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ADOLESCENCE ET ADDICTION EPU du 17 Février 2009 Dr N. BAPT-CAZALETS Psychiatre à la Nouvelle Forge Maison des ados.

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1 ADOLESCENCE ET ADDICTION EPU du 17 Février 2009 Dr N. BAPT-CAZALETS Psychiatre à la Nouvelle Forge Maison des ados

2 Historique du concept daddiction 1949 Toxicomanie sans drogue Fénichel 1981 notion daddiction Bergeret 1996 Dans le DSM IV - dépendance à une substance - Troubles impulsifs non classés ailleurs 1999 Rapport Reynaud 2000 Réseau INSERM Ph Jeammet

3 Définition de laddiction Schneider en une compulsion à sengager dans un comportement 1 - une compulsion à sengager dans un comportement (une perte de plaisir au profit dune satisfaction à un besoin) (une perte de plaisir au profit dune satisfaction à un besoin) 2 - Le maintien du comportement malgré ses conséquences négatives 2 - Le maintien du comportement malgré ses conséquences négatives 3 - Obsessions concernant le comportement 3 - Obsessions concernant le comportement 4 - Des symptômes de sevrage psychologique et/ou physiologique lors de larrêt brutal 4 - Des symptômes de sevrage psychologique et/ou physiologique lors de larrêt brutal

4 les critères de laddiction de GOODMAN (cf critères de dépendance1990) (compulsion) a)Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. b)Sensation croissantes de tension précédant immédiatement le début du comportement c)Plaisir ou soulagement pendant sa durée d) Sensation de perte de contrôle pendant le comportement

5 e) Présence dau moins 3 des 6 critères suivants : (Obsessions et conséquences négatives) 1 - Préoccupations fréquentes au sujet de ce comportement 2 - Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à lorigine 3 - temps important consacré à ce comportement 4 - Survenue du comportement pendant des obligations professionnelles scolaires ou familiales. 5 - Activités sociales, professionnelles ou scolaires sacrifiées du fait du comportement 6 - Perpétuation du comportement, bien que le sujet sache quil est en cause ou aggrave un problème persistant dordre social, financier, psychologique ou physique.

6 f) Tolérance marquée : besoin daugmenter lintensité ou la fréquence pour obtenir leffet désiré, ou diminution de leffet procuré par un comportement de même intensité. pour obtenir leffet désiré, ou diminution de leffet procuré par un comportement de même intensité. g) Signe de sevrage : Agitation ou irritabilité en cas dimpossibilité de sadonner au comportement.

7 On appellera conduites addictives toutes dépendances - consommation de produit (alcool, drogues, tabac) - consommation de produit (alcool, drogues, tabac) - anorexie-boulimie lanorexique en tant daddiction à - anorexie-boulimie lanorexique en tant daddiction à cette sensation de faim quelle dénie au cours de la cette sensation de faim quelle dénie au cours de la maladie mais on elles parlent toujours au cours du maladie mais on elles parlent toujours au cours du traitement. traitement. - cyberaddiction et jeu pathologique - cyberaddiction et jeu pathologique - kleptomanie, achat compulsif, addiction sexuelle - kleptomanie, achat compulsif, addiction sexuelle - et pour certains les conduites à risque dites ordaliques - et pour certains les conduites à risque dites ordaliques

8 Intérêts du concept -Concept fédérateur permettant de sortir des vocables stigmatisants dalcoolisme ou toxicomanie pour un concept de dépendance (Reynaud) -Polyconsommations de substances ou des comportements associés ex : boulimiques- alcooliques -Facteurs psychopathologiques et neurobiologiques communs

9 Les limites du concept Ne pas banaliser la toxicomanie Spécificité biologiques et sociales de chaque produit Prise en charge doit être adaptée à la spécificité de chaque comportement addictif Labord médical ne doit pas minimiser les déterminismes sociaux

10 Clinique des consommations de produits Il faut distinguer Lusage occasionnel Labus ou usage nocif La dépendance

11 Lusage Expérimental (1 fois) occasionnel (récréatif, convivial) Consommation socialement réglée Sans conséquence somatique Sans conséquencs psycho-sociale Ex :Cannabis ecstasy dans la rave-party

