L’information du malade, le secret médical, le dossier médical.

Module I : Apprentissage de l’exercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD
L’information du malade, le secret médical, le dossier médical. Ethique et déontologie médicale ; droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort. Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation. Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire.

Item N° 6 : Le dossier médical L’information du malade Le secret médical

Introduction Relation médecin / malade : 2 niveaux
Professionnel Relation inter-humaine Echange d’informations sur la maladie Symptômes / interprétation / soins Confidentialité protégée par le secret / tiers Confiance. Se confier. Confidences Consentement « éclairé » = après information Adhésion aux soins Démarche intellectuelle = dossier

Information du patient
Obligation d’informer Preuve de l’information Contenu de l’information Qui doit informer ? Cas particuliers La loi du 4 mars 2002 Conduite pratique

Art 16-3 du Code civil « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui (loi 6 août 2004) Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, hors les cas où son état nécessite une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir »

Art. 35 Code de déontologie (Art. R.4127-35 CSP)
« Le médecin doit à son malade une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

Code de la santé publique
Art. L : « …les praticiens des établissements assurent l’information des personnes soignées. Les personnels para-médicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence… »

Ch. Civile de la Cour de cassation (secteur libéral)
21 février 1961 « … information simple, approximative, intelligible et loyale » 14 octobre 1997 : « …information loyale, claire et appropriée »

Preuve de l’information Cour de cassation
Arrêt Teyssier 1942 : consentement « imposé par le respect de la personne humaine », preuve de l’information / médecin Arrêt Birot 1951 : le malade doit apporter la preuve qu’il n’a pas été informé Arrêt Hédreul 25 février 1997 : « celui qui est contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve de l’exécution de cette obligation »

Preuve de l’information : Conseil d’état (secteur public)
5 janvier 2000 : « lorsque l’acte médical comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation »

Preuve par tout moyen Pas de nécessité d’une reconnaissance écrite de l’information «… présomptions graves, précises et concordantes » (art Code civil) Nombre de Cs, délai suffisant, profession du patient, etc.

Contenu de l’information
Information globale Information sur les risques, y compris exceptionnels : notion d’alternative thérapeutique Ce qui est important, c’est l’information susceptible de modifier le consentement Relation dialectique entre la nécessité thérapeutique et le niveau de l’information Ex : appendicectomie d’urgence vs chirurgie esthétique

Conséquences d’un défaut d’information
Mise en jeu de la responsabilité civile Contractuelle (secteur libéral) De l’établissement (secteur public) Le patient n’a pu se soustraire à un risque qui s’est réalisé Perte de chance éventuelle d’éviter le risque suite de l’arrêt Hédreul Réparation = fraction du préjudice

Qui doit informer ? Art 64 Code de déontologie : « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens…veille à l’information du malade » Ex : complication anesthésie locale par défaut d’information de l’anesthésiste / ophtalmologiste

Cas particuliers Patient incapable de consentir
En raison de son état de santé Diagnostic ou pronostic grave Cas du risque de contamination Mineur Majeur incapable

Consentement écrit obligatoire (information écrite)
Recherche biomédicale Procréation médicalement assistée Diagnostic pré-natal Don d’organes Interruption volontaire de grossesse Stérilisation contraceptive Délai de réflexion de 4 mois. Dossier d’information écrit (loi 4 juillet 2001)

Loi du 4 mars 2002 : le droit à l’information
Art « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé…les investigations, traitement ou actions de prévention…risques fréquents ou graves normalement prévisibles…autres solutions possibles…conséquences en cas de refus » Entretien individuel « Il appartient au professionnel ou à l’établissement…d’apporter la preuve que l’information a été délivrée… par tout moyen »

Loi du 4 mars 2002 : le droit à la NON information limité par l’intérêt des tiers
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à des risques de contamination.

Loi du 6 août 2004 : information du patient destinée aux tiers
En cas de diagnostic d’une anomalie génétique « grave » Information de la personne des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés s’il existe des mesures de prévention ou de soin Remise d’un document d’information écrit et signé par le médecin. Attestation de cette remise

Loi du 4 mars 2002 : refus de soins
Art. L : « …aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne… » Ce consentement peut être retiré à tout moment Si le refus met la vie de la personne en danger « le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables »

Information en cas de refus de soins
Sur les conséquences du refus Risques graves, pronostic vital Devant témoins, document écrit Possibilité (obligation ?) de faire appel à un autre médecin Pour ré-expliquer et tenter de convaincre Cas particulier de la fin de vie (loi LÉONETTI) Expliquer SANS tenter de convaincre Mentionner dans le dossier la décision du patient

Loi du 4 mars 2002 : cas du mineur
Un mineur peut s’opposer à ce que ses parents soient informés si : Le médecin n’a pu le convaincre de contacter ses parents Ce qui est à démontrer au besoin par le médecin Traitement ou intervention qui s’imposent « pour sauvegarder sa santé » Accompagné par une personne majeure de son choix

Loi du 4 mars 2002 : la « personne de confiance »
Art. L : « Toute personne majeure peut désigner (par écrit) une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire… » La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux Désignation proposée lors de toute hospitalisation

Recommandations de la HAS (décembre 2005)
L’information fait partie intégrante de la relation de soins Information orale au cours de la prise en charge Il faut communiquer régulièrement les informations pertinentes L’accès au dossier ne suffit pas

Conduite pratique dans la délivrance de l’information
Elément essentiel de la prise en charge Coordonner les informations Trace écrite Manuscrite, dossier, plan de soins etc. Primauté de l’information orale Fiche d’information = complément Seule la personne peut consentir ou refuser Les proches et la personne de confiance sont « consultés »

Informer, c’est soigner
Clinique = discours sur la maladie Système de représentation propre à la médecine Plainte / signe / symptôme / nosographie Informer = permettre au patient d’utiliser son propre système de représentation

Secret médical Bases juridiques et déontologiques
Signification du secret Règles générales d’application Dérogations légales Cas particuliers

Code pénal Art : « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire…par profession…est punie… » 1 an d’emprisonnement, euros d’amende Art : « L’article n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable… »

Art. 226-14 (1) : dérogations facultatives pour les mineurs
Information des autorités judiciaires, médicales ou administratives par celui (y compris le médecin) qui a eu connaissance de : Privations, sévices, atteintes sexuelles Infligés à un mineur (de 18 ans) ou à une personne (majeure) qui n’est pas en mesure de se protéger En raison de son âge, ou de son état physique ou psychique

Art. 226-14 (2) : dérogation facultative pour les majeurs
Avec l’accord de la victime Information du Procureur de la République Par le médecin qui a CONSTATE (certificat) Sévices ou privations Sur le plan physique ou psychique Présomption de violences physiques sexuelles ou psychiques de toute nature Victime mineure Son accord n’est pas nécessaire

Art. 226-14 (3) dangerosité et détention d’arme
Information du Préfet Par des professionnels de santé ou de l’action sociale Du caractère dangereux (pour elles-mêmes ou pour autrui) des personnes qui les consultent Et qui détiennent une arme Ou ont manifesté l’intention d’en acquérir une

Code de la santé publique (loi du 4 mars 2002)
Art. L : « Toute personne prise en charge… (pour des soins) a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant…ce secret couvre l’ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel… » Notion « d’équipe de soins » Diagnostic ou pronostic grave

Code de déontologie Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin… » Tout ce qui est venu à sa connaissance Non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris Art. 35 : pronostic fatal ; les proches doivent être prévenus sauf exception (interdiction ou désignation d’un tiers par le patient) Art. 72 : personnes assistant le médecin et entourage Art. 73 : documents médicaux

Signification du secret
Textes impératifs Pas d’accommodements Dérogations Intérêt privé du malade Contrat tacite Intérêt public « l’obligation au secret médical…s’impose aux médecins…comme un devoir de leur état…il n’appartient à personne de les en affranchir (Cass. Crim. 5 juin 1985) Le malade ne peut délier le médecin du secret

Contenu du secret Tout ce qui tient à la relation médecin / malade est couvert par le secret Pas d’information secrète « par nature » Pas de possibilité de tri Le simple nom du malade est secret Mais seulement ce qui est connu du fait de la profession de médecin La simple imprudence suffit à constituer le délit

Le secret est inopposable au malade
Le problème de la vérité due au malade et de son information est entièrement distinct du secret professionnel Certificats médicaux Le malade n’est pas le maître du secret : il est le maître des informations qui lui sont transmises

Secret vis à vis de la famille
Un certificat doit être remis au patient lui-même Diagnostic ou pronostic grave (vs « fatal ») Sauf opposition du patient Pour permettre d’apporter un soutien direct Cas du mineur Secret après le décès du patient Notion d’ayant droit Pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir leurs droits) Contrats d’assurances

Dérogations légales obligatoires
AT, MP, maladies à caractère professionnel Pensions militaires Déclaration des maladies contagieuses Hospitalisation sous contrainte (HO, HDT) Incapables majeurs Certificat de décès Certificat prénuptial (abrogé par la loi du 20 décembre 2007 « relative à la simplification du droit des particuliers »)

Dérogations légales facultatives
Toxicomanies Sévices ou privations mineur ou personne hors d’état de se protéger Violences de toute nature sur majeur Avec l’accord de la victime Détention d’une arme et dangerosité Loi du 18 mars 2003

Cas particuliers (1) Secret entre médecins
Echange d’informations entre médecins traitants si patient « dûment averti » Médecin CPAM, ANAES, IGAS Médecin expert Médecin conseil de compagnie d’assurances Médecin du travail Médecin « tout court »

Secret médical entre médecins
Médecins de la même « équipe de soins » Informations transmises à l’équipe Médecins soignant le même malade Partage nécessaires des informations pertinentes sous réserve de l’accord du patient Médecins ayant accès à certaines données HAS, Médecin conseil SS, IGAS Autres médecins Pas de « secret partagé » avec médecin du travail, médecin de compagnie d’assurance, médecin expert judiciaire, médecin faisant partie des proches etc.

Cas particuliers (2) Secret et justice
Un policier, un gendarme ou un magistrat ne sont pas « la loi » Déférer aux convocations et respecter le secret professionnel « …il n’appartient à personne de les en affranchir » (Cass. Crim. 8 avril 1998) Cas particulier des réquisitions

Cas particuliers (3) Malade décédé
Assurance en cas de décès Certificat de décès (Problème / ayants droits) Assurance en cas d’accident Certificat: décès = conséquence de l’accident Accès aux informations / ayants droits En fait très large Ne pas communiquer infos / tiers, ni ce que le patient aurait voulu garder secret « Ayants droit » = enfants ou certificat de notoriété

Cas particuliers (4) Malade hospitalisé
Notion « d’équipe de soins » De l’ASH au chef de service ? Conditions d’hébergement / confidentialité Demandes de renseignements Prudence et humanité Discussions, « banques », ascenseurs, cafétéria et autres lieux… « Mais où est passé le dossier ? »

Cas particuliers (5) Patient « aux urgences »
Priorité = rechercher les informations Le secret peut paraître secondaire Attention aux « proches » non identifiés Employeur, voisin, policier en civil… Prudence dans la remise de certificats A qui ? Pour quoi ? Adapter la formulation. Remettre au patient

Conclusion Très peu de poursuites pénales / violation du secret professionnel Contentieux = disciplinaire / ordre médecins Violation du secret à l’hôpital = faute personnelle détachable du service Dans le doute, ne rien faire en dehors du malade, ou prendre des avis (signalement)

Conclusion Le secret professionnel est un fondement nécessaire de l’exercice médical Il n’est pas toujours facile de le respecter Les poursuites pénales sont très rares, les poursuites disciplinaires sont fréquentes et conduisent à des sanctions lourdes La détention de secrets peut être perçue comme la manifestation d’un pouvoir

Le signalement des mineurs (ou des personnes incapables de se protéger)

Conditions générales Une situation de violence De toute nature
Un mineur de 18 ans Ou une personne incapable de se protéger Une carence des mécanismes normaux de la protection Parents ; représentants légaux ; entourage Un péril persistant La violence est passée. Le danger est actuel

Ce que dit le Code pénal Art. 434-3 Art. 226-13 Art. 226-14 Art. 223-6
Non dénonciation Art Secret professionnel Art Dérogations légales Art Omission de porter secours

Article 434-3 « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligées à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’emprisonnement et de euros d’amende. Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptés des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l’article ».

