles tout au long du processus de vieillissement La sexualité de la femme âgée constitue une préoccupation médicale importante1 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La plupart des femmes d’âge moyen ou d’âge mûr accordent une importance modérée ou une grande importance à leur sexualité. Le plaisir sexuel semble être résilient à la perte d’hormones sexuelles associée à la ménopause. Des études démontrent que le désir et la sensibilité sexuels diminuent avec l’âge et durant la ménopause. L’affection envers leur partenaire et un bien-être émotionnel peuvent empêcher une dysfonction sexuelle chez la femme vieillissante. Références : Lamont J. Sex and the older woman. JOGC 20(5):461-6. Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. 1. Lamont JH. WMJ, vol. 97, n° 8,1998, p. 18.

Soins de santé sexuelle
Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes Recommandations issues de la directive clinique de la SOGC Évaluer systématiquement les femmes postménopausées afin de dépister l’AUG NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Hormonothérapie et fonction sexuelle : « Il est raisonnable de croire qu’il y aura différents degrés de sensibilité à ces hormones et une réaction comportementale qui variera d’une femme à l’autre. » Référence : Alexander JL et coll. The effects of postmenopausal hormone therapies on female sexual functioning: a review of double-blind, randomized trials. Menopause 2004;11(6, Part 2 of 2): Le traitement efficace est disponible et devrait être offert

Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes
Huile douce ou vitamine E Massée dans les tissus Lubrifiants Pendant le coït NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Bon nombre de médicaments contre la sécheresse vaginale sont disponibles en vente libre. Les lubrifiants atténuent l’irritation immédiate pendant le coït. • Par contre, il n’existe aucune preuve quant aux effets thérapeutiques à long terme de ces produits. Les hydratants vaginaux produisent les mêmes effets que l’hormonothérapie locale, soit d’accroître l’humidité vaginale et les sécrétions vaginales et de réduire le prurit vaginal, l’irritation et la dyspareunie. • Ces produits ne traitent pas l’atrophie vaginale. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Hydratants vaginaux Adhèrent au vagin

Œstrogènes et vagin Soulagent les symptômes
Accroissent l’épaisseur, la force du vagin Accroissent la lubrification naturelle Accroissent l’élasticité Améliorent la réaction sexuelle NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone sont présents dans le vagin. L’hormonothérapie par voie générale est probablement insuffisante à elle seule pour traiter les symptômes de vieillissement urogénital. Le recours à une œstrogénothérapie par voie vaginale s’avère plus appropriée qu’une hormonothérapie par voie générale si le seul objectif est la prise en charge de l’atrophie vaginale symptomatique. Un épithélium vaginal épaissi prévient l’absorption. L’ajout d’œstrogènes par voie vaginale peut être bénéfique pour les femmes symptomatiques qui suivent une hormonothérapie par voie générale. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006.

Sécheresse vaginale : Œstrogénothérapie
Œstrogènes par voie vaginale À utiliser lorsque les symptômes urogénitaux constituent les seuls problèmes Absorption minimale dans la circulation Considérés sûrs pour les femmes qui ne peuvent prendre des œstrogènes par voie orale Femmes prenant une HT à faible dose Peut ne pas permettre l’obtention d’un soulagement adéquat des symptômes vaginaux NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les œstrogènes par voie vaginale aident à prévenir l’ulcération vaginale ou l’infection causée par l’usage pessaire car ils peuvent améliorer le débit sanguin vers le vagin et la lubrification. L’objectif de l’œstrogénothérapie locale est de fournir suffisamment d’œstrogènes pour renverser les changements atrophiques des tissus et atténuer les symptômes. L’absorption par voie générale peut se produire au début du traitement lorsque l’épithélium vaginal est mince. • Aucun cas d’hyperplasie endométriale atypique ou de carcinome de l’endomètre n’a été associé à l’œstrogénothérapie locale. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006.

Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes
Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A) Crème OCE Applicateur Doigt Utilisation au besoin Anneau Libération prolongée intravaginale Changer 3 fois par mois NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Trois modalités différentes sont présentement disponibles au Canada : la crème OCE, l’anneau vaginal et les comprimés vaginaux d’estradiol. Toutes ces modalités s’avèrent efficaces pour le traitement de l’atrophie vulvovaginale. La supériorité de ces trois modalités a été démontré par rapport au placebo ou à l’hydratant non hormonal. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Comprimé Comprimés vaginaux d’estradiol Insérer deux fois par semaines Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

Articulations : Activation
Douleurs Symptôme très courant pendant la ménopause Moins fréquent chez les femmes qui s’adonnent régulièrement à des exercices (de façon modérée) 30 minutes, 3 fois/semaine NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La douleur articulaire est un symptôme courant pendant la transition ménopausique. Les sondages révèlent que jusqu’à 54 % des femmes âgées entre 45 et 50 ans ont souffert de douleur articulaire au cours du mois précédent ces sondages. L’hormonothérapie peut atténuer la douleur articulaire causée par l’arthrose. Toutefois, il n’est pas recommandé de suivre une hormonothérapie pour prévenir ou traiter l’arthrose. Selon l’étude WHI, moins de patientes affectées au groupe suivant le traitement œstro-progestatif ont signalé des troubles musculo-squelettiques comparativement aux patientes recevant le placebo. L’exercice physique peut apaiser les douleurs et courbatures articulaires. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006.

Œstrogénothérapie et douleur somatique
L’étude WHI a démontré l’efficacité de l’HT Chez les femmes symptomatiques, l’HT soulage : les symptômes articulaires 41 %, par comp. avec 27 %, à l’an 3, p<0,01 Douleurs généralisées, p=0,02 Chez les femmes asymptomatiques qui prennent une HT : Baisse des nouvelles apparitions de symptômes articulaires, p<0,01 Moins de douleurs généralisées, p<0,01 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Les femmes qui suivent une hormonothérapie pour la prise en charge d’autres symptômes ménopausiques constatent souvent un soulagement des douleurs et courbatures. Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol, vol. 105, n° 5 Pt 1, 2005, p

Évaluation du risque de fracture :
Os : En assurer la santé Évaluation du risque de fracture : Femmes dans la cinquantaine et la soixantaine Femmes âgées (>65 ans) NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Reportez-vous au module sur l’arthrose pour obtenir plus de détails sur l’évaluation et la prise en charge des symptômes de l’arthrose.

