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Maître David CARAMEL Avocat au barreau de Nîmes Spécialiste en Droit du Travail et en Droit de la Sécurité Sociale et de la Protection Sociale 1.

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1 Maître David CARAMEL Avocat au barreau de Nîmes Spécialiste en Droit du Travail et en Droit de la Sécurité Sociale et de la Protection Sociale 1

2 « LE VOYAGE INITIATIQUE DE DAME GINETTE OU LA DÉCOUVERTE DU DROIT AUX RISQUES EN EHPAD, » … TIRE DES MEMOIRES D UN DIRECTEUR QUI FAIT FACE AUX CONTRAINTES,.. 2

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4 I- Prologue : Chapitre introductif, lhistoire de la création du château, … De lapproche institutionnelle de 1975 à celle des droits de lusager de 2002 II- Chapitre I : La découverte du monde enchanté du droit aux risques, III – Chapitre II : Les devoirs du résident ? Ou les outils de défense du Directeur/Chevalier et les bonnes stratégies. IV – Chapitre III La réalité de du risque dans les Cour « Royales » (en jurisprudence) V – LEpilogue : La gestion des risques une « happy End » ? 4

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6 A – De la charité à la prise en charge… B – … vers un individu reconnu 6

7 A lorigine laction sociale ressort de la charité pratiquée par des bienfaiteurs ou des actions dassociations caritatives intervenant auprès dindividus dans le besoin et le manque. Cest dans ce contexte quest promulguée la loi du 30 juin 1975 n° relative aux institutions sociales et médico sociales. Cette loi promeut avant tout la vision dune protection dindividu passif pris en charge et bénéficiaire dintervention mis en place par des professionnels « sachant » 7

8 Dès 1996, et les premiers travaux préparant la réforme de la loi de 1975 les réflexions sengagent pour donner une place nouvelle à lusager en réponse à lévolution de la société. Cest dans cet état desprit que la loi est promulguée, consacrant réellement pour la première fois un Droit des usagers. Une nouvelle place centrale pour lusager qui marque le passage dune logique assistancielle à une logique de contractualisation du service rendu en fonction de lévolution de ses besoins et attentes. ET DONC DUN VERITABLE SUJET DE DROIT AUTONOME. Mais fonder laccompagnement de la personne âgée sur lautonomie … cest lui reconnaitre le droit de risquer sa vie. 8

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16 Le principe est rappelé par larticle L du code de laction sociale et des familles relatif aux droits des usagers qui garantit au résident « une prise en charge (…) respectant son consentement éclairé qui doit systématiquement être recherché lorsque la personne est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision étant précisé quà défaut(Sil est sous tutelle), le consentement de son représentant légal doit être recherché ». 16

17 Les articles 9, 16, 16-1, et 16-3 du code civil (Le respect de la vire privée) + article 8 CEDH. Articles L et L du code de la santé publique (Les soins et traitements) Article L311-3 et suivants du code de laction sociale et des familles (vie et droit en EHPAD) Article 12 de larrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés Tant le CSP que le CASF rappellent le droit à la dignité et à la non discrimination, à la sécurité. 17

18 Droit fondamentaux à la non discrimination et à la dignité Droit à la prise en charge adaptée à linformation, au conseil et dès lors au libre choix et au droit de participer ou de renoncer ; Droit au respect de la vie privée aux visites et aux liens familiaux ; Droit à lautonomie, à la liberté de circulation et de gestion de ses biens; Le droit à la sécurité physique /psychique /sanitaire /alimentaire Droit à Liberté dopinion et à lexercice des droits civiques; Droit à Liberté de culte ; 18

19 Article L CSP : Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. 19

20 " Tout détenu doit pouvoir effectuer une promenade dau moins une heure par jour à lair libre. [...] la promenade est un droit pour le détenu... [...] Sauf avis médical le précisant, un détenu ne peut en aucun cas se voir retirer la possibilité daller en promenade. Même placé en cellule disciplinaire, en cellule de confinement ou à lisolement, le détenu conserve le droit à une promenade dune heure..." (Articles D.249-2, D et D.359) 20

