« SAUVER LE PATIENT » Chambre Nationale des Services d’Ambulances.

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1 « SAUVER LE PATIENT » Chambre Nationale des Services d’Ambulances

2 Madame le Ministre, Le développement de pathologies lourdes, le regroupement des plateaux techniques, le vieillissement de la population et le développement de l’ambulatoire amènent d’ores et déjà à constater et à anticiper un accroissement significatif des besoins en transports sanitaires. Face à ces échéances, il nous appartient d’offrir une structure de réponse qualitative homogène de proximité. Nous avons mis en place dans de nombreux départements, des organisations dont l’efficience et la fiabilité sont reconnus par l’ensemble des acteurs locaux. Madame le Ministre, là où notre système fonctionne, PERSONNE NE S’Y INTERESSE. Seuls sont mis en avant, les Départements où les Soldats du Feu ont étouffé nos moyens, avec l’allégeance d’un SAMU faible. Ainsi, le fondement même de notre profession, la réponse à l’urgence, nous est contesté dans les faits par les velléités hégémoniques de la FNSP. Nous redoutons avec beaucoup de véhémence que ne soit décidée, à des seules fins politiques, et sans concertation avec nos services, une nouvelle répartition des missions, au profit des SDIS et discriminatoire pour les ATSU. Une évolution de la répartition des missions ne saurait se faire sans le respect des textes et la consultation de l’acteur incontournable que nous sommes, comme les faits le prouvent au quotidien sur le terrain. Nous voudrions, à travers ce dossier, expliquer combien l’activité urgentiste conditionne la viabilité de notre profession, la qualité de ses prestations dans leur ensemble, son maillage, ses capacités de réponse à la permanence des soins. Nous voudrions également mettre en avant l’indispensable équilibre qu’offre notre participation à l’excellent système français de réponse à l’urgence. Madame le Ministre, amplifier les missions de premiers répondants accordée aux Sapeurs Pompiers, auraient un effet dévastateur sur l’ensemble du système. Nous tenons donc à attirer votre attention sur les enjeux qui pèsent sur notre profession, pourtant souvent ignorée et tenue à l’écart des négociations, ainsi que sur l’ensemble du système, dont les points stratégiques sont plus que jamais cibles de la FNSP. Car en effet, si nous sommes inquiets de l’intrusion des pompiers dans les missions des ambulanciers, nous sommes également inquiet de leur intrusion dans la régulation médicale et toute la chaîne des soins, dont nous sommes tributaires à la fois en qualité d’intervenant soumis à régulation, mais également en qualité de patient potentiel comme tout un chacun. Car enfin, c’est non seulement l’équilibre opérationnel du système et ses conséquences financières qui est en cause, mais également la qualité de service qui ne saurait relever que de la médecine et des professionnels de soins que vous représentez. Vous voudrez bien, Madame le Ministre, pardonner l’aspect parfois politiquement vif de ce dossier. Nous sommes cependant contraints de rétablir la vérité, et il semble que le seul fait d’énoncer nos droits, ou de démentir des allégations mensongères prend des allures de surenchère polémique. Tels ne sont ni notre démarche, ni notre esprit. Lors de notre dernier congrès, et en réponse aux attaques répétées de la FNSP, la Chambre Nationale des Services d’Ambulance vous a adressé une proposition de paix, de concertation et de construction. Nous voudrions vous faire part de notre projet professionnel, qui s’inscrit tout à la fois dans une démarche d’homogénéisation de la profession vers une qualité de service auprès du patient tant pour la réponse à l’urgence que pour la permanence des soins, et dans un esprit de complémentarité avec les autres services, sans exclusive ni discrimination. Vous souhaitant bonne lecture, recevez, Madame le Ministre, l’expression de notre dévouement. BERNARD BOCCARD Président

3 NOUS SOUHAITONS VOS PRÉSENTER SEPT POSTULATS DE BASE DONT L’ASSIMILATION NOUS SEMBLE INCONTOURNABLE DANS LA COMPRÉHENSION ET LE TRAITEMENT DE LA PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE

4 POSTULAT n°1 EN 20 ANS, L’AMBULANCE S’EST MÉTAMORPHOSÉE Aujourd’hui, Professionnels Diplômés d’Etat, les ambulanciers en uniforme, à bord d’une Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence grand volume, avec matériel de soins, bilan et conditionnement, interviennent avec professionnalisme, dans le cadre d’une organisation du travail, au sein d’une structure d’entreprise, dans un schéma de délégation de service public et d’organisation départementale de réponse à l’urgence. En 20 ans, il n’y a plus rien de comparable. La demande vers une entreprise certifiée est enregistrée numériquement, saisie en direct, transmise en alphanumérique sur PDA, vers des personnels Diplômés d’Etat, dont le véhicule, muni d’une désinfection embarquée sera géolocalisé, suivi par satellite, et radioguidé jusqu’à une prise en charge avec bilan clinique dont échanges de données multiparamétriques vers la régulation médicale en vue d’un transport sous surveillance par professionnels de santé vers une destination adaptée… Cependant technologie et protocolisation n’effacent en rien l’aspect humain. Il était une fois… l’image d’Epinal représentant l’ambulancier en blouse blanche,à bord de son break ambulance, pratiquant son métier avec bon sens, dans une structure artisanale.

5 LES TRANSPORTS SANITAIRES EN FRANCE : - près de 5 000 entreprises - près de 50 000 salariés (= la Régie Renault) - des entreprises proches des citoyens avec un tissu rural dense - une profession qui recrute (+ de 20 % de croissance des emplois au cours des dernières années) - une profession qui emploie des jeunes (avec la limite du permis de conduire) - une profession qui attire des personnes motivées par le métier et qui progressivement conduit à en améliorer la reconnaissance -une profession qui fait évoluer la qualification professionnelle de ses membres - de plus en plus de salariés diplômés et les éléments sociaux tels qu’un accord cadre innovant ayant permis de gérer un service en H24 365 jours par an signé en mai 2000. Une évolution de cet accord signée avec les syndicats de salariés à fin 2007 prenant en compte : - la mise en application de la loi TEPA avec une augmentation significative du contingent des heures supplémentaires - une revalorisation des rémunérations par une évolution du temps payé pour des durées de présence identiques. - une revalorisation du taux horaire pour accompagner l'évolution du coût de la vie. L'ensemble de ces mesures peut faire progresser les rémunérations de 15 à 20 % en 3 ans.

