Actualités en matière de vaccinations

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1 Actualités en matière de vaccinations
Actualités en matière de vaccinations. Que répondre aux nombreuses questions des patients professeur Daniel Camus avril 2012

2 QUIZ 1 La vaccination d’un groupe de pré-adolescents contre l’hépatite B, pourrait provoquer, selon les études ayant mentionné un facteur de risque : 2 cas de SEP 4 cas de SEP 8 cas de SEP 16 cas de SEP 32 cas de SEP 64 cas de SEP

3 QUIZ 2 La couverture vaccinale contre la grippe chez les personnes atteintes d’ALD reconnues comme facteur de risques de complications graves a été de : 30% 40% 50% 60% 70% 75%

4 QUIZ 3 La vaccination contre la varicelle est recommandée pour : les personnes infectées par le VIH les personnes traitées par immunosuppresseurs les personnes atteintes de neutropénie chronique sévère les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle les femmes en âge de procréer et sans antécédent de varicelle les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle dans les trois jours suivant l’exposition à un patient

5 QUIZ 4 Combien de médecins connaissent la recommandation de vaccination de cocooning pour la vaccination contre la coqueluche : 35% 45% 55% 65% 75% 85%

6 QUIZ 5 A propos des deux affirmations suivantes : Des particules de sels d’aluminium peuvent être retrouvées localement après l’injection d’un vaccin contenant de l’hydroxyde ou du phosphate d’alumine Il n’existe pas de relation démontrée entre la présence locale de particules de sels d’aluminium et le syndrome clinique de myofascite à macrophages (douleurs, fièvre, asthénie) Indiquez: Si les 2 propositions sont exactes Si les 2 propositions sont fausses Si la 1ère proposition est vraie et si la 2ème est fausse Si la 1ère proposition est fausse et si la 2ème est vraie

7 Vacciner ! …une idée aussi vieille que…
Mithridatisation : « immunité à l’égard de substances toxiques, acquise par l’ingestion de doses progressivement croissantes du poison considéré ». Objectif : empêcher l’expression pathogène d’un agent infectieux en stimulant préalablement le système immunitaire. Stratégie : introduire une forme non virulente de l’agent infectieux, qui soit « encore » capable de stimuler une réponse immunitaire effectrice

8 Les mécanismes effecteurs
Tuberculose (BCG) : IMC Ac protecteurs mesurables : D (0.1UI/ml); EJ (0.1 UI/ml); Haemophilus (0.15µg/ml); HA (20mUI/ml); HB (10mUI/ml); T (10mUI/ml) IMH : FJ, Polio, Rage, E. Tiques, Leptospirose, Méningo., Oreillons; Pneumo.; Rubéole, Typhoïde, Varicelle, Grippe (Ac titrés ne sont pas des Ac protecteurs) Rougeole : mémoire + même si Ac – Coqueluche : pas de // entre taux Ac et protection; mais taux élevés sont associés à une meilleure protection. IMC ? (probable)

9 Les cibles de la vaccination
L’agent pathogène (multiplication virale ou bactérienne) Une toxine (D,T) L’élément pathogène (œufs de schistosomes) L’inducteur d’un processus pathogène (TNF)

10 Les cibles de la vaccination
L’agent pathogène (multiplication virale ou bactérienne) Une toxine (D,T) L’élément pathogène (œufs de schistosomes) L’inducteur d’un processus pathogène (TNF)

11 Premières vaccinations
XIème siècle : variolisation par les chinois : LADY MONTAGU - variolisation ramenée en Europe 1796 : JENNER - inoculation du « cow-pox » 1885 : vaccination contre la rage : Vaccins microbiens - C, Ty, D, BCG, COQ, T 1949 … : Vaccins viraux - P, FJ, ROR 1968 … : Vaccins polysaccharidiques : méningo., pneu., 1981 : Hépatite B

12 VACCINS (26 maladies)

13 Mimétisme Inaccessibilité Variation antigénique
Pourquoi ne dispose-t-on pas de vaccins contre toutes les maladies: SIDA ? Paludisme ?.... Mimétisme Inaccessibilité Variation antigénique

14 Pourquoi se protéger des maladies infectieuses ?
Nombre de décès dans le Monde 2008 (source OMS)

15 Place de la vaccination dans la gestion des risques infectieux
La lutte contre les maladies infectieuses vise à: réduire leur impact sanitaire: protéger les personnes à risques, éviter la propagation, réduire leur impact social et économique. La vaccination n’a de valeur que si elle s’intègre dans une panoplie de mesures et de moyens de lutte. Prévenir plutôt que guérir.

