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1 ETUDE DE LORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES DURGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS LA FRANCE, LALLEMAGNE, LESPAGNE, LITALIE, LE PORTUGAL, LE ROYAUME UNI,

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1 1 ETUDE DE LORGANISATION DES DIFFERENTS SYSTEMES DURGENCE DANS DIX PAYS EUROPEENS LA FRANCE, LALLEMAGNE, LESPAGNE, LITALIE, LE PORTUGAL, LE ROYAUME UNI, LA BELGIQUE, LA SUEDE, LA FINLANDE et LA NORVEGE

2 2 PLAN DE LETUDE Introduction Méthodologie Présentation nationale des points importants concernant les systèmes de santé et lorganisation des urgences Synthèse comparative: –la gestion des numéros dappel –Evolution quantitative des appels urgents –La régulation des appels urgents –Les moyens dintervention –Lorganisation de la permanence des soins –Evolution quantitative de la fréquentation des urgences –Le tri des patients –Lorganisation du travail Conclusion

3 3 INTRODUCTION Pas de travail de synthèse global à lheure actuelle Carte sanitaire européenne durgence en 1986 et Création du 112 en 1991 Urgences: rôle clé dans lhôpital et le système de santé Etude de dix pays européens pour améliorer la prise en charge des urgences, et approfondir le débat actuel En France: fréquentation des urgences: +24% en 3 ans, nombre appels au SAMU : x 3 en 10 ans Causes multiples: organisation des soins, évolution de civilisation occidentale Quen est-il dans les autres pays? Modèle unique de prise en charge des urgences en Europe? Quels enseignements peut on tirer de cette comparaison pour améliorer la prise en charge des urgences dans les pays étudiés?

4 4 METHODES M.CHODOSAS: France, Allemagne, Espagne, Italie et Portugal A.REIX: Royaume Uni, Belgique, Suède, Finlande et Norvège Etude menée en , proposée et financée par lAssociation des Médecins Urgentistes Hospitaliers de France Collaboration avec la Mission des Relations Européennes et Internationales de la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des soins du Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées français Collaboration avec le département européen de la Direction des Affaires Internationales de lAssistance Publique-Hôpitaux de Paris Choix des pays: développements économiques proches 2 Questionnaires traduits en anglais, espagnol, portugais, italien et allemand

5 5 Visites dans les différents pays de avril à juin 2002: –Contacts avec les Conseillers pour les affaires sociales des ambassades de France dans les pays –Contacts avec des représentants des Ministères chargés de la santé dans les pays visités –Contacts avec des médecins urgentistes extra hospitaliers et hospitaliers Limites de létude: –Ne concerne pas les urgences pédiatriques, gynécologiques et psychiatriques –Différences des systèmes de santé et dorganisation des soins (décentralisation) –Absence de données nationales en Allemagne, Espagne, Italie, Belgique, Suède et Finlande

6 6 Le système de santé en France Gestion du système de santé centrale et régionale (DRASS, DDASS, ARH) Assurance Maladie (branche de la Sécurité Sociale) : différents régimes en fonction de la profession; CMU; Taux de remboursement moyen des soins et des biens médicaux le plus bas dEurope (73,8 %); Dépenses de santé les plus élevées en Europe après lAllemagne (9,5 % du PIB en 1999); Baisse de capacité en lits dhospitalisation aigüe (5,2 / 1000 habitants en 1990 à 4,3 en 2000). 3,2 médecins pour 1000 habitants (moyenne européenne) mais baisse prévue dans les 20 prochaines années; Médecine ambulatoire en majorité privée (+dispensaires et consultations externes des hôpitaux); Liberté dinstallation; Libre choix et libre accès au généraliste et au spécialiste; Code de déontologie établi par lOrdre des médecins; Pas de spécialité de médecine durgence mais diplôme post- universitaire (CMU)

7 7 Organisation des urgences en France 4 numéros dappels urgents Régulation des appels au 15 médicalisée; Nombre dappels multiplié par 3 en 10 ans (11 millions en 1997); SMUR:médecin+matériel de réanimation; Ambulance privée: chauffeur Pompiers: transports médicalisés ou non (VSAV) Augmentation de 5 % par an du nombre de passage dans les services durgence Permanence des soins: obligation déontologique pour les médecins libéraux. SAMU centre 15 Permanencier et médecin régulateur SMUR Hôpitaux-urgences SAU-UPATOU-POSU Ambulances privées Police n°17 Pompiers n°18 Médecin généraliste de garde Patient

