Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)

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1 Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)
Dr KILANI.Monia (CNAM) Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM) Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS) Mme WARDI.Faouzia (CNAM) Le 8ème Congrès Continental Africain de la Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique Sheraton: Le 14 Mai 2008

2 INTRODUCTION L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régime Pol. cnss Etablissements Publics Sanitaires CNSS Assurés Carte de soins CNRPS Assurés Etablissements Sanitaires privés Rembours Services médicaux(E) Assurances

3 RAM(réforme d’assurance maladie)
RAM(réforme d’assurance maladie)? CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)? L’inégalité à l’accès aux soins de santé L’évolution démographique (vieillissement de notre population) L’évolution épidémiologique (apparition des pathologies avec l’âge) Le développement du secteur privé L’évolution des dépenses en soins de santé L’absence de mise à niveau des structures sanitaires publiques.

4 Principes de la réforme
Conseil ministériel du 16 Février 1996: Rapprochement entre les régimes d’assurance maladie unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladie Existence d’un régime complémentaire Convention entre MASSTE et MSP pour la prise en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiques L’ouverture sur le secteur sanitaire privé La rationalisation des dépenses

5 Loi du 02 Août 2004 Création d’un nouveau régime d’assurance maladie: solidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des secteurs publics et privés. Nouveau régime d’assurance maladie comporte: Un régime de base: obligatoire Des régimes complémentaires: facultatifs Conventions cadre et sectorielle CNAM Prestataires de soins (secteur privé)

6 Les décrets et arrêtés Décret n° du 21 Novembre 2005: modalités et procédures de l’exercice du contrôle médical Décret n° du 11 Juin 2007: modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de base d’assurance maladie Arrêté MASSTE du 22 Février 2006 :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratique

7 Les décrets et arrêtés Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de l’appareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord préalable Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI) par la CNAMLISTE DES APCI.doc Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations d’hospitalisation dans les établissements sanitaires privés Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de références

8 Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical CNAM)
MISSIONS -Contrôle ciblé -Bénéficiaires et Prestataires de soins -Evaluation -Conseil -Gestion du contentieux DIRECTION GENERALE ATMP* Direction centrale du contrôle médical* (170) Hospitalisation* Dossier NIRN* : Tunis Soins.Amb* Centres (tous les gouvernorats) -(ouverture de droit) -(Médecins conseils)* NIRC*: Sousse Etudes* NIRS* : Sfax

9 Etapes de la RAM La première étape: 01/07/2007 Filière publique
APCI ( Nombre:24 , code 19 ) Suivi de la grossesse et accouchement Les hospitalisations dans les structures privées La deuxième étape: 01/07/2008 Ouverture totale sur le système privé Remboursement des soins ambulatoires La fixation des plafonds NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des droits acquis).

10 Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)
Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge intégrale par la CNAM (APCI: Code 19) Pour en bénéficier l’assuré social doit : Remplir une demande d’accord préalable D’APCI (Médecin traitant) Demande sera déposée au niveau d’un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s’effectuent la vérification de l’ouverture du droit administratif et l’étude par le médecin conseil.

11 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
L’enfant est pris en charge dans le cadre: (quelque soit la filière choisie) La greffe de moelle : (CNGMO…). L’ Hospitalisation dans le secteur public. Les soins à l’étranger : (CNTSE- MSP). Les Médicaments :Protocoles de chimiothérapie L’Appareillage. Les Bilans radiologiques. La Scintigraphie. La Radiothérapie. La Rééducation et la Kinésithérapie. L’Hémodialyse. Le Remboursement des BS (en rapport APCI)

12 Apport CNAM dans l’oncologie pédiatrique
LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007) Ordre Age Pathologie Traitement Coût:MD 1 12 LAL Allogreffe 80 2 8 LAM 3 10 4 18 HODGKIN Autogreffe 45 5 17 6 7 9 LA biphénotypique Induction-Consolidation 30 14 TOTAL 645

13 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait journalier. Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et MSP.

