Ketamine Dr djennane.

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1 ketamine Dr djennane

2 Plan: 1/INTRODUCTION. 2/KETAMINE COMME AGENT ANESTHESIQUE. 3/KETAMINE ET DOULEUR CHRONIQUE. 4/KETAMINE A FAIBLE DOSE. 5/ANALYSE. 6/CONCLUSION.

3 INTRODUCTION: -INTRODUITE EN ANESTHESIE EN ACTION PAR ANTAGONISATION DES RECEPTEURS NMDA. -METABOLISE HEPATIQUE ,ELIMINATION RENALE ,DEMI VIE 2 A 3 HEURES. -VOIES D’ADMINSTRATION: IV ,IM, PERIDURALE ,ORALE , RECTALE ,NASALE ET SOUS CUTANNEE -PRINCIPAUX EFFETS CLINIQUES SUR DIFFERENTS SYSTEMES : CARDIVASCULAIRES ,RESPIRATOIRE,SNC.

4 INTRODUCTION -Pour l'anesthésie générale, les indications et contre-indications de la kétamine recoupent ses effets sympathomimétiques : tachycardie, maintien de la PA et bronchodilatation -la kétamine n'a pas de raison d'être contre-indiquée en cas d'atteinte cérébrale. -L'administration périopératoire de kétamine diminue le risque de développer une douleur postopératoire chronique, c'est le concept d'analgésie préventive - En cas de chirurgie majeure, on peut, en l'état actuel de la littérature, proposer le schéma préventif et antihyperalgésique suivant : bolus de 0,5 mg.kg-1 à l’incision, perfusion peropératoire de 0,25 mg.kg-1.h-1 et relais par 2 µg.kg-1.min-1 pendant 48 heures.

5 MECANISME D’ACTION Les données observées,tant en expérimentation animale qu’en clinique humaine,ont clairement démontré que la modulation de la douleur résultait d’une balance entre l’activité des systèmes antinociceptifs et pronociceptifs.Ainsi, l’augmentation du niveau de douleur pourrait ne pas être seulement le reflet des influx nociceptifs, mais résulterait aussi d’une sensibilisation à la douleur.

6 MECANISME D’ACTION . Le glutamate, via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), joue un rôle essentiel dans le développement d’une telle plasticité du système nerveux central aboutissant à une hypersensibilité à la douleur susceptible de faire le lit des douleurs chroniques Les opiacés, via leur action sur les récepteurs NMDA,sont aussi responsables de façon dose-dépendante d’une exacerbation postopératoire de ces phénomènes d’hyperalgésie -L’hyperalgesie induite par les opioïdes est la conséquence directe de la stimulation des récepteurs NMDA par la protéine kinase C(pkc),cette dernière est activée par la protéine g du récepteur mu.

7 MECANISME D’ACTION On a pu montrer lors d'une rachianesthésie chez des femmes enceintes que le glutamate et l'aspartate étaient élevés dans le liquide céphalorachidien chez les patientes ayant eu une douleur de travail avant la césarienne. Cette étude humaine démontre de façon originale l'implication des acides aminés neuroexcitateurs dans la nociception chez l'homme. Les données expérimentales in vitro ou chez l'animal sont trop nombreuses pour être détaillée ici. On peut retenir que les récepteurs NMDA sont couplés à un canal non sélectif Na+/K+ voltage-dépendant, perméable au calcium, à un moindre degré au sodium et potassium. Le récepteur est inhibé par le magnésium. Il se compose de cinq sous-unités entourant le canal ionique au centre. L'activation du récepteur par le glutamate nécessite la glycine comme co- agoniste. La kétamine se lie au récepteur à la phencyclidine et inhibe de façon non compétitive l'activation du récepteur NMDA par le glutamate

8 Mecanisme d’ACTION

9 KETAMINE COMME AGENT ANESTHESIQUE
Ses indications ont été définies dès sa commercialisation : (la dose d'induction doit être réduite à 1 mg.kg-1), tamponnade, intubation au cours de l'asthme aigu grave, désincarcération et conditions d'exercice en situation d'exception. Elles relèvent des propriétés sympathomimétiques indirectes de la molécule : maintien de la précharge, de la pression artérielle (PA) et du débit cardiaque, et de ses avantages respiratoires : broncho dilatation de mécanisme multimodal, conservation de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et de l'oxygénation, des réflexes laryngés, de la ventilation spontanée. L'étude randomisée KETASED a montré que pour l'intubation en séquence rapide, la kétamine préserve aussi bien la PA que l'étomidate, mais en respectant davantage la fonction surrénalienne . -CONCEPT D’INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE MODIFIEE POUR UNE MEILLEURE PREOXYGENATION .(KETAMINE EN TITRATION).