6 POSTULAT n°2 L’URGENCE est inhérente à la définition des missions des ambulanciers et fondamentale à l’exercice de leurs fonctions ainsi qu’ à l’efficacité de l’ensemble de leur prestation.

7 MISSIONS DES AMBULANCIERS : L’urgence est inhérente à la définition légale du transport sanitaire. DÉFINITION DU TRANSPORT SANITAIRE : (article L.6312-1 du code de la santé publique ). « Constitue un transport sanitaire tout transport sans distinction de lieu d’intervention (public ou privé) d’une personne malade (risque endogène), blessée (risque exogène) ou parturiente, pour des raisons de soins (notion de soins) ou de diagnostic (notion de secours), sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale (notion d’urgence), effectué à l'aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet. » Dans la prestation du transporteur sanitaire par ambulance, est conventionnellement prévue dans les textes, la notion de « prise en charge » incluant la gestion de situation, l ’établissement d’un bilan clinique du patient et sa transmission au SAMU Centre 15 en cas d’urgence, la production de geste de secours et de soins d’urgence, ainsi que le conditionnement du patient par des moyens appropriés. Le champ d’action des ambulanciers n’est pas limité par la localisation géographique de la prise en charge, ils sont parfaitement habilités à intervenir sur voie publique comme sur lieux privés, quel que soit le degré d’urgence.

8 MISSIONS DES SAPEURS POMPIERS Article L. 1424-2 CGCT : « les services d’incendie et de secours sont chargés de la prévention, de la protection et de la lutte contre les incendies. (Il s’agit d’une compétence exclusive.) Ils concourent, avec les autres services et professionnels concernés, à la protection et à la lutte contre les autres accidents, sinistres et catastrophes, à l’évaluation et à la prévention des risques technologiques ou naturels ainsi qu’aux secours d’urgence, le secours d'urgence aux victimes d’accidents, de sinistres ou de catastrophes ainsi que leur évacuation » (Il s’agit alors d’une compétence partagée). Seul le cas du prompt secours peut amener les Sapeurs Pompiers à s’auto-déclencher en dehors des cas précités. Cette action doit s’effacer lors de l’arrivée des unités de soins. DÉFINITION DU PROMPT SECOURS : « le prompt secours est l’action de secouristes (les ambulanciers ont une formation bien au delà du secourisme avant même d’entrer en formation professionnelle) agissant en équipe (les ambulanciers interviennent en équipe de deux au minimum) dont l’intérêt réside dans le caractère réflexe visant à prendre en charge une détresse vitale. Il ne doit pas conduire à des actions relevant de la compétence des médecins de ville ou des ambulanciers privés. » (ce qui signifie que l’action de prompt secours devient caduque dès lors que les ambulanciers interviennent…) La notion de prompt secours a été mise en place dans l’intérêt du patient en détresse vitale, afin de justifier à bon escient l’action primaire et primordiale de secouristes en équipe. Elle n’a pas pour but d’accorder aux sapeurs pompiers une quelconque exclusivité, ni un prétexte à débordement. Il n’y a par ailleurs aucun motif d’exclure des ambulanciers structurés, équipés et formés, de la réponse à des missions de première intention.

9 L’URGENCE, ACTIVITÉ VITALE POUR LES AMBULANCIERS En plus, du fait d’être une partie intégrante des textes réglementaires, l’urgence est le cœur de notre métier. MOTIVATION DES SALARIÉS : L’urgence constitue une des motivations essentielles des ambulanciers salariés. C’est l’attrait fondamental du métier, la pérennité dans l’emploi. Sans activité urgentiste, les structures ambulancières sont incapables de maintenir les effectifs nécessaires à la permanence de soins, et notamment pour le non urgent. L’urgent est plus que complémentaire. PAS D’URGENT = PAS DE NON URGENT QUALITÉ DE SERVICE : Les ambulanciers transportent chaque jour des milliers de patients à risque (insuffisants respiratoires, insuffisants coronariens, insuffisants rénaux, parturientes…). La surveillance, la réponse aux incidents, la réponse à l’aggravation, la capacité à assumer la prise en charge du risque inhérent à la pathologie ou l’état du patient, impose aux ambulanciers un contact permanent avec l’urgence. PAS DE VRAIE QUALITÉ SANS PRATIQUE QUOTIDIENNE DE L’URGENCE ÉQUILIBRE ÉCONOMIQUE : L’activité urgentiste est complémentaire en terme de volume d’activité et plus particulièrement sur les périodes de nuits, week-end et jours fériés. PAS D’URGENT = PAS DE PERMANENCE

10 POSTULAT n°3 Toute discrimination qualitative entre POMPIERS et AMBULANCIERS est un débat dépassé La bonne volonté de part et d’autre ne saurait être remise en cause. Cependant, le manque de considération ressenti par les ambulanciers, ainsi que les propos particulièrement agressifs à notre égard, nous amènent à nous positionner selon des critères incontournables et objectifs, sur chaque point de ce qui constitue la qualité de service : LA PROFESSIONNALISATION, LA FORMATION, L’EXPÉRIENCE, LE MATÉRIEL, LA CRÉDIBILITÉ, LES DÉLAIS D’INTERVENTION, LA TRACABILITÉ

11 La qualité de service Le débat sur l’éviction qualitative de certains intervenants est dépassé. Cependant, le manque de considération ressenti par les ambulanciers, nous amène à nous positionner selon des critères incontournables et objectifs, sur chaque point de ce qui constitue la qualité. Qu’est-ce qui constitue la qualité de service ? LA PROFESSIONNALISATION, LA FORMATION, L’EXPÉRIENCE, LE MATÉRIEL, LA CRÉDIBILITÉ, LES DÉLAIS D’INTERVENTION, LA TRACABILITÉ

12 PROFESSIONNALISATION PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ Les ambulanciers sont à 100% des professionnels. Ils ont conventionnellement réalisé une démarche de certification de service ou ISO (ref-17701prestation de transports sanitaires). NOTE COMPARATIVE : les sapeurs pompiers sont à 20% des professionnels, les associations de secourisme sont à 1% constituées de professionnels. Les conséquences en terme économique, en terme d’emploi, mais aussi en terme de responsabilité professionnelle, sont considérables. L’amateurisme est à l’opposé de la culture du XXI ème siècle. Les patients sont de plus en plus en droit d’exiger des professionnels, et plus particulièrement sur des domaines sensibles, à l’enjeu vital.

