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Les céphalées Casse-tête ou mal de tête? Deuxième partie.

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1 Les céphalées Casse-tête ou mal de tête? Deuxième partie

2 Connaître les traitements de la migraine pour une crise aigue ainsi que les traitements prophylactiques Connaître les traitements de la migraine pour une crise aigue ainsi que les traitements prophylactiques

3 La migraine est une problème fréquent 13 % environ de la population est affectée, 2 à 3 plus de femmes que dhommes. La migraine est une problème fréquent 13 % environ de la population est affectée, 2 à 3 plus de femmes que dhommes.

4 -Prédisposition génétique -> facteurs précipitants -Inhibition de lactivité neuronale corticale au stade inital Hypoperfusion «spreading depression» (onde de dysfonction corticale) Peut entraîner certains déficits (aura ou non) Désinhibition des systèmes modulateurs de la douleur Vasodilatation avec extravasation de substances vasoactives Inflammation périvasculaire aseptique au niveau de la dure-mère AÏE! -Prédisposition génétique -> facteurs précipitants -Inhibition de lactivité neuronale corticale au stade inital Hypoperfusion «spreading depression» (onde de dysfonction corticale) Peut entraîner certains déficits (aura ou non) Désinhibition des systèmes modulateurs de la douleur Vasodilatation avec extravasation de substances vasoactives Inflammation périvasculaire aseptique au niveau de la dure-mère AÏE!

5 Symptômes prémonitoires Quelques heures à 1 ou 2 jours avant la migraine Fatigue Baisse de concentration Raideur cervicale Photo-phonophobie Nausées Vision trouble Bâillements Symptômes prémonitoires Quelques heures à 1 ou 2 jours avant la migraine Fatigue Baisse de concentration Raideur cervicale Photo-phonophobie Nausées Vision trouble Bâillements

6 Aura migraineux Déficit ou trouble neurologique progressif avec résolution complète subséquente Typiquement débute juste avant la céphalée Certains patients ont un aura suivi dun minime mal de tête ou pas du tout La plupart du temps laura dure moins dune heure Aura migraineux Déficit ou trouble neurologique progressif avec résolution complète subséquente Typiquement débute juste avant la céphalée Certains patients ont un aura suivi dun minime mal de tête ou pas du tout La plupart du temps laura dure moins dune heure

7 Aura migraineux (suite) Manifestations dun aura migraineux: Trouble visuel (de loin le plus fréquent) Symptômes sensitifs Symptômes moteurs Troubles de la parole Aura migraineux (suite) Manifestations dun aura migraineux: Trouble visuel (de loin le plus fréquent) Symptômes sensitifs Symptômes moteurs Troubles de la parole

8 Symptômes autonomiques et sinusaux Congestion nasale Rhinorrée Larmoiement Changement de diamètre pupillaire Attention à différencier de la sinusite aigue (T, rhinorrée purulente, …) et de la céphalée de Horton Allodynie cutanée Symptômes autonomiques et sinusaux Congestion nasale Rhinorrée Larmoiement Changement de diamètre pupillaire Attention à différencier de la sinusite aigue (T, rhinorrée purulente, …) et de la céphalée de Horton Allodynie cutanée

9 Migraine chronique: 15 jours par mois > 3 mois En labsence de surconsommation médicamenteuse Status migraineux: > 72heures Incapacitante Aura prolongé: > 1 heure < 1 semaine CTScan: normal Migraine chronique: 15 jours par mois > 3 mois En labsence de surconsommation médicamenteuse Status migraineux: > 72heures Incapacitante Aura prolongé: > 1 heure < 1 semaine CTScan: normal

10 Aura prolongé sans infarctus migraineux: > 1 semaine CTScan: normal Infarctus migraineux: > 1 heure Études dimageries = infarctus Convulsion sur migraine Aura prolongé sans infarctus migraineux: > 1 semaine CTScan: normal Infarctus migraineux: > 1 heure Études dimageries = infarctus Convulsion sur migraine

