L’OBESITE EN 2004 Changement de l’environnement

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1 L’OBESITE EN 2004 Changement de l’environnement
Obésité = maladie de l’adaptation : Changement de l’environnement Génotype économe (rôle des gènes) Les obèses sont des gens normaux ! Les obèses sont des gens qui souffrent Maladie sociale, discrimination Le système de santé peut et doit évoluer

2 CAUSES de L’OBESITE 1) Obésité = problème de comportement
Dans un environnement qui a profondément changé en 10 ans 2) Obésité = maladie métabolique Nombre d’adipocytes Volume des adipocytes : « défendu ? » 3) Obésité = maladie sociale Renforcement des comportements inappropriés

3 5 ans : rebond d’adiposité EPIDEMIE MONDIALE : DIABESITY !
L’obésité : DEMAIN ? Prénatale Pré-pubertaire Adulte jeune Sujet âgé ?? Décès 5 ans : rebond d’adiposité Sujet d’âge moyen Adolescence DUREE EPIDEMIE MONDIALE : DIABESITY !

4 DEFINITION OBESITE Augmentation de la masse grasse > 25 % Homme
> 35 % Femme Dangereuse pour la santé bien être physique, psychique et sociale

5 EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)
f c t o n d e ’ O M S B I ( k g / m 2 ) R q u é à x è p • r V E b < 1 8 , 5 - 4 9 3 > q u e d e d é n u t r i t i o n - - + + + + + + + + + + OMS-IOTF 1997

6 Le tour de taille est un marqueur de l’obésité androïde
Femme Homme cm > 90 cm = risque élevé >100 cm = risque élevé ICO / EASD Slide #2 Recommandations françaises Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 Xenical Slide Kit August Section 1 5 5

7 Rebond d’adiposité précoce = risque d’obésité
Enfants normaux Obese children Early adiposity rebound IMC BMI AGE (an) Deheeger et al, 1994 Rolland-Cachera et al, 1987

8 EVALUATION DU RISQUE DE DEVENIR ET RESTER OBESE CHEZ L’ENFANT
Avant l’âge de trois ans, regarder l’IMC des parents. Le risque est élevé si le père ou la mère sont obèses (si les deux : risque +++) Après 3 ans c’est la corpulence de l’enfant qui compte le plus Le risque de rester obèse augmente avec l’âge L’effet de l’hérédité persiste mais diminue

9 Un IMC élevé augmente le risque de mortalité chez les femmes
2.4 risque relatif de décès Maladies cardiovasculaires 2.2 2.0 Cancer 1.8 Autres Cause 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 <18.5 ³ 40.0 Body Mass Index Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 6

10 Risque relatif de morbidité associée avec l’obésité (1)
Risque très augmenté (risque relatif > 3) Diabète Lithiase vésiculaire Dyslipidémie Insulino-résistance Dyspnée Syndrome des apnées du sommeil Modérément augmenté (risque relatif = 2-3) Angor Hypertension artérielle Ostéoarthrose Hyperuricémie et goutte Recommandations françaises 1998

11 L’Obésité est un facteur de risque pour le diabète de type 2 - HOMMES
45 40 35 30 25 Relative Risk 20 15 10 5 < 22.9 22.9- 24.6- 25.9- 27.9 > 40 24.6 25.9 IMC (kg/m2) Chan et al, Diabetes Care 1994

12 Conséquences psychologiques de l’obésité
Isolement social Diminution de la vie sexuelle Faible estime de soi Dépression Anxiété Mal de dos ICO / EASD Slide #28 Qualité de vie médiocre Fontaine KR, Bartlett SJ. Dis Manage Health Outcomes 1998;3:61–70 Xenical Slide Kit August Section 1 25 25

