La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 DU 1 ER TRIMESTRE 1 ER BILAN DEPUIS LA REFORME DE 2010 PROFESSEUR SAURA 1.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 DU 1 ER TRIMESTRE 1 ER BILAN DEPUIS LA REFORME DE 2010 PROFESSEUR SAURA 1."— Transcription de la présentation:

1 LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 DU 1 ER TRIMESTRE 1 ER BILAN DEPUIS LA REFORME DE 2010 PROFESSEUR SAURA 1

2 INDICATIONS DE DIAGNOSTIC PRENATAL AVANT JANVIER 2010 Age maternel: supérieur à 38 ans Anomalies échographiques: Du 1 er trimestre Du 2 ou 3 ème trimestre Les FSM (HT21) du 2 ème trimestre Antécédents de trisomie 21 Translocation parentale 2

3 Depuis janvier 2010 dépistage en mode chronologique et dégradé (HAS) 1/ Dépistage combiné du 1er trimestre 2/ Anomalie échographique du 1er trimestre: clarté nucale >3,5mm 3/ Facteurs sériques du 2ème tri: HT21 Avec ou sans nuque intégrée 4/ Age maternel 3

4 Indications inchangées Anomalies échographiques du 2ème et 3ème trimestres Antécédents denfants avec remaniements chromosomiques Parents porteurs dun remaniement chromosomique équilibré Diagnostic prénatal pour indication génique

5 Volontés de lHAS avec le diagnostic combiné du 1er trimestre: 1/ Réduire le nombre de dpn 2/ Maintenir, voire augmenter lefficacité du dpn 3/ Faire du dpn du 1er trimestre Diminuer lattente et langoisse des patientes Avoir un résultat fiable et rapide avant 14SA 5

6 Premiers constats: 6

7 1/Réduction du nombre de dpn1 Oui On est en France, passé de: 10% avant 2010: dpn à 3,5% depuis à environ Moins de dpn = moins de fausse-couches 7

8 2/Maintenir lefficacité du dpn Oui Avec 3,5% de dpn; on dépiste environ 90% des fœtus trisomiques Mais 10% des trisomies 21 ne sont toujours pas dépistés Taux de natalité de trisomie 21 augmenté? Probable redistribution des patientes chez lesquelles le diagnostic a été fait ou non : meilleur dépistage chez les femmes jeunes et moins bon chez les plus de 38 ans? 8

9 3/ choriocentèse après dépistage du 1er trimestre NON réalisée en général Soit la plupart des centres préfèrent lamniocentèse à la choriocentèse Pour un important labo parisien: 80 % des patientes ont eu une amniocentèse et non une choriocentèse. 9

10 Constat: En 2007: 93% du prénatal réalisé en France était réalisé par amniocentèse 75% par choriocentèse au CHU de BX Actuellement on en fait environ 95% La choriocentèse est plus difficile à réaliser mais est un outil formidable 10

11 11 La choriocentèse est un outil formidable : mais qui nécessite: un opérateur très expérimenté Donc de bons prélèvements Une confiance réciproque entre lopérateur et le biologiste Ce qui explique que lamniocentèse est encore, préférée par la plupart des opérateurs ( et des labo)

12 12 Comment peut on expliquer cette différence dans la pratique du dpn en France ? 7% en France versus plus de 70% à Bordeaux Pourquoi aussi peu de choriocentèses en France ? Une méthode pour être utilisée doit être, pour léquipe qui la pratique : Facile à réaliser Fiable Reproductible Permettre dobtenir rapidement un résultat Reconnue par la communauté médicale Et pas trop chronophage

13 13 Pour cela, 2 impératifs: 1/ avoir des villosités: En quantité suffisante ++++ Sans caillots Sans trop de caduque 2/ posséder une bonne technique de cytogénétique: Fiable: pas le direct, Culture rapide: 7, 8 jours Pas de contaminations maternelles importantes Echecs de culture rarissimes