12 Abus ou usage nocif Consommation répétée induisant des dommages dans des domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux Caractère pathologique défini par -répétition de la consommation -constatation des dommages induits

13 La dépendance (toxicomanie) Impossibilité de sabstenir de consommer existence dune tolérance existence dune tolérance existence dun syndrome de sevrage existence dun syndrome de sevrage augmentation des doses pour effet identique augmentation des doses pour effet identique désir persistant ou efforts infructueux pour réduire la consommation désir persistant ou efforts infructueux pour réduire la consommation beaucoup de temps passé beaucoup de temps passé abandon dactivités ou loisirs abandon dactivités ou loisirs - poursuite malgré les conséquences négatives - poursuite malgré les conséquences négatives Référence DSMIV

14 Abus et dépendance à ladolescence (Marcelli & Braconnier) ConvivialeAutothérapeutiqueToxicomaniaque Effet recherchéEuphorisantAnxiolytiqueAnesthésiant Mode Social de Consommation En groupeSolitaire +++ (en groupe)Solitaire et groupe ScolaritéCursus scolaire habituelDécrochage scolaireExclusion scolaire Activités socialesConservéesLimitéesMarginalisation Facteurs de risque familiaux Absents Présents Facteurs de risque individuels AbsentsPrésents

15 Toxicité liée à la substance PRODUIT DEPENDANCE PSYCHIQUE DEPENDANCE PHYSIQUE TOLERANCE OPIACES OPIACES Opuim Opuim Morphine Morphine Héroïne Héroïne STIMULANTS STIMULANTS Cocaïne Cocaïne++++±++++ HALLUCINOGENES HALLUCINOGENES LSD 25 LSD 25 Mescaline Mescaline Psylocibine Psylocibine Cannabis Cannabis ±000++

16 cyberaddiction Daprès les critères d Ivan K. Goldberg La dépendance au moins 3 des critères suivants sur une période d'au moins 12 mois : La dépendance au moins 3 des critères suivants sur une période d'au moins 12 mois : 1 Tolérance : une augmentation progressive, marquée du temps passé en connexion, afin d'obtenir satisfaction.( + lgtemps et plus souvent)

17 2 Syndrome de manque : -arrêt ou réduction de l'Internet qui est difficile à supporter (agitation psychomotrice, anxiété, obsession concernant internet) - les symptômes de manque génèrent un dysfonctionnement d'ordre social, dans le travail ou d'autres domaines importants - les symptômes de manque génèrent un dysfonctionnement d'ordre social, dans le travail ou d'autres domaines importants 3. Il existe un désir permanent ou des efforts sans succès de contrôler l'usage de l'Internet. 4. Une grande partie de son temps libre est passée dans des activités concernant l'usage de l'Internet 5. Les activités sociales, les loisirs sont réduits ou abandonnés à cause de l'utilisation de l'Internet. 6. L'usage de l'Internet persiste, malgré la prise de conscience des problèmes sociaux, relationnels et psychologiques, occasionnés par Internet

18 signes dun usage nocif (abus) Définition : usage régulier induisant des dommages psychoaffectifs ou sociaux Le temps en ligne nest pas un critère en soi, quel type de consommation : Blog, jeux en ligne (aspect financier), forum (ex réseau suicides) Repérer : -rétrécissement des champs dintérêt habituels -négligences des relations avec les pairs hors internet -durée dutilisation dinternet minimisée par le jeune -dérobade devant les remises en question de lentourage -usage compensatoire dinternet (fuite de sentiments désagréables ou stress) et non complémentaire de la vie réelle

19 Clinique de laddiction sexuelle Critères de Reed et Blaine une incapacité à établir une relation saine et gratifiante avec le partenaire par l'apparition pendant l'acte sexuel d'un vécu de déréalisation par la négligence de son entourage au profit de son comportement sexuel.