13 Prévalence de l’obésité en Europe
Denmark Poland 20% 10% 0% 15.0% 14.5% 13.4% 10.0% 9.4% 8.8% 8.7% 8.2% 5.2% 4.9% 26.8% 25.0% 24.1% 23.0% 22.0% 20.9% 19.3% 19.0% 17.3% 17.0% 16.6% 15.0% Israel Switzerland Czech Rep. Sweden Hungary Spain Slovenia Norway Romania France Germany Netherlands Finland Bosnia/ Herzegovina Belgium Portugal Italy Turkey UK Austria Ireland 0% 10% 20% 30% Obèse (IMC > 30) en % de la population totale WPT James 2001

14 > 81 millions de personnes
L’Obésité en Europe > 81 millions de personnes En France : 5,6 millions

15 PREVALENCE DE L’OBESITE EN FONCTION DE L’AGE
2 5 HOMMES 21,6 2 16,5 FRANCE 1 5 16,5 LORRAINE 12,2 13,3 1 10,3 7,5 CETAF 1996 4,9 5 6,2 3,8 2 - 2 9 3 - 3 9 4 - 4 9 5 - 5 9 6 - 6 9 2 5 FEMMES 23,5 19,4 2 15,4 18 1 5 16,2 12,4 1 9,3 6,8 8,4 5 5,8 2 - 2 9 3 - 3 9 4 - 4 9 5 - 5 9 6 - 6 9 Centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé (R. Guéguen 1998)

16 FRANCE PREVALENCE DE L’OBESITE ENFANTS de 5 à 12 ANS 10 à 14 %
USA : 20 – 25 %

17 Prévalence de l’obésité et du surpoids des jeunes de 4 à 17 ans, de 1992 à 1999, selon la définition française (MF Rolland-Cachera) LORRAINE 5 10 15 20 25 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Filles 3360 3452 3629 3321 3114 3098 3006 3221 n = 5 10 15 20 25 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Garçons 3538 3545 3884 3329 3155 3192 3010 3187 n = % % 23 % 18,2 % 19,2 % 14,6 % 11 % 12,9 % 9,1 % + 42 % + 57 % 7 % Surpoids : IMC > 85ème centiles Obésité : IMC > 97ème centiles Centre de Médecine Préventive

18 LE BILAN ENERGETIQUE Les Apports Les dépenses POIDS STABLE Exercice
ICO / EASD Slide #11 POIDS STABLE Exercice Dépense de repos Thermogenèse Ajustement régulation Xenical Slide Kit August Section 1 8 8

19 LE BILAN ENERGETIQUE Masse maigre LOI DE CONSERVATION DE L’ENERGIE
1 année puberté (< 2 % DE) E. INGEREE = E. DEPENSEE E. CROISSANCE + E. STOCKEE • Glycogène 200 à 500 g • Production de chaleur Travail mécanique DE Repos • Tissu adipeux REGULATION PAR LES ENTREES Masse maigre Adaptation limitée

20 Les petites erreurs quotidiennes dans le bilan énergétique ont de lourdes conséquences…
Exemple d’un adolescent de 60 kg - Une Erreur de 50 kcal/j (< 2 % D.E.T.) tous les jours, pendant 4 ans entraîne le dépot de > 10 kg de tissu adipeux Cette erreur peut se faire : - Soit au niveau des dépenses (activité physique) = DE (marche rapide) - DE (assis TV) pendant 15 min - Soit au niveau des entrées (alimentation) = énergie d’un biscuit (Whitehead, Alison 1996)

21 Obésité et loisirs sédentaires en Grande Bretagne
200 % relatif * % d’obèses Temps passé à regarder la TV (heures/semaines) 100 Nombre de voitures par foyer * Valeur à un temps donné rapportée à la moyenne calculée sur toute la période 1950 1960 1970 1980 1990 Prentice et Jebb, BMJ, 1995,

22 n 32 33 Télévision (heures/jour) 3,9 +/- 1,3 1,9 + 1,0 * Sport en club
OBESITE ET SEDENTARITE : enfants allemands d’âge scolaire non sélectionnés OBESITE TEMOINS n 32 33 Télévision (heures/jour) 3,9 +/- 1,3 1,9 + 1,0 * Sport en club 11 /32 21 /33 * Sport (heures/semaine) 1,1 + 1,3 3,1 + 3,2 * * P < 0,05 Doetsch et al