16 Vacciner ou traiter ? Vacciner Traiter Absence de traitement (Rage)
Absence de vaccin (rhume…) Non efficace en post-exposition (sauf rage, rougeole) Efficacité immédiate Efficacité de longue durée Efficacité limitée dans le temps Facilité d’administration +++ Facilité d’administration + Rôle dans l’éradication +++ (variole, polio) Rôle dans l’éradication + Effets secondaires +, mais mal acceptés Effets secondaires ++, mais mieux acceptés Rapport coût / efficacité ++++ Rapport coût / efficacité +

17 Efficacité des politiques vaccinales (Ph. Minodier)
Maladie ou infection Nombre de cas avant vaccination Introduction du vaccin (année) Cas (nombre) en 2000 Réduction (%) Tuberculose  cas  décès 1921  8000 cas  800 décès > 98% Diphtérie  cas  décès 1923 > 99% Tétanos  1000 décès 1927 9 Coqueluche  1958  1000 Polio paralytique  4000 Grippe  2000 décès pour 106 ha >75 ans 1968 < 50 Rougeole 1979 Hépatite B > 1981  > 75% Rubéole (G)  200 1983 61 > 70% Oreillons 1986 > 96% Hi b 1992  50 > 90%

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19 Doit-on vacciner tout le monde, contre tout ?
Non: exemple de la vaccination contre la méningite,

20 Cas groupés d’IIM C, dans un contexte d’incidence globalement faible.
Pas de vaccin contre le séro-groupe B Cas groupés d’IIM C, dans un contexte d’incidence globalement faible. Une incidence qui varie selon les tranches d’âge maximale avant 1 an (2,07/ ), élevée entre 1 et 4 ans (1,12/105) et entre 15 et 19 ans (0,86/105). Une létalité globale des cas d’IIM C = 16 %, soit 30 décès par an. L’implantation d’un phénotype/génotype (C:2a :P1.7,1/complexe clonal ST-11) : mortalité élevée, décalage dans les tranches d’âge les plus élevées, implication fréquente dans des cas groupés. Recommandation : vaccination élargie par un vaccin méningococcique conjugué C (1 à 24 ans).

21 La décision de vaccination doit prendre en compte le rapport bénéfice / risque.
(dans un contexte où les effets indésirables sont difficilement acceptés)

22 ANALYSE BENEFICE / RISQUE Cas de la vaccination contre l’hépatite B
RISQUE MAXIMA  D’ADSNC APRES VACCINATION si risque relatif (RR) confirmé f (nb ADSNC rapportés chez les ans, dans les 6 mois, sous-notification de 50%) RR à 1.8 -> pour enfants en 6ème: ADSNC/an BENEFICE sur chaque cohorte 3 à 29 hépatites fulminantes, 12 à 147 cirrhoses ou hépato-carcinomes

23 Respect des recommandations officielles
(HCSP, HAS, Ministère de la santé) AMM ou recommandations officielles ? Risques à ne pas suivre les recommandations: Responsabilité du praticien en cas de maladie infectieuse chez un sujet non vacciné Position de l’Ordre des Médecins (assimilé à un refus de soins) Responsabilité de l’Etat ou du Praticien en cas d’accident ?

24 VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS A PAPILLOMAVIRUS HUMAINS (HPV)
La vaccination HPV est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 14 ans. Une mesure de rattrapage pour jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Remarque La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin.  Schéma vaccinal - pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois  ; - pour le vaccin bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et 6 mois Age en 2010 3 dosses 1 dose ou plus 17 ans 37 53 16 ans 52 15 ans 27 43

25 La décision de vaccination doit prendre en compte le risque d’exposition à la maladie.

26 Vaccinations liées à certaines activités (exemples)
L de santé publique HB, Ty et autres (D, T, C, P) [Grippe, Varicelle]-contacts Assainissement de l’eau Leptospirose, T, Ty, HA Restauration collective HA Voyageurs HA, HB, Méningo, Ty, FJ, E jap B, E à tiques Contact des personnes à risques (3ème âge, ALD...) Grippe Vétérinaires, garde-forestiers … Rage

