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Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Dr KILANI.Monia (CNAM) Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) Mme WARDI.Faouzia (CNAM) Le 8.

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1 Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Dr KILANI.Monia (CNAM) Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) Mme WARDI.Faouzia (CNAM) Le 8 ème Congrès Continental Africain de la Société Internationale dOncologie Pédiatrique Sheraton: Le 14 Mai 2008

2 INTRODUCTION Laccès aux soins de santé dépendait de la nature daffiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime Laccès aux soins de santé dépendait de la nature daffiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime CNSS Assurés CNRPS Assurés Carte de soins Rembours Etablissements Publics Sanitaires Pol. cnss Etablissements Sanitaires privés Services médicaux(E) Assurances

3 RAM(réforme dassurance maladie)? CNAM(Caisse nationale dassurance maladie)? RAM(réforme dassurance maladie)? CNAM(Caisse nationale dassurance maladie)? Linégalité à laccès aux soins de santé Linégalité à laccès aux soins de santé Lévolution démographique (vieillissement de notre population) Lévolution démographique (vieillissement de notre population) Lévolution épidémiologique (apparition des pathologies avec lâge) Lévolution épidémiologique (apparition des pathologies avec lâge) Le développement du secteur privé Le développement du secteur privé Lévolution des dépenses en soins de santé Lévolution des dépenses en soins de santé Labsence de mise à niveau des structures sanitaires publiques. Labsence de mise à niveau des structures sanitaires publiques.

4 Principes de la réforme Conseil ministériel du 16 Février 1996: Rapprochement entre les régimes dassurance maladie Rapprochement entre les régimes dassurance maladie unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie Existence dun régime complémentaire Existence dun régime complémentaire Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques Louverture sur le secteur sanitaire privé Louverture sur le secteur sanitaire privé La rationalisation des dépenses La rationalisation des dépenses

5 Loi du 02 Août 2004 Création dun nouveau régime dassurance maladie: solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. Création dun nouveau régime dassurance maladie: solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. Nouveau régime dassurance maladie comporte: Nouveau régime dassurance maladie comporte: Un régime de base: obligatoire Un régime de base: obligatoire Des régimes complémentaires: facultatifs Des régimes complémentaires: facultatifs CNAM Conventions cadre et sectorielle Prestataires de soins (secteur privé)

6 Les décrets et arrêtés Décret n° du 21 Novembre 2005: modalités et procédures de lexercice du contrôle médical Décret n° du 21 Novembre 2005: modalités et procédures de lexercice du contrôle médical Décret n° du 11 Juin 2007: modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base dassurance maladie Décret n° du 11 Juin 2007: modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base dassurance maladie Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique

7 Les décrets et arrêtés Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de lappareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à laccord préalable Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de lappareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à laccord préalable Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAMLISTE DES APCI.doc Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAMLISTE DES APCI.docLISTE DES APCI.docLISTE DES APCI.doc Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations dhospitalisation dans les établissements sanitaires privés Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations dhospitalisation dans les établissements sanitaires privés Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références

8 Différents niveaux détude médicale (Conseil médical CNAM) DIRECTION GENERALE Direction centrale du contrôle médical* (170) ATMP* Hospitalisation* Soins.Amb* Etudes* NIRS * : Sfax NIRN* : Tunis NIRC*: Sousse Centres (tous les gouvernorats) -( ouverture de droit ) -(Médecins conseils)* Dossier MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux

9 Etapes de la RAM La première étape: 01/07/2007 La première étape: 01/07/2007 Filière publique Filière publique APCI ( Nombre:24, code 19 ) APCI ( Nombre:24, code 19 ) Suivi de la grossesse et accouchement Suivi de la grossesse et accouchement Les hospitalisations dans les structures privées Les hospitalisations dans les structures privées La deuxième étape: 01/07/2008 La deuxième étape: 01/07/2008 Ouverture totale sur le système privé Ouverture totale sur le système privé Remboursement des soins ambulatoires Remboursement des soins ambulatoires La fixation des plafonds La fixation des plafonds NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis).

10 Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans) Les enfants atteints de cancer bénéficient dune prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19) Les enfants atteints de cancer bénéficient dune prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19) Pour en bénéficier lassuré social doit : Remplir une demande daccord préalable DAPCI (Médecin traitant) Demande sera déposée au niveau dun centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où seffectuent la vérification de louverture du droit administratif et létude par le médecin conseil.