Aucune différence significative en matière de
Étude WHI O+P : Résultats exprimés sous forme de risques et d’avantages absolus Aucune différence significative en matière de nbre de cas OCE/AMP Placebo 60 50 Plus de cas dans le groupe O+P Moins de cas dans le groupe O+P 40 Nbre /an /10 000 30 20 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Dans l’ensemble, le nombre absolu de cas de maladies cliniques par femmes/année était plus faible lors de l'essai WHI pour le traitement œstro-progestatif. On montre ici le nombre de cas par femmes/année relativement au dénouement de la maladie, ce qui semble indiquer un risque accru lié à l'administration d'œstrogènes conjugués équins/d'AMP (coronaropathie, accident vasculaire cérébral, cancer du sein invasif, EP et TEV), les cas où l'administration d’OCE/d'AMP a pu s'avérer bénéfique (cancer colorectal et fractures de la hanche) et les résultats neutres (cancers de l'endomètre et le total des décès). À remarquer qu’il y a eu moins de cas de fractures de la hanche parmi les patientes affectées au groupe suivant le traitement d’OCE/d’AMP (réduction du risque absolu, soit 5 patientes sur par année) et au groupe O seulement (réduction du risque absolu, soit 6 patientes sur par année). Les données correspondant aux fractures totales, qui s’avérèrent inférieures (moins de 44) parmi les patientes qui suivaient le taitement d’OCE/d’AMP, ne figurent pas sur cette diapositive. Dans le même ordre d’idées, le nombre total de fractures était considérablement inférieur parmi les patientes affectées au groupe suivant le traitement d’OCE seulement comparativement aux patientes du groupe placebo (139 patientes sur /année parmi les utilisatrices d’OCE par rapport à 195 patientes sur /année du groupe placebo)… soit 56 patientes de moins. Références : National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. WHI HRT Update—2002. Available at: Accessed June 22, 2002. Manson JE et coll. N Engl J Med. 2003;349: Wassertheil-Smoller S et coll. JAMA. 2003;289: Chlebowski RT et coll. JAMA. 2003;289: 10 Risque attribuable /10 000/an Coronaropathie* AVC Cancer du sein TEV EP Cancer de l’endomètre Total des décès Cancer colorectal Fractures de la hanche 6 18 -6 -5 Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p

Cœur : Conjoncture favorable
De plus en plus de données indiquent la présence d’une conjoncture favorable au début de la cinquantaine Analyse de sous-groupe issue de l’étude WHI S’inscrivant dans la suite logique des études observationnelles NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La perception voulant que les jeunes femmes ne courent pas les mêmes risques que les femmes d’âge mûr a été soulignée dans un éditorial du JAMA en 2004 (Hulley 2004). • « Le risque (de base) que courent les femmes dans la cinquantaine correspond à la moitié de celui que courent les femmes dans la soixantaine et au quart de celui des femmes de 70 ans ou plus. » Reportez-vous au module sur la WHI pour obtenir plus de détails sur cette étude et les conclusions obtenues en ce qui concerne le risque cardiovasculaire. Référence : Hulley SB, Grady D. The WHI Estrogen-Alone Trial—do things look any better? JAMA 2004;291(14): Reconnu dans les médias : « Nous sommes-nous trompés? »

Le risque est modifiable
Facteur de risque Rapport de cotes (IC à 99 %) Femmes Tabagisme actuel 2,86 Hommes Diabète 4,26 Hypertension 2,95 Obésité abdominale 2,26 Indice psychosocial (stress, autre) 3,49 Fruits / légumes 0,58 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION L’étude INTERHEART examina les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire sur les cotes de coronaropathie auprès d’environ sujets provenant de 52 pays. Les facteurs grandement associés à un risque élevé d’infarctus du myocarde sont le tabagisme (fumeuses actuelles et anciennes fumeuses par rapport à quelqu’un qui n’a jamais fumé), le rapport ApoB/ApoA1 élevé, les antécédents d’hypertension, le diabète, l’obésité abdominale et l’indice psychosocial ; les facteurs de protection comportent une alimentation composée de fruits et de légumes, l’exercice physique et la consommation régulière d’alcool. Ces associations étaient relevées tant chez les hommes que chez les femmes, peu importe leur âge et la région du monde considérés. Les facteurs de risque chez les femmes (carrés bleus) se sont avérés plus élevés que chez les hommes (carrés verts). Référence : Yusuf et coll. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. JAMA 2004;364: Exercice 0,48 Alcool 0,41 Rapport ApoB/ApoA1 4,42 | 0,25 | 0,5 | 1 | 2 | 4 | 8 | 16 Rapport de cotes (IC à 99 %) Yusuf S et coll. Lancet, vol. 364, n° 9438, 2004, p

Maladies cardiovasculaires
Leçons tirées 46

Facteurs expliquant 94 % du risque d’IM
Tabagisme Alcool Obésité Fruits et légumes Taux anormal de lipides NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Sept facteurs expliquent 94 % du risque d’infarctus du myocarde : le tabagisme (fumeuses actuelles et anciennes fumeuses par rapport à quelqu’un qui n’a jamais fumé), un taux anormal de lipides dans le sang, les antécédents d’hypertension, l’obésité abdominale, une consommation insuffisante de fruits et de légumes, le stress et la consommation régulière d’alcool. Référence : Yusuf et coll. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. JAMA 2004;364: Stress Hypertension Yusuf S et coll. Lancet, vol. 364, n° 9438, 2004, p

