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SUIVI DE LA GROSSESSE NORMALE Présenté par : Abdelbari MARWA Abid DHIA EL HAQ SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 1.

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1 SUIVI DE LA GROSSESSE NORMALE Présenté par : Abdelbari MARWA Abid DHIA EL HAQ SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 1

2 SOMMAIRE Introduction Consultation du 1 er trimestre Surveillance du 2 ème trimestre Surveillance du 3 ème trimestre de la grossesse SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 2

3 INTRODUCTION La surveillance prénatale de la grossesse normale sinscrit dans une démarche de dépistage et de prévention de complications maternelles ou fœtales. Lorganisation en réseaux périnataux implique entre autres les praticiens libéraux et hospitaliers, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes ainsi que généralistes. Elle peut nécessiter lassistance de psychologues et dassistantes sociales. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 3

4 Consultation du 1 er trimestre (1) Elle doit être effectuée au plus tard à 16 semaines d'aménorrhée (SA). Objectifs : Confirmer la grossesse. Dater son début et le terme théorique. Evaluer les facteurs de risque. Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles. Donner l'information sur le dépistage de la trisomie 21 Donner des conseils hygiéno-diététiques. Poursuivre lA. Folique jusquà la fin du 2ème mois Proposer un entretien du 4ème mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et linformation sur la grossesse) Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 4

5 Consultation du 1 er trimestre (2) Confirmer de la grossesse Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique : retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie ; seins augmentés de volume avec bombement de l'aréole et saillie des glandes sébacées ; au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée ; au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l'utérus("orange" à 2 mois, "pamplemousse" à 3 mois) ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme ; perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du 1er trimestre SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 5

6 Consultation du 1 er trimestre (3) Confirmer de la grossesse Les examens complémentaires ne sont utiles quen cas de doute ou de signes dappel. Trois méthodes sont disponibles : Tests urinaires de grossesse. Basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés. Dosage plasmatique de l'hCG L'échographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste). SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 6

7 Consultation du 1 er trimestre (4) Déterminer le terme SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 7

8 Consultation du 1 er trimestre (5) Evaluer les facteurs de risque Age ( 35 ans), contexte socio-économique. Habitudes toxiques ; Tabac, alcool, toxicomanies,….. Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie, retard mental, a. chromosomique, malformations,…), HTA, diabète, MTEV,… Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, allergie, transfusion, m. auto-immune ou endocrinienne, … Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès gnit,.. Antécédents obstétricaux : o Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, diabète gestationnel, … o Mode daccouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal o Infections materno-fœtales,.. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 8

9 Consultation du 1 er trimestre (6) Prescrire les examens complémentaires Examens biologiques obligatoires. Groupe sanguin, phénotypes rhésus et kell Recherche d'agglutinines irrégulières. Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée. VDRL & TPHA. Protéinurie & glycosurie. Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information. Sérologie HIV. Test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. infra). Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents. NFS ECBU FCV PV avec recherche de vaginose bactérienne SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 9

10 Consultation du 1 er trimestre (7) Prescrire les examens complémentaires Echographie du premier trimestre Elle nest pas formellement obligatoire mais est devenue un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. Objectifs : confirme la vitalité de la grossesse, confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crâniocaudale et du diamètre bipariétal avec une précision de ± 3 jours, diagnostic précoce des grossesses multiples et chorionicité, dépistage précoce de certaines malformations (anencéphalie, membres….), dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 10

11 Consultation du 1 er trimestre (8) Informer sur le dépistage de la trisomie 21 Seule, l'amniocentèse permet un diagnostic de certitude par l'étude du caryotype, mais elle comporte un risque de pertes fœtales de 0,5 à 1 %. L'échographie du 1er trimestre : la moitié au moins des fœtus trisomiques a une clarté nucale excessive (> 95è percentile) qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des fœtus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie,..). Une hyper clarté nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse. Le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG et alpha-foeto- protéine, ± estriol) doit être réalisé entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agrée. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 11

12 Consultation du 1 er trimestre (9) Déclarer la grossesse La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire quil appartient à la femme de compléter et dadresser à ses centres de sécurité sociale et dallocation familiale. Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100% pendant la grossesse à partir du 24SA), et aux allocations familiales. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 12

13 Consultation du 1 er trimestre (10) Proposer un entretien du 4ème mois Il a quatre objectifs : informer sur les modalités de surveillance dune grossesse normale informer sur les mesures hygiéno-diététiques dépister des facteurs de risques médico-psycho-sociaux favoriser lidentification dun projet de naissance SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 13