13 PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ BNS AFPS FORMATION AFGSU niv 1 CFAPSE AFGSU niv 2 +70 h + stg 140 hDIPLÔME D’ÉTAT AMBULANCIER 630 heures + stages FIN de formation secouriste du sapeur pompier DÉBUT de formation santé de l’ambulancier heures de formation NOTE COMPARATIVE : Les sapeurs pompiers sont titulaires du CFAPSE (secourisme en équipe, avec matériel), correspondant à l’AFGSU niveau 2. Le niveau de formation d’un sapeur pompier est donc demandé à l’ambulancier postulant. La formation du sapeur pompier se termine là où commence celle de l’Ambulancier Diplômé d’Etat, pour un temps de formation « santé » 10,5 fois supérieur. Le 1er membre d’équipage est Ambulancier Diplômé d’Etat, professionnel de santé, une formation de 650 heures réparties généralement en alternance sur 18 mois. Le niveau d’entrée exigé est l’AFGSU niveau 2 + 70 h, plus un stage en entreprise de 140 h. Le 2ème membre d’équipage est titulaire de l’AFGSU 2, ainsi qu’une formation de 70 heures.

14 EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ 5 sorties 3 sorties 1 sortie0 sortie TOTAL DU MOIS : 2 (5+3+1) = 18 sorties dont 18 urgentes ou présumées urgentes 12 GARDES PAR MOIS RÉPARTIES NOMBRE MOYEN MENSUEL DE SORTIES DU SAPEUR POMPIER Moyenne de 23 permanences Moyenne de 8 missions par jour Moyenne de 20% d’interventions urgentes Soit (23 x 8) 80% = 147 missions non urgentes Soit (23 x 8) 20% = 37 interventions urgentes NOMBRE MOYEN MENSUEL DE SORTIES DE L’AMBULANCIER

15 MATÉRIEL D’INTERVENTION PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ Les ambulanciers disposent de matériel d’intervention imposé par trois niveaux : - le niveau minimal requis par l’arrêté du 20 mars 90, - la certification de service (ou ISO) - le cahier des charges ATSU Ce matériel permet les gestes de secourisme professionnel, l’évaluation des constantes du patient, les soins d’urgence, le conditionnement du patient. En 2008, l’application obligatoire des normes européennes imposeront un matériel s’approchant des exigences ISO et des cahiers des charges des ATSU. NOTE COMPARATIVE : Les sapeurs pompiers disposent du même matériel. Il n’est pas de matériel acquis aux uns à l’exclusion des autres

16 PRÉSENTATION CRÉDIBILITÉ PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ La prise en charge d’une situation d’urgence impose généralement un ascendant des intervenants sur l’ensemble des impliqués, l’urgence étant parfois assimilable à un trouble à l’ordre public. Cet aspect est parfaitement géré par les ambulanciers d’aujourd’hui. Les cahiers des charges ambulanciers aujourd’hui de véhicules de grand volume, les ambulanciers se présentent en tenue uniforme, avec le matériel systématique. L’approche autoritaire, qui accompagne la valorisation par l’image, permet une prise en charge sereine et posée. Cet aspect fait l’objet d’un module spécifique de formation dans le cursus des ambulanciers. Sur intervention, les ambulanciers s’imposent et n’ont aucun problème de reconnaissance ou d’ascendant. On ne note pas d’incident dans les zones difficiles ou les citées dites à risque, l’aspect « médical » primant.

17 DÉLAIS D’INTERVENTION PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ Professionnels de permanence, les ambulanciers sont souvent les effecteurs les plus rapides. Les sites dédiés des structures d’urgence ambulancières, les équipages en départ immédiat, le guidage GPS, la cartographie avancée, le maillage, autorisent des délais optimisés. NOTE COMPARATIVE : L’organisation des pompiers volontaires, surtout en secteur rural, amène des délais tributaires de l’activité de l’appelé, à la sirène ou par bip, au moment du déclenchement. L’abandon de l’activité initiale, le parcours jusqu’à la caserne en voiture personnelle (sans déroger au code de la route), le lavage des mains, qui précèdent le départ, obèrent de fait, les avantages d’un maillage réputé de proximité. A supposer même que son maillage soit moins dense, le départ immédiat issu du « prêt à partir » du professionnel ambulancier n’a pas à son pareil dans nombres de secteurs.

18 TRACABILITÉ PROFESSIONNALISATION -FORMATION -EXPÉRIENCE -MATÉRIEL -CRÉDIBILITÉ -DÉLAI - TRACABILITÉ Le développement de l’informatique dans les structures ambulancières permettent aujourd’hui : - l’enregistrement phonique numérique horodaté des appels téléphoniques et des liaisons radio - la géolocatisation des effecteurs avec enregistrement des données horodatées Ces moyens techniques permettent à la régulation SAMU, ou à la coordination ATSU ou ambulancière, de suivre en direct des disponibilités, les itinéraires, les situations des effecteurs, permettant d’optimiser les moyens, ainsi que de procéder à toute recherche probante sur l’antériorité, répondant alors à des besoins statistiques (délais d’inter- vention objectivés) ou d’investigation. NOTE COMPARATIVE : Les Ambulanciers ont fait paraître deux normes de Certification de Service (AFAQ/AFNOR, et S.G.S.). L’autoévaluation n’est pas suffisante.