14 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
Hospitalisation dans le secteur public Facturation EPS Facture N° Malade… Assuré N° Service Période Coût

15 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
(2007) 202 malades 89 enfants 14 (15%) en oncologie Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP) Ordre Age Pathologie Motif du départ 1 13 LAL Allogreffe 2 8 Hamartome hypothalamique Gamma knife 3 4 Lymphohistiocytose familiale LAM 5 Greffe 6 Aplasie médullaire 7 Syndrome de Chédiak Higashi

16 Soins à l’étranger (Décision de la CNTSE:MSP)
Ordre Age Pathologie Motif du départ 8 6 Tératome sacro-coccygien Soins spécialisés 9 12 Carcinome pharyngien Radiothérapie en condition stéreotaxique 10 11 Maladie de Fanconi Allogreffe 16 Aplasie médullaire Neuroblastome métastatique Continuité des soins 2006 13 2 Neuroblastome paravertébrale Neurochirurgie 14 3 TOTAL 14 Malades

17 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
Les Protocoles de chimiothérapie Accord préalable Commission centrale Médicaments spécifiques (2007) 819 prise en charge Toute pathologie pédiatrique Confondue 181 (soit 22%) en Oncologie (150 malades) Information (temps réel) (centre)Réseau Informatique++ L’ intéressé Polyclinique CNSS (Tunis,Sousse ,Sfax) Livraison

18 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
L’Appareillage: NIR (District): Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) Prothèses (selon liste : les 3 districts) Centre Régional ou Local : Valve de dérivation Prothèses orthopédiques et orthèses Nutripompe. Poches de dérivation et sondes Aides techniques Prothèses oculaires…

19 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
Bilan radiologique(PEC 100%) Scanner IRM Accord préalable CRAM ou CLAM Information L’intéressé

20 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
La Scintigraphie Cérébrale:RDA (250DT) MIBG: RDA (1200DT) Rénale DTPA ou DMSA:RDA000180(250DT) MAG3:RDA000190(250DT) Osseuse:RDA000220(180DT) Décentralisé: CRAM ou CLAM

21 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
Radiothérapie Décentralisée: CRAM,CLAM Avenant n°4 La demande d’accord préalable doit émaner d’un médecin non radiothérapeute Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairement Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisse Si paiement direct des frais par l’assuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins .

22 LA RADIOTHERAPIE Désignation de l’acte Contenu de l’acte
Forfait conventionnel Code de l’acte Préparation du traitement et suivi médical du patient F1=400 DT RCB020000 Usage du stimulateur F2=650 DT RCB030000 Séance de traitement Séance d’irradiation<3Gy F3=45 DT RCB040000 Séance d’irradiation≥3Gy F4=70 DT RCB050000

23 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIE La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) Tarif conventionnel Convention sectorielle Assuré Remboursement Tiers payant

24 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
L’hémodialyse Décentralisée (CRAM – CLAM) Insuffisance rénale Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie.

25 Apport CNAM en oncologie pédiatrique
LE REMBOURSEMENT DES BS LE CODAGE DES ACTES LE RAPPORT AVEC L’APCI LE PRIX DE REFERENCE (Médicament ) LE TARIF CONVENTIONNEL CRAM ou CLAM

26 Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM
Les leucémies aigues : LLA,LMA Les lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt Les tumeurs du SNC: cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière ( Medulloblastome , Astrocytome) Les tumeurs du SNS : neuroblastome.. Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome…

27 Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la CNAM
Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing) Les sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcomes Les tumeurs malignes du foie : Hépatoblastome Les tumeurs germinales : gonades Autres : Cavum, Carcinomes , mélanomes malins…

28 CONCLUSION Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et coûteuse. Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de guérison) La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM.

29 Renseignements Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le professionnel de santé) Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006 Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007 Le N° Vert www .cnam . Nat .tn

30 MERCI