Maîtrise des risques : réflexions autour des notions de « culture de sécurité » et « climat de sécurité » Jean-Luc WYBO Centre de recherche sur les Risques.

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1 Maîtrise des risques : réflexions autour des notions de « culture de sécurité » et « climat de sécurité » Jean-Luc WYBO Centre de recherche sur les Risques et les Crises Mines ParisTech Jean-luc.wybo@mines-paristech.fr Séminaire OMNES – 21 novembre 2011

2 Les processus de la maîtrise des risques Apprendre de l’expérience Gérer les urgences Gérer les signaux faibles Anticiper Construire du sens Partager la connaissance Crise

3 Les processus qui contribuent au climat de sécurité Information Expérience Formations Engagement de la direction

4 Instaurer un climat de sécurité Sa nature : un processus de management – Piloté par l’encadrement Son objectif : améliorer tous les processus – Mieux anticiper les risques – Mieux gérer les signaux faibles – Mieux gérer les situations d’urgence – Mieux apprendre de l’expérience Sa gestion : observation et contrôle – Des questionnaires individuels, des référentiels (normes) – Des indicateurs indirects (taux d’accidents, …), – Des leviers d’action : formation et information

5 Anticiper Cartésianisme et complexité – Les modèles cause-effet: approche cartésienne Représentation et interprétation facile (nœud papillon) Tout est décomposable, mais souvent seulement a posteriori – Les sources de complexité : Technologie : mesure & contrôle, dynamiques, interactions Acteurs : perceptions, injonctions contradictoires Organisation : respect de la règle % autonomie, dissonances Analyser les systèmes et les situations – Pour donner du sens : risques, prévention, protection – Pour trouver l’équilibre entre concepteur et opérateur – Pour trouver l’équilibre entre rigidité et adaptation

6 Construire du sens Au niveau des individus : – Par la formation : initiale, continue – Par l’échange avec les experts – Par l’expérience vécue Au niveau du collectif : – Par la pratique d’une activité collective En particulier les situations difficiles – Par l’expérience partagée – Par l’échange avec l’encadrement et les pairs Pour comprendre le pourquoi – Des procédures, des mesures de prévention et protection Pour agir en situation inhabituelle ou d’incertitude

7 L’acteur et les risques : appropriation L’analyse des risques est nécessaire, mais pas suffisante – Elle est réalisée par des experts, difficile à comprendre – Elle ne justifie pas toujours le pourquoi des décisions Expliquer les tenants et les aboutissants du risque – Les tenants : ceux dont je peux être victime – Les aboutissants : ceux dont je peux être la cause Expliquer le rôle des barrières sur le risque – De prévention : je peux agir sur les causes – De protection : je peux agir sur les conséquences Un outil d’appropriation : le « nœud papillon » – La situation redoutée est au centre pour fixer le contexte – Un schéma simplifié des causes et des conséquences – Permet de comprendre le rôle des barrières – Permet d’élargir la vision à tous les scénarios possibles

8 Perte de la qualité à la source Perte de la qualité de l’eau sur une partie du réseau ou Contamination due à une sous-utilisation du réseau Incident sanitaire humain Perte d’image (médiatisation) Pertes financières Contamination par l’introduction de « corps » étrangers Contamination par retour de fluide Pas de désinfection avant une mise en service Terre/sable après une casse ou Malveillance Filtre colmaté par une arrivée de terre/sable Contact avec les réseaux d’eaux pluviales / usées Contamination au niveau d’un robinet/fontaine ou Malfaçon des piquages pour les installations spéciales Malfaçon des liaisons avec les autres réseaux de fluides (EI, ECS, etc.) Coupure d’eau potable dans un ERP ou bâtiment sensible Arrêt de la restauration Eau non potable mais cependant utilisable Modification du réseau Désinfection ou rinçage du réseau Contamination due à l’état du réseau Bras mort Vétusté du réseau ou Eau chaude sanitaire sous-utilisée Bâtiment fermé trop longtemps Partie du réseau sous- utilisée P1 : Contrôle périodiques de qualité P2 : Utiliser des bouteilles d’eau minérale P3 : Prise en charge rapide P4 : Assurance P5 : Communication de crise efficace P6 : Détection et réaction immédiate P7 : Réserves / Livraison rapide EP P3 P1 P2 P4 P5 Exemple de « nœud papillon » (Aéroport de Roissy) B5 B1 : Surveiller les travaux B2 : Supprimer les bras morts B3 : Limiter les canalisations d’eau chaude B4 : Limitation des accès B5 : Contrôle et entretien du réseau B6 : Filtrage B7 : Empêcher les contacts directs avec les robinets B8 : Contrôler les travaux/modifications B9 : Contrôle et rinçage avant réouverture B10 : Rénover ou déposer le réseau B9 B1 B2 B6 B4 B3 B7 B5 B8 B10

