ACTIVITE PHYSIQUE DE L’ENFANT EN SURCHARGE PONDERALE OU OBESE Docteur Alain HUREAUX Pédiatre : Centre Hospitalier de SEDAN Pédiatre : Centre Hospitalier.

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1 ACTIVITE PHYSIQUE DE L’ENFANT EN SURCHARGE PONDERALE OU OBESE Docteur Alain HUREAUX Pédiatre : Centre Hospitalier de SEDAN Pédiatre : Centre Hospitalier de SEDAN Médecin du sport : Centre Hospitalier de SEDAN Médecin du sport : Centre Hospitalier de SEDAN Instructeur national de hockey subaquatique (FFESSM) Instructeur national de hockey subaquatique (FFESSM) A.HUREAUX

2 DEFINITION OBESITE

3 Obésité et surpoids: définition Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. Le surpoids et l’obésité se définissent comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. OMS : il s’agit d’une maladie chronique OMS : il s’agit d’une maladie chronique (E 66)

4 évaluation du degré d’obésité ou de surcharge pondérale

5 La définition internationale IOTF Les centiles qui aboutissent aux valeurs 25 et 30 kg/m2 à 18 ans définissent respectivement le surpoids et l’obésité chez l’enfant, en référence à la définition chez l’adulte.

6 Surpoids « simple » : IMC situé entre le 97e percentile des courbes de références françaises et le seuil IOTF 30 Surpoids « simple » : IMC situé entre le 97e percentile des courbes de références françaises et le seuil IOTF 30 Obésité « non majeure » : IMC situé entre le centile IOTF 30 et + 4 Zscore Obésité « non majeure » : IMC situé entre le centile IOTF 30 et + 4 Zscore Obésité « majeure » : IMC supérieur à + 4 Zscore Obésité « majeure » : IMC supérieur à + 4 Zscore

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8 DEFINITION ACTUELLE FRANCAISE INTERNATIONALE Age du rebond d ’IMC < 5 ANS = OBESITE Age du début d ’obésité

9 EPIDEMIOLOGIE OBESITE

10 Enquête OBEPI-ROCHE 2009 (adultes)

11 Enquête OBEPI-ROCHE 2009 ( Obésité, adultes)

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15 La santé des enfants en grande section de maternelle en 2005-2006 Le surpoids (y compris obésité) a reculé, passant de 14,4% (dont 3,4% d’obésité) en 1999-2000 à 12,1% (dont 3,1% d’obésité) en 2005-2006. Cette baisse a été moins forte pour les enfants scolarisés en ZEP que pour les autres, ce qui a conduit à un creusement des inégalités sociales. Les disparités sont aussi géographiques, avec des prévalences de surpoids nettement plus élevées dans les régions proches de la Méditerranée ainsi que dans celles les plus au nord et à l’est de la France.

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17 Questions ?

18 ETIOLOGIES OBESITE

19 Apports énergétiques Dépenses énergétiques (Activité physique ++) L’obésité est due à une balance énergétique positive

20 Dépense énergétique totale des 24 heures Dépense énergétique de repos (60 - 70 %) Thermogenèse (10 - 15 %) Activité physique (15 - 30 %) P.TOUNIAN

21 Dépense énergétique liée à l’activité physique DéfinitionDéfinition » Dépense énergétique liée à l'activité musculaire, tonus musculaire de base exclu. ValeursValeurs » Très variables d'un enfant à l'autre » augmentent avec l'âge

22 Devenir des nutriments ingérés Glucides oxydation glycogène triglycérides Lipides oxydation triglycérides TG CO 2X

23 Au cours d’un repas Glucides Lipides Inférieurs aux besoins pas de stockage Supérieurs aux besoins stockage glucides  glycogène lipides  graisse P.TOUNIAN

24 Stockage des lipides dans les adipocytes LIPIDES DifférenciationHypertrophie Hyperplasie P.TOUNIAN

25 Déstockage des lipides des adipocytes Il existe un seuil minimal de remplissage d’un adipocyte L’hyperplasie est maintenue à un VOLUME MINIMAL Réduction de la taille et non du nombre d’adipocytes L’hyperplasie est IRRÉVERSIBLE