Article « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de euros d’amende ».

Article « L’article n’est pas applicable dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable : 1° A celui qui informe… 2° Au médecin qui… 3° Aux professionnels de la santé et de l’action sociale qui… Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire ».

L’article 226-13 n’est pas applicable
« 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou de mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en état de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique »

« 2° Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n’est pas nécessaire ».

Petite exégèse à propos d’une situation qui ne concerne pas les mineurs
Une femme majeure vous dit qu’elle subit des violences conjugales, mais elle n’ose pas porter plainte Si vous estimez qu’elle n’est pas en état de se protéger, vous pouvez signaler, même sans l’accord de la victime, car vous avez eu connaissance de ces violences Indiquez précisément les dires de la victime dans le signalement, et les raisons pour lesquelles elle ne peut se protéger (incapacité psychique) Vous constatez en l’examinant qu’une femme majeure présente des traces de violences graves, mais elle nie ces violences Vous ne pouvez pas signaler sans l’accord de la victime, car vous n’avez que des présomptions de violences, et elle a parfaitement le droit de vous raconter des mensonges

« 3° Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet…du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une ».

Article (2° alinéa) « Sera puni des mêmes peines (5 ans d’emprisonnement et euros d’amende) quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant des secours ».

La loi du 5 mars 2007 « réformant la protection de l’enfance »
Rôle accru du conseil général Centralisation des informations Contrôle des signalements Dispositions inscrites notamment dans le Code de l’action sociale et des familles

Ce que dit le Code de l’action sociale et des familles
Art. L : « Par exception à l'article du code pénal, les personnes soumises au secret professionnel qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ou qui lui apportent leur concours sont autorisées à partager entre elles des informations à caractère secret afin d’évaluer une situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d'aide dont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier. »

Art. L (suite) « Le partage des informations relatives à une situation individuelle est strictement limité à ce qui est nécessaire à l'accomplissement de la mission de protection de l'enfance. Le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorité parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son âge et de sa maturité sont préalablement informés, selon des modalités adaptées, sauf si cette information est contraire l'intérêt de l'enfant. »

Les informations « préoccupantes »
Art. L du CASF « …les personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ainsi que celles qui lui apportent leur concours transmettent sans délai au président du conseil général ou au responsable désigné par lui… toute information préoccupante sur un mineur en danger ou RISQUANT DE L’ÊTRE, au sens de l'article 375 du code civil. »

Art. 375 du Code civil « Si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur…SONT en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social SONT gravement compromises, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées… » (N.B. par le juge des enfants)

Un dispositif de surveillance centralisée
Art. L du CASF : « Le président du conseil général est chargé du recueil, du traitement et de l’évaluation … des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être ….Des protocoles sont établis … entre le président du conseil général, le représentant de l'Etat dans le département, les partenaires institutionnels concernés et l'autorité judiciaire en vue de centraliser le recueil des informations préoccupantes au sein d'une cellule de recueil, de traitement et d’évaluation de ces informations. Après évaluation, les informations individuelles font, si nécessaire, l'objet d'un signalement à l'autorité judiciaire. »

Observatoire départemental de la protection de l’enfance
Missions : recueillir, examiner et d'analyser les données relatives à l'enfance en danger dans le département, au regard notamment des informations anonymes transmises … Ces données sont ensuite adressées par chaque département à l'Observatoire national de l'enfance en danger

Ce que dit le Code de déontologie
Art. 43 : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ».

Code de déontologie (suite)
Art. 44 : « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger, en faisant preuve de prudence et de circonspection. S’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstance particulière qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».

Remarques à propos des textes
Pour le Code pénal L’interlocuteur naturel du médecin est le Procureur (substitut des mineurs) Il n’y a pas d’obligation de signaler, mais en cas de péril, il faut porter assistance au mineur de 18 ans…en signalant ! Pour le Code de déontologie Il faut signaler…sauf exception Pour le Code de l’action sociale et des familles Il faut TOUT signaler au C.G. dès lors qu’il s’agit d’une information « préoccupante », c’est à dire un RISQUE DE DANGER Finalement, quelle marge de manœuvre ? Celle de la préservation de la relation de soins, véritable justification du secret professionnel Mais il faut pouvoir expliquer pourquoi on n’a pas signalé !

Conduite à tenir Reconnaître la maltraitance Evaluer le péril
Lésions. Attitude. Relation Evaluer le péril Compétence et implication des « protecteurs naturels » (parents) Permanence ou non du danger Prendre des avis et du temps L’urgence est celle de la réflexion Exercer ses responsabilités Choix de signaler ou non

Observation N°1 (1) Kévin, 6 ans, amené par sa grand mère paternelle
Elle le garde quelques jours (parents en déplacement) Inquiète / tuméfaction douloureuse bras gauche Constatations Ecchymose violacée circulaire tiers moyen. Chute dit-il. Ecchymoses jaunâtres fesses et dos. Enfant craintif, triste, semi-mutique. Milieu familial Vit avec le père et sa concubine dans le Doubs. RMI Mère partie il y a 3 ans. Pas de nouvelles. Grand mère divorcée (violences conjugales). Vit seule et ne voit que rarement Kévin

Observation N°1 (2) Signalement au Conseil Général
Après contact téléphonique. Antenne enfance ado ( ) = cellule de signalement de l’enfance en danger Description clinique Ecchymoses d’âges différents peu compatibles avec traumatismes accidentels Autres éléments de suspicion de violences Attitude de l’enfant. Isolement. Couple parental dissocié. Antécédents familiaux Difficultés sociales probables

Observation N°2 Etat de mal convulsif Suspicion d’enfant secoué
Chez un enfant de 7 mois gardé par la nourrice Suspicion d’enfant secoué HSD (« aigu » ?, « chronique » ?) Hémorragies rétiniennes (« typiques » ? « atypiques » ?) Signalement « réflexe » Médecin de la cellule du Conseil Général Tribunal d’Instance de Pontarlier (???) Enquête. OPP Expertise tardive « en urgence » Faut-il autoriser la sortie de l’hôpital ? (après 6 semaines) Relecture des clichés (TDM, IRM) Interprétation très complexe

Violences à enfant : les précautions
Ne pas sous estimer le risque (péril) Violences « mineures » précédant des violences graves Bilan complémentaire (Rx squelette, scanner, etc.) Mais les attitudes éducatives sont variables (fessées) Essayer de ne pas stigmatiser les parents Présenter si possible le signalement comme une aide estimée nécessaire. Information. Prudence dans la rédaction du signalement. On signale les violences, on ne dénonce pas les auteurs Réaction proportionnée Eviter les signalements judiciaires d’emblée (substitut des mineurs), sauf cas grave non gérable (refus de l’hospitalisation de l’enfant), ou certitude d’un péril Mais la réaction du C.G. après information n’est pas contrôlable Proposer éventuellement une nouvelle consultation rapprochée avant de décider le signalement

Conclusion (1) Situations de violences très diverses
Pas de « recette » ni de protocole Reconnaître, évaluer, réagir L’indifférence est un facteur aggravant Approche clinique et médico-sociale La personne ou l’enfant « en situation » Plus c’est urgent, plus il faut de temps !

Conclusion (2) Pression sociale en faveur du signalement
Dimension normative et sécuritaire Centralisation, surveillance, contrôle ? Par l’autorité administrative et politique L’autorité judiciaire est déchargée…mais elle est (théoriquement) garante des libertés Mise au pas des médecins Incités à signaler pour SE protéger Principe de l’ouverture du parapluie …et pas forcément pour protéger le patient Réflexe sous cortical vs réflexion ?

CONCLUSION (3) « La responsabilité est la simple revendication logique de notre liberté » Jean-Paul SARTRE « La liberté ne s’use que si l’on ne s’en sert pas » LE CANARD ENCHAÎNÉ (pour la liberté de la presse), puis Guy BEDOS, etc.

Le dossier médical Obligations de constituer un dossier
Informations « formalisées » Communication du dossier Au patient Aux ayants droit Commentaires

Obligation générale de constitution d’un dossier
Art. 45 Code de déontologie : « le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle… » Cette fiche est confidentielle Eléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques

Dossier du patient hospitalisé (décret du 29 avril 2002)
Informations formalisées lors des consultations externes, de l’accueil, de l’admission et du séjour hospitalier Informations formalisées établies à la fin du séjour Informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers

Accès du malade à son dossier
Art CSP : « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé… » Si ces informations sont « formalisées » Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin Dans les 8 jours après 2 jours de réflexion Dans les deux mois si dossier de plus de 5 ans Photocopies à la charge du patient

Accès des « ayants droit » au dossier du patient décédé
Pour «connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits » Sauf opposition exprimée par le patient avant le décès Sauf informations que le patient aurait probablement voulu tenir secrètes Uniquement les informations utiles au but désigné (pas l’intégralité du dossier) Notion d’ayant droit Certificat d’hérédité (mairies) ou de notoriété (notaires, tribunal d’instance) Les enfants sont toujours des ayants droit

Arrêté du 16 janvier 2007 Confirme que la qualité d’ayant droit s’applique « aux successeurs légaux du défunt, conformément au Code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé » et précise toutefois que ces ayants droit ne peuvent avoir connaissance que des seuls éléments du dossier répondant à leur demande (par ex : les constatations permettant de connaître les causes de la mort). Il ne faut donc pas donner l’intégralité du dossier sans réfléchir ! Cet accès des ayants droit n’est pas possible si le patient s’y est opposé de son vivant (ce qui doit être inscrit dans le dossier), et selon la jurisprudence antérieure, le médecin conserve un « droit de regard » sur les informations transmises, ce qui permet d’exclure celles qui ont trait à l’intimité du patient et dont on peut raisonnablement penser qu’il n’aurait pas souhaité qu’elles soient divulguées. Il ne faut donc pas donner l’intégralité du dossier sans réfléchir !!

Accès au dossier des médecins
Tout médecin désigné par le patient Rôle d’intermédiaire pour la délivrance de l’information, ou acteur de la prise en charge Praticiens-conseils de SS Médecin mandaté par une compagnie d’assurance Prudence +++ même si désigné par le patient Médecin expert judiciaire

Commentaires. Conclusion
La limite de la transparence du dossier est celle de l’intimité du malade …et du médecin Problème des notes manuscrites Tri du dossier par un médecin La demande d’une communication directe du dossier par le malade traduit souvent un défaut d’information Le risque de la loi = attitude défensive allant à l’encontre de la qualité de la relation Dossier squelettique. Vrai et faux dossier.

Droit médical, déontologie et éthique

Enseigner l’éthique ? « ce qui est éthique, on ne peut l’enseigner » (Wittgenstein) « la vertu ne peut s’enseigner » (Platon) Mais l’éthique est l’objet d’un savoir : réflexion sur les valeurs Interrogation sur ce qui est bien dans une situation donnée

Ethique et morale Etymologie : idem
Philo : éthique = science de la morale Ethique / comportement (anglo-saxons) : évolutive, pluraliste, interrogative Morale / mœurs (latins) : inspiration religieuse, valeurs imposées, normative.

Bioéthique Réflexion « morale » sur les conflits de valeurs liées au développement de la biologie et de la médecine Situations concrètes Pas de solution simple ou consensuelle Pas de règle de droit Aide à la décision. Hiérarchie des valeurs ?