L’âge a-t-il une importance?
« Le risque (de base) que courent les femmes dans la cinquantaine correspond à la moitié de celui que courent les femmes dans la soixantaine et au quart de celui des femmes de 70 ans ou plus. » NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La perception voulant que les jeunes femmes ne courent pas les mêmes risques que les femmes d’âge mûr a été soulignée dans un éditorial du JAMA en 2004 (Hulley 2004). L’étude WHI, quoiqu’il s’agisse à bien des égards d’une étude importante, a été critiqué pour la façon dont les conclusions ont été diffusées (l’information a été diffusée aux médias avant d’être révisée par les pairs) et l’extrapolation des conclusions tirées sur les femmes plus âgées et celles plus jeunes et ménopausiques qui songent à l’hormonothérapie (Utian 2007). D’autres critiques ont souligné que les risques liés à l’hormonothérapie doivent essentiellement être comparés aux risques associés aux remèdes alternatifs proposés… et dans plusieurs cas, les risques liés à l’hormonothérapie sont moindres ou comparables (Hodis 2007). Références : Hulley SB, Grady D. The WHI Estrogen-Alone Trial—do things look any better? JAMA 2004;291(14): Utian WH. NIH and WHI- time for a mea culpa and steps beyond. Menopause 2007;14(6): Hodis HW, Mack WJ. Postmenopausal hormone therapy in clinical perspective. Menopause 2007;14(5): Hulley SB, Grady D. JAMA, vol. 291, n° 14, 2004, p

Effet de l’âge sur le risque CV attribuable à l’HT Données issues de multiples ECR
Jeunes femmes Femmes âgées NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Cette diapositive résume les messages clés concernant l’hormonothérapie et le risque cardiovasculaire : • Le risque varie selon l’âge. En effet, le risque de maladie cardiovasculaire est plus élevé chez les femmes d’âge mûr que les jeunes femmes. • L’âge de la femme qui suit pour la première fois une hormonothérapie est un élément clé. Le risque CV n’est pas plus élevé pour les femmes âgées entre 50 et 59 ans qui suivent un premier traitement symptomatique contre les symptômes ménopausiques que celles qui ne suivent pas d’hormonothérapie. La SOGC recommande l’hormonothérapie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques d’intensité modérée à grave. L’hormonothérapie ne doit pas être prescrite aux fins de prévention primaire ou secondaire de maladie cardiovasculaire. TOTAL (IC à 95 %) 0,68 (0,48, 0,96) TOTAL (IC à 95 %) 1,03 (0,91, 1,16) 0,001 0,01 0,1 1 10 100 0,01 0,1 1 10 100 Favorise l’HT Favorise la maîtrise Favorise l’HT Favorise la maîtrise Salpeter et coll. J Gen Intern Med, vol. 21, 2006, p. 363–6. Références : Manson et coll. Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. N Engl J Med 2003;349(6): Salpeter et coll. Coronary heart disease events associated with hormone therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2006;21:363-6. 3. Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006.

HT et risque d’AVC L’étude WHI a constaté un risque relatif de 1,39
Risque constaté dans tous les groupes, sauf celui des femmes qui faisaient régulièrement de l’exercice Conseils pratiques : Identifier les femmes qui courent des risques accrus d’AVC Hypertendues, diabétiques, sédentaires, fumeuses Éviter d’entamer une HT chez les femmes âgées courant des risques accrus Favoriser un mode de vie actif et sain NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Des études par observation sur l’hormonothérapie (principalement à base d’œstrogènes) ont révélé des éléments de preuve inconsistants relativement à la protection contre un accident vasculaire cérébral. Toutefois, l’étude de grande envergure Nurses’ Health Study a permis d’établir une relation dose-effet entre les œstrogènes et le risque d’accident vasculaire cérébral ainsi qu’une association entre l’utilisation de progestine et l’AVC. Les deux groupes de l’étude WHI ont constaté un risque accru d’accident vasculaire cérébral : fréquence cardiaque de 1,41 (95 % de coronaropathie 1,07 à 1,85) pour ce qui est de l’essai combiné et fréquence cardiaque de 1,39 (95 % de coronaropathie 1,10 à 1,77) pour l’étude à base d’œstrogènes seulement. On a pu remarquer le risque au sein des deux groupes, ce qui laisse supposer que les œstrogènes pourraient être responsables. Le risque accru était limité à l’accident ischémique cérébral contrairement à l’attaque d’apoplexie hémorragique. Reportez-vous au module sur la WHI pour en savoir plus sur cette étude et ses conclusions en ce qui concerne le risque d’accident vasculaire cérébral. Références : Grodstein F et coll. Ann Intern Med 2000;133: Hendrix SL et coll. Effects of conjugated equine estrogen on stroke in the Women's Health Initiative. Circulation 2006;113(20): Hendrix SL et coll. Effects of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women. The Women's Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003;289:

Hypothèse émergente Le stade reproducteur se veut un déterminant majeur de l’effet des œstrogènes sur la progression athéroscléreuse, les complications et la vulnérabilité des plages. NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Ces dernières années ont été marquées par la controverse concernant les effets cardioprotecteurs des œstrogènes. Une hypothèse unificatrice a récemment été proposée selon laquelle le stade reproducteur d’une femme est un déterminant majeur du risque cardiovasculaire. Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006 51