23 Est ce qu’on mange mal ? Alimentation habituelle Recommandations
Glucides 40% Protéines 20 % Lipides Recommandations 50% 30 35 % ICO / EASD Slide #14 Xenical Slide Kit August Section 1 12 12

24 Evolution de la consommation de pain
g/j 122 Rapport HCPS, 2000

25 Evolution de la consommation de crèmes glacées/desserts
g/j 1,1 Rapport HCPS, 2000

26 Evolution de la consommation de légumes et fruits
g/j Rapport HCPS, 2000

27 L’alimentation riche en graisse facilite la prise de poids
LIPIDES PROTEINE ou GLUCIDES Energie 9 kcal/g Energie 4 kcal/g Aliments gras : Palatable : agréable à manger Consistance molle : moins de mastiquation Moins satiétogène ICO / EASD Slide #15 Xenical Slide Kit August Section 1 10 10

28 Hypertrophie : volume des cellules Hyperplasie : nombre des cellules
Cerveau Dépenses Prise alimentaire Signaux d’adiposité Acides gras Lipogénèse stockage Graisses aliments Lipolyse Tissu adipeux Hypertrophie : volume des cellules Hyperplasie : nombre des cellules

29 L’allaitement maternel exclusif prolongé réduit le risque d’obésité (IMC > 97th centile)
Etude transversale enfants âgés de 5 – 6 ans en Bavière * Niveau parental d’éducation, régime maternel pendant la grossesse, petit poids de naissance, chambre personnelle, consommation de beurre R. von Kries et al, BMJ 1999, 319, 147

30 Facteurs environnementaux et sociaux
Alimentation et activité physique Facteurs environnementaux et sociaux Réserves graisseuses PA DE Susceptibilité Individuelle/Biologique/Génétique LA BALANCE D’ÉNERGIE

31 GENETIQUE DE L’OBESITE
Formes polygèniques : formes communes d ’obésité - gènes modulateurs de phénotypes, - interactions gènes-environnement et gène-gène - Plus de 30 gènes de susceptibilité - Programme GénOlor : CIC de Nancy

32 Obésité et modernité alimentaire
Adolescence : rôle des fast-foods, snacks, aliments à densité énergétique élevée, boissons sucrées Disparition des repas ternaires, restauration hors-foyer Relations positives entre l’adiposité et les apports énergétiques du dîner chez certains adultes et chez des enfants âgés de 7-12 ans (Bellisle et al 1998, Maffeis et al 2000) Absence de relations claires entre la fréquence des repas et le poids (Bellisle et al 1997)

33 EFFET de L’AGE SUR LA PREVALENCE DE L’OBESITE influence de la précarité
Hommes Femmes 32 % % 35 % 35 30 * * * 30 NS 25 25 *** 20 20 ** 15 15 10 NS 10 NS 5 5 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 Années Années précaires IMC  30 kg/m2 Non précaires Centre de Médecine Préventive Nancy

34 PREVALENCE DE L’OBESITE (IMC > 97ème centile) FILLES DE 15 A 17 ANS
% * O. Ziegler, R. Guégen, 1998

35 ALIMENTATION EMOTIONNELLE
EMOTIVITE L’excès alimentaire : - réponse à des affects négatifs et - effet anxiolytique Confusion entre les émotions et la sensation de faim Hilde Bruch

36 Impulsivité alimentaire
Intolérance à la frustration Passage à l’acte Résolution de conflit Pathologie de manque Addiction MANGER= SOLUTION Pour baisser la tension intérieure

37 THEORIE DE LA RESTRICTION
La restriction : intention délibérée de restreindre ses apports alimentaires L’excès alimentaire (TCA) : secondaire à la restriction Restriction désinhibition reprise de poids Contrôle souple vs rigide