9 Comment anticiper des situations de risque ? Signal faible – Une observation, un événement ou un fait qu’un ou plusieurs acteurs ont perçu mais qui n’apparaît pas très compréhensible ni lié de manière claire à un risque Trois catégories particulières de signaux faibles : – Anomalie Un fait, un comportement, une situation qui sort de l’ordinaire et possède un lien de causalité plus ou moins direct avec un risque – Précurseur Information, observation, fait qui est lié par une relation de causalité connue à une situation de risque – Situation dégradée Situation de travail qui n’est plus dans les conditions normales et ne permet plus aux acteurs d’avoir tous les moyens de la contrôler

10 Gérer les signaux « faibles » Détecter – L’attention peut être organisée (check-list du rondier) – La vigilance dépend de l’attitude de questionnement Déceler ce qui est anormal, étrange, pas à sa place, etc. Donner du sens – Remettre le signal dans son contexte, chercher des causalités, savoir s’étonner Transformer un signal faible en action pertinente – Celui qui le perçoit n’est pas toujours celui qui sait ou qui peut agir – Il faut que le signal circule dans le réseau, de sa détection à l’action appropriée Si l’émetteur (ou le collectif) se sent assez légitime et le récepteur prêt à l’entendre La barrière d’énergie dépend du climat social, du relationnel entre staff et cadres Energie nécessaire pour que le message soit transmis Energie du signal Dépend du signal Dépend de la confiance en soi Energie de l’acteur Barrière d’énergie Energie

11 Le parcours du signal faible jusqu’à l’action Barrière de reconnaissance (accessibilité + opportunité) Barrière de pertinence (reconnaissance + sens) Barrière de « niveau d’énergie » (Importance + légitimité) Barrière de « priorité » (Importance relative) Le signal va-t-il être compris ? ACTION (pertinente) Le signal est-il suffisamment important pour être transmis ? Signaux faibles Le signal est-il assez prioritaire pour entraîner une action ? Le signal est transmis (collectif, hiérarchie) Contexte

12 Gestion des situations « de routine » Deux grands types d’organisation de la fiabilité : – La hiérarchie a le contrôle de la situation Chaque acteur a une ou des missions précises Centralisation des responsabilités Peut fonctionner même avec peu de communications État de l’organisation à l’instant T prévisible Priorité à la règle Exemple : le contrôle aérien – Le « primo-intervenant » a le contrôle de la situation Chaque acteur a une grande autonomie de décision Décentralisation des responsabilités Nécessite des « boucles de contrôle » État de l’organisation à l’instant T peu prévisible Priorité à la situation Exemple : la maintenance

13 Gérer une situation d’urgence et prévenir le basculement en crise Un problème de contrôle – Quels processus (événements, contexte, actions, …) ? – Quelles dynamiques, quelles incertitudes ? – Quelles possibilités d’observation (des faits, des actions) ? Un problème d’organisation – Existe-t-il un ou des plans appropriés ? Adaptables ? – L’organisation est-elle adaptée ? Peut-elle s’adapter ? – Quel est le niveau de confiance et de respect mutuels ? Un problème de sens – Percolation : tous les acteurs ont-ils les mêmes données ? – Enactement : comment les acteurs l’interprètent-ils ? Un problème de moyens

14 Apprendre de l’expérience connaissance riche Les accidents contiennent une connaissance riche faiblesses – Sur les faiblesses techniques et les erreurs Les plans à améliorer Les ressources à acquérir ou à adapter Le formations à mettre en place forces – Mais surtout sur les forces du système Les barrières de prévention et de protection qui ont fonctionné Les acteurs et les groupes d’acteurs qui ont émergé Les modes d’organisation « ad-hoc » qui se sont révélés adaptés Des conditions nécessaires pour apprendre – Dissocier le récit de la sanction – Dissocier le récit de la sanction lors des « retours d’expérience » les savoirs de chacun – Rechercher les connaissances et les savoirs de chacun partagerla connaissance – Faire partagerla connaissance entre les parties prenantes – Tirer les leçonsfaire circuler l’information – Tirer les leçons des analyses et faire circuler l’information