8 8 Le système de santé en Allemagne Administration du système de santé fédérale et régionale (chaque Land possède un gouvernement interne); Assurance maladie obligatoire si les revenus sont inférieurs à un plafond; sinon libre choix. Taux de copaiement le plus bas dEurope; Dépenses de santé par rapport au PIB les plus élevées dEurope (10,7 % en 1998); Baisse du nombre de lits dhospitalisation aiguë (8,3/1000 habitants en 1991 et 7 en 1998) 3,5 médecins pour 1000 habitants, mais pénurie dans certaines spécialités; Soins ambulatoires publics (centres sanitaires) mais surtout privés, dispensés par les médecins de famille (généralistes, internistes, pédiatres); Médecine générale: spécialité; MG: filtre vers les soins secondaires; Unions professionnelles de médecins; Peu de liberté dinstallation; Choix du médecin limité pour le patient (liste).

9 9 Organisation des urgences en Allemagne région du Baden-Württemberg Système uniforme pour chaque Land; financement public avec conventions; 4 numéros dappels urgents, avec un numéro dappel médical pouvant varier dune région à lautre; Centres de régulation non médicalisés (techniciens durgence médicale); Assistants de secours qui peuvent effectuer certains gestes en labsence du médecin; Pas de service durgence autonome (sauf Karlsruhe) mais zones daccueil et dorientation; Sous-spécialité de médecine durgence (2 ans). centre de régulation N°19222 N°112 pompiers hôpital N°110 police Médecins libérauxdastreinte 24h/24 Zone daccueil et dorientation Moyens dintervention

10 10 Le système de santé en Espagne Gestion centrale (ministère de la Santé, responsable de la politique générale) mais surtout régionale: 17 communautés autonomes depuis 2002; Assurance maladie obligatoire basée sur lemploi Dépenses de santé faibles (7 % du PIB en 1998, moyenne européenne à 8,6); Soins publics (ambulatoires ou hospitaliers) gratuits; Baisse du nombre de lits dhospitalisation aiguë (3,4 pour 1000 habitants en 1990, 3,2 en 1996). 4,3 médecins pour 1000 habitants (chiffre le plus élevé dEurope après lItalie) mais beaucoup de médecins au chômage; (1600 à Madrid) Soins ambulatoires publics (médecin généraliste, centres de santé, centres de soins continus); Généraliste : passage obligé pour accéder au spécialiste; choix du médecin par le patient limité (liste établie par région sanitaire); Médecine générale: spécialité Pas de spécialité de médecine durgence mais diplômes post- universitaires.

11 11 Organisation des urgences en Espagne 5 n° dappel urgent à Madrid; 1 n° dappel distinct pour les urgences relatives en Andalousie; Urgences extra hospitalières organisées comme en France; Nombre dappels multipliés par 2 en 10 ans à Madrid; Augmentation dactivité des services durgence (+4% de 87 à 93); Permanence des soins; Unidad de Atencion Domicilaria : visite au domicile dune IDE ou dun médecin des PAC; Centres de régulation 061 N°112 N°061 Partenaires: Police (n°distinct) Pompiers (n°distinct) SAMUR municipal (n°091) SERCAM Ambulances volontaires Moyens dintervention Centres de santé Punto de Atencion Continuada(PAC) Urgences hospitalières

12 12 Le système de santé en Italie Gestion centrale (ministère de la santé), régionale et locale (Unités Sanitaires Locales); Assurance maladie obligatoire pour tout résident; Dépenses de santé: 8,4 % du PIB (moyenne européenne à 8,6 %) Soins hospitaliers publics et soins primaires préventifs gratuits; ticket modérateur pour les soins ambulatoires et les médicaments; Baisse du nombre de lits dhospitalisation aiguë: 6/1000 habitants en 1990 à 4,5 en ,7 médecins pour 1000 habitants, chiffre le plus élevé dEurope; Soins ambulatoires publics (Unités Sanitaires Locales) et privés; Choix du médecin par le patient libre; accès aux spécialistes filtré par le généraliste; Listes dattente et copaiements élevés pour les soins ambulatoires spécialisés publics: recours au secteur privé; Médecine durgence: formation de 3 ans à partir de certaines spécialités.