11 Migraine hémiplégique Migraine familiale hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique Migraine oculaire Vertige migraineux Migraine hémiplégique Migraine familiale hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique Migraine oculaire Vertige migraineux

12 A)Migraine sans aura TOUS les critères suivants: 1)Céphalées qui dure de 4 à 72h 2)Au moins 2 des caractéristiques suivantes: - unilatéral - pulsatile - intensité modérée à sévère - accentuée par activités physiques routinières 3) Accompagné dau moins un des deux: - nausées / vomissements - photophobie / sonophobie 4) Au moins 5 épisodes 5) Lanamnèse, lexamen physique et neurologique +/- dautres examens excluent la nature secondaire des céphalées A)Migraine sans aura TOUS les critères suivants: 1)Céphalées qui dure de 4 à 72h 2)Au moins 2 des caractéristiques suivantes: - unilatéral - pulsatile - intensité modérée à sévère - accentuée par activités physiques routinières 3) Accompagné dau moins un des deux: - nausées / vomissements - photophobie / sonophobie 4) Au moins 5 épisodes 5) Lanamnèse, lexamen physique et neurologique +/- dautres examens excluent la nature secondaire des céphalées

13 B) Migraine AVEC aura Aura se développe en 5 à 20 mins Durée <1 heure Au moins 2 épisodes Lanamnèse, lexamen physique et neurologique +/- autres examens excluent la nature secondaire des céphalées B) Migraine AVEC aura Aura se développe en 5 à 20 mins Durée <1 heure Au moins 2 épisodes Lanamnèse, lexamen physique et neurologique +/- autres examens excluent la nature secondaire des céphalées

14 B) Migraine menstruelle 2 jours avant ou 3 jours après le 1 er jour des règles Due à chute des œstrogènes Même traitement que migraine Miniprophylaxie: AINS 2-5 jours avant lapparition présumée de la migraine et jusquà la fin des règles Prendre œstrogène (per os, patch) B) Migraine menstruelle 2 jours avant ou 3 jours après le 1 er jour des règles Due à chute des œstrogènes Même traitement que migraine Miniprophylaxie: AINS 2-5 jours avant lapparition présumée de la migraine et jusquà la fin des règles Prendre œstrogène (per os, patch)

15 Aide à éviter agents provocateurs, à déterminer nécessité de traitement prophylactique, et évaluer réponse aux traitements

16 Date : Signes annonciateurs : Heure du début : Heure de fin : Type de douleur (ex : pulsatile, brulement, serrement) Intensité de la douleur encercler : Faible élevée Intensité de la douleur encercler : Faible élevée Intensité de la douleur encercler : Faible élevée Où (ex. au cou, au front, etc.) Traitement pris : Effet du traitement Nombre dheures de sommeil Ce que jai mangé aujourdhui Ce qui a précédé les maux de têtes (ex. stress, exercice physique, etc.) Commentaires :

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18 Les déclencheurs les plus courants Stress Jeûne Tabac Règles Climat Chocolat Sommeil Aliment

19 (ex: triptans, DHE, ergotamine) Chez les patients qui ont des migraines sévères et chez ceux qui répondent peu aux AINS ou aux combinaisons analgésiques.

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22 1.Acétaminophène 1G po ou IR aux 4heures PRN maximum 4G/24 heures 1.Acétaminophène 1G po ou IR aux 4heures PRN maximum 4G/24 heures 2. AINS -Ibuprofène 400 à 1200mg maximum 800mg po TID -Naproxen 750 à 1000mg maximum 500mg po TID -Diclofenac 50 à 100mg maximum 50mg po TID -ASA 650 po QID maximum -Indométhacine 50 à 75mg po ou IR 2. AINS -Ibuprofène 400 à 1200mg maximum 800mg po TID -Naproxen 750 à 1000mg maximum 500mg po TID -Diclofenac 50 à 100mg maximum 50mg po TID -ASA 650 po QID maximum -Indométhacine 50 à 75mg po ou IR Pas détudes qui comparent les AINS entre eux