21 La DGS (Direction générale de la santé) et la SFGG (Société française de gériatrie et gérontologie) ont mis au point un programme MOBIQUAL : Mobilisation pour la Qualité des soins, doté d'outils de réflexion et d'actions : douleur, soins paliatifs, dépression et la trousse Bientraitance Faire sortir les résidants en extérieur au moins une demi-heure par semaine. 21

22 Droit à fumer dans sa chambre ? … Non sil existe des espaces prévus à cet effet pour des raisons de sécurité et de droit de retrait des salariés 22

23 Le Droit à une vie sexuelle : (Anesm qualité de vie en Ehpad volet 2 p 20) Les besoins daffection et damour font partie de besoins fondamentaux de tout Individu. Les besoins sexuels ne disparaissent pas au fil des ans : ils diminuent, en intensité ou en fréquence, mais peuvent sexprimer à tout âge… même très avancé. Daprès certaines études menées aux États-Unis, 8% des résidents en maison de retraite ou autres établissements daccueil seraient sexuellement actifs. Néanmoins, le tabou qui entoure la sexualité des personnes très âgées laisse les professionnels désemparés lorsquils sont confrontés à de telles situations, parfois sources de conflits avec les proches. La réflexion autour des questions relatives à la vie affective et sexuelle des résidents sappuie nécessairement sur une réflexion éthique collective 23

24 Recommandations : Permettre laccès de létablissement aux familles et proches, y compris le soir ou la nuit lorsque celui-ci est sécurisé et mettre à disposition des résidents les moyens favorisant le lien à distance. Prévoir dans le logement la possibilité daccueillir des proches. Comme par exemple : - systématiquement deux sièges à disposition ; - chaises supplémentaires facilement disponibles à proximité ; - possibilité de consommation : réfrigérateur, « tisanerie » proche, etc.…/…. 24

25 Réfléchir collectivement aux situations posant des problèmes éthiques et, si possible, au sein de linstance éthique mise en place. Sensibiliser les familles et les professionnels à la question de la sexualité et des tabous quelle soulève (conférence, lecture conseillée, etc.). Accompagner les familles lorsque le choix de leur parent davoir des relations intimes avec un nouveau compagnon/compagne leur est difficile à admettre, sous réserve du consentement des personnes concernées 25

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27 La Charte elle-même fait état de limites: « dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge …», « est facilité » Certains droits peuvent donc être « justement » limités par le fonctionnement collectif et les nécessités de la prise en charge. 27

28 Contrat de séjour Article L311-4 CASF Le Règlement intérieur Article L311-7 CASF Le projet de vie et de soin individualisé Le projet daccueil et daccompagnement individualisé Le dossier Médical 28

29 Les Autres résidents ont eux aussi des droits : - Les salariés ont droit à une obligation de sécurité de résultat posée par la jurisprudence depuis Au-delà des risques indemnitaires cela peut se traduire de manière immédiate par un droit de retrait qui perturbe la prise en charge. 29

30 Le Contrat de séjour et le règlement de fonctionnement doivent rappeler lintérêt dune remise au coffre des biens précieux et la réalisation dun état contradictoire. 30

31 Recours à des « montres » pour tous les résidents, qui servent dappel malades et en accord avec les familles peuvent activer une sonnerie dalarme en cas de sortie de létablissement. Pratique de bien traitance le personnel en porte aussi pour ne pas « isoler » les résidents. Reste le problème du coût et des moyens… 31

32 Une vraie injonction paradoxale ou quand les droits du résident, se heurtent à celui des autres résidents ou des salariés … qui feraient valoir leur droit de retrait, seraient victimes de risques psychosociaux … Voire par exemple une prise dacte de rupture liée au tabagisme passif 32