11 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Lenfant est pris en charge dans le cadre: (quelque soit la filière choisie) La greffe de moelle : (CNGMO…). L Hospitalisation dans le secteur public. Les soins à létranger : (CNTSE- MSP). Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie LAppareillage. Les Bilans radiologiques. La Scintigraphie. La Radiothérapie. La Rééducation et la Kinésithérapie. LHémodialyse. Le Remboursement des BS (en rapport APCI)

12 Apport CNAM dans loncologie pédiatrique LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007) OrdreAgePathologieTraitementCoût:MD 112LALAllogreffe80 28LAMAllogreffe80 310LALAllogreffe80 418HODGKINAutogreffe45 517LAMAllogreffe80 617HODGKINAutogreffe45 75LALAllogreffe80 89LALAllogreffe LA biphénotypique Induction- Consolidation HODGKINAutogreffe45 TOTAL10645

13 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Les greffes de moelles osseuses à létranger obéissent à un forfait journalier. Les greffes de moelles osseuses à létranger obéissent à un forfait journalier. Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP. Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP. LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE

14 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Hospitalisation dans le secteur public Hospitalisation dans le secteur publicFacturation EPS Facture N° Malade… Assuré N° Service Période Coût

15 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Soins à létranger (Décision de la CNTSE:MSP) (2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologieOrdreAgePathologie Motif du départ 113LALAllogreffe 28 Hamartome hypothalamique Gamma knife 34 Lymphohistiocytose familiale Allogreffe 413LAMAllogreffe 55LAMGreffe 62 Aplasie médullaire Greffe 74 Syndrome de Chédiak Higashi Greffe

16 Soins à létranger (Décision de la CNTSE:MSP) OrdreAgePathologie Motif du départ 86 Tératome sacro- coccygien Soins spécialisés 912 Carcinome pharyngien Radiothérapie en condition stéreotaxique 1011 Maladie de Fanconi Allogreffe 1116 Aplasie médullaire Soins spécialisés 129 Neuroblastome métastatique Continuité des soins Neuroblastome paravertébrale Neurochirurgie 143 Aplasie médullaire Allogreffe TOTAL 14 Malades

17 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Les Protocoles de chimiothérapie Accord préalable Commission centrale Médicaments spécifiques Information (temps réel) (centre)Réseau Informatique++ L intéressé Polyclinique CNSS (Tunis,Sousse,Sfax) Livraison (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades)

18 Apport CNAM en oncologie pédiatrique LAppareillage: NIR (District): Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) Prothèses (selon liste : les 3 districts) Prothèses (selon liste : les 3 districts) Centre Régional ou Local : Valve de dérivation Valve de dérivation Prothèses orthopédiques et orthèses Prothèses orthopédiques et orthèses Nutripompe. Nutripompe. Poches de dérivation et sondes Poches de dérivation et sondes Aides techniques Aides techniques Prothèses oculaires… Prothèses oculaires…

19 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Bilan radiologique(PEC 100%) Scanner IRM Accord préalable CRAM ou CLAM Information Lintéressé

20 Apport CNAM en oncologie pédiatrique La Scintigraphie Cérébrale:RDA (250DT) Cérébrale:RDA (250DT) MIBG: RDA (1200DT) MIBG: RDA (1200DT) Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) MAG3:RDA000190(250DT) MAG3:RDA000190(250DT) Osseuse:RDA000220(180DT) Osseuse:RDA000220(180DT) Décentralisé: CRAM ou CLAM

21 Radiothérapie Décentralisée: CRAM,CLAM Décentralisée: CRAM,CLAM Avenant n°4 Avenant n°4 La demande daccord préalable doit émaner dun médecin non radiothérapeute La demande daccord préalable doit émaner dun médecin non radiothérapeute Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse Si paiement direct des frais par lassuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins. Si paiement direct des frais par lassuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins. Apport CNAM en oncologie pédiatrique

22 LA RADIOTHERAPIE Désignation de lacte Contenu de lacte Forfait conventionnel Code de lacte Préparation du traitement et suivi médical du patient F1=400 DT RCB Usage du stimulateur F2=650 DT RCB Séance de traitement Séance dirradiation<3Gy F3=45 DT RCB Séance dirradiation3Gy F4=70 DT RCB050000

23 Apport CNAM en oncologie pédiatrique LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) Convention sectorielle Remboursement Tarif conventionnel Tiers payant Assuré

24 Apport CNAM en oncologie pédiatrique Lhémodialyse Décentralisée (CRAM – CLAM) Insuffisance rénale Insuffisance rénale Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie. Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie.

25 Apport CNAM en oncologie pédiatrique LE REMBOURSEMENT DES BS LE CODAGE DES ACTES LE CODAGE DES ACTES LE RAPPORT AVEC LAPCI LE RAPPORT AVEC LAPCI LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) LE TARIF CONVENTIONNEL LE TARIF CONVENTIONNEL CRAM ou CLAM

26 Principales néoplasies de lenfant prises en charge par la CNAM Les leucémies aigues : LLA,LMA Les leucémies aigues : LLA,LMA Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt Les tumeurs du SNC: Les tumeurs du SNC: cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière ( Medulloblastome, Astrocytome) ( Medulloblastome, Astrocytome) Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome… Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome…

27 Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing) Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing) Les sarcomes des tissus mous : Les sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcomes rhabdomyosarcomes Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome Les tumeurs germinales : gonades Les tumeurs germinales : gonades Autres : Cavum, Carcinomes, mélanomes malins… Autres : Cavum, Carcinomes, mélanomes malins… Principales néoplasies de lenfant prises en charge par la CNAM

28 Le cancer de lenfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. Le cancer de lenfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM. La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM. CONCLUSION

29 Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006 Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006 Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007 Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007 Le N° Vert Le N° Vert Nat.tn Nat.tn Renseignements

30 MERCI


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