13 13 Organisation des urgences en Italie en Lombardie 2 n° dappels urgents; Régulation des appels urgents médicalisée (médecin spécialement formé) Centre de régulation et moyens dintervention entièrement publics, dépendant de lhôpital; Augmentation du nombre dappels urgents (+7,6 % en Lombardie) et de passages aux urgences; 4 niveaux de services durgence. Services durgence indépendants non encore généralisés; Permanence de soins assurée par les médecins libéraux de garde. Centre de régulation intégré à lhôpital Moyens dintervention publics Urgences hospitalières N°118 N°112 police Médecins de soins ambulatoires patient

14 14 Le système de santé au Portugal Gestion surtout centrale (ministère de la santé et Service National de Santé), régionale et locale; Service National de Santé: Assurance obligatoire; Sous-système de santé: pour certaines professions; beaucoup de caisses privatisées; Copaiements les plus importants dEurope pour les médicaments, les soins ambulatoires et hospitaliers, et les transports sanitaires; Baisse du nombre de lits dhospitalisation aiguë: de 3,6/1000 habitants en 1990 à 3,1 en ,1 médecins pour 1000 habitants (moyenne européenne à 3,5); Soins ambulatoires publics (gratuits) et privés (conventions avec le Service National de Santé); Centres de santé (système de garde jusquà 20 h) et Services dAssistance Permanente Manque de coordination entre centres de santé, hôpitaux et secteur privé; Choix du médecin limité (listes); Médecin généraliste: passage obligé pour accéder au spécialiste ou à lhôpital; Qualification post-universitaire en médecine durgence.

15 15 Organisation des urgences au Portugal 1 n° dappel urgent unique N° direct pour les professionnels de santé; Régulation médicalisée; Pas de chiffre dactivité extra- hospitalière, fréquentation des services durgence stable (1/2); Pas de service durgence indépendant; Système de tri de Manchester; Services dAssistance Permanente: centres de santé ouverts 24h/24, mais pas de plateau technique et délais dattente. Centres de régulation (CODU) N°112 police pompiers Partenaires: Centres de santé Services dAssistance Permanente Pôles de réserve Pompiers Moyens dintervention Urgences

16 16 Le système de santé au Royaume Uni NHS (National Health Service): gratuité des soins à tout résident Financement à 94% par imposition générale Réforme en 1999: collaboration entre prestataires de soins (Trusts hospitaliers) et acheteurs ( PCG) + faible part du PIB consacré aux dépenses de santé ( 7%) (moy = 8,6%) Fermeture de 2/5 des lits dhospitalisation de 1982 à 1998 avec augmentation de 2/3 des hospitalisations :renforcement des alternatives à hospitalisation + faible densité de médecins en Europe (1,6 pour 1000) Inscriptions libres sur liste dun MG pour au minimum 1 an MG= passage obligatoire vers les soins secondaires sauf urgence Création en 2000 de 42 walk in centers Médecine durgence= spécialité médicale(+10 ans)

17 17 Organisation des urgences au Royaume Uni NHSdirect 999 ou NHS Ambulance Services – Basic Life Support Ambulance Advance Life Support Ambulance Gardes MG Hôpitaux Patients NHS direct:infirmières conseils: +40 % en un an 999: + 5% par an Opérateurs sans médecins Paramedics dans toutes ambulances Ambulances:+ 40% activité en 5 ans Standards de temps réponse Urgences:+16% en 10 ans Manchester triage system Nurse Practitioner Pas lien 999 et gardes MG Reforming emergency care Rôle +++ des infirmières Walk in centers 24h/24: MG et infirmières

18 18 Le système de santé en Belgique Trois communautés et trois régions Gestion locale des hôpitaux mais financement et équipement régis au niveau fédéral Assurance maladie gérée par les mutualités sous tutelle de lEtat Lassurance obligatoire offre des prestations différentes si salarié ou travailleur indépendant Système de paiement des soins ambulatoires et hospitaliers = celui de la France Nombre élevé de médecins en exercice: 3,9 pour 1000 (moy européenne : 2,8 pour 1000) Libre choix du MG Accès direct au spécialistes souvent attachés au cs externes des hôpitaux projet médecin référent en cours 60% des hôpitaux sont privés Les médecins des hôpitaux ont une rémunération de base + paiement à lacte 2 niveaux de spécialisation en médecine durgence: –titre professionnel particulier en soins durgence –Brevet de médecine aiguë

19 19 Organisation des urgences en Belgique 100 ou 112 Ambulances SMUR Gardes MG Hôpitaux: –première prise en charge des urgences –soins urgents spécialisés Patients Tutelle triple centres Centres 100 Préposés Centre 100 de MONS: +10% dappels par an Ambulances 100:secouristes : formation de 120h théorique et 40h pratique SMUR: médecins et infirmiers spécialisés en médecine durgence 75 SMUR financement public Augmentation de 7% par an des visites aux urgences de lhôpital de DINAN pompiers