38 Alimentation émotionnelle
 Poids Idéal de Minceur Désir de perdre du poids ou de ne pas grossir Prises alimentaires prandiales ou extra prandiales Perte des « repères » physiologiques Faim Rassasiement Satiété Restriction cognitive Intention Action Perte de contrôle Si contrôle rigide Frustrations Obsessions Alimentaires Désinhibition Stress Alimentation émotionnelle

39 Caractéristiques des TCA extra-prandiaux
Description Grignotage Nibbling Compulsion simple frénésie aliment. Binge eating Modalité du déclenchement Insidieux Besoin impérieux Impulsion irrésistible Choix des aliments Aliments appréciés disponibles Envie ± sélective Envie non sélective Vitesse Normale Rapide : + à ++ Rapide : +++ Quantité Petites, répétitives Variable + à ++ ++ à +++ remplissage Durée Variable Brève < 2 heures Fréquence Variable* Plaisir ± (alimentation mécanique) Plaisir initial, culpabilité Absent Perte contrôle + à ++ ++++ Entourage Seul ou en compagnie De préférence seul Seul Retentis. psy Absence (±) important

40 Où se cachent les graisses ? - 1-
Graisses Visibles Graisses Cachées Huile tournesol, olive, maïs, colza, noix…, saindoux, graisses végétales 100 % Beurre, Margarine, Mayonnaise 80 % Margarines allégées, beurres allégés 60 % Fruits oléagineux, lard 50 % Margarines allégées, beurre allégé 40 % Charcuteries, chips Crème entière, mayonnaise allégée 35 %

41 Alimentation équilibrée : les bonnes habitudes
Manger assis et à table Manger dans le calme et la convivialité ; éteindre la télévision Apprendre à organiser les rythmes alimentaires Diminuer la consommation d’aliments à forte teneur en graisse et en sucre et les remplacer par une consommation accrue et variée de fruits et de légumes Limiter la consommation de boissons sucrées (et alcoolisées) Consommer quotidiennement une ration de féculents, de pain, de légumes, de fruits et de produits riches en protéines Recommandations françaises 1998

42 INACTIVITE PHYSIQUE = SEDENTARITE
Le minimum de mouvement Dépenses énergétiques/24h ≈ dépenses de repos - comportement passif : télévision, lecture, ordinateur (“Internet obesity”, téléphone, conduite automobile) - souvent associée à la consommation d’aliments énergétiques (gras) Combien d’heures / jour ?

43 EXERCICE : QUE FAIRE ? ENFANTS, ADULTES INACTIFS ACTIFS
1 - Augmenation modeste de l’activité physique quotidienne de 60 à 200 kcal/h 2 - Entraînement : forme physique 3 séances/semaine de mn encadré prudent (risque cardiovasculaire, articulaire…) OMS 1997

44 CONSEILS PRATIQUES / EXERCICE
MARCHER ! une bonne solution ! déplacement à pied - 30 mn/j descendre du bus un arrêt plus tôt prendre les escaliers / ascenseur promener le chien plus longtemps BOUGER ! pendant les pubs… de la TV jardinage n’importe quel exercice… commencer par 15 mn plusieurs fois par jour à la maison, dans la vie de tous les jours SIGN 1996, OMS 1997

45 COUT DE L’ACTIVITE PHYSIQUE

46 CONCLUSION Maladie de l’adaptation :
- Changement « brutal » de l’environnement - Susceptibilité individuelle : génotype économe maladie polygénique à forte composante environnementale - Maladie sociale : maladie des classes défavorisées « Occidentalisation » du mode de vie  consommation d’aliments riches lipides  boissons sucrées et  sédentarité

47 BENEFICES D’UNE PERTE DE POIDS DE 10 Kg
MORTALITE : > 20 % mortalité totale > 30 % mortalité liée au diabète PA : mmHg PAS 20 mmHg PAD DIABETE : 50 % Glycémie à jeun LIPIDES : 10 % Cholestérol total 15 % Cholestérol LDL 30 % Triglycérides 8 % Cholestérol HDL SIGN 1996