10 Ketamine et tc La kétamine n'a plus de raison d'être contre-indiquée en cas de traumatisme crânien . Comme d'autres hypnotiques, elle pourrait - à fortes doses - exercer un effet neuroprotecteur et anticonvulsivant en bloquant les canaux NMDA impliqués dans les lésions cérébrales provoquées par les acides aminés excitateurs (théorie de l'excitotoxicité) et par ses effets antiproinflammatoires. Sous réserve que la capnie soit contrôlée par ventilation artificielle et qu'un agent GABAergique (propofol, benzodiazépine ou halogéné) soit conjointement administré, la kétamine diminue la consommation d’oxygène (CMRO2), le débit sanguin cérébral (DSC) et la pression intracrânienne (PIC), y compris en cas d’hypertension intracrânienne.

11 KETAMINE COMME AGENT ANESTHESIQUE
-L EFFET INOTROPE NEGATIF DIRECT DE LA KETAMINE EST MASQUE PAR SES EFFETS SYMPATHOMIMETIQUES ,CETTE EFFET EST DEMASQUE UNE FOIS QUE LES NEUROMEDIATEURS SYMPATHIQUES SONT EPUISES (STADE AVANCE DU CHOC).

12 KETAMINE ET douleurs chroniques
- La douleur chronique post op est fréquente et varie selon le type de chirurgie ;est définie communément par une douleur qui dure plus de 2 mois après la chirurgie. - Douleur de type neuropathique. -Chirurgies à risque :Amputation, thoracotomie, mastectomie, chirurgie cardiaque, césarienne. . -Sa prévention est possible par une prise en charge adéquate de la douleur aiguë post op incluant L'ALR ,antagonistes NMDA et les approches chirurgicales.

13 Ketamine et douleurs chroniques
-Facteurs de risque : 1/PRE-OP: La douleur pré op et le facteur le plus important, facteurs psychologique, sexe féminin et l'âge jeune, prédisposition génétique. 2/ PER-OP : approche chirurgicale. 3/POST-OP: surtout la dl aiguë postop. La ketamine en perioperatoire: entraine une réduction de l'incidence de la douleur à 6 mois . (pharmacotherapy for the prevention of chronic pain after surgery in adults "review" 2013 Cochrane Collaboration)

14 Sigtermans 2009 60 patients présentant un SDRC 1 avec EVA sup à 5 (moy 7) ,sans pb cardiohepatorenal ,recevant des morphiniques et des traitements alphaneuropathiques . La douleur durant depuis 7,4 ans en moyenne. Perfusion de ketamine pendant 5 jours. 5 a 30 mg par heure(moyenne 22,2mg ) en fonction de la tolérance et de l’efficacité vs placebo. Résultats scores numériques: -Sem 1:KETA :2,68 PLACEBO:5,45 -Jusqu’à la 12 éme semaine la différence diminue progressivement mais reste significative .

15 Ketamine a faible dose les effets de la kétamine dépendent de ses concentrations plasmatiques ; L’effet analgésique persiste tant qu'elles restent supérieures à ng.ml-1, concentrations dix fois plus faibles que celles nécessaires à la narcose. Les effets anti hyperalgésiques surviennent pour des concentrations encore dix fois plus faibles, vraisemblablement dès 20 ng.mL-1, concentrations auxquelles la kétamine n'a plus aucun effet analgésique, mais potentialise l'analgésie due aux opioïdes (effet synergique), en fait en antagonisant l'HIO .

16 KETAMINE A FAIBLE DOSE. -Kissin et al. ont démontré chez le rat que la kétamine, à dose non analgésique, diminue la tolérance aiguë et l’hyperalgésie observées après l’administration d’alfentanil, ont proposé une classification intéressante des doses administrées : -Effet analgésique vis-à-vis de la douleur aiguë, postopératoire, aux doses « subanesthésiques » (0,5 mg.kg-1). -Effet « antiallodynique » sur la douleur subaiguë ou chronique, aux doses « subanalgésiques » (0,25 mg.kg-1). - Effet antihyperalgésique (et atténuation de la tolérance aux morphiniques), pour les doses les plus faibles (0,07-0,15 mg.kg-1), auxquelles la kétamine n’a aucun effet analgésique direct.