33 Droits deDroit des lusagersalariés Familles F AUTES DE lETABLISSEMENT 33

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36 Quoi quon en dise, si lEHPAD est astreint à une obligation notamment de surveillance, il sagit dune obligation de moyen et non de résultat Dès lors, la responsabilité ne peut être envisagée, que : Au Visa de lArticle 1384 Alinéa 1 er du Code Civil, Responsabilité délictuelle (en cas de placement en vertu dune décision judiciaire), Article 1147 du Code Civil, Responsabilité contractuelle (admission hors décision de justice), il semblerait en effet aujourdhui que la jurisprudence soriente même en labsence de contrat écrit au visa des articles L et L du Code de lAction Sociale et des Familles sur une responsabilité contractuelle, 36

37 Coup et blessure ayant entraîné le décès, Concernant un pensionnaire « agité » atteint de la maladie dAlzheimer qui avait au cours de déambulation nocturne frappé un autre pensionnaire souffrant de la même maladie. Alors que les premiers juges avaient déclarés létablissement responsable du décès de la victime, qui est en effet décédé suite à ses blessures,... 37

38 la Cour dAppel de Dijon, confirmée la 1 ère Chambre Civile de la Cour de Cassation (15 décembre 2011) réforme le jugement en rappelant que : Tout dabord notons que la Cour prend soin de préciser dans sa décision : « Mais attendu quappréciant souverainement le rapport de lenquête de la DASS et les circonstances de faits, la Cour dAppel a constaté que si Marcel F. avait été hospitalisé auparavant suite à des problèmes dagressivité, il nétait pas établi quil présentait un tel comportement à légard des autres pensionnaires depuis son arrivée, 38

39 que létablissement était apte à recevoir des personnes atteintes de la maladie dAlzheimer et que, si un protocole interne prévoyait cinq rondes par nuit alors que trois seulement avait été effectuées la nuit en question, rien nindiquait que les faits se fussent déroulés à lheure auxquelles elles auraient dû avoir lieu ». 39

40 Pour toutes ses raisons, la Cour dAppel en a déduit que lEHPAD, tenu dune « obligation de surveiller les pensionnaires qui lui étaient confiés pour éviter quils ne sexposent à des dangers ou y exposent autrui, navait commis aucune faute ayant joué un rôle causal dans la survenance du dommage ». La Cour de cassation rappelle ainsi implicitement que contrairement aux hôpitaux psychiatriques, qui peuvent recourir à la contrainte, les EHPAD accueillent des résidents libres de tout mouvement ayant signé volontairement un contrat de séjour avec l'établissement. 40

41 Pour une chute, Au cas despèce une résidente est victime dune chute dans les escaliers de létablissement qui provoque une fracture du col du fémur et une fracture du poignet gauche. La Cour dAppel dAix en Provence dans un Arrêt du 15 février 2012 apporte des précisions intéressantes sur les éléments permettant lanalyse factuelle dun dossier par les juges : 41

42 Elle y rappelait tout dabord que lEHPAD nest pas un établissement psychiatre et nest pas soumis aux mêmes obligations que celui-ci. Là encore au visa de la signature du contrat de séjour et de larticle L du Code de lAction Sociale, elle rappelle que si le texte impose à létablissement une obligation de sécurité, il ne peut sagir dune obligation de résultat qui serait inconciliable avec le respect de la liberté daller et de venir qui est posée parallèlement. Elle en déduit que seule une obligation de vigilance de moyens lui incombe, obligation qui doit être appréciée au regard du comportement antérieur du résident et de la connaissance de ce comportement par létablissement. 42

43 En lespèce, la victime ne peut reprocher à la résidence de ne pas lui avoir interdit laccès de lescalier intérieur alors que : Il était mentionné dans les renseignements donnés à ladmission que celle-ci était valide, se déplaçait seule et navait pas fait de chute antérieurement, Cette autonomie étant au demeurant soulignée dans les conclusions de la victime ainsi que dans les attestations produites, de telle sorte que lexistence de vertiges et une désorientation temporo-spatiale mentionnée lors de ladmission ne pouvait justifier des mesures spécifiques pour lui interdire de prendre un escalier, De plus, lobligation de vigilance nimplique pas une surveillance permanente des faits et gestes de la résidente, même si son médecin traitant avait indiqué dans les renseignements préalables à ladmission, la nécessité dune surveillance constante. Une telle surveillance étant incompatible avec la liberté daller et venir et nétant pas prévue dans lavenant signé par le fils de la résidente et accepté en conséquence par lui. 43