26 Leptine Ghréline Balance énergétique Dépense énergétique Prise alimentaire     Régulation du poids Leibel et al., N Engl J Med 1995 Tounian et al., Int J Obesity 1999 Tounian, Arch Pédiatr 2004

27 Quelle est la part des facteurs génétiques et environnementaux ? Apports énergétiques Dépenses énergétiques (Activité physique ++) Facteursgénétiques Facteursenvironnementaux

28 Tableau du peintre Fernando BOTERO

29 OBESITE COMMUNE : Une prédisposition génétique à l’obésité est indispensable pour devenir obèse

30 Cette prédisposition génétique ne peut s’exprimer que dans un environnement obésogène

31 OBÉSITE P.TOUNIAN PREDISPOSITION GENETIQUE

32 Wyang et al., Am J Clin Nutr 2002 Un enfant génétiquement prédisposé devient obèse lorsqu’il se trouve dans un environnement obésogène 0 5 10 15 20 25 30 19651970197519801985199019952000 Chine urbaine 0 5 10 15 20 25 30 19651970197519801985199019952000 Chine rurale Brésil rural Brésil urbain %

33 Les obèses ont été sélectionnés dans certaines régions de la planète par les famines et les conditions de vie difficiles

34 Certains produits accusés de rendre les enfants obèses ne sont en fait que le reflet de l’industrialisation d’une société

35 ETIOLOGIES OBESITE COMMUNE (génétique multifactorielle) OBESITE GENETIQUE : Monogéniques récessives : leptine, récepteur de la leptine, POMC, PC-1 Monogéniques dominants: MC4R, … OBESITE SYNDROMIQUE: Prader-Willi, Bardet- Biedl, … OBESITE ENDOCRINIENNES: Endocrinopathies: hypercorticisme, déficit en GH, hypothyroïdie Tumeur hypothalamus

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39 Questions ?

40 QUE FAIRE ? PREVENTION CIBLEE AVANT TOUT !!! Rebond précoce de l’ IMC … Obésité familiale … PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Bien être moral et psychique en priorité !!!

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42 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE OBESITE

43 RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE L’OBESITE Cardiovasculaires Métaboliques Endocriniennes Respiratoires Orthopédiques Cutanées Psychologiques

44 La plupart des enfants en surpoids ont des troubles psychologiques (même inavoués), dus : Aux moqueries Aux difficultés de s’habiller comme les copains Aux difficultés en sport … Avec parfois des pathologies psychiatriques sous jacentes ? Image de soi négative !!! Le tout aboutissant à un isolement social

45 Obésité Sédentarité Moqueries Isolement social Baisse de l ’estime de soi Ennui Grignotage ML FRELUT :mt pédiatrie, vol. 10, n° 6, novembre-décembre 2007

46 PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE ! Médicale Diététique Psychologique Sociale Educative en activité physique CHANGEMENT A LONG TERME DES HABITUDES DE L ’HYGIENE DE VIE...

47 Objectifs et conseils dans la prise en charge cohérents : Chaque intervenant connaît les objectifs de l ’équipe soignante et n ’intervient que dans son domaine … Pas de « focalisation » sur le poids : la perte de poids est rarement un objectif dans la prise en charge d ’un enfant en surpoids...

48 DIETETIQUE Indispensable: DIMINUER LES APPORTS CALORIQUES CHANGEMENT DES HABITUDES ALIMENTAIRES: qualité quantité grignotage...

49 DIMINUER LA SEDENTARITE PROPOSER DES ACTIVITES PHYSIQUES : limite le grignotage augmente les dépenses caloriques améliore la condition physique améliore l ’image de soi améliore les relations sociales

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51 Questions ?

52 ACTIVITES PHYSIQUES OBESITE

53 DIMINUER LA SEDENTARITE PROPOSER DES ACTIVITES PHYSIQUES : limite le grignotage augmente les dépenses caloriques améliore l ’image de soi améliore les relations sociales

54 REPERCUSSIONS DU SURPOIDS OU DE L’OBESITE SUR L’ ACTIVITE PHYSIQUE

55 PSYCHOLOGIQUE ET SOCIALE La plupart des enfants en surpoids ont des troubles psychologiques (même inavoués), dus : Aux moqueries Aux difficultés de s’habiller comme les copains Aux difficultés en sport … Avec parfois des pathologies psychiatriques sous jacentes ? Le tout aboutissant à un isolement social