15 Que peut-on apprendre de l’expérience ? On associe souvent le retour d’expérience (REX) à : – Un accident que l’on ne veut plus voir arriver – Un quasi-accident qui aurait pu « mal tourner » – Apprendre quelque chose qui va permettre de s’améliorer Mais heureusement les accidents sont rares – Donc on a moins souvent l’occasion d’apprendre ! connaissance Les anomalies contiennent aussi de la connaissance – Sur des situations qui pourraient devenir dangereuses – Sur des causes « latentes » d’accident Mais comment choisir la profondeur d’analyse ? – Il faut adapter les ressources au résultat attendu – Potentiel d’apprentissage : gravité potentielle + nouveauté

16 La culture de sécurité Nature : l’état d’un collectif à un moment donné Les facteurs qui influent sur la culture de sécurité : – Le climat de sécurité mis en place – Le climat social et les relations entre personnes – L’engagement du personnel sur la question des risques Le rôle de la culture de sécurité : – Elle influe sur le comportement individuel – Elle influe sur le comportement collectif Observation et contrôle – On ne peut ni l’observer ni la mesurer « de l’extérieur » – On ne peut pas la contrôler directement

17 L’individu : perception du danger On peut distinguer trois étapes : – Est-ce que j’ai perçu le danger potentiel ? Est-ce que j’ai vu des signaux précurseurs, entendu une alerte ? Est-ce que je vois un lien de causalité avec un danger connu ? – Est-ce que je me sens menacé ? Où se trouve le danger par rapport à moi ? Est-ce que je pense qu’il peut m’atteindre ? – Est-ce que je perçois la gravité potentielle ? Est-ce que je connais l’action de ce danger sur moi ? Est-ce que j’en mesure l’intensité réelle ? Est-ce que je me sens vulnérable ? Si une seule réponse est négative – Je risque de l’ignorer ou d’attendre « d’en savoir plus » – Je limite mes possibilités d’avoir le bon comportement

18 Les comportements face au danger L’acteur à perçu le danger de la situation Il peut utiliser différentes stratégies : – Le déni : je refuse de penser que c’est dangereux Plusieurs causes : mimétisme, bravoure, goût du risque – L’optimisme comparatif Je me sens plus fort, plus adroit que les autres J’ai déjà vécu ça et rien ne s’est passé – La fuite Je ne me sens pas capable d’affronter la situation – L’action réfléchie Je connais le moyen de gérer la situation J’ai confiance en moi (en nous) – L’engagement du « sauveur » Je dois faire quelque chose (commitment) Je trouverai une solution en fonction du contexte et de mes moyens

19 Le collectif : respect et confiance Respect – De la règle : je l’applique si elle a un sens pour moi si je me sens capable de l’appliquer – De l’autre Solidarité : sentiment d’appartenance au groupe De l’encadrement : légitimité et exemplarité Confiance – En moi-même Je sais quoi faire Je sais que je peux le faire – Dans le collectif Les autres comptent sur moi Je peux compter sur eux

20 L’individu dans le collectif : les injonctions contradictoires L’acteur se retrouve en situation de conflit cognitif Il doit obéir à plusieurs injonctions – Des demandes de sa hiérarchie – De son expérience – De la culture de son collectif Il a du mal à les hiérarchiser – Cela dépend de sa hiérarchie des valeurs L’ordre reçu ? Ce que je sais bien faire ? Mon image dans le groupe ? – Le mimétisme est un facteur important Culture du « collectif » Importance de l’exemplarité des « leaders » On ne peut pas prédire sa décision finale

21 Le rôle de la culture de sécurité dans les processus de la maîtrise des risques Anticipation – Meilleure implication dans l’analyse des risques Construction de sens – Connaissances et valeurs partagées Gestion des signaux faibles – Barrière d’énergie faible : meilleure transmission Gestion des urgences – Meilleure coopération (confiance et respect mutuels) Partage des connaissances – Meilleure percolation de l’information

22 Le rôle de la culture de sécurité dans les processus de la maîtrise des risques Apprendre de l’expérience Gérer les urgences Gérer les signaux faibles Anticiper Construire du sens Partager la connaissance Crise

23 En guise de conclusion On peut mettre en place un climat de sécurité – Formation, information, engagement de la direction – On peut l’évaluer, le gérer, l’améliorer Rien ne dit que cela contribuera à plus de sécurité ! – Il n’y a pas de relation claire avec les taux d’accidents La culture de sécurité est un état qui émerge – Quand le climat de sécurité est bon – Quand la confiance et le respect mutuel existent – Quand l’information percole au sein du collectif C’est l’existence d’une bonne culture de sécurité qui permet au collectif d’être résilient et robuste