Bienfaits des œstrogènes
OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose Préménopause Périménopause Postménopause 15-25 yrs 25-35 yrs 35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 et +yrs 65 yrs Bienfaits des œstrogènes endogènes et exogènes Principaux bienfaits de l’OT/HT Aucun bienfait de l’OT/HT NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La progression athéroscléreuse au cours de la préménopause semble être un déterminant important de l’athérosclérose postménopausique, ce qui par conséquent affecte le risque de coronaropathie. Bien que les Lipides plasmatiques et les lipoprotéines influent sur cette progression, une carence en estradiol semble être le principal modulateur. Les femmes préménopausiques qui souffrent d’une carence en œstrogènes développent une athérosclérose précoce, maladie qui peut être évitée par des contraceptifs oraux à base d’œstrogènes. Durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, on remarque clairement les bienfaits des œstrogènes. Il a été démontré qu’un traitement à base d’œstrogènes prévient la progression athéroscléreuse auprès des femmes ayant participé à l’essai d’œstrogènes dans la prévention de l’athérosclérose. Une méta-analyse auprès de femmes âgées de 60 ans et moins ayant été prescrit une hormonothérapie a démontré une mortalité totale réduite de manière significative (risque relatif = 0,61, 95 % de coronaropathie : 0,39 à 0,95). Durant la postménopause tardive, il n’y a soit aucun effet œstrogénique délétère soit des effets œstrogéniques délétères possibles. L’accroissement des événements de coronaropathie associé à l’amorce de l’hormonothérapie, 10 ans ou plus après la ménopause, semble être relié à une régulation à la hausse des processus sur plages inflammatoires et une instabilité des plages; on peut toutefois diminuer le nombre à l’aide d’un prétraitement en statine. Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006. 52

Séquence pathogénique hypothétique
Adventitia MMP-9 Aucune HT Fibrous Cap Fibrous Cap Media Internal Elastic Lamina Fibrous Cap Plaque Plaque Fatty Streak/Plaque Plaque Necrotic Core Necrotic Core HT précoce et continue HT HT tardive Mural Thrombus HT NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le premier rang du tableau indique la progression typique de l’athéroslérose, tel qu’illustrée sur la diapositive précédente. Une série d’études cliniques et sur animal a démontré qu’un traitement précoce et continu aux œstrogènes, tel qu’illustré au deuxième rang du tableau, comporte des effets bénéfiques pouvant arrêter le développement de lésions. Des études ont également suggérées que l’HT entamée durant le processus athéroscléreux avancé, tel qu’illustrée au troisième rang du tableau, pouvait avoir des effets indésirables, dont la déstabilisation potentielle des plages existantes pouvant engendrer un événement de coronaropathie. Âge 35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 à 65 ans 65 ans et + 1Adams MR, et coll. Arteriosclerosis. 1990;10:1051-7; 2Clarkson TB, et coll. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: ; 3Hodis HN, et coll. Ann Intern Med. 2001;135:939-53; 4Zanger D, et coll. J Am Coll Cardiol. 2000;36: ; 5Wingrove CS, et coll. Biochim Biophys Acta. 1998;1406:169-74; 6Hyder SM, Stancel GM. Mol Endocrinol. 1999;13:806-11; 7Silverstein RL, Nachman RL. Circulation. 1999;100:783-5; 8Post WS, et coll. Cardiovasc Res. 1999;43:985-91; 9Herrington DM, et coll. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21: 53

Résultats sur la santé selon l’étude WHI
54

Résultats sur la santé de toutes les femmes : Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo Coronaropathie 53 56 Coronaropathie 39 33 Accident vasculaire cérébral 44 Accident vasculaire cérébral 31 32 24 Thrombœmbolie veineuse 28 35 21 Thrombœmbolie veineuse 17 Cancer du sein 26 33 Cancer du sein 41 33 Cancer colorectal 17 Cancer colorectal 9 16 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Des analyses secondaires de la WHI suggèrent que les effets de l’HT sur la coronaropathie peuvent être modifiés par le temps écoulé depuis le début de la ménopause et aussi par la présence de symptômes vasomoteurs. Les données soutiennent également l’hypothèse que l’âge s’avère un facteur de risque d’événements cardiovasculaires. Ici, les taux d’événement parmi toute la population de l’étude WHI se rapportent aux groupes qui suivent une O seulement et une combinaison O+P comparativement au placebo. 18 Fracture de la hanche 11 17 Fracture de la hanche 11 16 Total des décès 81 52 78 Total des décès 53 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes. 55

Résultats sur la santé des femmes entre 50 et 59 ans : Women’s Health Initiative
L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo Coronaropathie 17 27 Coronaropathie 22 17 Accident vasculaire cérébral 16 Accident vasculaire cérébral 14 16 10 Thrombœmbolie veineuse 15 18 13 Thrombœmbolie veineuse 8 Cancer du sein 21 29 Cancer du sein 31 26 Cancer colorectal 7 Cancer colorectal 4 12 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Lorsque les données sont analysées par groupe d’âge, il semble y avoir un risque moins élevé de coronaropathie chez les plus jeunes femmes dont le traitement est de plus courte durée depuis la ménopause. Ces données viennent appuyer l’hypothèse que les œstrogènes semblent avoir des actions doubles et opposées. Chez les plus jeunes femmes, les œstrogènes peuvent retarder les stades précoces d’athérosclérose par les effets bénéfiques de la fonction endothéliale et des profils de lipides sanguins mais déclencher des événements aigus en présence de lésions avancées (prévalence plus élevée chez les femmes plus âgées) par suite de mécanismes procoagulants et inflammatoires. Les faibles excès de risque de coronaropathie chez les femmes plus récemment ménopausiques peuvent s’avérer rassurant pour celles qui songent à utiliser l’HT durant les premières années après la ménopause. 5 Fracture de la hanche 4 1 Fracture de la hanche 1 16 Total des décès 29 20 39 Total des décès 31 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes. 56