23 Agonistes des récepteurs 5-HT1 Agissent sur le mécanisme physiopathologique de la migraine Inhibe la libération des peptides vasoactifs Agonistes des récepteurs 5-HT1 Agissent sur le mécanisme physiopathologique de la migraine Inhibe la libération des peptides vasoactifs

24 Per os: 50mg po PRN max 200mg/ 24h max 18 co/mois Inhalation: 20mg/ inh 1 inh/ crise répétable x1 Injection: 6mg S/C répétable après 1 heure max 2 doses/ 24h Per os: 50mg po PRN max 200mg/ 24h max 18 co/mois Inhalation: 20mg/ inh 1 inh/ crise répétable x1 Injection: 6mg S/C répétable après 1 heure max 2 doses/ 24h

25 Per os: 2,5mg po PRN max 10mg/ 24h max 18 co de 5mg /mois Inhalation: 2,5mg/ inh 1 à 2 inh/ crise En comprimés fondants(zomig rapimelt): 2,5 mg Per os: 2,5mg po PRN max 10mg/ 24h max 18 co de 5mg /mois Inhalation: 2,5mg/ inh 1 à 2 inh/ crise En comprimés fondants(zomig rapimelt): 2,5 mg

26 Per os: 1 à 2,5 mg po PRN max 5 mg / 24h Per os: 1 à 2,5 mg po PRN max 5 mg / 24h

27 Per os: 5 à 10 mg po PRN max 30 mg / 24h En comprimés fondants: même dose Attention: dose avec propanolol Per os: 5 à 10 mg po PRN max 30 mg / 24h En comprimés fondants: même dose Attention: dose avec propanolol

28 6,25 à 12,5 mg per os Répétable x1 après 24 heures Max 4 fois par mois 6,25 à 12,5 mg per os Répétable x1 après 24 heures Max 4 fois par mois

29 20 à 40 mg po PRN Maximum 40 mg / 24 heures 20 à 40 mg po PRN Maximum 40 mg / 24 heures

30 2,5 mg per os Répétable x1 4heures plus tard Max 5 mg / 24h Max 20 mg / mois 2,5 mg per os Répétable x1 4heures plus tard Max 5 mg / 24h Max 20 mg / mois

31 Similaire pour les différentes molécules $15 à $20 par attaque en po $24 par attaque en I/N $58 par attaque en S/C Similaire pour les différentes molécules $15 à $20 par attaque en po $24 par attaque en I/N $58 par attaque en S/C

32 Migraine hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique ICT ACV MCAS connue ou soupçonnée Angine de Prinzmetal HTA non contrôlée Arythmie cardiaque Gériatrie Insuffisance hépatique grave Maladie vasculaire périphérique Raynaud Espacer traitement de 24 heures Avec autre agoniste de la 5-HT1 ou avec dérivés de lergotamine IMAO (mais sécuritaire avec eletriptan, frovatriptan, naratriptan) Eleptriptan: contre-indiqué avec inhibiteurs du CYP3A4 (macrolides, inhibiteurs de la protéase) Attention avec ISRS et IRSN Cas de syndrôme sérotoninergique rapportés Migraine hémiplégique Migraine basilaire Migraine ophtalmoplégique ICT ACV MCAS connue ou soupçonnée Angine de Prinzmetal HTA non contrôlée Arythmie cardiaque Gériatrie Insuffisance hépatique grave Maladie vasculaire périphérique Raynaud Espacer traitement de 24 heures Avec autre agoniste de la 5-HT1 ou avec dérivés de lergotamine IMAO (mais sécuritaire avec eletriptan, frovatriptan, naratriptan) Eleptriptan: contre-indiqué avec inhibiteurs du CYP3A4 (macrolides, inhibiteurs de la protéase) Attention avec ISRS et IRSN Cas de syndrôme sérotoninergique rapportés