Droit médical Ensemble des règles juridiques applicables aux professions de santé Pas de « Code » de droit médical Textes relatifs aux relations / patient : dans le cadre général des droits de l’Homme = référence à des valeurs « éthiques » Textes / dimension sociale : droit de la santé = organisation de la société

Déontologie (1) Règles internes à une profession
Fondement « moral » et bonnes pratiques Caractère normatif, imposé Droit disciplinaire Loi du : Chambres disciplinaires de première instance (régionales) et chambre disciplinaire nationale Procédure de suspension d’urgence / préfet

Déontologie (2) règles professionnelles
Décret 6 septembre 1995 Code de la santé Publique (R et s.) Prescriptions « morales » Références au droit Règles de conduite pragmatiques dans certaines situations Organisation de l’exercice et de la profession

Les comités d’éthique Complexité des problèmes. Nécessité réflexion élargie, pluraliste CCNE créé en Loi 29 juillet 94 Institution officielle qui émet des « avis », puis de « recommandations » Comités d’éthique locaux (CHU) Conférence Permanente des Comités et Groupes d’Ethique Espaces de réflexion éthique (loi du )

CCNE (1) « donner des avis sur les problèmes éthiques soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé » 40 membres 1 président (Bernard 83-93, Changeux 93-99, Sicard ) Actuellement Alain Grimfeld 5 familles religieuses ou philo 15 compétences intérêt / éthique 19 secteur de la recherche

CCNE (2) Une centaine d’avis (83) ou recommandations (94)
Comités techniques / comités pleiniers mensuels Membres à titre personnel. Position non publique (sauf « avis » publié) Saisine variable. Auto-saisine Critiques (représentativité, parité, principes)

Avis du CCNE PMA : mères de subsitution, projet parental Neurosciences
Génétique humaine Fin de vie (exception d’euthanasie) Délai de l’IVG Clonage thérapeutique DPI (maladie de Fanconi) N° 100 : migration, filiation et identification

L’éthique dans le droit
Don du sang (1952) : bénévolat, anonymat IVG (1975) : principe du « moindre mal » et « état de détresse » Prélèvements d’organes (1976) : principe altruiste de bienfaisance. Consentement présumé. Mort cérébrale Expérimentations (1988) : consentement et information. Protection des personnes

Lois « de bioéthique » Principes généraux
Primauté de la personne, de sa dignité, respect de l’être humain dès le commencement de la vie (art. 16 Code civ.) Respect de l’intégrité du corps humain et de l’espèce humaine Respect de l’identité génétique Gratuité, anonymat, consentement…

Lois « de bioéthique » Protection de l’intégrité du corps
Art Code civil : atteinte « qu’en cas de nécessité médicale pour la personne » consentement préalable, sauf intervention thérapeutique nécessaire et pas à même de consentir Corps hors commerce, indisponible.

Lois « de bioéthique » AMP
Infertilité ou transmission affection grave Projet parental. Information. Consentement Obligation de reconnaître l’enfant Conservation embryons 5 ans Interdiction « mères porteuses » Don de gamètes / couple ayant procréé

Lois « de bioéthique » Greffes d’organes
Donneur vivant (rein, moelle osseuse) : intérêt thérapeutique, proche parent (sauf MO), consentement / magistrat Donneur décédé : consentement présumé (registre des refus, témoignage proches) constat de la mort Etablissements autorisés. Pas de rémunération à l’acte des praticiens

Diagnostic pré-natal But : détecter chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité Centre de diagnostic prénatal Conseil génétique Interruption médicale de grossesse Loi du 4 juillet 2001 : 2 médecins d’un CDPN forte probabilité affection d’une particulière gravité et incurable IMG possible à tout moment de la grossesse

Diagnostic pré-implantatoire
Embryons obtenu par FIV Maladie génétique incurable Potentiellement transmise par un parent Recherche de cette seule maladie Implantation des embryons non atteints

Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine (Oviedo, avril 1997)
L’intérêt et le bien de l’être humain doivent prévaloir sur l’intérêt de la société ou de la science Respect de la volonté (consentement) Droit à l’information Protection de l’espèce humaine Accès équitable aux soins

Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l’homme (UNESCO 11 nov. 1997)
Génome = patrimoine de l’humanité Dignité indépendante des caractéristiques génétiques Non discrimination sur des critères génétiques Clonage reproductif contraire à la dignité humaine Engagement moral des états membres

Evolution des idées Les techniques ont évolué depuis 1994
ICSI, clonage, tests génétiques… Il est difficile de légiférer Révision prévue en 1999… en fait en 2004 Propositions du CCNE Registre des refus à certains prélèvements Mieux distinguer autopsies / greffes Consentement présumé pour la recherche Induction de l’ovulation dans AMP FIV après le décès du conjoint Etc.

Loi relative à la bioéthique du 6 août 2004
Le terme de « bioéthique » est consacré par la loi Dispositions administratives nouvelles Actualisation des lois de 1994

Dispositions administratives
Création d’ « espaces de réflexion éthique » Instances régionales ou inter-régionales Lien avec les CHU Echanges inter disciplinaires sur les questions d’éthique dans le domaine de la santé Documentation, formation, observatoire des pratiques Création de l’ « agence de la biomédecine » EFG +procréation, embryologie et génétique humaine Elaboration de règles de bonnes pratiques Autorisation des établissements Tutelle du ministère de la santé

Actualisation des lois de 1994 (1) AMP
Indications élargies Risque de transmission d’une maladie particulièrement grave à l’un des membres du couple Don de gamètes « Personne » (au lieu de « couple ») ayant procréé FIV et « projet parental » Accueil des embryons par un autre couple Consentement écrit. Délai de réflexion (3mois) Recherche dans certaines conditions Consentement écrit Destruction

Actualisation des lois de 1994 (2) Don d’organes et de tissus
Modification art du Code civil « …nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui » Autopsies « médicales » En vue du diagnostic des causes du décès Possible malgré opposition en cas de « nécessité impérieuse pour la santé publique » Utilisation des prélèvements à des fins médicales ou scientifiques autres Fonds de tubes. Organes (foie) Sous réserve de la non opposition du donneur

Actualisation des lois de 1994 (3) Don d’organes et de tissus (suite)
Prélèvement d’organe sur donneur vivant Père ou mère du receveur. Consentement / magistrat Don possible à la famille élargie, à titre dérogatoire, et sous réserve de l’autorisation d’un comité d’experts Moelle osseuse (cellules et non plus organe) Prélèvement sur donneur décédé Présomption générale de consentement Pour greffe, autopsie médicale ou scientifique (protocole soumis à l’agence de la biomédecine) Recherche auprès des proches de « l’opposition » du défunt Consentement écrit des parents ou du tuteur Information des sujets de 16 à 25 ans Par les médecins et lors du service national

Actualisation des lois de 1994 (4) Diagnostic pré-implantatoire
Indications élargies : Recherche d’une maladie génétique gravement invalidante (maladie de Huntington) Les parents peuvent choisir de ne pas savoir s’ils sont atteints (révélation tardive d’une maladie incurable) Le DPI permet de ne pas implanter les embryons présentant l’anomalie génétique Enfant à naître pouvant être utile au traitement d’un frère ou d’une sœur atteint d’une maladie mortelle incurable (« enfant médicament ») Le DPI permet de choisir parmi les embryons ceux qui permettront une greffe de cellules hématopoïétiques (compatibilité)

Actualisation des lois de 1994 (5) Examen des caractéristiques génétiques
Remplace « études génétiques » et « médecine prédictive » Information spécifique de la personne sur les risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille Maladie génétique grave et curable Procédure alternative d’information / agence Identification post mortem interdite Affaire Montand Sauf accord exprès de la personne de son vivant

Actualisation des lois de 1994 (6) Répression du clonage humain
Clonage humain reproductif (Art Code civil) « toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée » Embryon ? Crime contre l’espèce humaine 30 ans de réclusion criminelle, euros Clonage humain « thérapeutique » Délit (7 ans d’emprisonnement euros)

Situation clinique : Fin de vie en réanimation
Patient inconscient et incapable d’exprimer sa volonté Décès inévitable à court terme Lésions cérébrales majeures Réanimation lourde

Acharnement vs euthanasie (1)
Déontologie : éviter « obstination déraisonnable » investigation / traitement Interdiction de « provoquer délibérément la mort » (déontologie et Code pénal) Philo. et théologie : notion de moyens « ordinaires » vs « extraordinaires » et théorie du « double effet » Soins palliatifs. Réanimation

Acharnement vs euthanasie (2)
Moyens du pronostic (atteinte cérébrale) Limitation des soins « extraordinaires » (dialyse, stimulateur cardiaque etc.) Arrêt des soins nécessaires à la survie (dopamine, antibiotiques, respirateur ?) Utilisation de drogues létales ? Discussion collégiale +++ Consensus ?

Acharnement vs euthanasie (3) Intervention du CEC du CHU
Saisine par infirmiers et médecins ( ) Groupe de travail : identifier difficultés Guide : actes spécifiquement médicaux, collaboration équipes, relations / proches Problèmes : évaluation pronostic et qualité vie, explications / pb communication, consensus ? modalités arrêt des soins

Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie
Pas d’obstination déraisonnable Si actes inutiles, disproportionnés, vie artificielle, peuvent être suspendu ou non entrepris Sauvegarde de la dignité / soins palliatifs Soulagement souffrance au risque d’abréger la vie Information patient, personne de confiance, famille, proches Procédure inscrite dans le dossier Refus de soins mettant la vie en danger Le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical (clause « de conscience » ?) Le patient doit réitérer sa décision dans un « délai raisonnable »

Loi du 22 avril 2005 (2) Procédure limitation ou arrêt du traitement chez une personne hors d’état d’exprimer sa volonté Si met la vie en danger Procédure collégiale (décret du 6 février 2006) Concertation avec l’équipe de soins Avis motivé d’au moins 1 médecin consultant Consultation directives anticipées > personne de confiance > famille > proches Décision motivée prise par le médecin en charge du patient inscrite dans le dossier

Loi du 22 avril 2005 (3) Sur le plan juridique Sur le plan pratique
Confirmation des textes précédents Pas d’administration de substance létale (théorie du double effet) Accent mis sur le droit au refus de « tout » traitement Phase avancée ou terminale affection grave incurable : le médecin respecte la volonté du patient après information Nouveauté : directives anticipées et « clause de conscience » du médecin si incapable d’admettre le refus Sur le plan pratique Mise en place d’une procédure collégiale écrite Inscription dans le dossier médical Ethique de la discussion et de la décision

Procédure collégiale Décret du 6 février 2006
Patient hors d’état d’exprimer sa volonté La décision de limitation ou d’arrêt des traitements est prise par le médecin en charge du patient Concertation / équipe de soins Avis motivé d’au moins un médecin consultant Prise en compte des souhaits antérieurement exprimés / patient Directives anticipées, avis personne de confiance, famille proches, parents ou tuteur si mineur ou majeur protégé. La décision est motivée Les motifs, les avis et la démarche suivie sont notés dans le dossier

Directives anticipées
Décret 6 février 2006 Document écrit Daté, signé, identification de l’auteur Eventuellement attestation du médecin sur capacité d’exprimer volonté et information Attestation de 2 témoins si incapable d’écrire ou de signer Validité de 3 ans Renouvelable par simple confirmation datée et signée Possibilité de modification ou de révocation à tout moment Conservation Par la personne, par un proche (P. de confiance) Dans le dossier médical (médecin traitant et/ou établissement)

« relative aux droits des malades et à la fin de vie »
Situations médicolégales dans l’application de la loi « LÉONETTI » du 22 avril 2005 « relative aux droits des malades et à la fin de vie »

DROITS des malades et fin de vie. CSP
Protection générale de la santé (première partie) Protection des personnes (livre premier) Droit des personnes malades (Titre I) Droits de la personne 1110 et s. Soins les plus appropriés. Pas d’obstination déraisonnable Information et expression de la volonté 1111 et s. Principes généraux Refus de tout traitement. Expression de la volonté impossible Expression de la volonté des malades en fin de vie R Directives anticipées Fin de vie « Phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable »

Refus d’un traitement curatif par un patient qui n’est pas en fin de vie
Tenter de convaincre d’accepter Informer Déployer des efforts à hauteur des risques Tracer les démarches entreprises Possibilité de faire appel à un autre médecin Clause « de conscience » ? Obligation de moyen ? Respecter le refus après sa réitération Au terme d’un « délai raisonnable » Ne pas abandonner le patient Ordonnance, contact / entourage et médecin traitant Rester à disposition