L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo Coronaropathie 57 61 Coronaropathie 35 34 Accident vasculaire cérébral 49 Accident vasculaire cérébral 32 30 23 Thrombœmbolie veineuse 31 35 23 Thrombœmbolie veineuse 19 Cancer du sein 26 36 Cancer du sein 44 36 Cancer colorectal 16 Cancer colorectal 10 19 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Lorsque les données sont analysées par groupe d’âge, il semble y avoir un risque de plus en plus élevé de coronaropathie chez les femmes plus âgées dont le traitement est de plus longue durée depuis la ménopause. Ces données viennent appuyer l’hypothèse que les œstrogènes semblent avoir des actions doubles et opposées. Chez les plus jeunes femmes, les œstrogènes peuvent retarder les stades précoces d’athérosclérose par les effets bénéfiques de la fonction endothéliale et des profils de lipides sanguins mais déclencher des événements aigus en présence de lésions avancées (prévalence plus élevée parmi les femmes plus âgées) par suite de mécanismes procoagulants et inflammatoires. Ces résultats viennent appuyer l’utilisation de l’HT prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible pour traiter les symptômes vasomoteurs. L’HT ne devrait pas être prescrite uniquement pour la prévention secondaire de la coronaropathie, particulièrement chez les femmes plus âgées ou celles plus avancées dans le stade postménopausique. 19 Fracture de la hanche 4 11 Fracture de la hanche 9 11 Total des décès 79 52 79 Total des décès 47 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible. 57

L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par femmes par année L’œstrogénothérapie seulement Nombre de cas par femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo Coronaropathie 96 89 Coronaropathie 78 55 Accident vasculaire cérébral 71 Accident vasculaire cérébral 61 57 48 Thrombœmbolie veineuse 40 62 28 Thrombœmbolie veineuse 27 Cancer du sein 32 34 Cancer du sein 54 41 Cancer colorectal 32 Cancer colorectal 14 15 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Lorsque les données sont analysées par groupe d’âge, il semble y avoir un risque de plus en plus élevé de coronaropathie chez les femmes plus âgées dont le traitement est de plus longue durée depuis la ménopause. Ces données viennent appuyer l’hypothèse que les œstrogènes semblent avoir des actions doubles et opposées. Chez les plus jeunes femmes, les œstrogènes peuvent retarder les stades précoces d’athérosclérose par les effets bénéfiques de la fonction endothéliale et des profils de lipides sanguins mais déclencher des événements aigus en présence de lésions avancées (prévalence plus élevée parmi les femmes plus âgées) par suite de mécanismes procoagulants et inflammatoires. Ces résultats viennent appuyer l’utilisation de l’HT prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible pour traiter les symptômes vasomoteurs. L’HT ne devrait pas être prescrite uniquement pour la prévention secondaire de la coronaropathie, particulièrement chez les femmes plus âgées ou celles plus avancées dans le stade de la postménopause. 28 Fracture de la hanche 32 52 Fracture de la hanche 33 48 Total des décès 154 105 130 Total des décès 101 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible. 58

Le Cancer Du Sein HT et risque de cancer du sein

Faits sur le cancer du sein
Parmi de vos patientes qui ne suivent pas une hormonothérapie, 45 (valeur de base†) d’entre elles risquent de développer un cancer du sein. Si ces patientes suivent une hormonothérapie combinée pendant 5 ans, 2 patientes additionnelles seraient à risque. NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le cancer du sein est le type de cancer le plus courant parmi la population féminine au Canada. Les deux facteurs de risque les plus significatifs du cancer du sein sont l’âge et le sexe quoique les aspects du mode de vie, un cancer du sein antérieur, les antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire, ou une exposition œstrogénique au-dessus de la moyenne peuvent également contribuer au risque individuel de développer un cancer du sein. Cette simple statistique illustre le risque excessif qu’entraîne l’HT sur le risque de développer un cancer du sein. Parmi femmes au sein de la population générale qui ne suivent pas une HT, 45 d’entre elles risquent de développer un cancer du sein. À ce nombre s’ajoute 2 autres femmes lorsqu’on suit une HT pendant 5 ans, 6 autres femmes lorsque l’HT est prise pendant 10 ans et 12 autres femmes si la durée de l’HT est de 15 ans. Par conséquent, avant d’amorcer une HT, les médecins et les patientes doivent prendre en considération les risques absolus supplémentaires de développer un cancer du sein associés à l’usage d’HT, et ce, en tenant compte des autres risques potentiels spécifiques à chaque femme. L’HT devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et pendant le moins de temps possible. † La valeur de base ou le risque de base s’applique à toutes les femmes et est occasionné par des facteurs incontrôlables (notamment l’âge et le sexe). Les hausses sont évaluées en fonction des données publiées qui indiquent un risque relatif associé aux choix du mode de vie. Reid RL et coll. Journal Obstet Gynaecol Can 2009;31 (Supplément 1)) 60

Innocuité de l’HT : Cancer du sein
Le risque associé aux O+P semble plus important que celui qui est associé aux O seulement L’ajout d’un progestatif peut s’avérer important Étiqueté par catégorie en fonction de l’activité utérine Le schéma posologique peut s’avérer important Rien n’indique que les faibles doses sont plus sûres Les risques deviennent apparents après 5 ans d’utilisation La plupart des symptômes se résorbent dans un délai de 3 ans Les risques reviennent aux valeurs de départ à la suite de l’abandon NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le nombre absolu de cas cliniques de cancer du sein par femmes/année s’est avéré peu élevé autant dans le groupe de patientes suivant le traitement d’OCE seulement que le groupe de patientes recevant l’OCE/l’AMP. Le risque attribuable et absolu de cancer du sein se situait à 8 cas/ patientes par année (comparativement au placebo) dans le groupe suivant le traitement O+P et à -7 dans le groupe de patientes suivant le traitement O seulement. Cette étude ne dénote pas une augmentation du cancer du sein relativement à l’utilisation des œstrogènes. Un fait important a été grandement omis dans le rapport initial de WHI. Les femmes qui prenaient une hormonothérapie pour la première fois ou depuis 5 ans ou moins ne démontraient pas un risque élevé de cancer du sein. En réalité, cet essai montre que seules les anciennes utilisatrices d’hormones courent un risque élevé de cancer du sein. Reportez-vous au module sur la WHI pour obtenir plus de détails sur cette étude et ses conclusions en matière de cancer du sein et d’autres cancers. Référence : Anderson GL et coll. Prior hormone therapy and breast cancer risk in the Women's Health Initiative randomized trial of estrogen plus progestin. Maturitas 2006;55(2):

