L ES F AMILLES AUX U RGENCES P SYCHIATRIQUES Dr S.Vétois-Christophe dec 2011 Service des Urgences Psychiatriques CH de Saint Etienne.

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1 L ES F AMILLES AUX U RGENCES P SYCHIATRIQUES Dr S.Vétois-Christophe dec 2011 Service des Urgences Psychiatriques CH de Saint Etienne

2 QUESTIONS Est-il légitime et utile d'associer les proches du patient à l'entretien aux urgences? À quel moment? Qu'est-ce que cela implique? Quelles en sont les limites? Ces questions posent d'emblée celle du regard que l'on pose sur la crise psychiatrique: rupture dans l'histoire du sujet ou déséquilibre du système auquel il appartient ou les deux. À partir d'une vision systémique, nous proposons de réfléchir aux interventions familiales aux urgences de l'hôpital général.

3 D ES APPROCHES DIFFÉRENTES COMPLÉMENTAIRES EN SITUATION D ’ URGENCE Dans l’approche systémique, le patient est vu comme faisant partie d’une famille, d’un système. Si une personne change, alors tout peut être modifié à l’intérieur de la famille. Dans l’approche psychanalytique, le soignant a une relation individuelle avec le patient, et l’approche est beaucoup basée sur le principe de l’inconscient. Ces visions me semblent complémentaires.

4 U RGENCES ? « L’urgence » correspond à ce que les familles ressentent comme telle. Après, le travail de l’équipe est de décider si c’en est vraiment une et, le cas échéant, d’agir Elle ne travaille pas avec le patient isolé, mais prend la famille en compte. Néanmoins, le but n’est pas de changer la famille, mais de l’aider à sortir d’une crise. Elle ne propose pas forcément une thérapie familiale. Mais elle travaille sur les relations à l’intérieur de la famille et s’appuie sur les ressources de celle-ci pour sortir de la crise.

5 U N PEU DE SYSTÉMIE Les familles fonctionnent selon des règles, certaines communes à tous les groupes : 1. Règle de l’homéostasie ou de l’équilibre et donc résistance aux changements ! 2. Règle de protection, celle « des mousquetaires » 3. D’autres plus spécifiques, les mythes

6 L A CRISE SYSTÉMIQUE La crise est un moment où les règles habituelles ne fonctionnent plus. Un membre devient symptôme du groupe et les familles sont déstabilisées et « coupables ». La crise est un moment où il est nécessaire d’inventer « autre chose » pour le groupe.

7 L E P ARADOXE DE LA CRISE ! Rencontrer d'emblée l'entourage envoie le message non-verbal qu'il co-participe à la crise, à la fois victime et responsable, cause et solution du problème. Ce type d'intervention permet de mettre l'accent sur les ressources disponibles chez les proches du patient et conduit à envisager la réponse comme la mise en commun des compétences soignantes et familiales, en tenant compte des différents cadres de référence en vigueur (les leurs, les nôtres et les communs) Mais….

8 L E HIATUS DE L ’ URGENCE Les temporalités des pratiques de soins sont marquées par une amplification du phénomène de l’urgence, traduisant les mutations temporelles de la société qui tend de plus en plus à privilégier les temps courts et à fonctionner sur le registre de l’immédiateté. Or cette accélération peut dans certaines circonstances aller à l’encontre d’une conception de soins, qui table sur un temps long. Il y a hiatus entre l’urgence et le temps du soin. Il y a difficulté à envisager l’action présente au regard du passé et en fonction de l’avenir, et plus précisément du rétrécissement temporel sur le court terme

9 C OURIR APRÈS LE TEMPS ? P RENDRE LE TEMPS ! Immédiateté et temporisation représentent deux modalités du temps qui se superposent et se complètent. Elles forment une dialectique qui est au cœur de nombreuses pratiques professionnelles. En s’inscrivant dans cette nouvelle culture de l'instantané, les acteurs professionnels sont amenés à plus ou moins subir et résister à la pression pour répondre immédiatement aux sollicitations. Il nous faut donc définir des TEMPS de soins différents et des OBJECTIFS.

10 D ES OBJECTIFS c’est un service d’urgence ; ceci est expliqué clairement aux familles dès le début. L’équipe essaie de mettre en place le relais et dès le début de l’intervention pense à ce qu’ils pourront proposer pour la suite. Cela doit être dit !

11 L’ ACCUEIL AU PU : LES TEMPS ET LES OBJECTIFS Avec le patient : a. Évaluer la situation b. ATCD et symptomatologie c. Hospitalisation ou pas ? d. Consentement ou pas ? e. Les mineurs Avec la famille a. Reçue avec l’accord de la personne ou l’informer si nécessité absolue ! b. Recueil d’informations c. Évaluation de leur situation et ressources. Observation

12 S PÉCIFICITÉ AU PU Donner quittance à la famille de leur souffrance et comprendre leur Urgence Soutenir la famille, ne pas se poser pas en expert. Ne pas les mettre en cause dans leurs fonctionnement, être en cohérence avec eux S’assurer de ce qu’ils ont compris. Attention aux paroles malheureuses. La famille a fait ce qu’il fallait ! Revaloriser l’autorité parentale, l’entourage Observer et ne pas intervenir sur les règles familiales.