19 POSTULAT n°4 Le coût des prestations ATSU constitue une réelle économie comparée au coût des autres prestataires

20 LES TRANSPORTS SANITAIRES : contribuent à abréger l’hospitalisation, contribuent à éviter l’hospitalisation, permettent l’Hospitalisation A Domicile. Ils évitent l’appel à des structures plus chères (SDIS). Ils conditionnent le fonctionnement des regroupements des plateaux techniques, et ce au moins à hauteur de leur budget…

21 L’ILLUSION DE LA GRATUITÉ Coût moyen intervention ASSU : 102 € (*) sur budget CPAM (dont environ 25 % sont reversés en charges sociales, taxes sur les salaires, taxe professionnelle, impôt sur les sociétés). (source KPMG) (*moyenne du coût des interventions sur période H24 incluant le coût direct des interventions et les indemnités de garde) Coût moyen intervention VSAV : 295 à 576 € sur budget collectivités territoriales selon règles d’amortissement (source KPMG) +bonus carence 105 €(*) sur budget hospitalier (sur enveloppe ARH. ARH = CPAM mais sur autre budget) (*) rapport IGAS sur le secours à personne Juin 2006 TOTAL : de 295 à 681 € non soumis à impôts ni charges sociales LA SUPERCHERIE DES CARENCES La carence ne peut qu’être consécutive à un refus pour indisponibilité momentanée des moyens ATSU, face à une demande clairement formulée et référencée. Les carences servent de justification à la facturation directe SDIS vers les ARH ou ARS (ou CPAM), sans que les services d’ambulances n’aient été sollicités. Les SDIS ne manqueront pas, par voie de presse, de se plaindre de réaliser une activité qui n’est pas de leur compétence, ni de reprocher aux ambulanciers des indisponibilités sur des appels que ces derniers n’ont en fait jamais reçus, et pour lesquels ils étaient en fait disponibles et même demandeurs.

22 POSTULAT n°5 le SYSTÈME FRANCAIS doit être sauvegardé, conforté, développé, sans dériver vers le SCOOP AND RUN Ce n’est pas l’orientation de la FÉDÉRATION NATIONALE DES SAPEURS POMPIERS La démonstration ci-après met en avant deux piliers fondamentaux du système, chacun étant une cible de la FNSP et constituant donc un risque de dégradation du système si notre gouvernement venait à céder sur ces points : - La participation des ambulanciers à l’urgence est vitale pour l’équilibre du système. C’est une des raisons pour lesquelles la FNSP réclame l’exclusivité des missions d’urgence au profit des SDIS, ceci entraînerait une dérive du système vers le scoop and run, avec une main mise opérationnelle en lieu et place des Centres 15. - Les racines hospitalières, et la présence structurelle intra-muros à l’hôpital des SAMU, CRRA 15, et SMUR, sont vitales pour l’évolution scientifique, épidémiologique et médico-opérationnelle du système. C’est la raison pour laquelle les SDIS poussent vers l’émergence de plates-formes communes 15/18, politiquement correctes mais contre-nature, ceci provoquerait une dérive du système vers le scoop and run, avec une main mise logistique.

23 G n Nombre d’interventions Gravité, compétence requise VOICI LE DIAGRAMME POUR REPRÉSENTER LA COURBE DE TYPOLOGIE DES APPELS D’URGENCE

24 Gravité, compétence requise Nombres d’interventions Il y a beaucoup d’appels bénins Il y a peu d’appels graves Voici la COURBE DE TYPOLOGIE DES APPELS D’URGENCE représentant le degré de gravité sur le nombre de cas ou, à l’identique, représentant la compétence requise sur le nombre d’interventions

25 Gravité, compétence requise Nombres d’interventions Le SCOOP AND RUN envoie immédiatement sans régulation un moyen de niveau moyen sur tous les appels

26 G Nombres d’interventions Cette partie représente les cas où la compétence engagée est inférieure à la compétence requise. Cette partie représente les cas où la compétence engagée est supérieure à la compétence requise =. = H Dépenses et encombrement hospitaliers Déperdition de moyens

27 LE SYSTÈME Français : EXCEPTIONNEL A SAUVEGARDER Le « scoop and run » consiste en l’envoi indifférencié d’un module de secours en vue d’une rapide prise en charge secouriste ou paramédicale (selon les pays), pour une évacuation rapide sur l’établissement de soins le plus proche. Le « scoop and run » satisfait aux exigences de réponse au trouble à l’ordre public, il rassure les badauds, assure le spectaculaire, et transfert le problème à l’abri des regards. Financièrement, le « scoop and run » n’est adapté ni en amont, car il mobilise des moyens supérieurs aux besoins de la majorité des cas, ni en aval car il encombre les structures hospitalières et engendre une sur-hospitalisation. Médicalement, le « scoop and run » n’est adapté ni en amont, car les moyens médicaux engagés sont parfois dramatiquement insuffisants, ni en aval car les destinations de proximité ne sont souvent ni adaptées, ni spécialisées, ni disponibles. La régulation médicale permet l’envoi d’Ambulances (privées) de Secours et de Soins d’Urgence, organisées au sein des ATSU départementales et respectant un cahier des charges. Les ambulanciers, professionnels de santé Diplômés d’Etat, effectuent une prise en charge au moins comparable à celle des Sapeurs Pompiers. Les ambulanciers sont soumis sans vélléité d’indépendance ou d’autonomie, à la régulation médicale. Le système français, a pour pierre angulaire la régulation médicale SAMU. La régulation médicale permet dans une grande majorité de cas, de substituer à l’envoi de moyens coûteux, une visite de médecin de ville (évitant souvent une hospitalisation) ou un simple conseil. Le système français autorise, tant sur un plan pécuniaire par l’économie générale qu’il procure, que sur un plan organisationnel (racines hospitalières, cohérence de santé), la mise en place des SMUR et de l’envoi de leurs Unités Mobiles Hospitalières. Il s’agit alors d’une médicalisation de très haut niveau, inaccessible hors milieu hospitalier. Cette médicalisation hospitalière, « extra-muros » n’a rien de comparable avec des prestations de paramédicaux, ou même de médecins de ville médicalisant une ambulance. Il s’agit d’une équipe de réanimation complète et entraînée, tirant profit au sein de l’hôpital de chaque intervention lors de recherche épidémiologiques et scientifique. conseil médecin Ambul SMUR APPELS reçus sur Centre 15