56 Obésité Sédentarité Moqueries Isolement social Baisse de l ’estime de soi Ennui Grignotage ML FRELUT :mt pédiatrie, vol. 10, n° 6, novembre-décembre 2007

57 Donc attention dans la prise en charge de ces enfants pour ne pas aggraver cette sensation de rejet. Ne pas les mettre en échec vis-à-vis des autres au sein d’un groupe, d’un club (compétition). Ne pas permettre les moqueries par les autres membres du groupe. Tenir compte des difficultés vestimentaires, parfois du refus de se déshabiller devant les autres. …

58 L’activité physique doit être source de plaisir, pour concurrencer la sédentarité devant la télévision,… Proposer des activités ludiques intéressant et motivant l ’enfant, en fonction de son âge et de sa maturité psychomotrice.

59 Objectifs et conseils dans la prise en charge cohérents : Chaque intervenant connaît les objectifs de l ’équipe soignante et n ’intervient que dans son domaine … Pas de « focalisation » sur le poids : la perte de poids est rarement un objectif dans la prise en charge d ’un enfant en surpoids...

60 IMAGE DE SOI Les enfants en surpoids ont, à cause de leur inactivité : une mauvaise image de leur corps un certain degré de retard psychomoteur des performances physiques diminuées Prise en charge initiale personnalisée pour construire ou reconstruire en fonction de l ’âge une bonne image corporelle : jeux, travail de toutes les parties du corps...

61 DIFFICULTES RESPIRATOIRES 1- Les enfants en surpoids ont habituellement tendance à avoir une respiration costale haute d’où une mauvaise ventilation, qui s’ajoute aux autres inconvénients cardio-respiratoires limitant l ’adaptation à l ’effort. Apprentissage initial de la base fondamentale de l ’activité physique: comment bien respirer...

62 DIFFICULTES RESPIRATOIRES 2- L ’asthme : l ’enfant en surpoids à un risque augmenté de 50% d ’être asthmatique, parfois seulement asthme à l ’effort qu’il faudra diagnostiquer et traiter pour ne pas limiter les activités physiques… Rôle de l ’éducateur sportif dans la découverte des symptômes et ensuite dans le suivi et la mise en place des exercices adaptés.

63 COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES Rares chez l ’enfant : uniquement dans les obésités majeures, essentiellement HTA à l ’effort. Obésité majeure = exploration cardiologique d ’effort indispensable avant la reprise des activités physiques. Travail en aérobie faible intensité uniquement.

64 CONTRAINTES METABOLIQUES

65 En cas de surpoids de l ’enfant, le métabolisme énergétique est perturbé en faveur de l ’utilisation préférentielle des glucides dans la voie aérobie. Cependant, lors d ’un exercice d ’intensité croissante, l ’utilisation des lipides augmente progressivement, puis diminue au profit des glucides.

66 PNNS

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69 TROUBLES DE LA MARCHE L’équilibre corporel, la position du centre de gravité, plus postérieur chez l’enfant obèse, provoquent des différences de déroulement du pas, qui est plus petit, même quand la vitesse de marche augmente. Rééducation initiale de la marche par des programmes appropriés. ML FRELUT

70 COMPLICATIONS ORTHOPEDIQUES 1- le genu valgum: Relativement fréquent, du à l’importance de la graisse au niveau de la cuisse Attention aux sports qui supposent des mouvements de pivot des genoux sur un seul pied : football, tennis…

71 2- risque épiphysiolyse fémorale supérieure est multiplié par huit chez les enfants obèses, et apparaît habituellement un à deux ans plus tôt en raison de l’avance staturale habituelle

72 EFS Côté sain Dr P. MARY Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de l ’enfant Hôpital d ’enfants A. Trousseau Paris Défaut de rotation interne

73 Toute boiterie, douleur de hanche ou de genou chez un enfant obèse doit faire penser à une épiphysiolyse fémorale supérieure et donc à explorer en urgence.

74 3- autres pathologies fréquentes de l’enfant obèse : 3- autres pathologies fréquentes de l’enfant obèse : Maladie d ’Osgood Schlatter : Maladie d ’Osgood Schlatter : Douleurs de la tubérosité tibiale antérieure syndrome de Sinding - Larsen – Johansson : Douleurs spontanées sur la pointe de la rotule(surtout chez les filles) Attention aux activités physiques sollicitant fortement le quadriceps

75 4- les traumatismes, lors d’accidents banals, peuvent s’avérer plus grave du fait de l’excès de poids. Leur guérison est plus longue Éviter les activités physiques et les sports où les chutes sont fréquentes et intenses.