Collaborative Reanalysis 1997
Cancer du sein et HT Collaborative Reanalysis 1997 1,2 12 57 15 ans 0,6 6 51 10 ans 0,2 2 47 5 ans 45 0 - 4 ans Jamais % de hausse chez les utilisatrices d’HT Cancers additionnels Nombre total de cancers Durée d’utilisation de l’HT NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le groupe de collaboration des facteurs hormonaux du cancer du sein a regroupé et réanalysé environ 90 % des preuves épidémiologiques à l’échelle mondiale pour démontrer le lien entre le risque de cancer du sein et l’HT. Les données provenant de 51 études effectuées dans 21 pays auprès de femmes ayant le cancer du sein et femmes n’ayant pas le cancer du sein ont été recueillies, centralisées, vérifiées et analysées. Les analyses principales sont fondées sur femmes postménopausées dont l’âge est connu au moment de la ménopause et parmi lesquelles (33 %) ont suivi une hormonothérapie à une période donnée. L’âge moyen lors de la première HT était de 48 ans. De plus, 34 % des utilisatrices suivaient un traitement depuis 5 ans ou plus. On a estimé le risque relatif de cancer du sein associé à l’HT après la stratification de toutes les analyses selon l’étude, l’âge au moment du diagnostic, la période écoulée depuis la ménopause, l’IMC, la parité et l’âge de la femme à la première grossesse. Parmi les utilisatrices actuelles d’HT ou celles qui cessèrent le traitement après 1 à 4 ans, le risque relatif de cancer du sein augmenta de 1,023 (IC à 95 % 1,011 à 1,036; 2p=0,0002) pour chaque année d’utilisation. Le risque relatif se situait à 1,35 (1,21 à 1,49 ; 2p=0,00001) pour les femmes ayant suivi une HT pendant 5 ans ou plus (la durée moyenne du traitement chez ce groupe étant de 11 ans). Cette hausse est comparable à l’effet que le cancer du sein peu avoir sur le retard de la ménopause car parmi les non-utilisatrices d’HT, le risque relatif de cancer du sein accroît de 1,028 (IC à 95 % 1,021 à 1,034) pour chaque année qui s’écoule durant la ménopause. Cinq ans ou plus après l’abandon de l’HT, on n’a noté aucune hausse excessive de cancer du sein dans l’ensemble ou en rapport à la durée du traitement. Référence : Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Lancet 1997;350(9084): Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000 Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Étude WHI : HT et risque de cancer du sein
OCE chez les femmes ayant subi une hyst. OCE+AMP cont. CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE+AMP CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE seuls 0,05 – | DI, 0,77 (IC à 95 %, 0,59-1,01) 0,04 – DI, 1,26 lCn à 95 %, 1,00-1,59 ICa à 95 %, 0,83-1,92 0,03 – | Risque cumulatif Risque cumulatif 0,02 – | 0,01 – 0 – | NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Cette diapositive affiche le risque relatif de cancer du sein invasif lors des essais OCE/AMP et OCE seulement de l’étude WHI. Le nombre absolu de cas cliniques de cancer du sein par femmes/année s’est avéré peu élevé autant dans le groupe de patientes suivant le traitement d’OCE seulement que le groupe de patientes recevant l’OCE/l’AMP. Le risque attribuable et absolu de cancer du sein se situait à 8 cas/ patientes par année (comparativement au placebo) dans le groupe suivant le traitement O+P et à -7 dans le groupe de patientes suivant le traitement O seulement. | | | | | | | | | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 Nbre courant des risques Temps, a Nbre courant des risques OCE Placebo OCE+AMP cont. OCE Placebo 1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p 2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p

Autres Facteurs

Facteurs de risque en ce qui concerne
le cancer du sein 14 12 10 8 6 4 2 2 membres de la parenté affectés Obésité Jeune âge au moment des premières règles HTS>5 ans 1er enfant > 30 ans 1 an post-HTS Risque relatif 5 ans post-HTS Alcool Exercice Ménopause <49 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Le risque de cancer du sein est associé à un grand nombre de facteurs… de la naissance d’un premier enfant après l’âge de 30 ans à la consommation d’alcool qui se veulent comparables au risque lié à une hormonothérapie O+P suivie depuis 5 ans ou plus. Le risque de cancer du sein réduit la valeur de base après l’arrêt de l’hormonothérapie, ce qui prouve que les œstrogènes peuvent activer la croissance du cancer mais ne s’avèrent pas être l’initiateur de nouveaux cancers. Références : Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg 2003;237: Kendall A. et coll. Influences on circulating oestrogens in postmenopausal women: relationship with breast cancer. J Steroid Biochem Molec Biol 2007;103(2): Dietel M. et coll. Hormone replacement therapy: pathobiological aspects of hormone-sensitive cancers in women relevant to epidemiological studies on HRT: a mini-review. Human Reprod 2005;20(8): Collaborative Group on Hormonal Factors and Breast Cancer. Breastfeeding. Lancet 2002;360: 10 ans oophx

Consommation d’alcool
Risque de développer un cancer du sein Consommation de 2 boissons alcoolisées ou plus par jour Valeur de base > 2 boissons alcoolisées/jour Femmes restantes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Compte tenu que femmes parmi la population générale ne prennent pas d’HT, 45 d’entre elles risquent (valeur de base) de développer un cancer du sein. La consommation de 2 boissons alcoolisées par jour augmente le nombre de femmes à risque de 27, ce qui représente une hausse de 60 % du risque de développer un cancer du sein. Nombre de femmes Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). 66

Manque d’exercice régulier
Risque de développer un cancer du sein Ne font pas au moins une heure par semaine d’exercice Valeur de base < 1 heure d’exercice par semaine Femmes restantes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Il est grandement reconnu que l’une des façons les plus simples et efficaces de maintenir une bonne santé est de faire régulièrement de l’exercice. Compte tenu que femmes parmi la population générale ne prennent pas d’HT, 45 d’entre elles risquent (valeur de base) de développer un cancer du sein. Le manque d’exercice régulier (défini comme étant <1 heure d’activité physique par semaine) augmente le nombre de femmes à risque de 27, c’est-à-dire le même excès de risque que la consommation de 2 boissons alcoolisées par jour tel que décrit sur la diapositive précédente, ce qui représente une hausse de 60 % du risque de développer un cancer du sein. Nombre de femmes Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). 67