28 n SMURATSUMGCSMURATSUMGC SMUR CONSEIL ATSU-SDIS (ambulanciers ou pompiers) Médecin Généraliste RÉGULATION MÉDICALE SAMU LE SYSTÈME FRANCAIS NIVEAU 4 NIVEAU 3 NIVEAU 2 NIVEAU 1

29 n SMURATSUMGCSMURATSUMGC €CONOMIES sur intervention €CONOMIES d’hospitalisation Gravité, compétence requise par rapport au scoop and run… Les économies générées par le système compensent très largement le coût d’une médecine de pointe. A ce titre, SAMU, CRRA 15, SMUR, et ATSU devraient bénéficier de budgets permettant d’absorber l’évolution quantitative en confortant l’évolution médico-opérationnelle.

30 Nombre d’interventions SMURATSUMGCSMURATSUMGC ATTENTION : La viabilité de ce schéma repose sur l’acceptation de la tutelle hiérarchique de la régulation médicale du SAMU, par TOUS les effecteurs. C’est la raison pour laquelle les SDIS réclament : - l’exclusivité des missions de secours, (par le cantonnement des ambulanciers privés aux seules missions non urgentes, laissant supposer une inacceptable hiérarchie de compétence des secouristes sur les professionnels de santé) - un « niveau de décision du premier intervenant » lui permettant de s’affranchir de la tutelle médicale Si les ambulanciers étaient évincés des intervenants de première intention, au profit des sapeurs pompiers, outre l’incohérence, outre la destruction du tissu de transports sanitaires, y compris pour le non urgent, le retour au scoop and run serait inéluctable (cf ref presse FNSP + Déclarations Cl Vignon) Gravité, compétence requise

31 S D I S RÉGULATION MÉDICALE HOSPITALIÈRE S A M U A T S U S M U R MÉDECINE SOINS SECOURS SCHÉMA HIÉRARCHIQUE INCONTOURNABLE DE L’AUTORITÉ MÉDICALE

32 Ceci nous amène au POSTULAT n°6 LES AMBULANCIERS NE POURRAIENT TOLÉRER UN PARTAGE DES MISSIONS DISCRIMINATOIRE tel que le suggère la F N S P par un cumul des critères.

33 LA VOLONTÉ HÉGÉMONIQUE DES SDIS PREMIÈRE ACTION (première mâchoire de la tenaille) : l’ÉVICTION DES AMBULANCIERS des missions de premiers secours (ou le contrôle de l’activité par le bas) La signature d’une convention tripartite (SAMU/SDIS/ATSU) doit dans chaque département, par une répartition claire des missions, permettre une complémentarité des effecteurs potentiels, une utilisation optimale des ressources, une diminution des situations de carences et un meilleur service au patient, dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé, et de la régulation médicale. La convention tripartite type prévoyait de préférer au critère « voie publique / lieux privés », celui de pathologie « endogène / exogène », ce qui paraît pertinent à bien des égards. Mais voici qu’après accord, les SDIS énoncent une nouvelle série de critères cumulatifs, dont ils s’arrogeraient l’exclusivité en cherchant à remettre en cause l’équilibre de tout le système : - « malade non accompagné de secouriste… » (sous entendu, les ambulanciers ne seraient même pas secouristes), - « principe de précaution », ou « pauvreté des informations à l’appel… » (comme si il y avait des gestes que sauraient faire les uns et non les autres), - « nécessité de secours en équipe » (comme si une équipe d'ambulanciers n’entrait pas dans ce cadre...), - « milieux non protégés » (comme si l’urgence médicale était un trouble à l’ordre public auquel les ambulanciers ne sauraient répondre...). Non seulement ces critères ne reposent sur aucun texte réglementaire, mais leur appréciation au cas par cas relève de la plus haute subjectivité, et autorise, comme c’est déjà le cas pour le prompt secours, n’importe quelle dérive. De toute évidence, le cumul de ces nouveaux critères ajoutés à la notion d’exogène englobe la totalité de l’activité de l’urgence... C’est la raison de l’actuel blocage des signatures de conventions tripartites, les moutures « hallucinantes » que tentent d’imposer les SDIS ne sont pas recevables. En s’arrogeant l’exclusivité des missions premières, les SDIS aboutiraient à un redoutable contrôle préalable du terrain. Ce serait la première mâchoire de leur tenaille. NOUS DEVONS DÉNONCER CETTE ÉVENTUALITÉ.

34 Au sein de la COMMISSION QUADRIPARTITE, les SDIS font encore reculer la santé, en réclamant un nouveau partage des urgences. Les ambulanciers ne pourront accepter un cumul de critères (exogène, voie publique, prompt secours, lieux non protégés, principe de précaution etc…), transformant un partage des urgences en exclusivité SDIS. Les ambulanciers ne pourront accepter un partage remettant en cause leurs prérogatives réglementaires fondamentales. Les ambulanciers ne pourront accepter un partage laissant supposer une hiérarchie de compétence discriminatoire pour des professionnels de santé, face à des secouristes. Les SDIS vont même jusqu’à réclamer un degré d’autonomie du premier intervenant, c’est à dire un moyen de s’affranchir de la régulation médicale. EST-IL CONCEVABLE à l’heure où les SAMU réclament des moyens pour trier un nombre d’appels croissant et éviter des hospitalisations, à l’heure où les services d’accueil des urgences réclament des moyens pour absorber un afflux massif de patients, DE DONNER AUX SDIS DES MOYENS TOUJOURS PLUS EXORBITANTS, DE NÉGOCIER UNE FOIS ENCORE DES AVANCÉES SUR LEURS PRÉROGATIVES, ALORS MÊME QU’AU QUOTIDIEN, IL NE FONT QU’ENGORGER LES SERVICES D’URGENCE…