Refus de tout traitement par un patient en fin de vie
Décision « éclairée » du patient Information sur les conséquences Limitation ou arrêt des traitements Respect de la décision Il ne s’agit plus de convaincre Inscrite dans le dossier médical Traçabilité de l’information délivrée Assurer la dignité de la fin de vie Soins palliatifs

Soulagement des souffrances d’un patient en fin de vie
Objectif prioritaire et transparent Même au risque « d’abréger la vie » Effet « secondaire » (théorie du double effet) Pas de drogue létale Information du patient sur ce risque Sauf s’il ne veut pas être informé Ou si « raisons légitimes », et avec « circonspection » (Code déontologie. Pronostic grave R ) Information de l’entourage Personne de confiance, famille, à défaut un proche Procédure inscrite dans le dossier Traçabilité de l’information et du choix du traitement

Procédure collégiale si limitation ou arrêt de traitement chez un patient hors d’état d’exprimer sa volonté Patient NON en fin de vie (L ) Mais vie « en danger » du fait de la limitation ou de l’arrêt des TTT (Alzheimer ; état pauci-relationnel) Consultation des directives anticipées, > personne de confiance > famille > proches Décision motivée inscrite dans le dossier Patient en fin de vie (L ) Le médecin peut décider limitation ou arrêt SI obstination déraisonnable (condition supplémentaire) Traitement « inutile, disproportionné, OU sans autre objet que la prolongation artificielle de la vie » Consultation et décision motivée idem

Procédure collégiale (Décret n° 2006-120 du 6 février 2006)
Code de déontologie (art. R CSP) Proposition CNO médecins Concertation Avec l’équipe de soins (si elle existe…) Avis motivé au moins d’un médecin consultant Pas de lien hiérarchique / médecin en charge du patient Autre médecin du service (sauf chef de service) ? Prise en compte des souhaits du patient Directives anticipées > Personne de confiance = parents (mineur) ou tuteur > famille > proches Décision motivée prise par le médecin Avis, concertations, motifs de la décision inscrits dans le dossier Nécessité d’un consensus minimum

Directives anticipées (Décret n° 2006-119 du 6 février 2006)
« Expression de la volonté relative à la fin de vie » Document écrit, daté, signé par le patient Identification par nom, prénom, date et lieu de naissance S’il ne peut écrire, document attesté par 2 témoins Validité de 3 ans Peut être modifié ou révoqué à tout moment Conservation Dossier médical (libéral ou hospitalier), patient, personne de confiance, membre de la famille, proche Recherche en cas de décision de limitation ou d’arrêt

Situations problématiques
Limitation des soins « en urgence » Procédure collégiale non adaptée Ex : décision de ne pas intuber. Obstination déraisonnable ? Patient hors d’état d’exprimer sa volonté Quand est-il en « fin de vie » ? Ex : non traitement d’un épisode infectieux chez un dément. Abstention possible uniquement s’il n’est PAS en fin de vie (pas d’obstination déraisonnable) Définition de la phase « avancée ou terminale » ? Patient non traité et situation dramatique Demande de suicide assisté non prévue par la loi

Conclusion (1) Des principes affirmés dans les droits des personnes…
Droit aux soins les plus appropriés, sans obstination déraisonnable, avec priorité au soulagement des souffrances en fin de vie …et des « usagers du système de santé » Droit au refus de tout traitement, prise en compte de la volonté du patient hors d’état de s’exprimer, et respect de sa volonté en fin de vie

Conclusion (2) Pas de véritable nouveauté
Recommandations de la SFAR (juillet 2002) Mais codification des conduites à tenir Situations de refus de traitement Limitation ou arrêt des traitements Souci de transparence Procédure collégiale mais décision du médecin Information et discussion / entourage

Déontologie médicale Généralités L’ordre des médecins
Code de déontologie Déontologie et éthique Déontologie et droit médical

Généralités Définition Historique Codification
« discours sur ce qu’il faut faire » (Bentham XIX°) Science des devoirs Cadre professionnel. Situations concrètes Morale appliquée à la pratique médicale Historique Hippocrate : V° siècle avant JC Maimonide : XII° Codification Règles coutumières / morale codifiée, écrite Respect des règles / sanction Nécessité d’une institution = Ordre des médecins

L’ordre des médecins Constitution
Médecins élus / médecins. Structure hiérarchisée Conseils départementaux, régionaux, national (CNO) Le CNO élabore le Code de déontologie Morale codifiée et imposée Chambres disciplinaires (loi 4 mars 2002) Séparation des pouvoirs. Conseil d’état Sanctions sévères Déontologie et droit Règles internes à la profession. Aspect normatif Peines disciplinaires et non judiciaires

Procédure disciplinaire
Conseil départemental (CDOM) Reçoit la plainte d’un patient Conciliation. Si échec, transmission à la Chambre disciplinaire Chambre disciplinaire de première instance Sanction éventuelle Appel possible du médecin (et depuis 2002 du patient) Chambre disciplinaire nationale Conseil d’Etat Contrôle de la légalité de la sanction

Procédure disciplinaire pour les médecins du service public
Au niveau de l’établissement Au niveau du Conseil de l’Ordre Loi du 21 janvier 2009 : « Les médecins…d’un service public ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance…que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’état dans le département, le Procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental de l’ordre..le directeur de l’ARS » Conciliation préalable par le CDOM Médecine de contrôle Ne peuvent être traduits par l’Ordre

Le Code de déontologie (CD)
5° version 1941 (non publié), 1947, 1955, 1979 Texte officiel Décret du 6 septembre 1995 publié JO Contrôle / Conseil d’Etat Le CD s’impose à tout médecin. 5 chapitres : devoirs généraux, devoirs / patients, rapports entre médecins, exercice prof., dispositions diverses Evolution depuis 1979 Dignité, information, non discrimination, prescriptions « nécessaires », accompagnement des mourants, etc.

Devoirs généraux des médecins
Médecin au service de l’individu et de la santé publique Respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité Principes moraux Moralité, probité, dévouement Principes professionnels Indépendance, libre choix, non discrimination, liberté de prescription, secret prof., obligation assistance, la médecine n’est pas un commerce, formation continue… et rappel des règles juridiques

Devoirs envers les patients (1)
Soins consciencieux, dévoués Données acquises de la science Appel à des tiers compétents; continuité des soins Information loyale, claire, appropriée Pronostic grave. Maladie transmissible Consentement nécessaire du patient Eventuellement des proches. Respect du refus de soins Pas de risque injustifié Obligation de compétence

Devoirs envers les patients (2)
Toujours soulager les souffrances Accompagner les mourants Ne pas provoquer délibérément la mort Médecin défenseur de l’enfant Et des personnes hors d’état de se protéger Dossier et observation écrite Faciliter l’obtention des avantages sociaux Certificats médicaux Ne pas s’immiscer dans la vie privée

Rapports des médecins entre eux
Confraternité Recherche de conciliation. Assistance / adversité Libre choix du médecin par le malade Pas de détournement de clientèle Rapports médecin traitant / consultant Proposer consultation d’un confrère si nécessaire Le consultant (ou l’hôpital) doit informer le médecin Remplacements Temporaire, personnel, après information CDO

Exercice de la profession
Exercice personnel. Responsabilité personnelle Omnivalence restreinte aux compétences Locaux et matériel convenables Personnel instruit de ses obligations Règles d’installation Plaques prof., ordonnances, certificats etc. Modes d’exercices Contrats, cabinets de groupes, médecins salariés, médecine de contrôle, expertises etc.

Dispositions diverses
« Tout médecin, lors de son inscription au tableau, doit affirmer devant le conseil départemental de l’ordre qu’il a eu connaissance du présent code et s’engager sous serment et par écrit à le respecter »

Déontologie et éthique
Les objectifs sont les mêmes Application de règles morales à l’exercice Aide à la décision selon l’état de la société Les méthodes diffèrent Règles déontologiques élaborées par les médecins, imposées au médecin…et au patient Ethique : réflexion pluraliste, propositions, plus évolutive, plus ouverte, moins coercitive La déontologie évolue Années ’50 : malade « incapable », médecin paternaliste Aujourd’hui, malade adulte associé aux décisions

Déontologie et droit médical
Ensemble des règles juridiques applicables à l ’exercice médical Droit de la santé (CSP, Code SS, Code administratif…) Règles générales pour la relation médecin / malade Loi du 4 mars 2002 Respect de la dignité, soins appropriés, information du patient, consentement, secret professionnel, communication entre médecins, accès au dossier… Irruption du droit dans la relation médecin / malade, lieu de la déontologie Insuffisance de la déontologie pour les « usagers du système de santé » ?

Conclusion Déontologie : entre l’éthique et le droit
Régulation des comportements des professionnels / sanctions disciplinaires Valeur limitée à une profession particulière, plus restreinte que l’éthique ou le droit qui ont tendance à empiéter sur la déontologie médicale

Droits des malades Loi du 4 mars 2002

Evolution générale Malades protégés en tant que citoyens par les règles générales du droit Pénal, civil, CSP etc. Citoyens protégés en tant que malades par les obligations déontologiques des médecins Devoirs des médecins dans la relation / malades Droit spécifique « démocratie sanitaire » Loi 4 mars 2002 : les droits du malade dans la relation s’imposent en eux-mêmes, et non seulement comme une conséquence des devoirs des médecins

Droits de la personne (Art. L 1110-1 à 11 CSP)
Droit fondamental à la protection de la santé Droit au respect de la dignité Droit à la non discrimination Droit au respect de la vie privée et au secret Droit à recevoir des soins appropriés Droit au soulagement de la douleur, soins palliatifs, accompagnement en fin de vie Droit au libre choix praticien et établissement

Droit des usagers Droit d’être informé sur son état de santé
Actes de prévention, investigations, soins Risques fréquents ou graves Entretien individuel. Accès au dossier Droit au respect de sa volonté Consentement réellement « éclairé » Personne de confiance Droit à l’autonomie ?

Information Art. 16-3 du Code civil : Jurisprudence
Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps..qu’en cas de nécessité médicale. Le consentement doit être recueilli préalablement hormis impossibilité et nécessité thérapeutique Il faut être informé pour savoir à quoi l’on consent Jurisprudence claire, loyale, approximative…appropriée Charge de la preuve (arrêt Hédreul 1997) Notion d’alternative thérapeutique / risques exceptionnels

Droit à l’information Art. L : Toute personne a le droit d’être informée (ou non, sauf risque contamination) sur son état de santé et sur : Investigations, traitements, prévention Utilité, urgence, conséquences Risques fréquents ou graves Alternatives, conséquences en cas de refus Frais et conditions de prise en charge

Droit à la non information
Art. L , 4° al. « La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission » Sur le plan pratique La révélation d’un risque ou d’une maladie graves ne peuvent se faire « automatiquement » Cas particulier du refus de soins

Qui informe ? Tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences Au cours d’un entretien individuel Le professionnel ou l’établissement doit apporter la preuve (…« par tout moyen ») que l’information a été délivrée

Consentement Art. L : Toute personne prend, avec le professionnel de santé…les décisions… Le médecin doit respecter sa volonté…si ne peut l’exprimer, consulter préalablement personne de confiance ou les proches Si vie en jeu, tout en œuvre pour convaincre Consentement du mineur / autorité parentale Participent à la décision - maturité / discernement Opposition expresse mineur / information parents

Droit d’accès aux informations
Concernant sa santé et formalisées, directement ou / médecin désigné Délai de 8 jours (2 mois si plus de 5 ans) Cas particulier HDT et HO Décision de la CDHP Ayants droit (sauf volonté contraire) Causes décès (assurances ???) défendre mémoire défunt, faire valoir leurs droits