17 KETAMINE A FAIBLE DOSE Le travail pionnier de De Kock et al. [19] fait référence depuis 2001 : il démontre que l’utilisation peropératoire de kétamine a des effets bénéfiques à long terme sur l’incidence et l’intensité des douleurs résiduelles, et ce au moins jusqu’au sixième mois postopératoire. Les auteurs avaient randomisé 100 patients qui bénéficiaient d’une anesthésie combinée (péridurale + générale) pour une chirurgie carcinologique rectale. Les patients étaient répartis en cinq groupes :  groupe 1: pas de kétamine  groupe 2 : kétamine IV : bolus de 0,25 mg.kg-1 puis perfusion de 0,125 mg.kg-1.h-1  groupe 3 : kétamine IV : bolus de 0,5 mg.kg-1 puis 0,25 mg.kg-1.h-1  groupe 4 : kétamine péridurale : 0,25 mg.kg-1 puis 0,125 mg.kg-1.h-1  groupe 5 : kétamine péridurale : 0,5 mg.kg-1 puis 0,25 mg.kg-1.h-1

18 KETAMINE A FAIBLE DOSE Les patients du groupe 3 (dose la plus importante de kétamine en perfusion i.v., qui correspond à une concentration plasmatique de 150 ng.mL-1, donc dans la zone des concentrations analgésiques et non purement antihyperalgésiques) avaient une réduction significative de l’aire d’hyperalgésie et de l’EVA, mais surtout, des douleurs chroniques moins fréquentes ou moins intenses au sixième mois postopératoire.

19 Comparison of two analgesia protocols for the treatment of pediatric orthopedic emergencies.
OBJECTIVE: to compare the efficacy of two analgesia protocols (ketamine versus morphine) associated with midazolam for the reduction of dislocations or closed fractures in children. METHODS: randomized clinical trial comparing morphine (0.1mg/kg; max 5mg) and ketamine (2.0mg/kg, max 70mg) associated with midazolam (0.2mg/kg; max 10mg) in the reduction of dislocations or closed fractures in children treated at the pediatrics emergency room (October 2010 and September 2011). The groups were compared in terms of the times to perform the procedures, analgesia, parent satisfaction and orthopedic team.

20 RESULTS: 13 patients were allocated to ketamine and 12 to morphine, without differences in relation to age, weight, gender, type of injury, and pain scale before the intervention. There was no failure in any of the groups, no differences in time to start the intervention and overall procedure time. The average hospital stay time was similar (ketamine = h versus morphine = hs; p=0.447). The median pain (faces pain scale) scores after the procedure was 2 in both groups. Amnesia was noted in 92.3% (ketamine) and 83.3% (morphine) (p=0.904). Parents said they were very satisfied in relation to the analgesic intervention (84.6% in the ketamine group and 66.6% in the morphine group; p=0.296). The satisfaction of the orthopedist regarding the intervention was 92.3% in the ketamine group and 75% in the morphine group (p=0.222). CONCLUSION: by producing results similar to morphine, ketamine can be considered as an excellent option in pain management and helps in the reduction of dislocations and closed fractures in pediatric emergency rooms.

21 CLINICAL RESEARCH REGARDING PREEMPTIVE ANALGESIC EFFECT OF PREOPERATIVE KETAMINE AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE . METHODOLOGY: Sixty patients undergoing elective TURP were randomized into one of two groups: the ketamine group (Group K, n = 30) received intravenous 0.5 mg/kg ketamine 10 min before surgery, and the control group (Group C, n = 30) received an equivalent volume of normal saline 30 min before surgery. A standardized general anesthesia method was used with a laryngeal mask airway device in all patients. Data on pain intensity, incidence of lower urinary tract discomfort, time to the first analgesic requirement, tramadol analgesia and consumption, overall patient satisfaction and side effects were recorded for 24 h after extubation of the patients. RESULTS: Group K had significantly decreased postoperative pain scores at 1, 2, 6, and 12 h. The number of patients who required postoperative analgesia was fewer and postoperative tramadol consumption was significantly less in Group K as compared with Group C. There was no significant difference in the incidence of lower urinary tract discomfort or any of side effects. The patients in Group K were more satisfied.

22 Evaluation of the effect of ketamine on remifentanil-induced hyperalgesia: a double-blind, randomized study. PATIENTS: There are 56 patients, aged ≥18 years, American Society of Anesthesiologists I or II, who underwent laparoscopic cholecystectomy. INTERVENTIONS: Anesthesia was induced with remifentanil, 50% oxygen, and isoflurane. Patients randomized to group 1 received remifentanil (0.4 μg/kg per minute) and ketamine (5 μg/kg per minute), and patients randomized to group 2 received remifentanil (0.4 μg/kg per minute) and saline solution. Postoperative analgesia was achieved using morphine via patient-controlled analgesia. CONCLUSIONS: It was not possible to demonstrate that the addition of ketamine (5 μg/kg per minute) is effective in preventing or reducing remifentanil-induced postoperative hyperalgesia in laparoscopic cholecystectomy Federal University of São Paulo, São Paulo 2015

23 Effet de la kétamine dans la prévention des douleurs chroniques post-mastectomies. Étude pilote
Objectif Cette étude pilote a été réalisée pour évaluer la faisabilité d’un protocole destiné à estimer l’intérêt préventif de la kétamine dans les syndromes douloureux chroniques post-mastectomies (PMPS). Type d’étude Étude pilote prospective, randomisée, en double insu.