14 14 Pourquoi les cytogénéticiens ne souhaitent pas trop utiliser les choriocentèses? 1/ les prélèvements quils reçoivent sont: Petits Souillés: difficiles à nettoyer 2/ les préleveurs veulent un résultat rapide Direct pratiqué: De bons résultats en général, mais: Des anomalies chromosomiques difficiles à interpréter Pas de décision prise ++++ Attendre la culture, souvent longue Dans le doute: amniocentèse de contrôle demandé

15 15 Donc les cytogénéticiens: Préfèrent lamniocentèse Avec lutilisation de la FISH Cela semble plus efficace et moins consommateur de temps technique Et plus rassurant Mais lHAS recommande le test combiné du 1 er trimestre pour avoir un résultat rapide(sans lécrire) Ce qui angoisse beaucoup déquipes

16 16 Au CHU de Bordeaux: On est ravi de ces nouvelles mesures Nous pratiquons la choriocentèse depuis 1984 Plus de diagnostics réalisés Environ 95% de choriocentèses depuis 1 an ( 70% avant )

17 17 Particularités bordelaises (1): Unité de lieux: Pour la consultation Pour les prélèvements Pour les analyses Toutes les patientes sont vues en consultation par un même praticien (généticien) Ce même praticien: Pose lindication du prénatal Choisi la méthode: chorio, amnio ou autre

18 18 Particularités bordelaise (2) Ce même praticien contrôle en extemporané les villosités prélevées Seuls les praticiens habilités peuvent prélever: Une dizaine pour trophos Concertation, depuis 27 ans, avec les préleveurs, sans quil y ait de « malentendu ». En cas de problème: on discute ensemble Les échecs de prélèvements et de cultures sont rarissimes CES CONDITIONS DEXERCICE SONT UN AVANTAGE CERTAIN, mais non rédhibitoire

19 19 Particularités bordelaises(3) Prélèvements: De 1984 à 1988: voie transcervicale Mais 4% de FCS Depuis 1988 voie transabdominale exclusive Essai en 1989 en transamniotique, pour les placentas strictement postérieur avant 14SA: procédure vite abandonnée: 8% de FCS Tous les prélèvements sont réalisés à partir de 12 SA, à 13 SA essentiellement et jusquau terme

20 20

21 21

22 22 Particularités bordelaises (4) Analyse cytogénétique: De 1984 à 1995: direct seul 1 faux négatif de trisomie sur 5000 diagnostics 1% de contrôle par amniocentèse De 1995 à 1998: direct et culture Depuis 1998 à 2005 culture seule Depuis 2005: pour les clartés nucales: FISH Sur laxe mésenchymateux Après digestion enzymatique des villosités (même traitement que pour la culture ) Depuis janvier 2010: FISH sur laxe mésenchymateux pour les patientes avec un test combiné à risque Permet davoir le résultat avant 14 SA IMG par curetage si anomalie ++++

23 23 Particularités bordelaises (5) Adaptation des prélèvements aux techniques cytogénétiques: Si technique directe: très peu de prélèvement nécessaire: quelques milligrammes Pour la culture: des quantités supérieures à 20 mg sont nécessaires pour avoir des temps de culture courts: inférieurs à 8 jours Ceci à fait lobjet de nombreux travaux de recherche depuis 1986 :

24 24 Que faire pour faire aimer les choriocentèses?: Améliorer la qualité et surtout la quantité des prélèvements ++++: Cela sera difficile La plupart des préleveurs considèrent que leurs quantités sont suffisantes et que les cytogénéticiens sont de mauvaise volonté doù le MALENTENDU. Jai eu de nombreuses discussions au Club de Médecine fœtale. Certains obstétriciens considèrent que la technique bordelaise nest pas reproductible

25 25 Que faire pour améliorer la quantité de matériel? La quantité de villosité est difficilement évaluable La pesée est difficile La comparaison avec un objet usuel peut être utile: Pointe dune allumette ( environ 10mg) Petit pois (supérieur à 50mg voire plus ) Le temps de culture me semble intéressant Inférieur à 8 jours: bon prélèvement: >>>à 20 mg Entre 9 et 12 jours: prélèvement moyen: 15 mg Supérieur à 12 jours: prélèvement insuffisant:< 10mg

26 26 Améliorer la quantité et la qualité des prélèvements Facilitera le tri Diminuera le temps de culture et les échecs Et permettra dutiliser la FISH sur laxe mésenchymateux Et permettra aux CYTOGENETICIENS DE REPRENDRE CONFIANCE et de dire que ….