76 4- les traumatismes, sont plus fréquents chez l’enfant en surpoids ou obèse, lors des activités physiques :  Une fois et demi, voire 4 fois plus de risques selon certaines études,  et de nombreux auteurs s’accordent pour incriminer un trouble de la stabilité posturale. M P McHugh Oversized young athletes: a weighty concern British Journal of Sports Medicine 2010; 44(1);45-9

77 Une rééducation proprioceptive, type «balance training» pourrait être indiquée, en préalable à la reprise d’une activité sportive. Balance board

78 Complications cutanées En raison du volume des membres du à la surcharge pondérale, les frottements cutanés sont fréquents et source de désagréments. Y penser pour les prévenir.

79 Questions ?

80 QUELLES ACTIVITES PHYSIQUES ? OBESITE

81 Maladie les acquisitions psychomotrices de l’enfant peuvent être altérées par la maladie quel qu’en soit le type (maladie chronique, à rechute ou à pronostic vital engagé).

82 Au moment de la prise en charge L’évaluation de l’état des acquisitions psychomotrices sera donc indispensable Une prise en charge individuelle sera nécessaire en fonction du stade des acquisitions psychomotrices parfois fortement perturbées

83 Activité physique et obésité de l ’enfant : base pour une prescription adaptée (PNNS) Niveau d ’activité physique (NAP) = multiple de la Dépense énergétique de repos (DER)

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85 Le choix se fera : En fonction du degré de surpoids, de ses répercussions, de la souffrance psychologique de l’enfant, et des gouts de l’enfant, L’activité physique spontanée, les jeux de plein air, sont à privilégier, voir à réintroduire. L’important est d’arriver à convaincre l’enfant de quitter son fauteuil…

86 Les activités aérobies sont à privilégier puisqu’elles sont plus efficaces pour augmenter la lipolyse et diminuer la résistance à l’insuline. Elles peuvent être de durée prolongée. Durée supérieure à 20 minutes et augmenter… Au moins trois fois par semaine puis tous les jours L’intensité modérée

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88 Bénéfices/dose d ’activité ? La pratique d’une quantité au moins modérée d’activité physique s’accompagne déjà d’un bénéfice substantiel en terme de santé Le niveau des bénéfices par rapport à la dose d ’activité dépend de l ’état initial de la condition physique.

89 Activité physique : arguments scientifiques, pistes pratiques

90 Les activités anaérobies (effort bref, intense, en force) peuvent avoir un intérêt pour faire travailler les groupes musculaires peu sollicités dans la vie quotidienne. Attention les activités de « musculation », telles qu’elles sont pratiquées dans les salles ne correspondent pas, à priori, aux critères de qualité indispensable en pédiatrie.

91 La gymnastique d’entretien Est tout à fait adaptée mais doit être présentée de façon motivante et attractive. Par contre la gymnastique sportive (agrès, poutres) est totalement impossible.

92 SORTEZ - LE DE SON FAUTEUIL !!!

93 EN CAS D’ECHEC …

94 Questions ?

95 PNNS AP ENFANT ET OBESITE.pdf ANNEXE PNNS APA OB ENF.pdf

96 REFERENCES PNNS : activités physiques et obésités de l’enfant, base pour une prescription adaptée. PNNS Activité physique : arguments scientifiques, pistes pratiques ANAES 2003: pris en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent Patrick TOUNIAN: l’obésité de l’enfant; John Libbey eurotext 2006.M-L FRELUT; G PERES : Activité physique et obésité de l’enfant :de sa responsabilité à son intérêt thérapeutique Colné P, Thoumie P, Maton B, Do MC, Frelut ML, Pérès G. : Initiation of gait in obese teenagers ; effect of weight reduction.Communication, Société française de Biomécanique, Paris, 2004 M P McHugh: Oversized young athletes: a weighty concern; British Journal of Sports Medicine 2010; 44(1);45-9 Agence de santé publique du Canada : guide pédagogique d’activité physique pour les enfants du Canada.