27 La décision de vaccination doit prendre en compte l’état physiologique ou pathologique du sujet.

28 Vaccinations liées à certains états physiologiques ou pathologiques (exemples)
Enfants et adolescents Oblig: D, T, P, Reco: Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG* Varicelle (>12a & séro-; greffe d’organe & séro-) Personnes âgées Grippe, T, Pneumo Femmes (séro-nég) Varicelle personnes à risque de complications grippales Grippe

29 nationale de vaccination.
LA GRIPPE Constat La grippe sévit par épidémie saisonnière. Elle peut s'avérer mortelle, en particulier chez les personnes fragilisées. La prévention vaccinale s’est avérée efficace. La vaccination doit être régulièrement renouvellée en raison de la variation antigénique des virus. Objectif Protéger les populations les plus fragiles contre la grippe saisonnière Stratégie Depuis plus de vingt ans, l'Assurance Maladie organise, chaque année, la campagne nationale de vaccination.

30 Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011
Evolution des recommandations de la vaccination contre la grippe saisonnière 1985 Personnes de 75 ans et plus 1987 Insuffisants cardiaques et respiratoires 1989 Personnes de 70 ans et plus 1990 Insuffisants cardio-vasculaires et respiratoires 1993 Drépanocytaires 1999 Personnes âgées de plus de 70 ans, Personnes atteintes d'une des affections suivantes : insuffisance respiratoire, affection broncho-pulmonaire chronique, affection cardio-vasculaire, insuffisance rénale, drépanocytose, diabète, immuno-dépression (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient). 2000 Personnes de 65 ans et plus Personnes atteintes d'une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho- pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabètes insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires (chez les personnes atteintes par le VIH, l'indication doit être portée par l'équipe qui suit le patient) Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour, quel que soit leur âge Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique (essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile). Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque. 2004 Idem + Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, personnes de l’industrie des voyages (guides). 2010 les femmes enceintes avec facteurs de risque (FR), les sujets obèses et l’entourage des enfants de moins de 6 mois avec FR Bilan de la campagne nationale de vaccination 2010/2011 Population ciblée Taux de couverture 2010 Taux de couverture 2009 ALD 40,1 % 54,4 % Asthme et BPCO 34 % 40,2 % Total général 51,8 % 60,2 %

31 Vaccination antigrippale: 2012
Vaccination des femmes enceintes quel que soit le stade de la grossesse Taux d’hospitalisation chez les femmes enceintes liés à la grippe femmes vaccinées au 3° trimestre. Réduction de 36% des épisodes respiratoires fébriles. Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM). Passage transplacentaire des anticorps vaccinaux

32 Vaccin vivant atténué: Fluenz®
Chacun des virus, est adapté au froid: ils ont la capacité de se multiplier localement au niveau du nasopharynx à une température inférieure à celle du nasopharynx soit 25°C à 33°C suivant la température de l’air inhalé Ces virus sont thermosensibles, limitant de fait leur niveau de réplication au niveau du tractus respiratoire inférieur. Ceci participe à réduire le risque de transmission d’un individu à l’autre Chaque souche de virus est atténuée par passages successifs sur culture cellulaire par abaissement de température, réduisant ainsi la capacité de provoquer les syndromes de grippe Les antigènes Hémagglutinine (HA) et neuraminidase (NA) de la souche circulante sont exprimés Induction d’une immunité muqueuse

33 Efficacité comparée des vaccins vivant et inactivé
Chez les enfants Les données vont dans le sens d’une efficacité moindre du LAIV par rapport au TIV dans la population adulte avec un rôle possible de l’immunité préexistante pouvant négativement affecter l’efficacité du vaccin vivant atténué nasal

34 Les recommandations du HCSP
le vaccin grippal nasal Fluenz® peut être utilisé chez les enfants âgés de 24 mois à 17 ans révolus et pour lesquels la vaccination grippale est recommandée (risques de complications graves de la grippe); intérêt de ce vaccin en primo-vaccination grippale et ce d’autant plus que l’enfant est plus jeune ; instillation de 0,1 ml de vaccin dans chaque narine. Les enfants âgés de moins de 9 ans non vaccinés antérieurement contre la grippe doivent recevoir une seconde dose au moins 4 semaines plus tard ; ce vaccin ne doit pas être utilisé chez les enfants immunodéprimés ni chez les personnes de leur entourage. Il peut cependant être utilisé chez les enfants infectés par le VIH sans immunodépression sévère ; Le vaccin Fluenz® enregistré selon une procédure européenne nécessite une prescription médicale