27 Constat Délai du rendu de la recherche des principales aneuploïdies (très fiable): 1 à 2 jours par FISH sur axe mésenchymateux IMG sur la base de ce résultat Tous les résultats ont été contrôlés par culture: Aucun faux négatif Aucun faux positif Aucune difficulté dinterprétation; donc aucune amniocentèse de contrôle 27

28 Autre particularité bordelaise La FISH: permet davoir un résultat très fiable en 1 à 2 jours Très utilisée en amniocentèse mais: Est prise en charge en cas danomalie échographique, seulement. Nous la proposons pour les choriocentèses du 1 er trimestre ( procédure mise au point au CHU de Bx): Pour les CN>à 3,5 mm (prise en charge par la CPAM) Mais aussi: Pour les CN > 95 percentile (sans les FSM) Pour tous les TESTS COMBINES ANORMAUX 28

29 29 Lorsque le test combiné est anormal et ou une CN augmentée à 13SA Il est incorrect de faire attendre la patiente pour une amniocentèse à 16 sa Un résultat du caryotype à 18 SA Soit une angoisse de 5 semaines Alors que le résultat aurait été possible en 1 ou 2 jours par la FISH après choriocentèse. Ce que nous faisons depuis 8 ans pour les CN et depuis 2010 pour les tests combinés anormaux. En cas danomalie chromosomique: Avant 14SA une IMG par aspiration peut être réalisée Après 14SA; elle sera médicamenteuse La loi impose une obligation de moyen: est-elle respectée par ceux qui pratiquent lamniocentèse pour un test combiné anormal?

30 Résultats au CHU de Bx Depuis le 1 janvier 2010 à fin juin 2011 Nous avons réalisé 425 dpn du « 1 er trimestre » 30

31 les indications: 1/ Officielles: a/ Dépistage combiné avec CN< à 3,5mm: b/ CN > à 3,5mm: 2/ « du chu de BX »: a/ CN > au 95 ème percentile (sans réaliser les FSM du 1 er trimestre) 2,2 mm pour une LCC de 45 mm 2,7 mm pour une LCC de 84 mm b/ FSM atypiques: PAPP A et HCG < 0,2 MOM HCG > 4 MOM 31

32 commentaires Pour les CN > 95 per sans FSM: Risque réel augmenté En 2010: délai dobtention des FSM retarde la réalisation du dpn Et un certain nombre déchographistes navaient pas leur numéro daccréditation Pour les HCG atypiques: expérience du 2 ème trimestre 32

33 Constat: (mémoire du DIU de médecine fœtale du Pr VILLE réalisé par Mélanie Leroux) Terme de lechographie: Médiane:12SA +4 Écarts: de 11SA à 13SA +5 Délai du rendu du test combiné: Médiane: 4 jours Écarts: 0 à 15 jours 33

34 Terme de la choriocentèse: Médiane: 14 SA +3 Écarts: de 12 SA+3 à 16 SA +4 Délai : entre dépistage et la choriocentèse: Médiane: 15 jours Ecarts: de 7 à 29 jours CE QUI EST BEAUCOUP TROP LONG ++++ (contraire aux souhaits de lHAS)

35

36 69,7% 67,7% 71,0% Mois/Année (nombre de patientes) 07 à 12/ à 12/ à 08/2013 (n = 109) (n = 195) (n = 145)

37 Anomalies chromosomiques pour les indications officielles Pour le dépistage par test combiné > 1/250: 203 cas Anomalies chromosomiques sévères:15 ( 7,5%) Dont 15 trisomies 21 (7,5%) Pour les CN > 3,5 mm: Anomalies sévères: 44 (43,6%) Dont 30 trisomie 21 (29,7%) 37

38 Anomalies chromosomiques pour les « indications du chu de BX » CN > 95 ème p( mais < 3,5mm) sans les FSM: 84 cas Anomalies chromosomiques sévères: 11 (13,1%) Dont 9 Trisomies 21(10,8%) FSM atypiques: 31 Anomalies chromosomiques sévères: 2 (tri 18 et anneau 8) (6,4%) Trisomie 21: 0 38

