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Les AINS en rhumatologie Dr M. Boukredera rhumatologue libéral Constantine el-meghaier 2013.

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1 Les AINS en rhumatologie Dr M. Boukredera rhumatologue libéral Constantine el-meghaier 2013

2 Hippocrate : - bases scientifiques de la thérapeutique - aphorismes (description clinique de la douleur aigue)

3 médecine Egyptienne ancienne écorce de saule

4 les médecins du moyen âge - la saignée.

5 « sil y a douleur il y a souffrance » (René Descartes) - réflexion très cartésienne ( )

6 Aspirine 1 ère forme Galénique contre la douleur & linflammation. Félix Hofmann en (Acide acétyl salicylique)

7 Découverte de la formule du cortisol en 1939 naissance des corticoides. (prix Nobel ) Edward Calvin Kendall

8 naissance du premier anti-inflammatoire non stéroidien en Phénylbutazone

9 1973 Sir John Vane : - mécanisme daction des AINS inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox).

10 AINS COX des prostaglandines (PG) Vertus thérapeutiques Effets indésirables Même origine

11 AINS inhibition Cox PG - vertues thérapeutiques - effets délétères ( même origine )

12 Agrégation Motricité Inflammation plaquettaire bronchique et vasodilatation utérine perméab. Vx Rétablissement PG Perméabilité Flux Sg. Rénal du canal art Centres de la Protection Sensibilisation Thermorégulation gastriquedes nocicepteurs

13 AINS Propriétés Pharmacologiques communes Anti-inflammatoire Antalgique Anti-pyrétique Anti-agrégant plaquettaire Mécanisme daction Inhibition de COX Diminution de la synthèse des PG

14 Il existe au moins 2 isoformes de COX COX 1 – COX 2

15 Propriétés respectives de COX 1 & COX 2 COX 1 COX 2 Localisation du gèneChromosome 9Chromosome 1 - Homologie - Cox espèces - Cox même espèce 90% 60% 90% 60% Localisation cellulaire - Plaquettes - Estomac - Rein - Cellules endothéliales - Monocytes - Cellules synoviales - Chondrocytes - Cellules Tm - Fibroblaste Régulation Constitutive (x2-4)Inductible (x100) Effet glucorticoïdesNul ou très faibleInhibition

16 Voie de la COX 1 Voie de la COX 2 TXA PGI 2 PGE 2 PGE 2 PGI 2 Homéostasie Inflammation

17 Deux types de cyclo-oxygénase - P G protectrices « Keeping house » (constitutive) - Importante pour. Muqueuse gastrique & intestinale. Rein, plaquettes. Endothélium Vx - PG médiateurs de linflammation (induites) - Au niveau du site inflammatoire induite/ cytokines & métaloprotéases - Expression constitutive. Cerveau. Rein (animal) - PG médiateurs de linflammation (induites) - Au niveau du site inflammatoire induite/ cytokines & métaloprotéases - Expression constitutive. Cerveau. Rein (animal) COX 1 COX 2

18 Quel est lintérêt de la découverte des deux Iso-enzymes COX 1 & COX 2 ?

19 Hypothèse AINS classiques : - Inhibent COX1 et COX2 AINS idéal : - Inhibe COX2 (voie délétère) - Épargne COX1 (voie constitutive)

20 Stimulus physiologique Stimulus inflammatoire Ac. Arachidonique COX 2 inductible TXA 2 PGI 2 PGE 2 (fonctions physiologiques) PG Inflammation, douleur & fièvre AINS Anti-COX 2 COX 1 constitutive

21 Blocage du canal Cox par un AINS classique. Cox 2 Spécifiques. Cox 2 Spécifiques.

22 Classification des AINS Rapport Cox 2 / Cox 1 élevé - AINS Cox 1 sélectif (Aspirine) & AINS classiques Rapport Cox 2 / Cox 1 faible - AINS Cox2 préférentiel (Meloxicam) - AINS Cox 2 sélectif (les coxibs)

23 COX 2 seule impliquée dans les phénomènes inflammatoires Inhibition de COX 1 na aucun bénéfice thérapeutique Inhiber COX 2 en épargnant COX 1 Action anti-inflammatoire et antalgique COX 2 = Cible thérapeutique (action contre la douleur et linflammation)

24 Ains = classe de médicaments les plus prescrits. Complications digestives souvent graves à 1500 décès /ans > SIDA & certains cancers impose un certain nombre de règles de prescription

25 Recommandations HAS/AFSSAPS - au nombre de 16. -aider le praticien à faire bon usage de cette classe thérapeutique (ains).

26 Rhumatimes inflammatoires chroniques : - posologie minimale efficace. Contrôle doul & RM - arrêt ains si rémission. - reprise ains si poussée. 1

27 Lombalgies aigues et/ou lombosciatalgie Rhumatismes abarticulaires - durée du trt 10j - évaluation clinique avant prolongation 2

28 Lombalgie chronique & rachialgie chronique - il nest pas conseillé un trt au long cours par ains. 3

29 Arthrose - indication :. poussée douloureuse aigue. Poussée congestive Trt au long cours Déconseillé 4

30 Quelle serait la meilleurs prévention des complications digestives ? ( ulcère du haut et bas tractus digestif, hémorragie, perforation).

31 Eviter de prescrire les ains c/sujets à risque - sujet > 65ans - ATCD ulcère GD - ne pas prescrire à des doses > doses recommandées. - ne pas associer 2 ains en même temps 5

32 Si prescription ains nécessaire c/sujet à risque - trt préventif ( misoprostol ou IPP ) - association IPP-ains reduit le risque mais ne protège pas totalement surveillance maintenue & attentive - anti-H2 & pansements gastriques ne protègent pas. 6

33 il nexiste aucun trt capable de prévenir totalement les complication GD graves c/ patients sous ains. 7

34 Quand faut-il faire une fibroscopie à titre préventif ? - réponse : doit faire lobjet dune réunion de de consensus. 8

35 Il faut éviter de prescrire des ains à des patients à risque dIRA fonctionnelle. - âge >75ans - trt diurétique - patient sous IEC - déhydratation - régime désodé - insuffisance cardiaque - IR ou hépatique en cas de nécessité : ains ½ vie courte. 9

36 c/sujet >70ans avec risque digestifs & dIRA comorbidité (interactions médicamenteuses) - respecter les recommandations suivantes :

37 Réduire les doses par rapport au poids Eviter ains ½ vie longue Eviter les indoliques Clairance créat >30ml/mn Associer IPP ou misopostol Surveiller TA, prise de poids, oedèmes. 10

38 Avant de prescrire un ains : - estimer le rapport bénéfice/risque - rechercher facteurs de risque - bien poser lindication 11

39 Association dangereuse : - ains + aspirine > 500mg/j - ains + ains à dose antalgique 12

40 Interactions médicamenteuses : - avertir les patients quant à certains médicament en vente libre. ( aspirine & ains à dose antalgique) 13

41 Ains & anti- vit K ou héparine Association fortement déconseillée 14

42 Ains par voie IM - il ny a pas lieu de prescrire un ains / voie IM plus de 2 à 3jours. - voie IM>3jours intérêt de nature psychologique. 15

43 Ains & grossesse : - il ny a pas lieu de les prescrire au 3 ème trimestre. dispositif intra-utérin : - ne diminuent pas lefficacité du stérilet. 16

44 Association ains & corticoides : - à éviter en pratique courante - exception :. PR résistante. Connectivite. Néoplasie - éviter si Ctc > 10mg/j de prednisone

45 Merci.


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