24 Effet de la kétamine dans la prévention des douleurs chroniques post-mastectomies. Étude pilote
Patientes et méthode Cette étude a inclus intialement 36 patientes devant subir une mastectomie radicale avec curage axillaire. Les patientes ont été randomisées en deux groupes (n=18 par groupe). À l’induction anesthésique, un bolus (0,5mg/kg de kétamine ou placebo) suivi d’une perfusion continue (0,25mg/kg par heure de kétamine ou placebo) ont été administrés et poursuivis jusqu’à fermeture cutanée. Nous avons étudié l’incidence des PMPS à trois mois et leurs caractéristiques ainsi que la faisabilité des méthodes choisies

25 Résultats Trente patientes ont été suivies durant trois mois (groupe kétamine n=12 ; groupe placebo n=18). À trois mois postopératoire, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur l’incidence des douleurs chroniques mais une tendance à la diminution de l’hyperalgésie péricicatricielle. Les caractéristiques des PMPS étaient comparables aux données de la littérature récente (névralgies intercostobrachiales 33 %, névrome péricicatriciel 39 %, algohallucinose 22 %). Il n’existait pas de répercussion sur la qualité de vie. La faisabilité de l’étude pilote était établie devant l’absence de difficulté rencontrée lors des explorations cliniques. Conclusion Nous n’avons pas pu démontrer un effet préventif de la kétamine sur l’apparition des PMPS. Cependant, la tendance non-statistiquement significative de l’effet de la kétamine sur l’hyperalgésie à trois mois postopératoire justifierait une étude de plus grande puissance utilisant la même méthodologie.

26 MÉTA – ANALYSE COCHRANE 2012 Référentiel et objectifs
Reférentiel : Potentialisation de l’effet antalgique des opioides par adjonction de faibles doses de Kétamine dans les douleurs cancéreuses rebelles aux opioides . Intérêt de l’utilisation de la Kétamine en traitement antalgique adjuvant des opioïdes de douleurs neuropathiques réfractaires chez le patient adulte cancéreux . Objectifs de l’étude : Evaluation de l’ efficacité et des effets secondaires de la Kétamine en tant que traitement adjuvant aux opioïdes de douleurs cancéreuses

27 MÉTA – ANALYSE COCHRANE 2012 Matériel et méthode
Critères de sélection : Essais cliniques randomisés, Douleurs cancéreuses de l’adulte, Opioides+Kétamine versus opioides+placébo ou autre co-antalgiques. Critères de jugement : Intensité de la douleur (EVA ou EN), Posologies des opioides, Effets secondaires de la Kétamine. Recherche effectuée par deux acteurs indépendants, évaluation de la qualité et validité effectuée par 3 acteurs différents.

28 MÉTA – ANALYSE COCHRANE 2012 Matériel et méthode
Sélection: 32 études au total. 5 exclues pour des raisons méthodologiques : Lauretti (14)(15), Ishizuka (16), Currow (17), Salas (18). 2 inclues : Mercadante (19), Yang (20). insuffisant pour réalisation d’une méta analyse. Résultats : Dans les 2 essais inclus : réduction significative de la douleur ou des doses d’opioïdes nécessaires par adjonction de Kétamine. Sur 32 études, 16 présentent les mêmes résultats.

29 MÉTA – ANALYSE COCHRANE 2012 Discussion et conclusion
Manque majeur d’essais cliniques randomisés en double aveugle avec effectif suffisant. Hétérogénéité des procédures : voies d’administration, Posologies, Co-antalgiques. Conclusion : L’état actuel des données ne permet pas de Prouver l’efficacité de la co-administration de kétamine aux traitements opioïdes dans les douleurs neuropathiques cancéreuses, D’établir des recommandations de pratique, notamment quant à la voie et aux posologies.

30 CONCLUSION -Première utilisation dans un but anesthésique. -Regain d’ intérêt pour la gestion de la douleur post opératoire -Effets démontrés: Retarde le première administration d’antalgique en post op. Diminue la consommation des morphiniques. A peu d’effets secondaires .

31 conclusion Un bolus intraveineux avant l’incision chirurgicale suivi d’une perfusion continue semble être la meilleure modalité pour la prévention des douleurs postopératoires. La ketamine ne semble pas avoir de bénéfice net dans les procédures de courtes durée. D’autres études sont nécessaires pour établir la durée ,la posologie et les types de douleurs sensibles ,même si l’on sait que les composantes neuropathiques de type hyperalgesie et allodynie sont les plus sensibles.