Dossier médical (décret du 29 avril 2002)
Informations formalisées Cs externes, accueil, admission, séjour hospitalier Motifs Cs ou Hosp, antécédents, facteurs de risques, évaluation initiale, nature soins, prescriptions, ex. compl., CRO, anesthésie, dossier de soins inf. courriers, actes transf., etc Informations formalisées lors fin du séjour CR hosp., lettre sortie, ordonnance etc. Informations recueillies auprès de tiers ou concernant de tels tiers = NON COMMUNICABLES

Information du patient Problèmes éthiques
Pronostic grave (autonomie / bienfaisance) Notion d’alternative thérapeutique Le patient peut-il réellement choisir ? (laparotomie ou coelioscopie) Information « objective » ? Améliorer l’information ou la relation de soin ? Engagement du personnel soignant

Législation concernant les prélèvements d’organes

Historique Décret 20 octobre 1947 Loi LAFAY du 7 juillet 1949
Autopsie « scientifique ou thérapeutique » Dans certains hôpitaux SANS DELAI si décès constaté par 2 médecins « même en l’absence d’autorisation / famille Loi LAFAY du 7 juillet 1949 Don des yeux volontaire et écrit (legs) Loi CAILLAVET du 22 décembre 1976 Prélèvements sur personne vivante / greffe Consentement présumé / sujets décédés

Intérêt thérapeutique direct receveur
Loi bioéthique 29 juillet 1994 et du 6 août Prélèvement d’organe sur donneur vivant Intérêt thérapeutique direct receveur Donneur : Père ou mère, et par dérogation famille élargie et toute personne vie commune 2 ans. Information / risques par « comité d’experts » Et « autorisation » si dérogation Consentement devant un magistrat Donneur majeur capable Information préalable de l’agence de la biomédecine

Prélèvement sur cadavre
A des fins thérapeutiques ou scientifiques Après constat de la mort Consentement présumé si : pas de refus de son vivant et pas d’inscription sur registre national « s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée du vivant » Mineur ou majeur protégé Consentement écrit des 2 parents (1 seul si impossibilité) Prélèvement à des fins scientifiques Uniquement dans le cadre de protocoles transmis préalablement à l’agence de la biomédecine

Autopsie médicale Dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès En dehors d’une procédure judiciaire d’enquête ou d’instruction (Autopsie « médico-légale ») Consentement présumé idem A titre exceptionnel, malgré l’opposition de la personne décédée Nécessité impérieuse pour la santé publique Absence d’autre procédure permettant une certitude diagnostique sur les causes de la mort

Prélèvements de tissus, cellules ou produits du corps humain sur une personne vivante
But thérapeutique ou scientifique Ou réalisation ou contrôle des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro Ou contrôle de qualité des analyses de biologie médicale, ou contrôle technique sur tissus et cellules par AFSSAPS Donneur informé de l’objet et des risques du prélèvement Consentement écrit Révocable à tout moment Comité d’experts et consentement exprimé devant un magistrat si « la nature du prélèvement et conséquences pour le donneur le justifient »

Cas particulier du don de cellules de la moelle osseuse
Sur une personne majeure Consentement devant magistrat Sur un mineur Par dérogation, en l’absence d’autre solution Au bénéfice du frère ou de la sœur Par dérogation et exceptionnellement cousin germain, neveu ou nièce, oncle ou tante Consentement de chacun des parents devant magistrat et autorisation / comité experts. Absence de refus éventuel du mineur Sur un majeur protégé (cf. mineur) Tutelle : décision du juge des tutelles Curatelle : le juge apprécie capacité à consentir

Autres cas particuliers
Tissus, cellules produits prélevés à l’occasion d’une intervention chirurgicale, et placenta Possible sauf opposition de la personne ou de ses représentants légaux Utilisation d’éléments et produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre Recherche de la non opposition de la personne sauf impossibilité

Constat de la mort Uniquement pour prélèvement ou autopsie
1 ou 2 médecins hors équipe prélèvement Arrêt cardiaque et respiratoire persistant Absence totale de conscience et motricité Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Absence totale de ventilation spontanée Activité hémodynamique et ventilation Critères précédents, avec en plus : Epreuve d’hypercapnie 2 EEG nuls aréactifs OU artériographie

Organisation administrative
Etablissements autorisés Pour prélèvement et conservation organes, tissus, cellules et produits du corps humain Agence de la biomédecine Gère la liste nationale des demandes de greffes et l’attribution des greffons Principe d’équité Autorisation des établissements

Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) Hospitalisation d’office (HO)

Hospitalisations sous contrainte : Généralités
Mesures dérogatoires Particularités de la maladie mentale : méconnaissance des troubles (consentement) modification du comportement (dangerosité) Procédure assez complexe Garanties juridiques Contrôle des autorités Administratives (préfet) et judiciaires Dérogation légale obligatoire au secret

HO et HDT : dispositions communes
Réduction des libertés individuelles Uniquement en raison état santé et soins Conservation de certains droits Communication / autorités, médecin, avocat Correspondance, vote, religion… Information (modalités accès dossier) Protection intérêts civils Sauvegarde de justice / déclaration du médecin Etablissements habilités / préfet CDPH

HDT (1) : admission 2 conditions
Troubles mentaux rendant le consentement impossible Nécessité de soins immédiats et surveillance constante en milieu hospitalier 2 certificats médicaux + demande / « tiers » Certificats « circonstanciés » par 2 médecins (dont 1 au moins extérieur à l’établissement d’accueil) Tiers = toute personne agissant dans l’intérêt du malade Procédure d’urgence « Péril imminent » 1 seul certificat

HDT (2) : contrôle Sous l’autorité du directeur d’établissement
Certificats 24 H, quinzaine, mensuels / psychiatre Adressés au directeur, transmis DDASS et CDHP Registre des hospitalisations Sorties de courte durée (moins de 12 heures) Loi 4 mars 02 : thérapeutique ou pour démarches Sorties d’essai 3 mois max. renouvelable. Surveillance médicale Information préfet et tiers

HDT (3) : fin d’hospitalisation
Décision médicale Evolution ou disparition des troubles : certificat / levée Décision non médicale = levée requise par : Curateur à la personne Famille proche (hiérarchie), ou auteur de la demande CDHP, juge de la liberté et de la détention Sauf conditions pour une HO 2 Clés pour maintenir d’HDT

HO (1) : admission Arrêté préfectoral au vu d’un certificat
Par un médecin (sauf établissement d’accueil) Troubles mentaux nécessitent des soins ET compromettent la sûreté des personnes OU portent atteinte de façon grave à l’ordre public Procédure d’urgence « Danger imminent pour la sûreté des personnes » « Avis » médical ou notoriété publique Arrêté du maire (ou commissaire police à Paris) Sortie après 48 H en l’absence d’arrêté préfectoral

HO (2) : contrôle Sous l’autorité du préfet
Information procureur, maire, famille Certificats 24 H, quinzaine, mensuels Par un psychiatre, transmis / directeur au préfet Sorties de courte durée Information du préfet (48 heures pour opposition) Sorties d’essai Décision préfectorale sur proposition médecin (certificat) Réintégration / agents de la force publique

HO (3) : fin d’hospitalisation
Après période de validité des arrêtés préfet 1 mois, puis 3 mois, puis 6 mois renouvelables Demande de levée d’HO par un psychiatre Information obligatoire du préfet qui accède ou non à la demande Autorité judiciaire Juge de la liberté et de la détention Cas de l’irresponsabilité pénale 2 expertises criminologiques concordantes / absence de dangerosité 1 seule clé entre les mains du préfet

HO et HDT : conclusion HDT = mesure sanitaire
Les proches substituent leur demande à celle du patient incapable de consentir Le médecin atteste l’incapacité de consentir et la nécessité de soins en milieu hospitalier HO = mesure administrative de sûreté Le préfet contrôle l’admission et la sortie Critère de dangerosité et d’ordre public Importance de la qualité des certificats médicaux Permettent la bonne application de la loi

Responsabilité pénale du malade mental

Responsabilité pénale / civile
Pénal : sanction / infraction Elément légal, matériel, moral Civil : réparation d’un dommage Art C. civ : « celui qui a causé un dommage à autrui alors qu’il était sous l’empire d’un trouble mental n’en est pas moins obligé à réparation »

Historique Antiquité : irresponsabilité des « furieux »
Moyen âge : possession démoniaque Droit canonique médiéval : volonté, condition de l’imputabilité. Irresponsabilité « morale » du fou Ancien régime : réduction de peine. Folie comme « fait justificatif »

Code pénal de 1810 Art. 64 : « il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action… » Pas de définition de la « démence » « Privation absolue de raison » (Daquin 1804) La démence doit être « complète » (juristes) C’est à la psychiatrie de la définir

Les « demi fous » Circulaire « Chaumié » 12 décembre 1905
« Dire si …anomalies mentales de nature à atténuer sa responsabilité » « Dire s’il est dangereux et doit être interné » Dangerosité et atténuation de la responsabilité 1958 : retour à la loi du « tout ou rien »

Art. 122-1 du Code pénal actuel
« N’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, , d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes La personne atteinte d’un trouble…ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle se ses actes demeure punissable…la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine »

Procédure Expertise psychiatrique Non lieu lors de l’instruction
Conditions : experts, lieu, temps, rémunération Non lieu lors de l’instruction Pas de procès. HO (décision du préfet). Information des victimes Expertise « avant dire droit » Relaxe. Acquittement

Evolution des idées (des experts psychiatres !)
Avant le Code pénal actuel Diminution des non-lieux / art. 64 TGIB : : 20% des non lieux : 14% : 2,5% Depuis 1994 : irresponsabilité pénale devenue très rare. Trop rare ?

Problèmes actuels Jusqu’où « responsabiliser « le malade mental ?
Le psychiatre peut-il répondre à certaines questions ? Dangerosité, risque de récidive, réadaptablilité etc. Pénurie des experts. Multiplication des expertises Possibilité d’appel après Cour d’assises ; expertises de prélibération conditionnelle etc. Prise en charge psychiatrique en détention 30% des détenus présentent des troubles mentaux

Organisation de la justice en France
Définitions Juridictions Magistrats Justice pénale Justice civile

Définitions générales
Droit Ensemble des règles écrites qui s’appliquent aux actes des individus dans une société Lois (parlement) et décrets (gouvernement) regroupés dans des Codes Justice Chargée d’appliquer les règles de droit, et éventuellement de les préciser (jurisprudence) L’action de juger s’inscrit dans un procès qui doit respecter des règles de forme (procédure) Le procès = situation triangulaire : tribunal et 2 parties

Juridictions Juridictions d’exception
Compétentes pour certaines affaires seulement Trib. De commerce, Conseils des prud’hommes, juridictions disciplinaires, contentieux SS, justice des mineurs etc. Juridictions administratives (ordre administratif) Litiges entre un particulier et l’état (hôpitaux) Tribunal administratif Cour administrative d’appel Contrôle par Conseil d’état Juridictions de droit commun = tout le reste Pénales ou civiles

Magistrats Ecole Nationale de la Magistrature Juges du siège
Concours. Formation commune. Juges du siège Fonction de juger, pénal et civil Indépendance. inamovibilité Procureurs et substituts du parquet Fonction de poursuivre les infractions pénales Hiérarchie. Garde des sceaux

Justice pénale Infractions Juridictions d’instruction
Contravention, délit, crime. Peines. Prescription Procédure NON contradictoire Juridictions d’instruction Juge d’instruction Chambre de l’instruction (Cour d’Appel) Juridictions de jugement Tribunal de police Tribunal correctionnel. Appel ch. Correctionnelle CA Cour d’assises. Appel Cour d’assises d’Appel Contrôle / Chambre criminelle Cour de Cassation

Justice civile Litige entre 2 parties Juridictions
Procédure contradictoire Demandeur / défendeur. (Tribunal) Appelant / intimé (Cour d’appel) Juridictions Tribunal d’instance ou TGI Cour d’Appel (chambre civile) Contrôle / Cour de Cassation (chambre civile)