13 Q UESTIONS PRATIQUES AU PU Le temps de l’entretien Accompagner la demande de tiers. Attention aux liens établis dans la famille et aux conflits sous- jacents. Neutralité bienvenue ! La contention Les demandes de diagnostic, sur l’hospitalisation Informer les familles qu’elles ont le droit d’être protégées contre la violence – et qu’elles peuvent faire appel à la police pour cela

14 L’ ACCUEIL AU 18U : LES TEMPS ET LES OBJECTIFS Avec le patient : a. Gérer la crise b. Premiers soins c. Secteur ou pas ? d. Consentement ou pas ? e. Le cadre de soin Avec la famille a. Reçue avec l’accord et en présence de la personne b. Premières hypothèses c. Faire alliance

15 Q UESTIONS PRATIQUES AU 18U Le temps des entretiens, au moins une heure Visite ou pas ? Médiatisées ou pas ? Attention aux liens établis dans la famille et aux conflits sous-jacents. Neutralité bienvenue ! La contention, l’isolement Les demandes de diagnostic, sur la suite des soins Vérifier les hypothèses de travail Alliance, oui mais jusqu’où ? La sortie et le sentiment d’ « abandon » des familles

16 C AS CLINIQUES 7 cas cliniques pour illustrer mes propos

17 H ISTOIRE DE F AMILLE S ICILIENNE Mai 2006, Mme T fait une TS grave. M s’oppose à son hospitalisation en menaçant de tout casser, les fils font alliance dans un second temps contre le père pour une hospitalisation en médecine. La psy c’est pour les fous ! Sept 2006, Mme refait une TS grave niée par un des 3 fils, Mme T dit n’en plus pouvoir et accepte l’hospitalisation. Le père la refuse. Alliance avec les 2 autres fils pour se faire. Mme s’agite, un des 2 fils constate la contention et devient violent avec le personnel. Jugement. Mme sort du 18U avec un projet de séparation de son mari soutenue par tous ses enfants, dont un ses désigne pour s’occuper du père. M T est paranoïaque. Les fils ne peuvent s’opposer que par un tiers et veulent en même temps protéger leur mère. Compromis de la médecine. Mme dénonce de nouveau son époux avec une nouvelle TS, inadmissible par un de ses 3 fils. Elle veut être ailleurs en dehors du groupe familial ce qui n’est pas entendable. Risque d’éclatement du groupe. Elle montre sa détermination en ce mettant dans l’impossibilité de quitter l’hôpital. Un autre fils ne supporte pas de ne pas pouvoir protéger sa mère de « la folie ». Le groupe familial accepte la séparation, en fait pensée depuis longtemps et protège de nouveau Mme T en la mettant hors d’atteinte de son époux. Un des fils continue de vivre avec lui. Mme est chez sa sœur. RésuméCompréhension

18 H ISTOIRE D ’H ÉRITAGE Julien est amené par sa mère pour troubles du comportement avec une demande d’HDT. Pas d’hospitalisation après avoir vu Julien(17ans1/2) qui dénonce vivement les agissement de sa mère pour être sa tutelle depuis le DC de son père qui en a fait son seul héritier. Il est parti de la maison après le DC. Il dit que sa mère le spolie ! Sortie simple en l’absence de symptômes psychiatriques. Retour de Julien Sa mère est vue en CN… elle décrit des troubles psychotiques et demande un HDT. Le jeune homme est vu et accepte l’hospitalisation « pour se sortir de là ». Un signalement est fait au Juge des Enfants. Une expertise et un placement en foyer sont faits. Julien va très bien. Sa mère est suivie. Le DC du père est vécu comme un abandon, renforcé par le testament. Mme se sent spoliée en terme d’affection ! Elle ne supporte pas de plus que son fils lui « échappe ». Ses demandes sont à la mesure de son chagrin Julien s’appuie dès que possible sur les soignants et accepte l’hospitalisation en psychiatrie en l’absence de symptômes psychiatriques. La mère étant reçue en CN, en dehors de Julien, des doutes amènent au signalement. Les faitsLa Clinique