Indice de masse corporelle
Risque de développer un cancer du sein Suite à un surplus de poids de 10 kg/m2 au cours d’un an Valeur de base Surplus de poids de 10 kg/m2 Femmes restantes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Un surplus de poids a également un effet négatif sur le risque de développer un cancer du sein. Compte tenu que femmes parmi la population générale ne prennent pas d’HT, 45 d’entre elles risquent (valeur de base) de développer un cancer du sein. Un gain de poids (augmentation de l’IMC de 10 kg/m2, par exemple un IMC passant de 25 à 35) augmente le nombre de femmes à risque de 14, ce qui représente une hausse de 31%, ou de 3,1 % par année, du risque de développer un cancer du sein. Nombre de femmes Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). 68

Risque de développer un cancer du sein À la suite d’un délai de 10 ans
Ménopause tardive Risque de développer un cancer du sein À la suite d’un délai de 10 ans Valeur de base Délai de 10 ans Femmes restantes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION L’âge médian de la ménopause est de 51 ans. Une ménopause tardive peut aussi avoir une répercussion sur le risque de développer un cancer du sein. Compte tenu que femmes parmi la population générale ne prennent pas d’HT, 45 d’entre elles risquent (valeur de base) de développer un cancer du sein. Une exposition prolongée aux œstrogènes (c.-à-d. en raison d’une ménopause tardive) augmente le risque de développer un cancer du sein de 2,9 % par année. Nombre de femmes Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1). 69

Le Cancer Du Sein : Raloxifene

Raloxifène et risque de cancer du sein - MSRO contre l’ostéoporose -
Avantages Prévention des fractures Prévention du cancer du sein Effets indésirables Risque de TEV Hausse des symptômes ménopausiques Hausse du nombre de crampes dans les jambes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION L’un des avantages de la thérapie au raloxifène est la prévention des fractures chez les patientes souffrant d’ostéopénie et d’ostéoporose avec ou sans fractures vertébrales prévalentes. On peut prévenir les fractures vertébrales dès la première année de thérapie. Plus de 95 % des femmes souffrant d’ostéopénie qui suivent une thérapie au raloxifène ne seront pas victimes d’ostéoporose. De récentes études démontrent que la prévention du cancer du sein au moyen du traitement par raloxifène comporte des avantages apparents dès les 3 premières années de traitement et peut aller jusqu’à 8 ans. Le risque de thromboembolie veineuse peut être réduit chez les patientes ayant déjà souffert de TEV en évitant d’utiliser le raloxifène et en interrompant la thérapie des patientes 1 à 2 semaines avant une chirurgie du membre inférieur ou si elles doivent faire un vol de plus de 4 heures. MSRO : modulateur sélectif des récepteurs œstrogéniques

Le raloxifène entraîne une baisse importante du risque de cancer du sein
40 Placebo (N=2 576) Raloxifène (N=5 129) 4,2 cas par femmes-années 30 DI = 0,34 (IC à 95 % = 0,22 - 0,50) P < 0,001 20 Incidence cumulative /1 000 femmes NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Au cours des huit années pendant lesquelles ont eu lieu les deux essais, les incidences de cancer du sein invasif et de cancer du sein invasif RO-positif ont été réduites de 66 % (fréquence cardiaque de 0,34 ; 95 % de coronaropathie, 0,22 à 0,50) et de 76 % (fréquence cardiaque de 0,24 ; 95 % de coronaropathie, 0,15 à 0,40) respectivement parmi le groupe de patientes suivant une thérapie au raloxifène comparativement au groupe de patientes recevant le placebo. Au cours de l’essai CORE, le risque relatif de thromboembolie veineuse parmi le groupe de patientes suivant une thérapie au raloxifène par rapport au groupe recevant le placebo était de 2,17. 1,4 cas par femmes-années 10 1 2 3 4 5 6 7 8 Années de participation à l’étude Martino S et coll. J Natl Cancer Inst, vol. 96, 2004, p

Incidence/1 000 femmes-années
Le raloxifène entraîne une baisse importante du risque de cancer du sein 4 DI = 0,24 (IC à 95 % = 0,15 – 0,40) P < 0,001 3,5 3 Placebo Raloxifène 2,5 Incidence/1 000 femmes-années 2 1,5 DI = 1,06 (IC à 95 % = 0,43 – 2,59) P = 0,90 NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Au cours des huit années pendant lesquelles ont eu lieu les deux essais, les incidences de cancer du sein invasif et de cancer du sein invasif RO-positif ont été réduites de 66 % (fréquence cardiaque de 0,34 ; 95 % de coronaropathie, 0,22 à 0,50) et de 76 % (fréquence cardiaque de 0,24 ; 95 % de coronaropathie, 0,15 à 0,40) respectivement parmi le groupe de patientes suivant une thérapie au raloxifène comparativement au groupe de patientes recevant le placebo. Au cours de l’essai CORE, le risque relatif de thromboembolie veineuse parmi le groupe de patientes suivant une thérapie au raloxifène par rapport au groupe recevant le placebo était de 2,17. 1 0,5 Cancers du sein RO-positifs Cancers du sein RO-négatifs Martino S et coll. J Natl Cancer Inst, vol. 96, 2004, p

Cas : Mme R.E.M. QUESTIONS FOR DISCUSSION:
What else do you want to know about Mrs. R.E.M.’s health at this point? What laboratory tests would you order for Mrs. R.E.M.? What key questions would you ask this patient to elicit other menopausal symptoms?