Organisation de la Police
Fonctions de police Police administrative = assurer l’ordre public Autorité hiérarchie administrative et préfet Police judiciaire = enquête et recherche auteurs d’infractions. OPJ Autorité Procureur ou juge d’instruction. Réquisitions et commissions rogatoires Organisation Police Nationale : Ministère de l’intérieur Gendarmerie : Ministère de la défense (militaires) Tutelle du ministère de l’intérieur depuis le 1er janvier 2009 Police municipale : Maire Laboratoires de « police scientifique ». IRCGN

Responsabilité médicale
Principes juridiques Jurisprudence Loi du 4 mars 2002

Faute, préjudice, relation de causalité
Préjudice en général évident Faute involontaire, même légère : Insuffisance d’attention, de précautions, de connaissances, de diligence, de technique, d’intérêt, de dialogue etc. Fautes d’imprudence banales Manquement au respect de la personne Faute technique / données acquises de la science Relation de causalité plus ou moins stricte

Les juridictions Pénal ou civil : le malade décide
Secteur libéral : juridictions de droit commun Hôpital public : juridictions administratives Cas particuliers : Secteur privé Faute personnelle

Responsabilité pénale
Finalité = sanction (peine) Responsabilité personnelle de citoyen Infraction décrite par le Code pénal : Omission de porter secours Violation secret professionnel Atteinte involontaire à la vie ou à l’intégrité de la personne par « maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence » LA FAUTE EST APPRECIEE « IN CONCRETO » Comte tenu des missions, des fonctions, des compétences, du pouvoir et des moyens dont on dispose (Art CP)

Les auteurs indirects (loi du 10 juillet 2000)
Art Code pénal Les personnes physiques…qui ont créé ou contribué à la situation ayant permis le dommage et ont Soit violé de façon manifestement délibérée une obligation de prudence ou de sécurité… Soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un risque d’une particulière gravité Chef de service, directeur etc Jurisprudence : causalité directe si l’imprudence ou la négligence est la cause soit unique exclusive soit immédiate déterminante du dommage Pas de causalité directe : Chef de SAU ne participe pas à la prise en charge d’un blessé qui décède Chef de service prescrit le transfert d’un patient qui décède de la faute de l’interne qui l’accompagne

Responsabilité civile (secteur libéral)
Finalité = réparation financière Responsabilité quasi délictuelle Art du Code civil Responsabilité contractuelle Arrêt « Mercier » du 20 mai 1936 « …des soins non pas quelconques, mais attentifs, consciencieux, conformes aux données acquises de la science » Pas d’obligation de guérir…mais obligation de moyens Donnés acquises, cf recommandations de bonnes pratiques

Cas particulier : médecin salarié d’une clinique
Principe d’indépendance professionnelle Responsabilité civile « quasi délictuelle » du médecin Jurisprudence hésitante Contrat conclu avec l’établissement et non avec le salarié « préposé » (Civ. 1ère 4 juin 1991 et 26 mai 1999) Action récursoire possible pour l’établissement Arrêt « Costedoat » Cass. Ass. Plen., 25 février 2000 Cass. Civ. 1re., 9 novembre arrêts. Revirement de jurisprudence Défaut de surveillance post. Op. par une sage femme et un médecin qui agissent « sans excéder les limites de la mission qui leur est impartie par l’établissement de santé privé » Etat actuel Médecin salarié « préposé » relativement protégé par la responsabilité civile de son « commettant » (clinique)

Responsabilité civile hospitalière (ordre administratif)
Médecin = agent du service public (1957) Responsabilité civile de l’établissement Faute de service - Faute médicale « de nature à engager la responsabilité… » (CE 10 avril 1992) - Faute organisation et fonctionnement du service - Présomption de faute (non médicale) Responsabilité sans faute Faute personnelle = exception

Faute dans l’organisation et le fonctionnement du service
Actes de soins (non médicaux) - Perf., IV, complication acte infirmier - Présomption de faute (infections nosocomiales) Défaut de surveillance (chute, suicide etc.) Mauvaise coordination entre médecins Médecin insuffisamment qualifié ou indisponible (effectif réglementaire)

Durées de prescription
A compter de la production du dommage Responsabilité pénale délictuelle 3 ans Responsabilité civile « quasi délictuelle » 10 ans Responsabilité civile « contractuelle » 30 ans (à compter de la majorité de la victime) Responsabilité civile administrative 4 ans

Responsabilité de l’interne
« Praticien en formation, agissant par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève » (Décret ) Cette délégation ne doit porter « aucune atteinte aux garanties médicales que les malades sont en droit d’attendre… » (CE ) Responsabilité hospitalière si : - Faute médicale dans l’exercice normal des fonctions - Situation qui dépasse les compétences (défaut d’organisation ou de fonctionnement)

L’accueil et les premiers soins
Organisation des services d’urgence Présence nécessaire d’un « urgentiste » Disponibilité à tout moment d’un spécialiste de la pathologie en cause 24H/24 imagerie, écho, angio etc. Prise en charge médicale ou chir. Erreur diagnostique = faute si moyens insuffisants Prescriptions écrites, authentifiables protocole de soins nominatif et validé pour le patient

Prise en charge spécialisée
L’interne de spécialité - Agit sous la responsabilité du spécialiste - Compétences très variables. Encadrement. Le médecin d’astreinte - Appel = présomption de péril - Refus de se déplacer = faute pénale et personnelle Le chef de service - Organise le fonctionnement (gardes et astreintes, évaluation des internes)

Faute personnelle « détachable du service »
« Dépourvue de tout lien avec le service » Exemples : - Pédiatre d’astreinte appelé / enfant céphalalgique. Prescription / tel. Décès. - Chir. Refuse de se déplacer pour une patiente blessée par balle à l’abdomen. - Fuite d’un médecin après explosion, malade anesthésiée proie des flammes… - Néphrectomie droite au lieu de gauche - Violation du secret professionnel par un « urgentiste »

Faute personnelle (suite)
Concerne la responsabilité civile Une faute pénale n’est pas forcément une faute civile « personnelle » En revanche, une faute personnelle est aussi généralement une faute pénale L’établissement se désolidarise de son agent L’assureur de l’hôpital ne prend plus en charge les dommages intérêts… qui doivent être réglés par l’agent (ou son assurance) Circonstances exceptionnelles mais… Le refus de se déplacer générateur d’un dommage est une faute personnelle

Responsabilité disciplinaire des médecins
Faute par non respect du Code de déontologie 41 : soins consciencieux, dévoués, données acquises 33 : diagnostic avec le plus grand soin 40 : pas de risque injustifié Procédure (loi 4 mars 2002) Chambre disciplinaire 1ère instance (régionale) Chambre disciplinaire nationale Conseil d’état Sanctions Avertissement, blâme, suspension, radiation

Responsabilité disciplinaire des médecins hospitaliers
Faute en tant que médecin inscrit à un ordre professionnel et soumis au Code de déontologie - Chambres disciplinaires - Saisine réduite pour les médecins hospitaliers Ministre de la santé, Directeur ARH, Procureur Faute en tant qu’agent du service public Sanction / administration hospitalière - Du blâme à la révocation

Responsabilité sans faute (jurisprudence administrative)
(Donneurs sang, vaccinations obligatoires, recherche biomédicale…) Thérapeutique insuffisamment éprouvée - Arrêt GOMEZ Réalisation d’un risque grave exceptionnel - Arrêt BIANCHI Anesthésie - Arrêt MEHRAZ

Conditions de la responsabilité sans faute (Hôpital public)
Acte médical nécessaire Pour diagnostic ou traitement Risque connu, exceptionnel Patient non exposé particulièrement Causalité directe Pas de faute Dommage Sans rapport / état initial ou évolution prévisible D’une extrême gravité (différence / aléa)

Aléa thérapeutique « Evénement dommageable / patient, sans rapport avec état initial ou évolution prévisible, et sans qu’une faute quelconque puisse être invoquée » Ex : Hydrocéphalie, dérivation, paraplégie / infarctus cône médullaire / intervention. Pas de faute technique « risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé » (Civ. 1ère 8 nov. 2000) Pas de réparation par les juridictions de droit commun

Responsabilité du fait de produits défectueux
Loi du 19 mai 1998 (directive Europe 85) Le producteur et le « fournisseur professionnel » sont responsables des dommages causés par les produits pendant 10 ans Application aux produits du corps humain (EFS, banques de tissus etc.) Responsabilité sans faute : - Prouver : dommage, défaut, causalité Produit défectueux = « n’offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s’attendre »

Information et consentement
Art. 16 Code civil : Nécessité médicale et consentement préalable Art. 35 Code déontologie : « Information loyale, claire et appropriée » Art. 36 CD : le médecin doit respecter le refus du malade après l’avoir informé de ses conséquences… …et avoir déployé, pour le convaincre d’accepter, des efforts à la mesure des risques qu’il court du fait de son refus

Refus de soins Exemple : refus des explorations, du traitement ou de l’hospitalisation nécessaires Donner une information complète sur les risques : - Devant témoin - Inscrite dans le dossier - Risque grave : pouvoir démontrer que l’on a tout fait pour convaincre le patient d’accepter les soins Décharge (nécessaire, non suffisante) Organisation de la poursuite des soins

Responsabilité civile par défaut d’information
Civ. 1ère, 25 février 1997 (Arrêt Hédreul) « celui qui est tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation » L’important = risque susceptible de modifier le consentement Y compris risque exceptionnel, s’il est grave Preuve de l’information par tout moyen

Réparation défaut d’information : perte de chance réelle
Suite de l’arrêt Hédreul (Angers, ) Confirme défaut d’information Pas de dommages intérêts Pharmacien, père DCD K colon, Troubles digestifs, craintes pour l’avenir… Pas de perte de chance « il n’aurait pu raisonnablement refuser l’examen et l’exérèse »

Perte de chance par défaut d’information (secteur public)
Conseil Etat 5 janvier 2000 : « lorsque l’acte médical comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé…y compris si exceptionnels » Confirmé par la loi du 4 mars 2002 (risques fréquents ou graves ) L’hôpital doit apporter la preuve de l’information Dommage = le patient n’a pas eu la possibilité de refuser car pas averti de la complication possible…qui s’est produite ! Réparation d’une partie du préjudice

Ex : responsabilité hospitalière pour défaut d’information
Trib. Adm. Orléans, 4 janvier 2001 Homme 32 ans, artérite majeure, endartériectomie Complications : Amputation 1/3 inf jambe PAS DE FAUTE TECHNIQUE « L’hôpital ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, que le patient a bien été informé des risques » Réparation : perte de chance évaluée à 1/5 du préjudice

Réparation défaut d’information : perte de chance réelle (secteur public)
Décès lors d’une angioplastie Thrombose de l’IVA Pas de preuve de l’information sur les risques Infarctus 5%. Décès 1 à 1,5% Mais pas d’alternative thérapeutique Et « nécessité vitale » de recourir à l’angioplastie La faute commise (défaut d’information) n’a pas entraîné de perte de chance de se soustraire au risque (C.E. 15 janvier 2001)

Information sur les actes à visée esthétique
« l’information doit porter sur tous les inconvénients pouvant résulter de l’intervention » (Civ. 17 février 1998) (lipoaspiration, 2 cicatrices / 1) « obligation d’information particulièrement étendue » (C.Etat 15 mars 1996) (cicatrices chéloïdes après traitement angiome face)

La loi du 4 mars 2002 (1) Art. L CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé… » Investigations, traitement, action de prévention Utilité, urgence éventuelle, conséquences, risques fréquents ou graves prévisibles, alternatives etc. Sauf urgence ou impossibilité d’informer Entretien individuel Preuve de l’information par le professionnel, par tout moyen

La loi du 4 mars 2002 (2) responsabilité pour faute
Les professionnels de santé…les établissements…ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute (sauf produit défectueux et infections nosocomiales si pas de preuve de cause étrangère) Délai de prescription : 10 ans à compter de la CONSOLIDATION du dommage (public ou privé) Obligation d’assurance

La loi du 4 mars 2002 (3) Responsabilité sans faute
Dommage = réalisation d’un risque sanitaire = aléa thérapeutique ou infection nosocomiale. Absence de faute Préjudice directement imputable Dommage anormal / état de santé et évolution prévisible Caractère de gravité (ITT, IPP) Réparation par la solidarité nationale : Office National d’Indemnisation (ONIAM)

La loi du 4 mars 2002 (4) Procédure amiable
Obligation de déclaration à l’autorité compétente de tout accident médical, iatrogène, nosocomial. Obligation d’information du patient sur les causes du dommage (15 J ; entretien) Saisine de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) Expertise Offre d’indemnisation par l’assureur (faute) ou par l’Office national (aléa). Actions subrogatoires Intervention secondaire éventuelle des juridictions

Loi du 30 décembre 2002 « relative à la responsabilité civile médicale »
Globalisation des sinistres de même cause Plafond de garantie pour les risques sériels Base réclamation / date du fait générateur Garantie subséquente d’au moins 5 ans Infections nosocomiales Prises en charge par l’ONIAM si décès ou IPP de plus de 25 % Accidents médicaux à compter

Exemple : les infections nosocomiales
« …infections qui sont acquises dans un établissement de soins » (circ. 29 déc. 2000) décès / an en France ? Très variable selon les services Prévalence nationale 7,5 % (enquête 2001) 1/3 en réanimation. 3% en gynéco. Alternative à l’hospitalisation ?