20 Clinique de la boulimie 1 survenue récurrente de crise de boulimie en temps limitée avec perte de contrôle 2 vomissements ou autres tentatives de contrôle de poids 3 au moins 2 fois par semaine 4 estime de soi influencée +++ par le poids 5 pas exclusivement pdt Anorexie Mentale

21 existence dune tolérance : augmentation des quantités de nourriture ingérées existence dun syndrome de sevrage augmentation de la fréquence pour effet identique désir persistant ou efforts infructueux pour réduire la consommation beaucoup de temps passé abandon dactivités ou loisirs poursuite malgré les conséquences négatives La boulimie cest aussi :

22 EVALUATION DE LA GRAVITE DE LADDICTION la rythmicité du comportement pour les consommations de toxiques si à visée autothérapeutique dautant quelles sont solitaires et en fonction du type de substance pour les consommations de toxiques si à visée autothérapeutique dautant quelles sont solitaires et en fonction du type de substance Pour internet si utilisation compensatoire si il y a un décrochage de la scolarité si il y a un décrochage de la scolarité si les activités et relations sociales sont diminuées si les parents ont pris en considération la difficulté

23 3 éléments communs dans la psychopathologie des ces différentes conduites addictives 3 éléments communs dans la psychopathologie des ces différentes conduites addictives réseau de recherche INSERM présidé par Ph. Jeammet de 1994 à 2000 réseau de recherche INSERM présidé par Ph. Jeammet de 1994 à 2000 Alexithymie (échelle de toronto) Dépressivité, angoisse de séparation (questionnaire de Beck et le DEQ)et dépendance affective Recherche de sensations fortes (Sensation Seeking Scale -Zuckerman),

24 Alexithymie = affaiblissement du fonctionnement de la pensée, pauvreté de la vie imaginaire, tendance à laction pour éviter et résoudre les conflits et une incapacité à exprimer verbalement ses émotions et ses sentiments. Pour Nezelof et coll la dimension alexithymique favorise probablement le recours aux addictions centrées autour de la sensorialité pour tenter de contrôler une humeur dysphorique

25 Recherche de sensations fortes retrouvée chez tous les patients addicts sauf chez les anorexiques mentales et de manière plus marquée chez les femmes toxicomanes. Les conclusions du Réseau est que le passage à la dépendance ne se fait que elle est associée à la dépressivité et à lAlexithymie. Depressivité : - autothérapeutique contre une dépression primaire ou dépression secondaire. - autothérapeutique contre une dépression primaire ou dépression secondaire. - fragilité narcissique : sentiment d'être seuls, incomplets, état qui les amènent à accorder un potentiel réparateur de leur angoisse pré-dépressive aux différents objets et situations qui pourront engendrer par la suite différentes conduites addictives - fragilité narcissique : sentiment d'être seuls, incomplets, état qui les amènent à accorder un potentiel réparateur de leur angoisse pré-dépressive aux différents objets et situations qui pourront engendrer par la suite différentes conduites addictives

26 voie biologique commune de ces différentes conduites addictives Deux grands systèmes interviendraient : 1-Concernant les neurotransmetteurs -la voie dopaminergique mésocorticolimbique, base du « circuit plaisir » ou du « système de récompense » est la mieux étudiée. -La sérotonine serait impliquée dans la boulimie, le jeu pathologique, lalcoolisme et la toxicomanie. -La sérotonine serait impliquée dans la boulimie, le jeu pathologique, lalcoolisme et la toxicomanie. -De même la transmission Noradrénergique dans le jeu pathologique et la dépendance alcoolique. 2-les neuro-modulateurs classiques et en particuliers les opioïdes. Ces systèmes dopaminergiques et opioïdes sont en interrelations étroites avec laxe hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien Le cortisol ( stress) a une action facilitatrice sur les neurones DOPA

27 Système de récompense et de dépendance Tassin (1997) activé normalement par des signaux sensoriels Système de récompense et de dépendance Tassin (1997) activé normalement par des signaux sensoriels

28 Actions des toxiques sur le système méso-limbique

29 Spécificité de chaque substance: ex le cannabis On a isolé 2 types de récepteurs cannabinoïdes -le CB1 dans le système limbique en particuliers lhyppocampe -CB2 principalement situés sur le système immunitaire périphérique. 3 à 4 pétards par jour va diminuer le rôle de lhippocampe et donc les stratégies intentionnelles. (Nordmann 1990) 3 à 4 pétards par jour va diminuer le rôle de lhippocampe et donc les stratégies intentionnelles. (Nordmann 1990) la vulnérabilité à une dépendance varierait en fonction du nombre de recepteurs variable dun sujet à lautre