39 Constats: Dépistage du 1 er très efficace: Important taux danomalies sévères Le test combiné minore le risque réel de trisomie 21: Risque théorique ou attendu: la médiane est de 1/135 Anomalies observées:1/11 (6,7%) Pour lHT21: le taux théorique et les anomalies observées est <1% 39

40 Attention danger: Test combiné est très efficace mais minore le risque réel: attention au taux compris entre 1/250 et 1/500 Pour Y Ville; les trisomies 21 non diagnostiquées sont dans le groupe des patientes dont le risque est entre 1/250 et 1/1000 Que faire? Génétic scan? Dpn? 40

41 Un cas clinique Patiente médecin généraliste,37 ans Symptomes; sauto prescrit sérologie CMV Patiente CMV + Test combiné à 1/350 Souhaite une IMG à 15SA: non recevable Génétic scan avec un référent: RAS A 22 SA: amnio pour CMV et caryotype Echo avec un référent :RAS Trisomie 21 et IMG à 26SA 41

42 Influences des 4 paramètres pris en compte pour le calcul de risque Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné HCG: MOM PAPP-A: MOM AGE CN: MOM 1/ 1:Age maternel 2:CN 3:PAPPA 4:HCG

43 Test combine « limite » chez une jeune femme: danger! Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné HCG: 3 MOM PAPP-A:0,1 MOM AGE:23 CN: 0,8 MOM 1/300 enfant né trisomique

44 FSM très atypiques: DANGER! Non interprétable Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné HCG:0,2 MOM PAPP-A:0,1 MOM AGE:28 CN: 0,9MOM 1/3200 trisomie 18

45 Risque de trisomie augmenté 95%percentile 50éme percentile Risque de trisomie diminué 5éme percentile Risque combiné HCG: 3 MOM PAPP-A: 0,6 MOM AGE36 CN:1 MOM 1/276 TRISOMIE 21 Patiente de 36 ans 1 er FIV: taux: 1/276

46 Améliorations « faciles » à apporter 1/ Echo T1 à faire entre 11 et 12SA 2/ FSM à faire le plus rapidement possible parce que plus fiables 3/Raccourcir le délai dobtention du test combiné 4/ Réaliser la choriocentèse le plus rapidement possible 46

47 Recommandations précautions, réflexions 1/ Ne pas donner de résultat, ou signaler les tests avec PAPPA et HCG atypiques 2/ Le test combiné minore les risques, le risque réel est plus important 3/ De même un taux combiné avec un risque élevé, chez une femme jeune, ayant un fœtus à CN normale, prudence 47

48 1 er CONCLUSION LES TEST COMBINE EST UN PROGRES AVEC UNE TRES BONNE VALEUR PREDICTIVE POSITIVE DONT LES SEUILS DEVRAIENT ETRE REVISES APPRENDRE A BIEN MAITRISER LINTERPRETATION DES FSM DU 1er TRIMESTRE DIMINUER LE DELAI ENTRE LE TC ET LA CHORIOCENTESE AUGMENTER LE TAUX DE CHORIOCENTESES PRENDRE EN CHARGE LA FISH POUR LE TC

49 MAIS; la mise en place prochaine du DPNI Dépistage des principales trisomies à partir de lADN fœtal dans le sang maternel Chez les couples à risque: test combiné anormal Dans les conditions actuelles du dpn en France Délai pour obtenir le résultat du TC Délai pour obtenir le résultat du DPNI Permettra dobtenir le caryotype fœtal vers la 18eme SA ou même après

50

51 2 ème conclusion Il me semble impératif que le corps médical et les autorités de tutelle françaises réagissent et sadaptent à lévolution des progrès techniques Lamniocentèse ne devrait être utilisée que pour des indications précises A mon avis; cela nest pas pour demain


Télécharger ppt "LE DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 DU 1 ER TRIMESTRE 1 ER BILAN DEPUIS LA REFORME DE 2010 PROFESSEUR SAURA 1."

Présentations similaires


Annonces Google