Information et infection nosocomiale avérée
Dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins Dommage constitué par une atteinte à la personne physique et psychique - (Y. Lambert-Faivre) Obligation d’information de la victime Sur les circonstances et les causes du dommage Dans les 15 jours suivant la découverte du dommage Lors d’un entretien (éventuellement saisine CRCI) Obligation de déclaration à l’autorité administrative dans certains cas.

Signalement à l’autorité sanitaire
Art. R CSP Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier Tout décès lié à une infection nosocomiale Les infections nosocomiales suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant Les maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée.

Régime de responsabilité (1) avant la loi du 4 mars 2002 (infection antérieure au 5 septembre 2001)
HÔPITAL PUBLIC Faute présumée (révélée / infection) Sauf infection « courante » (trib. Adm. Rouen 2001) SECTEUR PRIVÉ Obligation de sécurité de résultat (civ, 1ère, 29 juin 1999) pour l’établissement et le médecin Exonération / cause étrangère Infections endogènes ? (TGI Lille 14 juin 2001, spondylodiscite à staph. Epidermidis ; CAA Paris, 18 mai 1999, chir gynéco)

Régime de responsabilité (2) depuis la loi du 4 mars 2002 (infection postérieure au 5 septembre 2001) Responsabilité sans faute des établissements de santé, publics ou privés Sauf cause étrangère Infections « endogènes » ? (juridictions administratives) Responsabilité pour faute des professionnels libéraux (cabinet) Obligation de moyens d’asepsie Réparation par ONIAM (loi du 30 décembre 2002) à compter du 1er janvier 2003 Dommages graves dans un établissement : IPP plus de 25 %, ou ITT civile > 6 mois, ou inaptitude définitive au métier, ou troubles+++ conditions d’existence. Ou décès (ayants droit) Action récursoire de l’ONIAM en cas de faute de l’établissement (« manquement caractérisé » en matière de lutte contre les infections nosocomiales) Pas de faute (aléa) en secteur libéral et gravité

Jurisprudence (1) infections « endogènes »
Conseil d’Etat (27 sept. 2002) : « les germes à l’origine de l’infection qui s’est déclarée à la suite de la stérilisation tubaire…étaient présents dans l’organisme de la patiente ». Pas de présomption de faute. CAA de Lyon 28 nov : ostéosynthèse genou août Infection par staph. doré saprophyte. « l’introduction accidentelle du germe révèle une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service » car il n’y a pas de « foyer infectieux » endogène. Cour de cassation (4 avril 2006) : opération cataracte compliquée d’une infection du globe / streptocoque présent dans les cavités de la face. « C’est l’intervention qui a rendu possible la migration du germe…complication connue et prévisible » Responsabilité du médecin et de l’établissement.

Jurisprudence (2) cas particuliers
Déficit immunitaire LLC, chimio, allogreffe, GVH, décès par pneumopathie (aspergillus) Infection imputable à la seule déficience immunitaire (CAA Lyon, 12 juin 2007) Contamination d’un visiteur Accompagnement du père hospitalisé (nuit) Pneumopathie aiguë. Légionellose ? Pas d’imputabilité démontrée. Pas de présomption (CAA Bordeaux, 3 mai 2007)

Procédure (1) : infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé public ou privé
Dommage inférieur au seuil de gravité Réparation à la charge de l’établissement Sauf cause étrangère Voie extra-judiciaire : CRCI Voie juridictionnelle Droit commun (cliniques privées) Tribunal administratif (hôpital public) Dommage grave CRCI Offre d’indemnisation par l’ONIAM Procédure judiciaire éventuelle

Procédure (2) : infection nosocomiale contractée dans un cabinet libéral
Le patient peut prouver une faute du professionnel Procédure amiable CRCI. Expertise Procédure judiciaire Juridictions civiles de droit commun (TGI) Le patient ne peut pas prouver de faute Pas de réparation si le dommage est inférieur au seuil de gravité Dommage grave : indemnisation par ONIAM

La maladresse et « le fait du chirurgien » (1)
Complication opératoire ? Défilé thoraco-brachial G. Résection première côte. Blessure artère sous clavière. Hémorragie. Décès Procédure TGI : Maladresse Cour d’appel : « pas de maladresse fautive. Complication exceptionnelle non prévisible » Cass. Civ. 1ère, 7 janvier 1997 : « La blessure de l’artère a été le fait du chirurgien, de sorte que sa responsabilité était engagée »

La maladresse et « le fait du chirurgien » (2)
Intervention sous coelioscopie Métrorragies sur utérus fibromateux Perforation péritoine et colon Cour appel Toulouse, 30 octobre 2000. « même si l’intervention a été pratiquée conformément aux règles de l’art, le médecin est responsable dès lors que le dommage découle d’une maladresse dans l’exécution du geste lui-même, et non de l’affection que l’on cherche à combattre »

Maladresse et « imprudence fautive »
Polypose naso-ethmoïdale récidivante Décès après ethmoïdectomie / ORL Autopsie : effraction lame criblée ethmoïde et lésion d’une artère cérébrale Expertise Pince utilisée « inadaptée » Erreurs de trajet répétées de l’instrument Condamnation pour homicide involontaire Cass. Crim., 30 octobre 2007

L’équipe chir. /anesthésiste (1)
Années ’60 : subordination 1962 : anesthésie sous la direction du chirurgien, par un « auxiliaire médical » 1966 : CES d’anesthésie-réanimation Années ’70 : indépendance Aix en Provence, 26 nov. 69 : « les fonctions du chir. Et de l’anesthésiste, ne sont nullement subordonnées l’une à l’autre » Montpellier, 5 mai 71: «les actes accomplis par l’anesthésiste ,ne relèvent pas de l’autorité du chirurgien » C. déontologie 1979 : « chacun des praticiens assume ses responsabilités »

L’équipe chir. / anesthésiste (2)
Etat actuel : l’anesthésiste n’est pas subordonné au chirurgien…qui est responsable du fonctionnement de l’équipe. Toulouse, 24 avr. 73 : décès / désamorçage en fin d’intervention « le chir. devait s’assurer des précautions prises / réanimation post op. » Lyon : défaut surveillance après césarienne. Décès. « le chir ne peut se désintéresser de l’anesthésie » Civ. 20 mai 1986 (affaire Farçat) « si la surveillance post op. incombe à l’anesthésiste, le chir. est tenu d’une obligation de prudence et de diligence »

L’équipe chir. / anesthésiste (3)
Etat actuel (suite) Cass. Plen. 30 mai 1986 : Obligation générale de surveillance par le chirurgien Civ. 1ère 7 juillet 1998 : L’obstétricien est tenu de prendre « toutes les dispositions nécessaires à un accouchement dans de bonnes conditions » Civ. 1ère 28 octobre 1997 : le chirurgien doit informer l’anesthésiste des particularités du patient (forme du globe oculaire / anesthésie rétro-bulbaire) Conclusion : Les relations entre le chirurgien et l’anesthésiste doivent être suffisamment bonnes pour que l’information mutuelle circule

Conclusion Eviter de commettre une faute
Consciencieux, attentif etc. Relations / équipe et autres collègues Appel à des tiers compétents Si une erreur est commise… La reconnaître et l’expliquer pour maintenir la relation avec le patient, afin d’éviter à tout prix une procédure pénale.

Certificats médicaux

Généralités Ecrit rédigé par un médecin, destiné à un tiers, pour faire état d’un fait médical concernant la personne examinée Acte médical (constatations) Acte médico-légal : relation triangulaire / société Art. 76 CD Exercice normal de la médecine / certificats prescrits par les textes législatifs ou réglementaires Arrêt C appel Paris Obligation plus générale

Rédaction du certificat
Papier à en tête ou formulaire Garder un double Identification signataire Signature manuscrite Daté du jour ou il est établi Identité du patient Pas de contrôle de l’identité Préciser les faits médicaux utiles Connaître la destination du certificat Certificats ne faisant pas partie d’un acte de soins Non remboursés (acte à caractère administratif)

Certificat et secret professionnel
La règle Remis au malade en mains propres L’exception Dérogation légale au secret professionnel Réquisition Certificat remis à l’autorité requérante

Certificat de coups et blessures
Description des lésions Réquisition judiciaire Conclusions médico-légales

Les diverses lésions Plaies, plaies contuses, plaies / arme à feu
Instruments piquants, tranchants Excoriations, abrasions, griffures Intérêt médico-légal +++ (coups d’ongle) Ecchymoses = « bleu » Hématomes = collection sanguine Brûlures, fractures, lésions viscérales

Décrire soigneusement
Taille, forme, couleur (ecchymoses +++) Photos si possible Situer / repères anatomiques Plis, apophyses, talons Indiquer le mécanisme si possible Coupure, abrasion, griffure, contusion Lésions iatrogènes Voies d’abord, ponctions (toxico)…

Evaluer le retentissement psychologique
Etat de stress aigu Confusion, logorrhée ou mutisme Anxiété, pleurs, agressivité Relation des faits Nécessité d’un traitement ou d’une prise en charge spécialisée Antécédents psychiatriques éventuels

Réquisition judiciaire
Ecrite. Questions précises. Nominative ( Dr en médecine) Rapport écrit à l’autorité requérante Pas de secret professionnel pour le contenu de la mission Refus si dépasse les compétences techniques Tout médecin doit pouvoir constater des blessures

Conclusions médico-légales
« Préciser le mécanisme des lésions » Si c’est possible ! (plaies de défense) « Compatibles avec les dires ? » Au conditionnel « Automutilation ? » « distance du tir » Prudence +++ « Fixer la durée de l’ITT » Cf. infra

Incapacité Totale de Travail

Art. 222-11 du Code pénal violences graves
Les violences ayant entraîné une incapacité totale de travail pendant plus de huit jours sont punies de trois ans d’emprisonnement et de euros d’amende Avec circonstances aggravantes (art ) : 5 à 10 ans

Art. 222-13 du Code pénal violences + circ.aggravantes
Les violences avec ITT inf. ou = 8 jours, ou sans ITT : 3 ans et euros Si : - mineur de 15 ans -personne vulnérable -ascendant, personnalité particulière - conjoint, concubin -Préméditation, arme, plusieurs auteurs etc.