35 Vaccinations liées à certains états physiologiques ou pathologiques (exemples)
Enfants et adolescents Oblig: D, T, P, Reco: Coq, ROR, Hb, HB, Pn, Mn C, HPV (filles), BCG* Varicelle (>12a & séro-; greffe d’organe & séro-) Personnes âgées Grippe, T, Pneumo Femmes (séro-) Varicelle personnes à risque de complications grippales Grippe Troubles immunitaires

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40 1 Envisageable si lymphocytes CD4 > 15 % (enfant âgé de moins de 5 ans) ou CD4 > 200/mm3 (enfants âgés de plus de 5 ans et adultes), et si infection non symptomatique. / 2 Pour les patients non immuns. / 3 Recommandé pour tous les patients (enfants et adultes) n’ayant aucun marqueur sérologique du VHB avec contrôle des anticorps anti-HBs au moins 1 à 2 mois après la dernière injection puis chaque année. Injection de rappel si Ac anti-HBs < 10mUI/ml. / 4 Uniquement pour les patients vivant en Guyane. / 5 Chez tous les patients greffés, à partir de 3 mois après la greffe. / 6 Chez tous les patients greffés, à partir de 6 mois après la greffe. / 7 Administrer une dose de rappel 3 à 6 mois après l’arrêt de la chimiothérapie. / 8 Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie ≤ 10mg/j d’équivalent-prednisone (≤ 2mg/kg/j chez l’enfant), et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. / Pour des posologies supérieures à 10mg/j d’équivalent-prednisone (> 2mg/kg/j chez l’enfant) : la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les « bolus » de corticoïdes qui contre-indiquent l’administration d’un vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). / 9 Pour les patients ayant une atteinte pulmonaire chronique

41 … arrêt de la vaccination antivariolique
La décision de vaccination doit prendre en compte les évolutions épidémiologiques … arrêt de la vaccination antivariolique … le cas de la vaccination contre: la coqueluche la rougeole …

42 Vaccination « Rougeole »: le contexte actuel en France
Maladie extrêmement contagieuse => CV de 95% (Nord: – 9%; Pas de Calais: – 5%) Epidémies quand le réservoir atteint une taille critique = X 10

43 Déplacement de l'âge de la maladie.
Or la fréquence des complications, notamment neurologiques et le taux de létalité de la rougeole augmentent avec l'âge Formes graves (pneumonies, encéphalites) 5% des cas déclarés

44 VACCINATION « R.O.R » Modalités pratiques 1998 1ère injection à partir de 12 mois 2ème injection entre 3 et 6 ans > 6 ans: 1 seule vaccination (si possible ans) Modalités pratiques 2011 1ère dose à l’âge de 12 m; 2ème entre 13 et 24 m Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total deux doses de vaccin trivalent. La France conserve une cohorte d’environ 1,5 millions de réceptifs dans la tranche d’âge de 6 à 30 ans

45 VACCINATION « COQUELUCHE »
Constat: Recrudescence des cas chez les nourrissons Contamination par adolescents et jeunes adultes Explications: Immunité de 10 ans (maladie ou vaccination) Forme frustre chez l’adulte Seuls 57% des 15 ans ont eu le rappel ans Seuls 55% des médecins connaissent les recos de « cocooning » Stratégie vaccinale Primo-vaccination: M2, M3, M4; Rappel mois puis ans Cocooning: futurs parents, adultes en charge de nourrissons, PDS (y compris étudiants), professionnels en contact avec nourrissons non protégés

46 VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
La vaccination contre la varicelle est recommandée pour : - les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle (contrôle séro) - les femmes en âge de procréer et sans antécédent de varicelle (contrôle séro). - les femmes sans antécédent de varicelle dans les suites d’une première gross. - les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle dans les trois jours suivant l’exposition à un patient - toute personne sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées les enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, Recommandations pour les personnes immunodéprimées ou aspléniques : cf. En milieu professionnel La vaccination contre la varicelle est recommandée pour les personnes suivantes sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative : - professionnels en contact avec la petite enfance (crèches…), - professions de santé en formation, à l’embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie). Schéma vaccinal Deux doses avec un intervalle d'au moins un mois entre la première et la deuxième dose. 70% des médecins ignorent les recos.