44 Aucun élément ne permet par ailleurs de retenir que lescalier litigieux naurait pas été conforme aux normes de sécurité sappliquant à un établissement accueillant des personnes atteintes de la maladie dAlzheimer. 44

45 Pour une fugue ayant entraîné le décès : (Cour Administrative dappel de Lyon 10 janvier 2008 n°05LY01990) Considérant que Monsieur B a été accueilli dans un centre de long séjour, conçu pour des patients ne relevant pas dun enfermement psychiatrique et adapté à sa pathologie, à la demande de son médecin-psychiatre; quil appartenait pas à létablissement concerné de discuter le choix fait par ce médecin de placer son patient dans ce type de service; 45

46 Considérant quil résulte de linstruction, notamment du procès-verbal daudition en date du 6 Décembre 1999 du directeur de lhôpital, dune part, que Monsieur se trouvait, au moment où il a disparu, dans le jardin donnant sur la salle à manger de l établissement; lequel était entouré de toute part par des murs et des grillages dau moins deux mètres de haut et, dautre part, que la porte de la salle à manger était dotée dun digicode dont le numéro était connu du seul personnel de létablissement; que, dans ces conditions, eu égard aux obligations qui incombaient à létablissement, la seule circonstance que Monsieur. B ait pu séchapper ne suffit pas à établir un défaut de surveillance de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de …., alors même quil présentait, selon les termes de son médecin-psychiatre, une « tendance à fuguer » nécessitant des « moyens appropriés ». 46

47 Pour des hypothèses où la responsabilité a pu être retenue. Pour des coups et blessures entre résidents, au cas despèce, un pensionnaire en proie à une crise de démence sénile avait grièvement blessé notre pensionnaire de létablissement qui était décédé des suites de ses blessures. le Conseil dEtat retient la responsabilité de létablissement, considérant en lespèce que laccident dont Monsieur C. a été victime est survenu alors que 72 pensionnaires de létablissement était sous la surveillance dune seule aide-soignante ; 47

48 quaucune mesure particulière navait été prise à légard de Monsieur B. alors pourtant que ses troubles de comportement avaient été signalés auparavant, tant par son médecin traitant que par le personnel de létablissement ; quen labsence de local permettant disoler un pensionnaire laide-soignante a enfermé Monsieur B. dans la chambre quil partageait avec Monsieur C, qui lui-même dormait après que des somnifères lui aient été administrés ; quil résulte de lensemble de ces circonstances que les blessures dont Monsieur C. a été victime sont imputables à une mauvaise organisation du service ainsi quà des carences de surveillance des pensionnaires de létablissement 48

49 ; on notera cependant que même dans cette situation, le Conseil dEtat organise une responsabilité partagée à hauteur de 80 % pour létablissement et 20 % pour lagresseur. 49

50 Pour une fugue ayant entraîné le décès : La Cour dAppel de Toulouse dans un Arrêt du 26 juin 2007, tout en rappelant le fait que létablissement est astreint à une obligation de surveillance qui ne peut, du fait de la liberté daller et venir dont bénéficie le résident ne peut être qualifié de résultat, ce résultat, la sécurité en lespèce, ne pouvant être quincertain…. Elle précise que dès lors que lobligation mise à la charge de létablissement est une obligation de moyens, il appartient à celui qui invoque la faute de la prouver. 50

51 En lespèce, elle retient quil est suffisamment démontré par les pièces médicales, que dès son admission en juillet 2001 Monsieur Gaston C. était présenté comme quelquun de désorienté et confus et ayant fait à plusieurs reprises des tentatives de fugues. En outre, les comptes rendus des diverses consultations médicales auxquelles Gaston C. sétait soumis depuis son admission à létablissement, confirment ses tendances à fuguer. Il est constant quil avait fugué les 21 et 25 octobre 2001 ainsi quau mois de juin