33 1)Tartrate dergotamine peut augmenter les nausées et vomissements si > 6 co par 24 heures ou si < 10 co par semaine peut causer céphalées de rebond occlusion vasculaire Contre-indiqué: MCAS MVAS HTA IRC Insuffisance hépatique Aura prolongée Grossesse Médicaments qui inhibent lisoenzyme 34A du cytochrome P450 1)Tartrate dergotamine peut augmenter les nausées et vomissements si > 6 co par 24 heures ou si < 10 co par semaine peut causer céphalées de rebond occlusion vasculaire Contre-indiqué: MCAS MVAS HTA IRC Insuffisance hépatique Aura prolongée Grossesse Médicaments qui inhibent lisoenzyme 34A du cytochrome P450

34 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Pas de céphalées rebond Bloqueur alpha-adrénergique: -De vasocontraction artérielle et + de vénoconstriction que le tartrate dergotamine Disponible sous forme: IV IM S/C (pas de seringues pré-préparées) IN Si IN: migranal Si IV: ajouter antiémétique avant (ex: metoclopramide) Dose: 1mg 1V/SC/IM: 0,5 à 1mg TID, max < 3 mg/ 24h 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Pas de céphalées rebond Bloqueur alpha-adrénergique: -De vasocontraction artérielle et + de vénoconstriction que le tartrate dergotamine Disponible sous forme: IV IM S/C (pas de seringues pré-préparées) IN Si IN: migranal Si IV: ajouter antiémétique avant (ex: metoclopramide) Dose: 1mg 1V/SC/IM: 0,5 à 1mg TID, max < 3 mg/ 24h

35 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Contre-indications: MCAS HTA IMAO Gériatrie Grossesse et allaitement 2) Mésylate de dihydro ergotamine (DHE 45) Contre-indications: MCAS HTA IMAO Gériatrie Grossesse et allaitement

36 A)Chlorpromazine IV dose: 0,1 mg / KG Effets secondaires: étourdissements, hypotension orthostatique (donner bolus de NaCl 0,9% avant 250 à 500 cc) B) Prochloperazine IV dose: 10 mg IV C)Métoclopramide IV Semble moins efficace que prochloperazine et chlorpromazine Anti émétiques per os peuvent être utilisés comme traitement adjuvant (ex: métoclopramide 10mg per os + AINS) A)Chlorpromazine IV dose: 0,1 mg / KG Effets secondaires: étourdissements, hypotension orthostatique (donner bolus de NaCl 0,9% avant 250 à 500 cc) B) Prochloperazine IV dose: 10 mg IV C)Métoclopramide IV Semble moins efficace que prochloperazine et chlorpromazine Anti émétiques per os peuvent être utilisés comme traitement adjuvant (ex: métoclopramide 10mg per os + AINS)

37 Opiodes (Attention!) Benzo (Attention!) Barbituriques (Attention!) USER AVEC PARCIMONIE!!! Dexamethasone Traitement adjuvant: 10 à 25 mg IV ou IM, baisse de récidive mais ne baisse pas crise actuelle Telcagepant: à venir! Modulateur du CGRP (Calcitonine – gene related peptide) à létude. Opiodes (Attention!) Benzo (Attention!) Barbituriques (Attention!) USER AVEC PARCIMONIE!!! Dexamethasone Traitement adjuvant: 10 à 25 mg IV ou IM, baisse de récidive mais ne baisse pas crise actuelle Telcagepant: à venir! Modulateur du CGRP (Calcitonine – gene related peptide) à létude.