20 20 Le système de santé en Suède Population vieillissante ( tx mortalité=10,7/1000, tx natalité=10/1000) Système de santé public financé par limpôt Decentralisation complète avec contrôle central: pas de données sur plan national Réforme Adel en 1992 sur modèle anglais 21 conseils de comtés responsables du service public de santé: soins primaires et secondaires 289 municipalités : services sociaux, PMI, psychiatrie et personnes âgées Réduction du nombre de lits dhospitalistion aiguë (4,1/1000 en 1990 à 2,5/1000 en 1999) MG travaillent dans centres de soins primaires (89%), salariés rémunérés par les comtés Spécialisation en MG Libre choix du MG Libre accès aux soins secondaires Consultations infirmières:+++dans soins primaires Pas de spécialisation de médecine durgence: les spécialistes interviennent en fonction de la pathologie présentée Projet de spécialisation en cours (2 ans)

21 21 Organisation des urgences en Suède 112 Patients 50 Centres de santé Accueil urgences 24h/24:MG 80 Hôpitaux Accueil urgences: Spécialistes police pompiers Ambulances standards soins intensifs hélicoptères Pas de législation centrale organisant le dispositif durgence Un seul numéro dappel urgent Ambulances standards: infirmiers anesthésistes ou soins intensifs (+1an) Amb. Soins intensifs:+ médecin 3 niveaux de services urgences hospitaliers:local/district/région Paiement forfaitaire à arrivée 25 M cs hôpitaux et centres santé: stable Pbes daval:nursing homes/maintien domicile avec assurance médecin en - 20 min si nécessaire

22 22 Le système de santé en Finlande Système de santé public financé par limpôt Réforme de 1993 sur modèle anglais avec acheteurs = communes et prestataires = hôpitaux 448 municipalités gèrent lorganisation des soins primaires et secondaires 265 centres de santé pour soins ambulatoires Affectation doffice à un MG en fonction lieu de résidence pour 1 finlandais sur 2 MG= passage obligatoire vers soins secondaires Médecins des centres de santé et hôpitaux sont salariés des municipalités Médecine générale = spécialité médicale Pas de spécialisation de médecine durgence

23 23 Organisation des urgences en Finlande 112 pompiers police Ambulances standards soins intensifs hélicoptères 250 Centres de santé accueil urgences 24h/24 MG 20 Districts hospitaliers accueil urgences 24h/24: spécialistes patients Pas de règles nationales organisant le dispositif durgence : gestion locale Un seul numéro dappel urgent Formation nationale des régulateurs.Pas supervision médicale pas de standards pour ambulances centres de santé parfois +spécialisés que hôpitaux futur: tutelle de Etat et standards nationaux

24 24 Le système de santé en Norvège Système de santé public financé par limpôt Réforme de janv. 2002:hôpitaux sont regroupés en entreprises de santé appartenant à lEtat (fin de gestion par les comtés) Soins ambulatoires sous tutelle des municipalités MG en cabinets de groupe Libre choix du MG MG employés municipaux ou sous contrat avec elles. MG = passage obligatoire vers soins secondaires Plupart des spécialistes travaillent à lhôpital Médecine générale = spécialité médicale Pas de spécialité de médecine durgence

25 25 Organisation des urgences en Norvège 3 Numéros dappel urgent Régistre de régulation Supervision par un médecin Pas augmentation des appels sur Oslo Ambulance standard:2 ambulanciers formation 4 ans = paramedics Objectifs délais intervention 3 niveaux durgences hospitalières pas accès direct aux urgences:stabilité de fréquentation Ambulances standard soins intensifs Centres de santé accueil 24h/24 Hôpitaux: 55 services durgence patients

26 26 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières LES NUMEROS DAPPELS URGENTS –Décision du conseil européen en 1991; –Suède et Portugal: numéro dappel urgent unique: le 112 (Même modèle en Finlande en 2004) –Italie (118), Royaume-Uni (999) et Belgique (100): un numéro unique national en plus du 112; –En France, en Espagne, en Allemagne et en Norvège: numéros différents pour les services de police, pompiers et aide médicale urgente; –112: Numéro dappel urgent unique dans chaque pays?

27 27 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières EVOLUTION QUANTITATIVE DES APPELS URGENTS

28 28 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières –Au Royaume-Uni en 1999: création du NHS direct: conseil par des infirmiers (+40 % dappels en 1 an) –En Andalousie: création dun 2ème numéro parallèle au 061pour les urgences relatives; –En France, initiatives locales faisant participer les médecins libéraux à la régulation des appels destinés à la médecine ambulatoire.