Cas : Mme R.E.M. 52 ans Règles ont cessé il y a 3 ans
Automédication contre les SVM au moyen de plusieurs suppléments phytothérapeutiques, sans grand succès Degrés de fatigue croissants qui nuisent à son rendement au travail Elle a lu des articles traitant des liens entre l’HT et la cardiopathie, le cancer QUESTIONS POUR SERVIR À LA DISCUSSION À ce stade-ci, que voulez-vous savoir de plus à propos de la santé de Madame R.E.M.? Quels essais en laboratoire recommanderiez-vous pour Madame R.E.M.? Quelles questions clés poseriez-vous à cette patiente pour connaître tout autre symptôme ménopausique?

Cas : Mme R.E.M. L’examen pelvien révèle des signes de vieillissement urogénital Pendant la consultation, Mme R.E.M. admet connaître une sécheresse vaginale persistante et des saignements post-coïtaux Elle fait régulièrement de l’exercice et a adopté un régime alimentaire équilibré Elle a fait l’essai de l’acupuncture et de divers remèdes phytothérapeutiques pour contrer ses SVM, sans grand succès Mme R.E.M. est prête à faire l’essai d’un traitement pharmacologique QUESTIONS POUR SERVIR À LA DISCUSSION Quelles options de traitement recommanderiez-vous pour Madame R.E.M.? Quelle serait votre approche pour discuter avec cette patiente des risques et des avantages des options de traitement étant donné qu’elle s’inquiète de l’association d’une hormonothérapie à une maladie cardiovasculaire et au cancer du sein? À quelle fréquence feriez-vous le suivi de cette patiente?

Recommandations du consensus 2009
La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement, ainsi qu’être propres à la ménopause Principale indication de l’HT : Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés à graves (catégorie A) L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou secondaire : des maladies cardiovasculaires pour la prévention primaire de la démence (catégorie A) NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION Cette diapositive propose une vue d’ensemble des recommandations des directives cliniques de la SOGC en ce qui concerne l’hormonothérapie. La SOGC recommande également : Que les fournisseurs de soins de santé discutent avec les patientes ménopausiques et les encouragent à adopter un mode de vie sain (reportez-vous au module de gestion du mode de vie). L’OT locale si l’HT est prescrite pour soulager uniquement les symptômes vulvovaginaux. L’utilisation de la progestine doit être indiquée en premier lieu aux fins de protection endométriale chez les femmes qui suivent une OT par voie générale et dont l’utérus est intact. Un traitement à l’androgène peut être pris en considération chez un groupe sélectionné de femmes dont le désir sexuel /les troubles sexuels sont acquis à la suite d’une évaluation globale, d’une OT par voie générale et d’une consultation appropriée. Ce type de traitement est toujours au stade expérimental et les données sur la sécurité à long terme sont manquantes. Les fournisseurs de soins de santé peuvent proposer une médecine parallèle et complémentaire identifiée dont l’efficacité a été démontré pour le soulagement des symptômes ménopausiques légers (reportez-vous au module sur la gestion du mode de vie). Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

Consensus 2009 : Posologie et durée de l’HT
Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction des symptômes : Orale : appropriée contre les symptômes généraux Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de traitement Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise en œuvre d’une évaluation et de services de counseling appropriés NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION L’HT devrait être prescrite selon la durée appropriée pour atteindre les objectifs de traitement tout en tenant compte des risques et des avantages ainsi que la qualité de vie de la patiente. L’HT devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace bien que le risques ou les avantages à long terme d’une faible dose n’ont pas été démontrés. L’HT peut être prescrite pour une durée prolongée, et suivant une consultation appropriée, si la patiente en vient à la conclusion que les avantages l’emportent sur les risques. Une réévaluation périodique est fortement recommandée. Référence : Directives de la SOGC : Consensus canadien sur la ménopause, JOGC, Numéro 171, février 2006. Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

NAMS 2007 « Les données actuelles soutiennent l’utilisation de l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la ménopause et à des fins de prévention chez les populations appropriées de femmes postménopausées » Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM graves demeure la principale indication de l’HT Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est généralement recommandée Ostéoporose : L’OT/OPT peuvent être envisagées à titre d’options Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la périménopause NOTES POUR SERVIR À LA DISCUSSION La North American Menopause Society a également publié des recommandations (mises à jour en 2007) sur l’utilisation de l’hormonothérapie chez les femmes ménopausiques. Les directives de la NAMS soulignent que : L’incidence du dénouement de la maladie varie selon l’âge et le temps écoulé depuis la ménopause. Pour ces motifs, il ne faut pas supposer que les risques et les avantages s’appliquent à tous les âges et à toutes les durées de traitement. Les composés spécifiques de l’œstrogénothérapie ou du traitement œstro-progestatif, les doses et les voies d’administration peuvent avoir des résultats différents sur la santé. Les risques absolus liés à l’œstrogénothérapie ou au traitement œstro-progestatif qui ont été publiés sont faibles et, selon le CIOMS (Conseil des organisations internationales des sciences médicales), rares sauf pour ce qui est d’un accident vasculaire cérébral qui se situait au-dessus de la catégorie des risques rares selon l’étude WHI. En ce qui concerne les femmes de 50 ans ou plus ou celles à faible risque de coronaropathie, d’accident vasculaire cérébral, d’ostéoporose, de cancer du sein ou de cancer du côlon, les risques ou avantages absolus de l’œstrogénothérapie ou du traitement œstro-progestatif sont probablement encore plus faibles que ceux démontrés dans l’étude WHI. Un profil de risque individuel est primordial pour les femmes qui songent à suivre une OT/OPT. Les femmes doivent savoir quels sont les risques connus. Référence : NAMS Position Statement. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2007;14(2): The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p

Perles cliniques La symptomatologie de la ménopause est multifactorielle Ne se résume pas aux bouffées de chaleur De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes Plusieurs options de traitement sont disponibles contre les symptômes ménopausiques Accent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée L’atrophie urogénitale est courante et couvre une gamme de pathologies

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