47 La problématique des contre-indications

48 VACCINS

49 CONTRE-INDICATIONS ATTEINTES ORGANIQUES ALLERGIE (+: 1const)
DEFICIT IMMUN. CANCER, Ig GROSSESSE ATTENUES BCG ROR F. JAUNE VARICELLE  + +/gélat., néo, kana +/p.oeuf +/gélatine, néo D. CELLULAIRE D, K, Ig D,K + B/R TUES INACTIVES COQ (entier) LEPTOSPIROSE POLIO inject. GRIPPE RAGE (Tt) HEPATITE A ENCEPHALOP  +, streptomycine +, /p.oeuf (- 0 -) +, néomycine POLYOSIDES Typhim Vi MENING à MEN. PNEUMOCOQUE FRACTIONNES D et T COQ. Acell. HEPATITE B ADSNC

50 Conduite à tenir en cas de CI (temporaire ou définitive)
Evaluer le rapport bénéfice/risque Vacciner en prenant des précautions (cas des allergies) Proposer des alternatives (mesures de protection) Respecter le RSI (règlement sanitaire international) Prendre en compte les incidences à long terme Connaître la responsabilité médicale: en cas de non respect d’une CI dans l’établissement d’un (faux) certificat de contre-indication

51 Surseoir à une vaccination
Processus fébrile, dermatose en poussée Antibiotiques (raison ?) processus fébrile traitement au long cours (acné) : pas de report Immunodépresseurs, cortisone Maladie chronique non stabilisée (diabète), au cours d’une poussée (PCE, MICI, SEP), K ou hémopathie maligne (traité avec succès): vaccination possible Questions à toujours se poser : Inefficacité vaccinale ou réaction secondaire Évaluation du bénéfice / risque

52 CONTRE-INDICATIONS vaccinales chez les personnes immunodéprimées ou aspléniques
BCG Fièvre jaune Grippe vivant atténué ROR Varicelle Patients infectés par le VIH Fièvre jaune* Grippe vivant atténué* ROR* Varicelle* Envisageable si lymphocytes CD4 > % (enfant âgé de moins de ans) ou CD > /mm (enfants âgés de plus de ans et adultes), et si infection non symptomatique. Patients en attente de transplantation d’organe solide Pour les autres vaccins vivants pas de contre-indication en l’absence de traitement immunosuppresseur. Vaccination à réaliser dans un minimum de à 4 semaines avant la greffe Patients transplantés d’organe solide Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués Patients greffés de cellules souches hématopoïétiques (CSH) Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués au moins ans après la greffe Patients sous chimiothérapie pour tumeur solide ou hémopathie maligne Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués, pendant au moins 6 mois après la fin de la chimiothérapie Patients atteints d’une maladie auto-immune et traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapie * Chez les patients traités par corticothérapie à une posologie ≤ 10mg/j d’équivalent-prednisone (ou ≤ 2mg/kg/j chez l’enfant) et ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et/ou de biothérapie, la vaccination par un vaccin vivant peut être réalisée. Pour des posologies supérieures à 10mg/j d’équivalent-prednisone (ou > 2mg/kg/j chez l’enfant) : la vaccination reste possible seulement si la corticothérapie est prescrite depuis moins de 2 semaines (sauf pour les « bolus » de corticoïdes, qui contre-indiquent l’administration d’un vaccin vivant durant les 3 mois qui suivent). Patients aspléniques ou hypospléniques Pas de contre-indication Patients traités par l’éculizumab (Soliris®) Patients avec un déficit des cellules phagocytaires (Granulomatose septique) Patients atteints de neutropénies chron. sévères Patients ayant un déficit en complément Patients ayant : un DICV), une maladie de Bruton ou un déficit en sous-classes d’IgG Patients ayant  un déficit en IgA Patients avec un déficit imm. comb. sévère Tous les vaccins vivants sont formellement contre-indiqués. Patients avec un déficit imm. combiné partiel Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués.