35 LA VOLONTÉ HÉGÉMONIQUE DES SDIS SECONDE ACTION (deuxième mâchoire de la tenaille) : les PLATEFORMES COMMUNES 15 / 18 (ou le contrôle de l’activité par le haut) Nous l’avons abordé en introduction… à l’exemple de l’appropriation du 112 par les standards du 18, les SDIS militent en faveur des plateformes communes 15 / 18. Ce serait la seconde mâchoire de leur tenaille. L’étude des plateformes actuelles démontrent généralement le peu de place réservé au SAMU, véritable intrus bénéficiant d’un « strapontin » dans un univers qui n’est plus le sien. L’abord médical, la pratique de la télémédecine, l’élaboration des données épidémiologiques, la recherche médicale, ne peuvent se pratiquer qu’en Centre Hospitalier, dans un environnement exclusivement médical, et calme. Il s’agit d’une alliance contre nature sur le fond et sur la forme, trahissant, au prétexte d’une façade politique, une faiblesse locale côté SAMU face à une volonté d’absorption par les SDIS. Sont alors peu à peu imposés à la régulation médicale, les départs réflexes à l’initiative du stationnaire pompiers, ainsi que des schémas de déclenchements systématiques privilégiant l’envoi de moyens pompiers au moindre doute non objectivé. Cette entrave directe à la régulation médicale est inflationniste en moyens opérationnels, en encombrement hospitalier, mais également entrave le déclenchement et le fonctionnement des SMUR, seuls modules réellement salvateurs. Pour la sauvegarde de l’indépendance de la médecine d’urgence et de ses choix, et la sauvegarde de ses capacités d’évolution scientifique, il s’agit d’un système à proscrire. Nous préférerons aux PLATEFORMES COMMUNES, les PLATEFORMES COMMUNIQUANTES.

36 ANNEXE : TROIS MENACES SUR LES S A M U L’exposé qui suit pourrait paraître politiquement incorrect… Il ne fait pourtant que résumer une situation plus ou moins connue, dans laquelle le simple énoncé objectif des faits devient tabou car susceptible de froisser les agresseurs et de bousculer un semblant d’équilibre. C’est donc la vérité qui est peu avouable, et les précautions politiques à l’égard de la Fédération Nationale des Sapeurs Pompiers nous laissent pantois. Notre préoccupation est que la louable recherche d’un équilibre entre intervenants ne se transforme peu à peu en hégémonie des uns et embolisation des autres, au fil de renégociations systématiques des textes et des accords, dans une logique d’usure, jusqu’à épuisement. En d’autres termes, il n’y aura pas de paix pour la FNSP jusqu’à hégémonie totale des Services Départementaux d’Incendie, sauf volonté politique ferme de mettre un terme au perpétuel recul des SAMU. MENACE SUR LA RÉGULATION : La régulation médicale hospitalière SAMU Centre 15 peut seule évaluer, dès la réception de l’appel, les moyens adaptés à la situation. Nous savons que, sur 100 urgences potentielles, environ 40 relèvent du simple conseil, 30 de l’envoi d’un médecin de ville, 25 relèvent de l’envoi rapide d’une ambulance (privée ou pompier), et 5 relèvent d’une équipe de réanimation médicale SMUR. Dans les 70 premiers cas, le transport par ambulance, l’engorgement des services d’accueil d’urgence et souvent l’hospitalisation sont évités. Dans les 5 derniers cas, l’envoi précoce des moyens dès réception et régulation médicale de l’appel est le plus souvent salvateur. Nous savons que cette régulation médicale est assurée par les Médecins spécialisés dans la télémédecine, assistés de P A R M (Permanencières Auxiliaires de Régulation Médicale) ayant suivi une formation en école spécialisée. Or, seules la localisation de la régulation médicale à l’hôpital et la présence exclusive de personnel de santé, autorisent les staffs médicaux, la recherche épidémiologique, l’élaboration de protocoles, et tout ce qui constitue l’avancée qualitative scientifique et opérationnelle en milieu médical. C’est ce qui permet d’obtenir ces résultats et d’affiner toujours plus le diagnostic à distance. Ce cerveau central médico opérationnel est donc une première cible pour la Fédération Nationale des Sapeurs Pompiers, qui d’un côté dénonce le manque de moyens des Centres 15 en les qualifiant de « goulet d’étranglement », et de l’autre préconise généreusement des plateformes communes. La plate-forme commune est une hérésie populiste à l’encontre de toute logique médicale et économique. Elle ouvre la porte à l’ingérence des Soldats du Feu dans une régulation médicale, en vue de l’instauration de départs réflexes à leur initiative, ainsi que d’une répartition des missions à leur profit. Pour exemple, la convention tripartite Midi-Pyrénées, attribue aux SDIS la gestion opérationnelle de tous appels de pathologie d’origine exogène (accident), amputant purement et simplement les SAMU de la moitié de leurs prérogatives, comme si les polytraumatisés, ou blessés par arme à feu, ne relevaient pas de la médecine d’urgence. Les essais de plateformes communes aujourd’hui sont le symptôme de SAMU localement peu soutenus. Les rares cas de symbiose opérationnelle sont dus à l’étouffement, à la soumission, ou à la résignation des médecins. Il convient de donner aux SAMU les moyens d’assumer la hausse des appels, et plus particulièrement celle de la Permanence Des Soins, afin de leur permettre une réactivité compatible avec le contexte d’appels de détresse, en autonomie en centre hospitalier. L’enjeu humain est considérable ainsi que l’économie engendrée en aval. Arracher la régulation médicale à ses racines hospitalières, en la noyant avec un service secouriste serait fatal à tout le système, à un coût non-maîtrisable tant au niveau opérationnel, qu’en politique de santé. Sauf en pure perte, il n’est pas de concession possible avec un service insatiable aux velléités hégémoniques. Chaque concession est définitive, et chaque accord est systématiquement remis en cause, jusqu’à épuisement. LA PLATEFORME COMMUNE CONSTITUE LE PREMIER NIVEAU DE TENTATIVE D’ABSORPTION DU SYSTÈME S A M U (Centre 15) PAR LES SDIS