29 29 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières REGULATION DES APPELS URGENTS –En Espagne, en Italie, au Portugal et Norvège: régulation médicalisée comme en France; –En Allemagne, au Royaume-Uni, en Belgique, en Suède et en Finlande: permanenciers spécialement formés qui régulent; –En Allemagne, leur formation est standardisée à léchelon national. En Belgique et en Finlande, elle va le devenir. –Labsence de médecins dans les centres de régulation étudiés (mais toujours joignables, sauf en Belgique) ne semble pas conduire à des erreurs dappréciation.

30 30 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières LES MOYENS DINTERVENTION –En France, en Espagne, en Italie et au Portugal: deux types de transports: médicalisé avec matériel de réanimation ou simple ambulance avec chauffeur; –En Belgique: secouristes ambulanciers; –En Allemagne: assistants de secours; –Au Royaume-Uni et en Norvège: paramédicsavec une formation nationale de quatre ans: remplacent les médecins dans les interventions durgence, mais peuvent demander leur assistance.Pas dévaluation.

31 31 SYNTHESE 1 Les urgences extra-hospitalières ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS –En France, en Espagne, en Italie, en Allemagne et en Belgique: les médecins libéraux ont lobligation dorganiser des tours de garde; –En Espagne, au Portugal, en Suède, en Finlande et en Norvège: centres de santé publics ouverts 24h/24 avec accueil des urgences; *En Espagne (punto de atencion continuada): unidad de atencion domicilariaassurent les visites au domicile; *En Suède, Finlande et Norvège: centres travaillant en collaboration avec les urgences hospitalières: meilleure répartition des flux; –Au Royaume-Uni: expérience des Walk-in Centers: pas dinfluence sur la fréquentation des urgences à Londres; –En France: expérience des maisons médicales; pas de données chiffrées ce jour.

32 32 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION DES SERVICES DURGENCE:DONNEES NATIONALES

33 33 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières EVOLUTION QUANTITATIVE DE LA FREQUENTATION DES SERVICES DURGENCE:DONNEES REGIONALES

34 34 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières –En amont:plusieurs facteurs communs expliquent cette augmentation; Initiatives des Walk-in Centers au Royaume-Uni et des maisons médicales en France: il semble que plus on améliore loffre, plus la demande augmente. –En aval: réduction du nombre de lits de soins aigus dans tous les pays étudiés (moy européenne :5,3/1000 en 1990, 4,6/1000 en 1999) Nécessité de création de réseaux daval Création de maisons de soins infirmiers

35 35 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières TRI DES PATIENTS Seules les urgences au Portugal et au Royaume-Uni utilisent un protocole national de tri des patients à larrivée. Etude anglaise: erreurs de tri: mauvaise formation des infimières; Dans les autres pays: tri réalisé par des infirmières daccueil Rôle du tri dans le désengorgement des urgences difficile à évaluer Prise en charge souvent retardée des dernières catégories=source de conflits et agressivité.

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37 37 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières ORGANISATION DU TRAVAIL:LES MEDECINS

38 38 SYNTHESE 2 Les urgences hospitalières ORGANISATION DU TRAVAIL: LE PERSONNEL PARAMEDICAL –En France, en Belgique, en Norvège, en Espagne, en Italie et au Portugal: rôle des infirmiers: gestes techniques sous prescription médicale –Au Royaume-Uni et en Suède: Nurses Practitionners:véritable autonomie et meilleure répartition des tâches. –Pénurie dinfirmières dans les hôpitaux en France –Revalorisation de la profession : solution?

39 39 CONCLUSION Urgences = problème de santé publique dans tous les pays visités Augmentation de lactivité extra-hospitalière et hospitalière dans la plupart des pays Mais très peu détudes et de chiffres nationaux Plusieurs orientations semblent intéressantes: Le 112 comme numéro dappel urgent unique pour tous les pays européens La présence de permanenciers spécialement formés dans les centres de régulation avec supervision médicale si besoin uniquement Lexistence dun numéro dappel distinct pour les conseils avec éducation de la population Amélioration de la permanence des soins en amont des urgences hospitalières Augmenter la capacité des structures daval (gériatrie) Création de réseaux daval Alternatives à lhospitalisation (Nursing Homes)

40 40 CONCLUSION La mise en œuvre de ces solutions doit tenir compte de lhistoire et de la culture de chaque pays Un modèle de prise en charge unique européen des urgences est impossible Nécessité de recueil de données nationales pour améliorer la réflexion sur les urgences à léchelon européen et définir les bases dune politique de santé commune.


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