53 Rattrapage Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l’âge de la personne.

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55 Rattrapage Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l’âge de la personne. Calendrier de rattrapage en 2012 des vaccinations recommandées de base pour les enfants à partir d’un an, les adolescents et les adultes jamais vaccinés

56 dTPolio / 10 ans, dont 1 dose dTcaP
Age des personnes jamais vaccinées contre Personnes concernées Schémas Rappel suivant Nb. total de doses 1-5 ans D T Polio - Ca Tous 0, 2 mois, 8–12 mois 6 - 7 ans 4 Haemophilus influenzae b 1 Hépatite B 0, 1 ou 2 mois, 6 mois 3 Méningocoque C (conjugué) Pneumocoque (conjugué) Enfants de 12 à 23 mois 0, 2 mois (mini 2 mois) 2 R O R 0, 1 mois 6-10 ans 0, 2 mois, 8-12 mois ans 11-15 ans 0, 2 mois, 8 – 12 mois dTPolio / 10 ans, dont 1 dose dTcaP 3 + rappels décennaux 0, 6 mois Papillomavirus (HPV) Jeunes filles de 14 à 15 ans ≥ 16 ans d T Polio [1ère dose avec Ca] 0, 2 mois, mois dTPolio / 10 ans Tous jusqu’à l’âge de 24 ans Femmes de 16 à 23 ans Tous, nés depuis 1980 Femmes nées avant 1980 en âge de procréer

57 Ne pas transformer une question en un doute !
…la myofascite à macrophages

58 FIGURE 1 : Biopsie musculaire deltoïdienne montrant une infiltration diffuse des espaces conjonctifs intermyocytaires par des macrophages cohésifs non épithélioïdes à large cytoplasme basophile (hématéine-éosine ; x40)

59 Myofascite à macrophages (MFM-1997):
Signes cliniques: peu spécifiques Douleurs articulaires/musculaires, asthénie chronique Fièvre modérée Augmentation enzymes musc. (30%) et/ou synd. Inflamm. Signes anatomopathologiques: biopsie du deltoïde Infiltration macrophagique du tissu musculaire avec présence de particules d’alu au sein des macrophages: Alu: particules pathologiques ? Ou simple témoin d’une cicatrice vaccinale ? 2009: troubles des fonctions cognitives ? Présence de particules d’alu dans neurones de cerveau de souris qui présentaient des troubles cognitifs ( alu = neuro toxique)

60 Les sels d’aluminium dans les vaccins:
dans les vaccins inactivés: Hydroxyde d’alu Phosphate d’alu Sulfate d’hydroxyphosphate d’alu 1926 Stimulateur de l’immunité humorale Vaccins commercialisés: Avaxim, DTCoq, Engerix, Genhevac B, Havrix, HBVaxPRO, Infanrix tetra, quinta et hexa, Pentavac, Revaxis,Tetravac acellulaire, Ticovac, Twinrix, Tétanique pasteur, Cervarix, Gardasil, Neisvac, Menjugate, Méningitec, Tyavax, Ixiaro, Encepur, Prevenar, Boostrix, Repevax,

61 Vaccins sans adjuvants:
Anciens vaccins commercialisés: DT pasteur, DTCoq, DTCP pasteur, DTVax, Tetavax,Vaxicoq, Diftavax, Infanrix polio, Infanrix polio Hib, Pentacoq, Tetracoq, Hevac pasteur, Tétanique pasteur Vaccins sans adjuvants: Inactivés: DTP, les vaccins grippe sauf Gripguard, Rabique pasteur, Ticovac Polyosidiques: Méningo A +C, Mencevax Vivants: Stamaril, ROR, MMR, Priorix, Varilrix, Varivax,BCG

62 Avis des experts OMS – GACVS (Comité Consultatif Mondial Sécurité Vaccinale) 1999: aucun élément probant de relation entre l’alu des vaccins et le syndrome clinique Pas de modification des pratiques vaccinales pour les vaccins qui contiennent de l’Al(OH)3 2008: aucune association entre la persistance de macrophages contenant de l’alu au site d’injection d’une vaccination antérieure et des signes cliniques ou une maladie. Aucun risque sanitaire pour vaccins aluminiques Pas de remise en cause de la pratique vaccinale InVS-GERMMAD (G. Rech. Mal. Musc. Acquises et Dysimmun) 2001 Lien de causalité très probable entre l’inj. d’un vaccin contenant des sels d’alu et la présence de lésions histologiques de la MFM MAIS pas de relation entre la lésion histo. et une entité clinique spécifique (manque de données)

63 INSERM-ANAES (Ag. Nat. d’Accréditation d’Evaluation Sanitaire) 2003
Relation entre la lésion de MFM et la vaccination avec les sels d’alu MAIS pas d’argument épidémiologique probant pour faire la relation entre vaccination et une maladie avec la lésion histo. de MFM; cet adjuvant étant utilisé depuis longtemps dans différents pays. AFSSAPS (Ag. Française de Sécur. Sanit. des Prod. de Santé) 2004 Aucun syndrome clinique spécifique associé à la vaccination avec des vaccins contenant un adjuvant aluminique. Étude cas/témoins avec biopsie deltoïde: non concluante 26 cas avec la lésion histo./96 témoins sans lésion Facteur fatigue présent chez tous les cas D. mus. et art.: pas de différence dans les 2 populations Pas de remise en cause de la balance bénéfice/risques des vaccins contenant cet adjuvant.