30 ADOLESCENCE ET ADDICTION 100% des dépendances aux toxiques ont débuté pendant ladolescence Cest aussi le cas pour la plupart des autres conduites addictives Facteurs bio-psycho-sociaux passage de labus à la dépendance les études épidémiologiques démontrent que ladolescence rend toute consommation abusive de toxique comme un comportement à risque. Adolescence est une période de fragilité psychique et de maturation neurologique

31 POURQUOI LADOLESCENCE =VULNERABILITE Psychopathologie A ladolescence, le jeune doit faire face 1 - aux transformations corporelles en lien avec la puberté 2 - aux modifications pulsionnelles dun corps sexualisé 3 - à lexigence de devenir autonome / parents, trouver son identité angoisse angoisse se réapproprier le corps paradoxe de ladolescence Si débordements émotionnel impensable court-circuit de la pensée Si ado fragilité narcissique recours à des conduites agies plutôt que la pensée = Tentative de contrôler par le comportement une réalité interne qui échappe

32 POURQUOI LADOLESCENCE = VULNERABILITE POURQUOI LADOLESCENCE = VULNERABILITE développement neurocognitif En 2008, létude de Jay Giedd a été publiée dans le Journal of Adolescent Health. En 2008, létude de Jay Giedd a été publiée dans le Journal of Adolescent Health. cerveau des ados est unique. Ni enfant ni adulte hautement malléable. Ni enfant ni adulte hautement malléable.

33 LADOLESCENCE = MATURATION CEREBRALE 1 - Amincissement cortical à ladolescence entre 12 et 19 ans augmentation de la myelinisation des axones transmissions plus spécifiques et plus rapides augmentation de la myelinisation des axones transmissions plus spécifiques et plus rapides 2 - La frontalisation et maturation du cerveau jusquà 25 ans la maturation cérébrale se fait progressivement de larrière vers lavant du cerveau des zones dites subcorticales aux zones supérieures qui coordonnent ces premières fonctions et enfin, bon dernier, le cortex préfrontal cortex préfrontal inachevé difficultés à prendre des décisions, contrôler leurs pulsions, et leurs émotions.

34 Maturation cérébrale = amincissement cortical Gogtay et al, 2004

35 3 Temps de Constitution dune addiction âgeComporte- ment scolaritéRelations sociales parents 1 CollégiensoccasionnelFléchisse- ment BonnesNon conscients 2 LycéensrégulierruptureCentrées sur La conduite Conflits rupture 3 Adultes jeunes Dépendancerupturemarginalisédépassés

36 la précocité de consommation = un facteur de risque le plus significatifs une future consommation abusive ou dépendante Dewitt (2000) concernant la consommation dalcool Début de consommation régulière à11-12 ans à lâge adulte 13.5% abus alcool et 16% dépendance à alcool et 16% dépendance à alcool Début ans 13.7% abus mais significativement moins de dépendance 9% Début 19 ans 2% dabus et 0% de dépendance Ainsi débuter une consommation régulière à ans est une consommation à risque Les enquêtes de M. Choquet ont bien montré que la consommation régulière de tabac dès lâge de ans représente un facteur de risque pour la consommation de drogues illicites ultérieurement.

37 Cas particuliers du cannabis et des troubles psychiatriques Suicides Létude de Chabrol de 2008 : un lien entre consommation de cannabis et les comportements suicidaires sur 208 lycéens toulousains Schizophrénie La consommation répétée à ladolescence augmente la probabilité de devenir schizophrène sans être le seul facteur causal. La risque de schizophrénie est dose dépendant et dautant plus + élevé que la consommation a débutée tôt La risque de schizophrénie est dose dépendant et dautant plus + élevé que la consommation a débutée tôt (études dAndeasson et Zammit sur conscrit suédois (rétrospectives), étude néerlandaise de Le an Os et coll sur 4045 sujets non psychotiques, étude néozélandaise dArseneault et coll.

38 BIBLIOGRAPHIE online -les pratiques addictives - le rapport Reynaud à lire sur Internet -Léchelle DEP-ADO à lire sur le site de RISQ et vous trouverez les noms populaires de différents toxiques dans la note explicative de la passation de léchelle -cyberaddiction et réalité virtuelle Dan Véléa carnetpsy BiBliographie - Chabrol et al : Addictive Behaviors 33 (2008) conduites de dépendance Corcos, Flament, Jeammet


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