14 Surveillance du 2 ème trimestre (1) Lobjectif des consultations est de vérifier la bonne évolutivité de la grossesse, de répondre aux questions de la femme, de prendre les mesures nécessaires en cas danomalie et, le plus souvent, de rassurer et de donner des conseils simples. Les principales pathologies à détecter sont : risque daccouchement prématuré, HTA, retard de croissance intra-utérin (RCIU), diabète, macrosomie ou hydramnios. La surveillance du 2 ème trimestre comprend ; Suivi clinique Examens biologiques Examen échographique du 2e trimestre Entretien du 4e mois et séances de préparation à la naissance SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 14

15 Surveillance du 2 ème trimestre (2) Suivi clinique Linterrogatoire : Les mouvements actifs fœtaux sont perçus à partir du 5e mois (plus tôt chez les multipares que chez les primipares). Les signes dappel à rechercher systématiquement sont : métrorragies, contractions utérines, fièvre, leucorrhées non physiologiques, symptomatologie fonctionnelle urinaire Lexamen clinique mensuel comporte : la mesure de la pression artérielle (PA). Une PA supérieure à140/90 mm Hg, confirmée à une 2e prise, correspond à une hypertension artérielle (HTA) chronique précédant la grossesse(si elle existe avant 20 SA) ou à une HTA gravidique(pré-éclampsie si elle sassocie à une protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures). la surveillance du poids maternel. La prise de poids est en moyenne de 1 kg par mois. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 15

16 Surveillance du 2 ème trimestre (3) Suivi clinique (suite) lauscultation des bruits du cœur fœtal, par un stéthoscope de Pinard ou par un appareil doppler ; la palpation et la mesure de la hauteur utérine (vessie vide, entre la symphyse pubienne et le fond utérin) qui reflète la croissance fœtale. le toucher vaginal systématique pour le dépistage du risque daccouchement prématuré, chez une femme asymptomatique, est remis en cause. Son objectif est de vérifier la fermeture et la longueur du col utérin (normale > 2 cm) ; le dépistage des troubles de lhumeur est fait par un interrogatoire non spécifique. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 16

17 Surveillance du 2 ème trimestre (4) Examens biologiques Examens biologiques obligatoires. NFS et antigène HBs une fois pendant la grossesse (6ème mois). Protéinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie tous les mois. Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6ème, 8ème et 9ème mois si femme rhésus négatif. Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée. Sérologie de la rubéole si femme non immunisée jusquà 18SA. Examens biologiques recommandés. Test de dépistage du diabète gestationnel (recommandé au 6ème mois) : Test dOSULLIVAN SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 17

18 Surveillance du 2 ème trimestre (5) Examen échographique Réalisé entre SA, il comprend : La biométrie : diamètre bipariétal (Bip), périmètres céphalique et abdominal, mesure de la longueur du fémur. Ces mesures sont analysées sur des courbes en fonction du lâge gestationnel. Jusquà 24 semaines, il est possible de corriger un terme de grossesse sur les données dune biométrie ; à parir de 24 semaines, les troubles de croissance (début dhypotrophie ou de macrosomie) peuvent expliquer que des mesures soient en-dessous du 10e percentile (hypotrophie) ou au-dessus du 90e percentile (macrosomie). Recherche de malformations (échographie morphologique). Localisation du placenta en sachant quun certain pourcentage de placenta ne seront plus praevia en fin de grossesse en raison de la croissance de lutérus. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 18

19 Surveillance du 2 ème trimestre (6) Entretien du 4e mois et séances de préparation à la naissance Les séances de préparation à la naissance suivantes portent sur le déroulement physiologique de la grossesse et surtout laccouchement, lallaitement et les soins à apporter au nouveau-né. Elles sont essentiellement conduites par les sages femmes. Ces séances ont pour objectifs dapporter une information aux futurs parents sur le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période néonatale et sur les droits sociaux afférents à la maternité. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 19

20 Surveillance du dernier trimestre (1) Leurs objectifs sont : dévaluer le pronostic obstétrical ; de prévoir les modalités de laccouchement : spontané, programmé, par voie basse ou césarienne ; détablir un dossier complet disponible pour léquipe chargée de laccouchement. Cette surveillance comprend : Examen clinique Consultation danesthésie Examens biologiques Échographie du 3e trimestre Surveillance du terme dépassé SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 20