52 Il a été mentionné à plusieurs reprises dans son dossier médical que son comportement devait de se fait, faire lobjet dune surveillance. La Cour rappelle que le comportement fugueur de Monsieur Gaston C., qui avait été signalé au moment de son admission et dont il avait pu se rendre compte à plusieurs reprises par la suite, aurait dû linciter à une grande vigilance, autant quil ne pouvait ignorer les conséquences nécessairement dramatiques dune fugue pour cette personne, qui atteint de la maladie dAlzheimer, étant dans lincapacité de sorienter. Le déroulement des faits établis que létablissement na pas pris les précautions suffisantes pour empêcher Monsieur Gaston C. de prendre la fuite et que cette grave négligence constitue une faute, il importe peu que létablissement ait réagi rapidement en signalant la disparition de son pensionnaire à la gendarmerie ayant diligenté des recherches. 52

53 En matière de délit non intentionnel, 2 hypothèses à distinguer : 1.Soit le Directeur dEPHAD est lauteur direct de linfraction (= il ny a pas dautres personnes entre son action/ abstention et le dommage causé à la victime). Dans ce cas sa responsabilité peut être engagée à partir du moment où est établi tout type de faute défini à larticle du Code Pénal (cf slide 6), à savoir maladresse, imprudence…. Risque pénal étendu mais hypothèse plus rare en pratique

54 2.Soit le Directeur dEPHAD est lauteur indirect de linfraction (= il na pas contribué directement au dommage mais a créé les conditions pour). Dans ce cas là, sa responsabilité pénale ne pourra être engagée que si sa faute revêt une certaine gravité. La loi exige sur ce point : Soit une violation manifestement délibérée dune obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement (= nécessité dun texte fixant une obligation particulière (pas dincrimination sur ce terrain si lobligation est trop générale [ex prescriptions qui imposent laménagement des locaux de manière à préserver la sécurité des travailleurs : trop général] que le Directeur a violé délibérément) Soit une faute caractérisée, exposant autrui à un risque dune particulière gravité que nul ne peut ignorer. Elle sapprécie in concreto : ici par rapport à la personne – ce quil devait savoir/ faire en tant que Directeur dEHPAD (= grande marge de manœuvre dappréciation laissée aux juges) Risque pénal plus limité mais hypothèse plus fréquente en pratique

55 La responsabilité pénale du Directeur dEHPAD est loin dêtre systématiquement recherchée en cas dinfraction pénale commise par lun des employés de la structure. Sur le terrain pénal, le ministère Public (maître de lopportunité des poursuites) peut très bien se contenter de ne poursuivre que lauteur direct, à savoir le soignant qui a commis le dommage ou le directeur sil en est lauteur direct. 55

56 - Chambre des appels correctionnels Caen, 2 juillet 2010, n°09/00956, 2010/562. Faits : Le 18 avril 2007, une aide soignante était chargée de la toilette dune « malade » atteinte de la maladie dAlzheimer, présentant une insuffisance respiratoire, une quasi impossibilité à parler ainsi quune grande difficulté à se déplacer. Elle a alors mis la personne dans un bain dune température trop élevée et sest absentée voir un autre patient, la laissant ainsi seule. Elle la oubliée ainsi pendant 15 minutes et à son retour a constaté des brûlures sur les jambes de la personne. Un médecin sera averti et décidera de lhospitalisation de la patiente le 4 mai Le 10 mai 2007, celle-ci décèdera. Parmi les causes probables de son décès: brûlures corporelles et œdème pulmonaire susceptible dêtre consécutif aux brûlures. Laide soignante a été condamnée : - Au pénal à 6 mois demprisonnement avec sursis du chef de linfraction dhomicide involontaire - Sur intérêt civil (= action civile) à payer la somme de 1250 euros aux proches de la défunte. A priori dans cette espèce, la Directrice de lEHPAD na pas été poursuivie.