64 Académie Nationale de Médecine 2010
Dans l’état actuel des connaissances, rien ne permet d’imputer l’adjuvant vaccinal à des troubles systémiques et neurologiques qui sont certainement plurifactoriels et d’évaluation délicate.

65 CONCLUSIONS Emergence d’un nouveau syndrome et de cause inconnue
Oui il y a une relation entre l’aspect histologique de la lésion de MFM et les antécédents de vaccination MAIS la relation aspect histologique et entité clinique n’a pas fait sa preuve: avis concordant des différentes instances d’expertise consultés Etudes en cours sur les risques liés aux adjuvants et sur la persistance chronique des sels d’alu dans le système immunitaire: Vaccins aluminiques sont toujours recommandés: le bénéfice/risque est en faveur de ces vaccins

66 CE QUE VOUS POUVEZ DIRE:
Oui, des particules de sels d’aluminium peuvent être retrouvées localement après l’injection d’un vaccin contenant de l’hydroxyde ou du phosphate d’alumine Non, il n’existe pas de relation démontrée entre la présence locale de particules de sels d’aluminium et le syndrome clinique de myofascite à macrophages (douleurs, fièvre, asthénie) Il n’y a pas d’argument pour suspendre l’utilisation des sels d’aluminium comme adjuvants dans les vaccins… ce qui n’empêche pas la recherche sur de nouveaux adjuvants Le phosphate de calcium a été utilisé comme adjuvant. Il a été abandonné en raison de sa forte réactogénicité par rapport aux sels d’aluminium

67 L’aluminium dans notre environnement
Un nourrisson reçoit, en fonction des vaccins recommandés et des différentes spécialités entre 1.95 et 3.5 mg d’hydroxyde d’aluminium Inhalation journalière (air ambiant): 40µg/j = 1168 mg/80 ans Boissons et alimentation: 15 mg/j = 438g/80 ans Eau: 200µg/j = 5.8g/80 ans Antiacides 130 à 5000 mg/j

68 Peut-on parler de surcharge vaccinale ?

69 1900 1960 1980 2000 vaccine Prot. Pr/polys smallpox 200 Dipht. 1 total
Tetanus wP 3000 aP 2-5 polio 15 Measles 10 3217 Mumps 9 rubella 5 3041 Hib 2 Varicella 69 Pneumo 8 Hep B Gregson A.L et al. Immunol. Allergy Clin. N. Am., 2003, 23:

70 Les enjeux de 2012 Se préoccuper des personnes difficiles à vacciner:
parce que le vaccin est peu « populaire » parce l’état physiologique ou de santé de ces populations induit des réticences vis-à-vis de la vaccination: femmes enceinte immunodéprimés parce que des populations sont difficiles à atteindre: adolescents adultes jeunes

71 Amener chacun à faire le bilan de ses vaccinations
Cibler prioritairement les 15 – 35 ans

72

73 Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques
Pour l’ensemble des enfants jusqu’à l’âge de 2 ans : les enfants de 2 à 6 mois : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois et à 4 mois avec une dose de rappel à 12 mois ; les enfants âgés de 7 à 11 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle et un rappel un an plus tard ; les enfants âgés de 12 à 23 mois non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à au moins 2 mois d’intervalle. Pour les prématurés et les nourrissons à risque élevé d’IIP : une dose de vaccin conjugué 13-valent à 2, 3 et 4 mois avec un rappel entre 12 et 15 mois. Pour les enfants à risque élevé d’IIP âgés de 2 ans à moins de 5 ans (soit 59 mois au plus), non vaccinés antérieurement : deux doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois après la deuxième dose de vaccin 13-valent. Pour les adultes à risque élevé d’IIP et les enfants à risque élevé d’IIP âgés de 5 ans et plus : une dose de vaccin polyosidique 23-valent. L’utilité de la revaccination nécessite une réévaluation qui fera l’objet d’un avis ultérieur du HCSP.