21 Surveillance du dernier trimestre (2) Suivi clinique Lélément principal est la présentation. En cas de présentation du siège, les options possibles sont : tenter une version par manœuvres externes, envisager une césarienne systématique, envisager un accouchement par les voies naturelles, sous réserve de conditions favorables évaluées par léchographie et la radiopelvimétrie. Lestimation du poids fœtal : repose sur lexamen clinique, notamment la hauteur utérine, autant que sur léchographie du 3 e trimestre. Lorsquon suspecte un gros enfant, lappréciation est confrontée à celle du bassin maternel. Systématiquement : TA, Poids SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 21

22 Surveillance du dernier trimestre (3) Consultation danesthésie Cette consultation danesthésie sadresse à toutes les femmes enceintes, y compris celles qui ne prévoient pas de demander une analgésie péridurale. Au cours de la consultation, lanesthésiste de létablissement où la patiente va accoucher vérifie labsence de contre-indication à lanesthésie péridurale. Il informe la patiente sur le geste ou sur ses alternatives en cas de contre-indication. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 22

23 Surveillance du dernier trimestre (4) Examens biologiques Un prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque B est recommandé entre 35 et 38 SA Recherche d'agglutinines irrégulières Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée. Protéinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 23

24 Surveillance du dernier trimestre (5) Examen échographique Réalisé entre 30 – 32 SA, Elle va vérifier : La bonne croissance du fœtus sur la biométrie Vérifier la morphologie Préciser la présentation Confirmer linsertion du placenta par rapport à lorifice interne du col utérin Apprécier le bien-être foetal par certains paramètres : quantité de liquide amniotique, mouvements foetaux, mouvements respiratoires foetaux, tonus fœtal. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 24

25 Surveillance du dernier trimestre (6) Surveillance du terme dépassé Le dépassement du terme augmente le risque de souffrance fœtale, dinhalation méconiale, de mort in utero. Toute femme doit donc être informée de la nécessité de consulter le jour du terme si elle na pas encore accouché. Les objectifs de lexamen sont triples : vérifier la datation de la grossesse ; évaluer le bien-être fœtal ; apprécier les conditions dun éventuel déclenchement artificiel du travail. La surveillance de fin de grossesse se fait généralement tous les deux jours à partir de 41 SA. Elle comporte lenregistrement du rythme cardiaque foetal, la mesure échographique de la quantité de liquide amniotique, et éventuellement lamnioscopie. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 25

26 Règles hygièno-diététique Lalimentation doit être variée, fractionnée dans la journée (3-5 fois) et riche en calcium (fromages, laitages), en fruits et légumes (vitamines et oligo- éléments) et en protéines. On limitera au maximum les sucres dabsorption rapide. On proscrira tabac et alcool (0 alcool). 1) Pour prévenir la toxoplasmose, lorsque la femme est séro-négative, on recommande la consommation de viande bien cuite, de laver soigneusement les fruits et légumes et déviter les contacts avec les chats. 3) Iode : recommandé avant la conception et durant toute la grossesse afin dassurer un développement optimal du cerveau. 4) Fer : on recommande aujourdhui de ne supplémenter que les patientes présentant une anémie prouvée à la NFS. 5) Vitamine D : recommandé au 7e mois. 6) Acide folique : avant la conception et pendant tout le 1 e trimestre afin de prévenir le risque de malformation du tube neural. 7) Il nest pas justifié à ce jour de supplémenter systématiquement en calcium, magnésium, fluor, sélénium ou vitamines C, B6, B12, A. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 26

27 N.B : Motifs de consultation en urgence Toute femme enceinte doit être informée des motifs de consultations en urgence : diminution des mouvements actifs ; contractions utérines anormales ; écoulement de liquide ; symptôme anormal tel quune fièvre, métrorragie, signe fonctionnel dHTA ou signe fonctionnel urinaire SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 27

28 Points forts Le diagnostic de terme repose sur la date des dernières règles et en cas dincertitude sur une échographie réalisée avant 12 SA En début de grossesse, il est important dévaluer les risques gravidiques afin de diriger cette femme enceinte vers la structure adaptée à sa pathologie (ou son risque). Des examens complémentaires sont obligatoires au cours de la grossesse Une consultation au niveau de la maternité qui prendra en charge la parturiente est obligatoire au dernier trimestre. Les trois échographies conseillées, sont réalisées à 12SA, 22SA et 32SA Le dépistage de la T21 repose sur lanalyse des facteurs de risque à partir des antécédents, de léchographie de 12 SA et des marqueurs sériques. Au cours de la grossesse, aucune supplémentation nest conseillée en dehors de lacide folique jusquà 10 SA (et en préconceptionnel ) et la vitamine D au 7ème mois. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 28

29 Ç)jn,k SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 29

30 SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD 30


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