37 MENACE SUR LES SMUR Nous le savons, les équipes mobiles de réanimation médicale SMUR constituent une exclusivité française exceptionnelle irremplaçable. Les cas pris en charge relèvent de la compétence d’une médecine de très haute technologie. Sondes écho doppler permettant une mesure précise du débit aortique, respirateurs portables à turbine autorisant tout type de ventilation, laboratoire embarqué d’analyse sanguine, le matériel évolue chaque jour, mais c’est l’élaboration de nouveaux protocoles thérapeutiques qui constitue l’avancée permanente peu spectaculaire, mais la plus fondamentale… Là encore, coordonnant Médecin urgentiste, Infirmière Anesthésiste DE, Ambulancier DE, sous l’égide d’un Chef de service, d’une surveillante, c’est le seul milieu hospitalier qui organise, participe, coordonne recherches, staffs, études, évaluations, suivi et amélioration au quotidien. Cette qualité de service, cette compétence inaccessible en dehors d’une structure hospitalière, est la seconde cible de la FNSP. Après tout, un infirmier, habilité à poser une simple perfusion, à bord d’un véhicule avec gyrophares, et muni d’un sac imposant, constitue un vecteur tout aussi spectaculaire aux yeux des badauds. Seulement les V L I (Véhicules Légers Infirmiers) ne peuvent en aucun cas suppléer à une équipe de réanimation SMUR. LES VÉHICULES LÉGERS INFIRMIERS CONSTITUENT LE 2ème NIVEAU DE TENTATIVE D’ABSORPTION DU SYSTÈME S A M U (SMUR) PAR LES SDIS MENACE SUR LES A T S U 30% environ des appels nécessiteront l’envoi d’une ambulance. Deux services (ATSU et SDIS) se partagent potentiellement l’activité, ces intervenants sont à la fois vecteurs de première intention et moyen de transport non médicalisé et éventuellement médicalisable. Selon un partage acceptable des missions, on peut considérer une répartition équitable entre les ASSU (Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence privée ATSU) et les VSAV (Véhicules de Secours aux Accidentés et aux Victimes des SDIS). Encore diabolisées par les idées reçues, les ASSU, sont potentiellement organisées et répondent à un cahier des charges allant de paire avec la formation des Ambulanciers Professionnels de Santé Diplômés d’État, soumis à la hiérarchie médicale. Ils disposent alors du matériel de bilan, soins et conditionnement approprié. Leurs départs en intervention, organisés par les ATSU, sont immédiats, et ils offrent potentiellement une tracabilité horodatée avec géolocalisation de leur activité. Les ambulanciers sont à 100% des professionnels, les participants aux dispositifs départementaux de réponse à l’urgence font l’objet d’une sélection d’entreprise par les ATSU, et l’entreprise sélectionne à son tour les salariés affectés à ces services. Par contre, les moyens ambulanciers peuvent être rendus aléatoires lorsqu’ils font l’objet d’une sous-utilisation par les SAMU. Il faut alors réamorcer le système, la réactivité du privé est alors assez rapide. La régulation du SAMU Centre 15 peut donc compter sur deux types d’intervenants globalement équivalents, l’un pouvant compenser les indisponibilités de l’autre, et vice-versa. L’exclusivité de cette activité aux SDIS donnerait à ces derniers un important pouvoir d’influence sur la régulation, d’autant qu’ils échappent à la hiérarchie des professionnels de santé. Cette velléité d’influence se traduit déjà clairement dans les revendications de la FNSP qui réclame une « capacité de décision du premier intervenant » remettant ainsi en cause l’autorité du SAMU. Une exclusivité opérationnelle des SDIS sur le non médicalisé, par l’éviction des ambulanciers sur les missions urgentes, donnerait aux SDIS un contrôle opérationnel en qualité d’unique premier intervenant potentiel… Le travail d’exclusion des ambulanciers est effectué par pressions régulières, notamment à l’occasion des discussions préalables à la signature de conventions tripartites. Des moutures irrecevables sont présentées aux ambulanciers, aboutissant, si elles étaient signées, à une exclusivité des SDIS sur toute urgence, grâce à un inacceptable cumul de critères fantaisistes et contestables. Les difficultés de signature ne tiennent qu’à cela. Outre le contrôle, cette activité permet (déjà) aux SDIS une double facturation, via l’assurance maladie. LES TENTATIVES D’EXCLUSIVITÉ DE MISSIONS DE PREMIERS INTERVENANTS SUR URGENCES CONSTITUENT UN TROISIÈME NIVEAU DE TENTATIVE D’ABSORPTION DU SYSTÈME S A M U (ATSU) PAR LES SDIS

38 CONCLUSION Pourrait-on imaginer perdurer un système SAMU évolutif et qualitatif, au sein d’un service commun régulé en plate forme commune sur protocoles de départ réflexe de pompiers, détenteurs sur intervention d’une capacité de décision (et d’orientation), pour l’éventualité d’un renfort d’un Véhicule Léger Infirmier du SDIS… Nous craignons que de nouvelles concessions ne soient, une fois encore, accordées aux SDIS à l’occasion de la commission quadripartite (pour laquelle les ambulanciers sont persona non gratta) pour une nième « mise au point qui devrait tout régler » en attente des prochaines attaques pour reculer encore et encore. Dans un contexte d’autopromotion et de délation par presse, qui continue encore aujourd’hui plus que jamais, un service comme le SAMU, atteint aux trois niveaux fondamentaux, ne peut résister sans un soutien inflexible, au plus haut niveau de ses représentants, au plus haut niveau de ses autorités de tutelle, au plus haut niveau de l’état. Il ne s’agit plus d’un simple enjeu politique, il s’agit de la vie de nos concitoyens, et secondairement d’une utilisation optimale des fonds publics, avec évitement d’une gabegie. (EXTRAIT COMPTE RENDU ANALYTIQUE C N S A COMMISSION A.M.U.)