57 - Cass. Crim. 9 novembre 1999, n° 98-87,432 Le Directeur dun Hôpital a été condamné corrélativement avec le maire de la commune président du Conseil dadministration de létablissement du Chef dhomicide involontaire. En lespèce, un pensionnaire dun bâtiment de lhôpital affecté à lusage de maison de retraite était déficient mental et fumeur. Il a été à lorigine dun incendie du bâtiment entraînant plusieurs décès. La chambre criminelle de la Cour de cassation les a condamnés tous les deux du chef dhomicide involontaire, après avoir constaté: - labsence de système dalarme automatique par détection de fumée dans létablissement - labsence de portes coupe-feu alors que des travaux avait été prescrits par une commission de sécurité. - Deux courriers du sous préfet qui mettaient en demeure les responsables de faire les travaux indiqués. Il a été notamment reproché au président du Conseil dadministration de létablissement : « de ne pas avoir effectué les diligences normales au sens de larticle L du Code pénal ».

58 - CA Bordeaux, chambre correctionnelle 3, 23 juin 2009, n°09/ La directrice dune maison de retraite a été condamnée pour exercice illégal de la médecine pour, étant dépourvue de toute formation, avoir pratiqué habituellement cette activité en surveillant et en interprétant les résultats dexamens sanguins et en ordonnant ladministration de certains médicaments à des pensionnaires tout en faisant avaliser sa démarche a posteriori par un médecin (article L code de la santé publique). 2. En outre, elle a été condamnée pour administration de substance nuisible pour avoir fait administrer sciemment des anxiolytiques à des personnes âgées qui ont entraînés une altération de leurs facultés mentales et intellectuelles. 3. Elle a été également condamnée pour infraction de violences volontaires sans ITT sur personne vulnérable pour avoir placé une pensionnaire dehors alors quil faisait gris et pluvieux et quelle nétait pas habillée en conséquence. Sanctions : - 6 mois demprisonnement avec sursis euros damende - Interdiction à titre définitif dexercer une activité en relation avec les personnes âgées à titre de peine complémentaire.

59 Dame Ginette même si elle a un peu conscience quelle vit désormais avec des amis résidents, des équipes et des règles de fonctionnement, forte de tous ces droits est rassurée et appréhende son séjour dans le « Château » de manière un peu plus sereine…. 59

60 Le Directeur quant à lui a compris quil existe quelques clés et outils pour faire face. Peut être les « Dragons » sont ils en réalité les gardien de trésors et ne sont pas si méchants Sil doit retenir quune seule chose de cette histoire cest surtout quil nest pas seul dans sa quête. Tels ses aïeuls de la Table ronde, il trouvera le salut dans la mutualisation, les réseaux et les conseils, qui pourront laider à tous les moments au quotidien en prévention et lorsque la difficulté surviendra. 60

61 Reste que le Directeur/Chevalier et ses équipes ne peuvent sempêcher davoir les mots « Gestion des risques » qui leur traversent lesprit continuellement. Il peut sen suivre des décisions aussi fréquentes quabsurdes, comme celle qui consiste à attacher au fauteuil les malades qui risquent de tomber. Mais en attachant le malade on lempêche de marcher, on entraîne une désadaptation, une atrophie musculaire, une perte des repères sensitifs et sensoriels, une grabatisation : les moyens quon se donne pour éviter le risque conduisent à le réaliser. 61

62 On ne peut que concevoir dans lévolution de notre monde et lallongement de la durée de vie lintérêt de donner au résident une réelle place dacteur et de sujet de droit dans sa vie dEHPAD Reste tout même quaujourdhui faire peser sur le seul juge la responsabilité des EHPAD est intellectuellement délicat, le risque étant impossible et les injonctions paradoxales liées aux frictions des droits étant plus que réel. Sans conduire à une déresponsabilisation et en préservant le droit du résident, puisquil est sujet de droit une réforme clarifiant certains points et notamment ses devoirs des résidents et ceux de sa famille serait bienvenue… 62

63 FIN 63


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