19 U NE F OLIE P ARENTALE Michel, mineur, est amené au 18U pour troubles du comportement et mutisme en HO. Ses parents reçus en aparté dénoncent des troubles graves du comportement. Michel au cours des 48 Heures d’observation reste mutique et opposant. L’HO est maintenue pour observation avec une contention. Après qq jours (contention levée), Michel explique que lorsqu’il sort le soir, ses parents lui interdisent l’accès du domicile à son retour et autre paradoxes, lui volent sa paye d’apprenti ce qui déclenche effectivement de fortes colères pour lui…. L’HO est levée en l’absence de signes pathologiques. Un signalement est fait Michel est symptôme de ses parents qui le place dans cette position alors que ce sont eux qui sont fortement pathologiques et ne supportent pas l’autonomisation de Michel. Il répond par la colère aux paradoxes parentaux et nous montre que cela ne sert à priori à rien de parler, en tout cas dans sa famille! Puis, il s’appuie sur les soignants ensuite pour se dégager d’une problématique qui n’est pas du tout la sienne. Les FaitsLa clinique

20 E N L ’A BSENCE DE PÈRE …. Ysoline est une adolescente qui se met en danger de façon récurrente depuis un an. Son père a disparu depuis 2 ans. Sa mère a divorcé d’un 1 er mariage (2 fils loin qui se montrent peu). Mme C n’a qu’Ysoline et est plus qu’inquiète, elle cède à sa fille sur tout de peur qu’elle ne se suicide. Après les premières hospitalisation au 18U, Mme semble prendre parole à la place de sa fille dans les lieux de soins de sa fille. Ysoline est de nouveau hospitalisée pour une « dépression ». L’isolement met à jour une problématique entre elles deux : la mort de l’une ou de l’autre ! La séparation ultime ! Mme dit avoir été une enfant maltraitée. Elles se soutiennent comme elles peuvent l’une l’autre ce qui empêche l’autonomisation d’Ysoline. Mme est dans un vécu d’échec, elle- même a été une enfant maltraitée et compense, répare cela. Ces fils, réapparus dernièrement disent être partis pour échapper à l’étouffement de leur mère. Celle-ci a fait des TS et Ysoline craint pour la vie de sa mère, elle-même se mettant en danger pour détourner l’attention de sa mère sur elle pour la maintenir en vie. Elle répare sa mère au détriment d’elle- même. Elle devient « TOUT » pour sa mère. La réintroduction d’un tiers dernièrement a fait évoluer Ysoline qui n’est plus « toute puissante », dans une position phallique. Les hospitalisation au 18U ont permis de « séparer » les problématiques tout en respectant les lois familiales par un accompagnement au domicile. Les faitsLa clinique

21 U NE SŒUR ÉCRASANTE ! Des parents épuisés par la « phobie de l’internat » de leur fils Charles. Comportements inadaptés. Hospitalisation avec proposition d’accompagnement familial : des ATCD familiaux, des éléments atypiques nombreux, une sœur brillante dont le départ a déstabilisé le groupe. Un socle de fragilité structurelle Une crise d’adolescence Une famille avec des règles de fonctionnement perturbées pour les sous-systèmes Charles a et protégé sa mère de la dépression et s’est désigné comme « malade » pour protéger le couple parental. Idéal démesuré à la mesure de la réussite de sa sœur. Identification fragile au père Les faitsLa clinique

22 U N DÉLIRE PATERNEL Hospitalisation longue et difficile (contention pour éviter que M L se fasse mal lui-même) au retour du Maroc où a eu lieu le mariage d’une sœur.? Père handicapé absent Alliance avec la maman qui veut s’assurer que son fils est vivant dans la chambre. Elle amène le mari : il est délirant. Il voit son fils et manifestement reprend sa place de père. Amélioration notable M. L a pris la place du père pour ce mariage, a colmaté la défaillance parentale et physique et mentale (persécution) Court-circuitage dans les génération avec décompensation délirante de M L La mère amène son mari et nous fait entendre qu’il « est fou ». Le repositionnement du père « soulage » M L dont l’état s’améliore. Les FaitsLa clinique

23 O U C OMMENT SOIGNER SON PÈRE Johanna est une adolescente qui a épuisé les Sces éducatifs par des mises en danger répétées, drogue et autres comportements anti-sociaux. Son père ne travaille plus du fait de pb de santé. Ses parents, à la vie familiale difficile marquée par les DC et les abandons, ont « tout sacrifié « pour Johanna et son frère « ils n’ont jamais manqué de rien » Hospitalisations à répétition avant un départ en Belgique (liens par des amendes). Mme devient dépressive Retour de Johanna qui injurie son père « toi, soignes toi » et j’irais mieux. Elle dit « je veux qu’ils s’occupent d’eux et pas de nous » Johanna « remplit sa fonction en occupant ses parents » : elle justifie de ses comportements par « toi tu étais bien anarchiste et tu mettais en l’air des flics en 68 ! ». Tout est adressé au père, et Johanna tente de protéger sa mère qui « elle se tue au travail pour toi et pour nous ». Autonomisation de Johanna avec amendement des symptômes. Retour de Johanna quand elle sent sa mère en « danger », ce dont elle rend responsable son père et son frère. Elle craint pour le couple « ils ont le projet de partir dans les Pyrénées tous les deux ! ». Les FaitsLa clinique