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39 Si les migraines sont fréquentes, ou durent longtemps, ou sont responsables dune incapacité importante. But: 1) fréquence, sévérité et durée des attaques 2) Améliorer la réponse au traitement lors dune attaque aigue. 3) incapacité reliée aux migraines Indiqués si: -Migraines récurrentes qui interfèrent avec les activités quotidiennes du patient -Contre-indications ou non réponse ou intolérance au traitement des crises aigues -Préférences du patient -Plus de 4 migraines par mois -Céphalées de plus de 12 heures Si les migraines sont fréquentes, ou durent longtemps, ou sont responsables dune incapacité importante. But: 1) fréquence, sévérité et durée des attaques 2) Améliorer la réponse au traitement lors dune attaque aigue. 3) incapacité reliée aux migraines Indiqués si: -Migraines récurrentes qui interfèrent avec les activités quotidiennes du patient -Contre-indications ou non réponse ou intolérance au traitement des crises aigues -Préférences du patient -Plus de 4 migraines par mois -Céphalées de plus de 12 heures

40 -À considérer pour les rares cas de migraines compliquées (migraine basilaire, migraine hémiplégique, migraine avec aura prolongée ou avec ACV) -Migraines menstruelles: «mini prophylaxie» avec AINS 1-2 jours avant lapparition des céphalées -À considérer pour les rares cas de migraines compliquées (migraine basilaire, migraine hémiplégique, migraine avec aura prolongée ou avec ACV) -Migraines menstruelles: «mini prophylaxie» avec AINS 1-2 jours avant lapparition des céphalées

41 Les plus efficaces: propanolol, metoprolol, timolol, amitriptyline, topiramate et valproate

42 Les Beta-Bloqueurs Propanolol les plus étudiés Timolol Metoprolol Nadolol Atenolol Les doses doivent être titrées ESSAI DE 3 MOIS AVANT DE CONCLURE À UN ÉCHEC Contre-indications: MVAS RAYNAUD HYPOTENSION Bradycardie, maladies des voies de conduction Les Beta-Bloqueurs Propanolol les plus étudiés Timolol Metoprolol Nadolol Atenolol Les doses doivent être titrées ESSAI DE 3 MOIS AVANT DE CONCLURE À UN ÉCHEC Contre-indications: MVAS RAYNAUD HYPOTENSION Bradycardie, maladies des voies de conduction

43 Les Beta-Bloqueurs (suite) Précautions: Asthme, dépression, impuissance, DB. Les Beta-Bloqueurs (suite) Précautions: Asthme, dépression, impuissance, DB.

44 Bloqueurs des canaux calciques Verapamil 1 er choix Nifedipine Nimodipine Tolérance? On peut changer de bloqueur des canaux calciques ou on peut augmenter la dose Bloqueurs des canaux calciques Verapamil 1 er choix Nifedipine Nimodipine Tolérance? On peut changer de bloqueur des canaux calciques ou on peut augmenter la dose

45 IECA – BRA IECA: inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine lisinopril: 10 mg po die x1 semaine, puis augmenter à 20 mg po die BRA: bloqueurs des récepteurs de langiotensine II: Candesartan IECA – BRA IECA: inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine lisinopril: 10 mg po die x1 semaine, puis augmenter à 20 mg po die BRA: bloqueurs des récepteurs de langiotensine II: Candesartan

46 Amitriptyline: le seul tricyclique ayant prouvé son efficacité Elavil 10 mg po HS et augmenter progressivement Ou peut aussi utiliser: -Nortriptyline -Doxepine Et les bloqueurs de la sérotonine - mirtazapine Amitriptyline: le seul tricyclique ayant prouvé son efficacité Elavil 10 mg po HS et augmenter progressivement Ou peut aussi utiliser: -Nortriptyline -Doxepine Et les bloqueurs de la sérotonine - mirtazapine

47 Effets secondaires des tricycliques Bouche sèche Constipation Palpitations, tachycardie Hypotension orthostatique Gain de poids Vision embrouillée Rétention urinaire Confusion (gériatrie) Effets secondaires des tricycliques Bouche sèche Constipation Palpitations, tachycardie Hypotension orthostatique Gain de poids Vision embrouillée Rétention urinaire Confusion (gériatrie)