39 POSTULAT n°7 DANS DE NOMBREUX DÉPARTEMENTS LES SYSTÈMES A T S U SONT FIABLES ET DÉMONTRENT LEUR EFFICACITÉ

40 24 heures sur 24, 365 jours par an, l’A T S U départementale met à disposition du médecin régulateur du S A M U un réseau d’Ambulances de Secours et de Soins d’Urgence (grands volumes), avec équipages diplômés d’Etat, munis du matériel de soins, bilan et conditionnement professionnel, en départ immédiat sur zone. La tracabilité de la totalité des prestations est assurée et consignée. La prestation est appréciée, et souvent jugée au dessus de celle des SDIS, ce qui est normal pour des professionnels de santé ce qui est normal dans le contexte du soins. LE SYSTÈME FONCTIONNE. Il faut donc rechercher les facteurs clé de succès Ou à tout le moins étudier les causes de blocage.

41 FORCE EST DE CONSTATER AUJOURD’HUI UNE HÉTÉROGÉNÉITÉ DE SIGNATURES ET D’APPLICATION DES CONVENTIONS TRIPARTITES On distingue quatre types de départements : - les départements où une convention conforme à l’esprit de la convention tripartite type est signée. Son application progressive permet d’aboutir à une professionnalisation de la réponse, avec une participation croissante des services d’ambulances, prouvant la viabilité et l’intérêt du système - les départements où une convention non conforme à l’esprit de la convention tripartite type est signée. On assiste alors à une dégradation du tissu ambulancier et une atomisation des structures - les départements où la mouture de convention proposée ne correspond pas à une répartition des urgences, mais à un cumul de critères attribuant l’exclusivité des urgences aux sapeurs pompiers Les ambulanciers en refusent la signature, le blocage n’est pas de leur fait car la mouture n’est pas signable en l’état La prestation de terrain est souvent exemplaire, mais affaiblie par un manque d’activité consentie. - les départements où la convention tripartite type est en vue parallèlement à l’élaboration du système Une collaboration de terrain existe, mais très largement en cours d’optimisation LE SYSTÈME FONCTIONNE, PARTOUT OU IL Y EN LA VOLONTÉ, partout où les Sapeurs Pompiers recherchent une véritable complémentarité sans partage dévalorisant, partout où les S A M U sont forts, se battent pour leur budget, pour leur rôle, pour leurs partenaires.

42 RAISONS DE SUCCÈS : -COHÉSION TRI PARTITE AUTOUR DU PRÉFET ET DE LA DDASS, -indispensable autorité du préfet au dessus des pressions politiques -imposition d’un cahier des charge opérationnel ATSU -relations courtoises et objectives entre les intervenants -direction de SAMU volontaire et indépendante des SDIS -VOLONTÉ COMMUNE D’ABOUTIR -Partage des missions conforme à la convention nationale type -esprit de complémentarité sans exclusive ni discrimination RAISONS D’ECHECS : -PRÉDOMINANCE DE LOBBYING POLITIQUE, -absence de soutien du SAMU ou du Préfet -Pression des SDIS pour un partage discriminatoire des urgences -AFFAIBLISSEMENT DU SYSTÈME AMBULANCIER FAUTE D’ACTIVITÉ CONSENTIE -MANQUE D’HOMOGÉNÉITÉ DE LA PRESTATION AMBULANCIÈRE

43 OBJECTIF DE LA PROFESSION : L’HOMOGÉNÉITÉ reste encore le talon d’Achille de la profession. Avec l’aide des Autorités Départementales Administratives (DDASS) et Médicales (SAMU) de tutelles, l’homogénéité qui accompagne le processus de professionnalisation doit être confortée rapidement à travers une profession demandeur. La profession doit travailler son homogénéité qualitative et géographique, à travers l’imposition du cahier des charges. Celui-ci existe et s’impose par l’action et le contrôle des ATSU. CEPENDANT L’HÉTÉROGÉNÉITÉ EST À L’IMAGE DE L’ACTIVITÉ CONSENTIE. Si par nature, l’urgence est imprévisible, les aléas du recours au système de permanence ambulancière sont incompatibles avec la mise en place d’un système homogène dans le temps et l’espace. Un système fiable, sollicité le lundi par le médecin régulateur, mais délaissé le mardi par un autre, conforté en janvier, mais lâché en février pour raisons politiques locales, ou absorbant une activité en 2006 suite une interconnexion qui sera en 2007 brusquement interrompue, ne pourra se voir à terme reprocher une hétérogénéité. La profession souhaite conforter son rôle dans trois chaînes complémentaires. Dans la réponse à l’urgence, équilibre indispensable et réciproque dans le système SAMU. Dans la Permanence Des Soins et la réponse aux besoins croissants de la population. Dans le Transport Sanitaire Hospitalier où le regroupement des plateaux techniques génère des besoins nouveaux ainsi qu’une qualité croissante. Ces trois aspects sont indissociables tant ils sont complémentaires et vitaux les uns pour les autres.

44 CONCLUSION La participation des ambulanciers à l’urgence est indispensable à leur viabilité et à leur qualité de service. Cette dernière sera indispensable à l’évolution qualitative et quantitative prévisible des besoins en transports sanitaires. La participation des ambulanciers à l’urgence est indispensable à la viabilité du système français, unique, exceptionnel, et à préserver… Nous dénonçons les tentatives d’absorption de ce système par les SDIS, notamment sur trois niveaux : - des plateformes communes absorbant et dénaturant la régulation médicale, - les V L Infirmiers faisant illusion de SMUR, - et enfin l’auto attribution des missions de premiers intervenants sur toute urgence. Sur ce dernier volet, notre système fonctionne, nous entendons le faire valoir, nous en connaissons les faiblesses, nous entendons les surmonter. NOUS DEMANDONS LA MISE EN PLACE DE DÉPARTEMENTS PILOTES. Il faut replacer au cœur du débat l’intérêt du patient, ainsi que, secondairement, celui du contribuable. Il faut que la Santé conserve ses prérogatives dans un domaine qui n’est que le sien. TOUTE CONCESSION AUX S D I S SERAIT LOURDE ET DÉFINITIVE