Article R. 625-1 du Code pénal Violences simples
Violences hors circonstances aggravantes et hors violences habituelles sur mineur ITT inférieure ou égale à 8 jours Contravention de 5° classe Peines complémentaires possibles

Article R. 624-1 du Code pénal Violences légères
Absence d’ITT Absence de circonstances aggravantes Contravention de 4° classe Peines complémentaires possibles

Atteintes involontaires à l’intégrité de la personne
Maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence ITT de plus de 3 mois = délit (222-19) 2 ans d’emprisonnement euros Si violation manifestement délibérée d’une obligation particulière sécurité / prudence : 3 ans ; euros

Atteintes involontaires à l’intégrité (suite)
ITT inférieure ou égale à 3 mois Mais violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement : = délit (art ) 1 an d’emprisonnement euros

Atteintes involontaires à l’intégrité (suite)
ITT inférieure ou égale à 3 mois Pas de circonstance aggravante Contravention de 5° classe (amende) Absence d’ITT, mais manquement délibéré à une obligation sécurité / prudence etc. = Contravention 5° classe

Définition de l’ITT (1) Pas de définition juridique
Anciennement « travail personnel » Concerne aussi individus sans profession « totale » = ne peut effectuer totalement (en totalité) son travail personnel Il ne s’agit pas d’une incapacité absolue

Définition de l’ITT (2) Difficulté pour effectuer la plupart des actes ordinaires (les tâches) de la vie quotidienne « n’implique pas nécessairement l’impossibilité de se livrer à un effort physique afin d’accomplir les tâches ménagères » (crim. 22 nov. 1982)

Ce que n’est pas l’ITT Une gène dans les activités d’agrément
Une incapacité de travail professionnel Une incapacité d’effectuer les actes élémentaires de la vie Un état grabataire

Les tâches ordinaires de la vie
Lire le journal, écouter les infos Entretien de la maison, bricolage nécessaire Courses, conduite automobile, accompagner les enfants, faire leur toilette, surveiller les devoirs, faire les repas… Très variable selon les individus

L’ITT doit être appréciée « in concreto »
Il faut connaître le travail personnel habituel Apprécier dans le cas précis la gène liée au retentissement fonctionnel des lésions Evaluer l’importance de la gène et sa durée Tenir compte des facteurs psychologiques, liés par exemple à l’atteinte esthétique ou à un état de stress

Certificat médical et ITT
Démarche intellectuelle : Nature et retentissement fonctionnel ou psychologique des lésions Conséquences sur les tâches ordinaires Eléments pronostiques = durée de l’ITT = appréciation de la gravité des violences par le juge

Difficultés d’appréciation de l’ITT
Bilan incomplet des lésions (radios) Evolution inconnue (stress aigu, hospitalisation, risque de complication etc.) Conduite à tenir : Décrire lésions et retentissement initial Programmer un nouvel examen à distance « L’ITT ne peut être fixée actuellement » Eviter 7,8 ou 9 jours d’ITT !!!

Pondération de l’ITT selon la gravité des violences
Fracture osseuse OPN, malaire, mandibule, dents, os longs etc. Le retentissement sur l’activité quotidienne peut être modéré, mais la violence est grave ITT supérieure à huit jours ? Syndrome psycho-traumatique Pas toujours évident (intervalle libre) Retentissement très variable, souvent important Sommation des violences Violences conjugales réitérées avec multiples ITT antérieures et itératives

ITT malgré la reprise du travail
La théorie : cas général Il faut être plus « en forme » pour aller travailler que pour faire les actes ordinaires de la vie L’arrêt de travail est donc habituellement plus long que l’ITT La pratique : cas particuliers Fracture de jambe, 2 cannes anglaises : gène majeure dans la vie quotidienne (ITT), mais peut travailler comme clerc de notaire Certaines personnes ne peuvent pas se permettre d’arrêter leur travail (CDD, artisans, stages etc.)

ITT et circonstances aggravantes
La limite des 8 jours paraît moins importante Modification de l’appréciation de la durée de l’ITT par le médecin ? Mais qu’en est-il des poursuites ? Question posée par les victimes (violences conjugales) La qualification de délit est-elle surtout liée A la gravité des blessures (ITT) ? Aux circonstances aggravantes de l’agression ?

Conclusion : à quoi sert l’ITT ?
A orienter la procédure (contravention / délit) A évaluer par un chiffre la gravité des blessures (« horrifier le regard du juge ») Mais rien ne remplace la description Le certificat ne lie pas le juge

Quelques exemples

Cas clinique N° 1 Homme 22 ans sans emploi
Rixe il y a deux jours. Coups de poing au visage. Chute. Pas de PC. Pas d’épistaxis Examen : Ecchymose violacée orbitaire G Plaie contuse 5 mm face interne lèvre inférieure D Excoriations paume des 2 mains Etat psychologique : RAS CAT ? ITT ?

Cas clinique N° 1 : suite Aucun signe de gravité
Pas de retentissement psy ITT un jour Commentaire : pas « zéro jour » car ecchymose manifeste

Cas clinique N° 2 Femme 28 ans vendeuse 1 enfant, vit seule
Gifles au visage infligées par « l’ami », tentative de strangulation manuelle et menaces Examen le lendemain Ecchymose pourpre violacée 5 cm joue D Excoriation 3 mm queue du sourcil G + ecchymose violacée 1 cm 2 griffures de 5 mm latéro-cervicales G, à peine visibles et dysphagie CAT ? ITT ?

Cas clinique N° 2 : suite Sur le plan psychologique
Pleure quand on lui demande comment elle se sent N’a pas dormi. Revit la scène. A cru qu’elle allait mourir. Réactions de sursaut. Sentiment de honte. Anxiété majeure avec oppression thoracique N’ose plus sortir de chez elle (accompagnée par sa mère). S’enferme. Nécessité d’une prise en charge ITT impossible à fixer sans recul évolutif Commentaire : éventuellement supérieure à huit jours

Cas clinique N° 3 Homme de 34 ans, employé, 3 enfants.
Altercation / automobiliste. Reçoit un coup de tête à la racine du nez. Epistaxis. Examen le lendemain Ecchymose pourpre « en lunettes » + conjonctive interne œil D Déformation et douleur OPN Etat psy satisfaisant CAT ? ITT ?

Cas clinique N° 3 : suite Radio ITT dix jours
Confirme fracture des OPN ITT dix jours Commentaire : la fracture est le signe d’une violence importante

Cas clinique N° 4 Homme de 50 ans, artisan boulanger Examen
Roué de coups de poing et de pieds dans la rue 4 jours plus tôt. Chute avec PC brève. Vomissements. Regagne seul son domicile. A repris son travail le matin de la Cs Examen Ecchymoses multiples violacées à bleues-jaunâtres face, thorax, lombes, dos. Plaie contuse non suturée rebord orbite D, 2cm. Douleurs costales étagées surtout à G Céphalées insomniantes à prédominance postérieure CAT ? ITT ?

Cas clinique N° 4 : suite Bilan radio
Fracture non déplacée arc moyen 6° cote G Scanner cérébral normal Hématome cuir chevelu occipital ITT quinze jours malgré la reprise du travail Commentaire : cet artisan ne peut s’arrêter de travailler. Un salarié aurait eu un arrêt effectif d’au moins 15 jours

Cas clinique N° 5 Homme de 35 ans, suivi et traité pour schizophrénie, stabilisé, 2° catégorie invalidité Rixe à la sortie d’un bar, trauma crânien avec PC brève, ecchymoses multiples. Hospitalisé 2 jours en traumato, scanner normal, reprise délirante à thèmes d’agression, transféré et hospitalisé 1 mois en HP puis retour au domicile avec le traitement habituel ITT ?

Cas clinique N° 5 : suite Etat antérieur psychiatrique stabilisé
Sujet particulièrement fragile sur le plan psychologique, mais on ne peut exiger des victimes qu’elles soient en bonne santé lors des faits ! Décompensation délirante en rapport certain avec l’agression ITT trente jours (durée de l’hospitalisation) Commentaires : évaluation « in concreto » de l’ITT : un même coup de poing peut ne provoquer que des blessures très légères, ou entraîner la mort…selon la fragilité de la victime

Cas clinique N° 6 Homme de 25 ans, plombier salarié, célibataire, sportif, renversé par une voiture Fracture luxation complexe épaule G Complications post-opératoires, nécrose de la tête humérale, algodystrophie, 2 mois d’hospit. + CRF Examen 2 mois ½ après l’AVP Epaule G « gelée » et douloureuse, coude au corps ITT ?

Cas clinique N° 6 : suite Actes de la vie quotidienne possibles
Tous sauf le bricolage (mais il a pu changer une prise électrique) et la tonte du gazon Actes élémentaires impossibles S’habiller et se déshabiller entièrement seul ITT : 2 mois (c’est-à-dire inférieure à 3 mois) Commentaire : ne pourra sans doute plus jamais travailler comme plombier. Le préjudice « civil » est sans rapport avec la qualification pénale

Conclusion

L’ITT peut-elle être « exacte »?
L’appréciation de l’ITT est complexe Critère « objectif » : retentissement des blessures sur la vie personnelle Critère « subjectif » : quantification (des conséquences) de la violence par le médecin Il n’y a pas de barème Disparité des durées d’ITT selon les médecins Aspect relationnel Nécessité d’une confrontation des idées et d’une harmonisation médico-judiciaire

Certificat de décès

Historique Législation de la mort
Code civil 1804 Délai de 24 H pour inhumation. 2 témoins Intervention des médecins Circ. Janvier 1937 : déclaration décès constaté / médecin Décret 28 mars 1960 : Certificat de décès obligatoire avant permis inhumer / officier état civil Constat de la mort avant prélèvements Arrêt circulatoire (circ ; ) Mort cérébrale (circ. JEANNENEY 24 avril 1968)

Mort réelle et constante
Signes négatifs de vie Abolition respiration, circulation, réflexes Signes positifs de mort Refroidissement Rigidité Lividités Déshydratation Putréfaction

Obstacle médico-légal (1)
Suicide ou décès suspect paraissant avoir sa source dans une infraction Enquête de police ou de gendarmerie Autopsie médico-légale éventuelle Droits liés à la cause du décès AT, MP, accident etc.

Obstacle médico-légal (2)
Obstacle de nature médicale Mort inexpliquée de cause inconnue, souvent subite Ne pas signer « obstacle » sous-entend mort « naturelle » = liée à l’âge ou à une maladie Obstacle tenant aux circonstances Voie ou lieu public, cabinet du médecin, possibilité d’accident médical, personnalité, lieu de travail, contexte suicidaire Rôle du médecin et de l’enquêteur Si le médecin ne peut fournir d’explication « médicale » au décès, l’enquêteur doit vérifier l’absence d’infraction En cas de suspicion, autopsie médico-légale

Obligation de mise en bière immédiate
Dans un cercueil simple Maladies contagieuses Mauvais état du corps (putréfaction) Dans un cercueil hermétique Variole, choléra, charbon. fièvres hémorragiques virales

Obstacle au don du corps
Obstacle médicolégal Maladie contagieuse Demander la carte de donateur Il s’agit d’un don volontaire et écrit qui nécessite un contact préalable avec un service d’anatomie. Ne pas confondre avec le « don d’organe »

Prothèses Fonctionnant au moyen d’une pile Ex : pace maker
Obstacle à la crémation Retirer le boitier Renfermant des radio éléments artificiels Retirer avant mise en bière

Volet clos anonyme sur les causes du décès
Destinataires DDASS et INSERM Intérêt épidémiologique Connaître les causes de décès dans la population Cascade étiologique Asphyxie due à ou consécutive à Trouble du rythme Noyade due à ou consécutive à Infarctus myocardique Suicide dû à ou consécutif à Thrombose IVA Accès dépressif dû à ou consécutif à Athérosclérose Psychose maniaco-dépressive Diabète,HTA,tabac

Certificat de décès néo-natal
Entre la naissance et 27 jours révolus Enfant né vivant et viable (plus 500g ou 22 SA) N.B. Inscription à l’état civil (acte de naissance et de décès) Volet médical particulier Caractéristiques de l’enfant à la naissance, accouchement, renseignements / mère et père, causes fœtale ou néonatale vs obstétricale ou maternelle Cas particulier de l’enfant sans vie Mort-né ou non viable. Acte éventuel « d’enfant sans vie » (partie basse du livret) à la demande des parents Si pas d’acte, incinération par l’hôpital

L’information du malade, le secret médical, le dossier médical.

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