48 A.Divalproex sodium 500 mg B. Gabapentin (neurotin) Titrer les doses: 900mg/jour à la fin de la 1 ère semaine (300mg po TID) MAX de 2400mg/jour (800mg po TID) Essai de 3 mois C. Topiramate 25mg/jour et on augmente tranquillement de 25mg/semaine ad max de 100mg po BID essai dun mois A.Divalproex sodium 500 mg B. Gabapentin (neurotin) Titrer les doses: 900mg/jour à la fin de la 1 ère semaine (300mg po TID) MAX de 2400mg/jour (800mg po TID) Essai de 3 mois C. Topiramate 25mg/jour et on augmente tranquillement de 25mg/semaine ad max de 100mg po BID essai dun mois

49 Effets secondaires: Paresthésies (le plus fréquent) Fatigue Anorexie, perte de poids Diarrhées Hyperesthésie Troubles amnésiques Problèmes de langage Baisse de concentration Nausées Effets secondaires: Paresthésies (le plus fréquent) Fatigue Anorexie, perte de poids Diarrhées Hyperesthésie Troubles amnésiques Problèmes de langage Baisse de concentration Nausées

50 Toxine botulinique: non recommandée Coenzyme Q10: besoin de plus détudes Magnésium: controversé Methysergide: - dérivé de lergo - efficace mais… risque de fibrose rétropéritonéale, pleurale et fibrose valves cardiaques PAS DE TRIPTAN AVEC (infarctus de myocarde) Toxine botulinique: non recommandée Coenzyme Q10: besoin de plus détudes Magnésium: controversé Methysergide: - dérivé de lergo - efficace mais… risque de fibrose rétropéritonéale, pleurale et fibrose valves cardiaques PAS DE TRIPTAN AVEC (infarctus de myocarde)

51 AINS Opioides? Réservés aux cas sévères, réfractaires, etc. consulter votre neurologue favori!!! Riboflavine? Besoin de dautres études Produits naturel? (Feverfew, butterbur, …) peu détudes… AINS Opioides? Réservés aux cas sévères, réfractaires, etc. consulter votre neurologue favori!!! Riboflavine? Besoin de dautres études Produits naturel? (Feverfew, butterbur, …) peu détudes…

52 Acupuncture: montre une certaine efficacité Relaxation, biofeedback, thérapie cognitivo- comportementale, … Utile chez certains patients Peu dévidence scientifique defficacité avec: Hypnose Chiropratique Manipulations cervicales, ostéopathie, … Correction dune mal occlusion dentaire Acupuncture: montre une certaine efficacité Relaxation, biofeedback, thérapie cognitivo- comportementale, … Utile chez certains patients Peu dévidence scientifique defficacité avec: Hypnose Chiropratique Manipulations cervicales, ostéopathie, … Correction dune mal occlusion dentaire

53 1)Débuter lentement, jusquà dose maximale ou jusquà effets secondaires intolérables 2)Donnez-vous 4 à 12 semaines… 3)Éviter usage abusif dopioides, de triptans, dergots 4)Attention femme en âge de procréer… 5)Considérer les préférences du patient 6)Considérer conditions associées: HTA, Beta bloqueurs, verapamil, ACE, problème cervical, AINS, épilepsie, dépression, anxiété, trouble panique, MCAS, … 1)Débuter lentement, jusquà dose maximale ou jusquà effets secondaires intolérables 2)Donnez-vous 4 à 12 semaines… 3)Éviter usage abusif dopioides, de triptans, dergots 4)Attention femme en âge de procréer… 5)Considérer les préférences du patient 6)Considérer conditions associées: HTA, Beta bloqueurs, verapamil, ACE, problème cervical, AINS, épilepsie, dépression, anxiété, trouble panique, MCAS, …

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