48 Prise en charge de l’obésité
Poids Succès Histoire naturelle : prise de poids 1. Stabilisation Obèse 2. Petite perte de poids (diététique) Surpoids 3. Perte de poids Modeste Amélioration claire des facteurs de risque HTA, diabète Normal 4. Normalisation : rare ICO / EASD Slide #35 Années de traitement Adapted from Rössner, 1997 Xenical Slide Kit August Section 1 31 31

49 LES GRANDS PRINCIPES IOTF AFERO - ALFEDIAM - SNDLF
Objectif raisonnable : perte de poids : % du poids initial Bien distinguer 2 phases La perte de poids : déficit énergétique de 30 % La stabilisation pondérale : l’enjeu ! Diététique, activité physique, comportement Education - suivi

50 Les 2 phases du traitement de l’obésité
Poids (kg) Histoire naturelle Perte de poids Echec Stabilisation pondérale Succès Mois Années D’après Rössner

51 (Estimation théorique)
Comment maigrir ? Perte de poids 1 kg 1 kg/mois 1 kg/semaine 0,5 kg/semaine Déficit calorique 7780 Kcal 250 Kcal/j 1100 Kcal/j 550 Kcal/j % masse maigre ! Perte De 1 Kg 75 % masse grasse (Estimation théorique) O.Ziegler, 1998

52 Obésité : Approches thérapeutiques
Approche comportementale Pharmacothérapie Diététique et Exercice

53 Le problème n’est pas de définir le «meilleur régime»
mais de déterminer quelles modifications durables le patient veut et peut envisager d’introduire de façon permanente dans ses pratiques alimentaires malgré les obstacles matériels, sociaux, métaboliques et psychologiques. Guy-Grand et Golay 2002

54 Détecter un désordre du comportement alimentaire
Indices cliniques Régimes multiples Poids en yo-yo Grignotages Lien émotion-alimentation Sentiment de restriction Confusion faim- envie de manger A. Golay 2001

55 Analyse fonctionnelle du comportement alimentaire
Un outil : le carnet alimentaire Objectifs principaux Analyse des processus : faim / rassasiement / satiété Liens avec les situations stressantes Liens avec les émotions Reconnaissance d’un état de restriction cognitive Une finalité : analyse des fonctions du comportement alimentaire : nutritionnelles, psychologiques, symboliques et sociales

56 PRINCIPES GENERAUX RECOMMANDATIONS DE L’IOTF
Le médicament : complément du traitement diététique + exercice physique + modification du comportement Stratégie à long terme, adaptée à chaque patient Prescription et surveillance médicale Indications sujets obèses (BMI > 30 kg/m2) BMI > 25 et comorbidités ++

57 RESULTATS VBG Kalonowski : Int J Obesity 1995, 19 S62-65

58 TRAITEMENT PREVENTIF OU CURATIF
PREVENTION moins coûteuse ? plus efficace ? CIBLES sujets de poids normal (à risque) sujets en excès pondéral (nombreux) rechute après perte de poids prévention secondaire Comment ? diététique activité physique

59 LES SUJETS A (HAUT) RISQUE D’OBESITE
Histoire pondérale ATCD de BMI > 25 Prise de poids > 5 kg Oscillations pondérales (YoYo) Enfance : BMI et âge de rebond pondéral Antécédents familiaux d’obésité Groupes à risque Age, sexe, ethnie Faibles revenus, éducation Alimentation / activité physique immobilisation - arrêt du tabagisme Médicaments Facteurs génétiques

60 CONCLUSION Un traitement à ne pas banaliser :diètétique,activité physique, modification du comportement “Rôle” du médecin généraliste “Contrat” sur un an minimum Médicament : une place à mieux définir Objectif raisonnable, négocié effets sur les co-morbidités

61 CONCLUSION Maladie de l’adaptation :
- Changement « brutal » de l’environnement - Susceptibilité individuelle : génotype économe maladie polygénique à forte composante environnementale - Maladie sociale : maladie des classes défavorisées « Occidentalisation » du mode de vie  consommationd’aliments riches lipides  boissons sucrées et  sédentarité