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LA MIGRAINE Dr M. BREGIGEON Service de Neurologie HIA LAVERAN Marseille.

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1 LA MIGRAINE Dr M. BREGIGEON Service de Neurologie HIA LAVERAN Marseille

2 Quelques chiffres Prévalence – selon les études : 10 à 20 % : 5 millions en France – prédominance féminine (75%) – patients jeunes : ans 50 % des migraineux consultent 50% ne sont pas satisfait de leur traitement Coût socio-économique ++

3 Formes cliniques Migraine sans aura (80%) Migraine avec aura – signes neurologiques focaux variés Migraine hémiplégique familiale Migraine ophtalmoplégique Migraines compliquées – létat de mal migraineux – linfarctus migraineux

4 Facteurs de déclenchement PSYCHIQUES – Stress, émotion. ENDOGENES – Modifications hormonales, jeûne, fatigue, sommeil. SUBSTANCES – Nourritures, boissons, hormones, tabac, allergènes, Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine chinoise). PHYSIQUES – Lumière, temps, altitude.

5 Facteurs de risque Âge Sexe Stress Alimentation, boissons QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?

6 La céphalée de la migraine Constante Pulsatile Unilatérale (hèmicranie) – changement de coté évocateur Intense – agravée par les efforts – améliorée par le calme, le repos, l obscurité

7 La céphalée de la migraine Début – souvent nuit et petit matin Maximale – en quelques heures Durée – parfois plusieurs jours

8 Diagnostics différentiels Migraine sans aura – évolution par crises répétitives nettes éliminer les algies vasculaires de la face, les névralgies faciales – céphalées quotidiennes reconnaître une céphalée de tension isolée ou associée à la migraine

9 Diagnostics différentiels Migraines avec aura brusque – accidents ischèmiques transitoires – crise d épilepsie focale Affections organiques – malformations vasculaires – méningiomes – maladies générales

10 Les céphalées de tension Episodiques – fréquentes, quelques minutes à quelques jours – à type de pression ou de serrement – d intensité moyenne à modérée, absence de nausées et de vomissements Chroniques – rares, présente au moins 15 jours par mois Association fréquente avec la migraine

11 Les complications de la migraine Etat de mal migraineux – persistance au delà de 72 heures, souvent associée à un abus médicamenteux Infarctus migraineux – très rare – élimination des autres causes d infarctus ischèmique

12 Les critères de l'IHS (International Headache Society) Au moins deux des symptômes suivants – douleur localisée d'un côté de la tête – céphalée lancinante ou pulsatile – douleur modérée ou sévère – douleur exagérée par l'effort ou les activités habituelles Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter – nausée – vomissement – intolérance à la lumière et au bruit

13 Hypothèse physiopathologique Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D – affinité relative DHE > sumatriptan – action de la DHE sur les 5-HT1A : – lien avec l action prophylactique de la DHE – action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer (production de NO)

14 Physiopathologie de la migraine La vasodilatation douloureuse – précédée d une vasoconstriction (5HT) L inflammation neurogène – fibres nerveuses périvasculaires – le nerf trijumeau – les agents algogènes

15 Physiopathologie de la migraine Les voies de la douleur – neurotransmetteurs La théorie neuro-vasculaire – le modèle de Moskowitz Les facteurs génétiques

16 Traitement de la crise Objectifs : – supprimer ou diminuer les symptômes – stopper lévolution 4 grandes classes – antalgiques simples – antalgiques centraux – antalgiques spécifiques – triptans

17 Le traitement de la crise Première intention – antalgiques simples – AINS Les vasoconstricteurs – DHE – Triptans Produits adjuvants – métoclopramide, caféine

18 Le traitement de fond Objectifs – prévenir la survenue dune crise – diminuer la fréquence des crises – en monothérapie Instauration – fréquence > 2 crises sévères par mois – conséquences socio-professionnelles +++

19 Les médicaments du traitement de fond (1) Les antagonistes des amines – les bêta-bloqueurs – le méthysergide (Désernil®) – lindoramine (Vidora®) – loxétorone (Nocertone®) – la clonidine (Catapressan®) Les antagonistes calciques – la flunarizine (Sibelium ®)

20 Les médicaments du traitement de fond (2) Les AINS – le naproxène Autres produits – la DHE – les antidépresseurs tricycliques – la dépakine – le lithium

21 Lergotamine Dérivé de lergot de seigle – tartrate dergotamine – Dihydroergotamine (DHE) Respect de la posologie – 10 mg / semaine Connaître les contre-indications – Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud… – Association aux macrolides, migraine avec aura, pilule Effets indésirables – Accoutumance, ergotisme (rare)

22 Médicaments inducteurs de céphalées (1) HYPERTENSION ARTERIELLE – Adrénaline, noradrénaline, angiotensine, amphétamines,... VASODILATATION – Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate, dipyramole,... EFFET BIOCHIMIQUE – IMAO, histamine, AINS, isoniazide, …

23 Médicaments inducteurs de céphalées (2) HYPERTENSION INTRACRANIENNE – Anesthésiques généraux, antibiotiques et antifongiques... MECANISME INCONNU – Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol, …

24 Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Automédication 20,3 % des crises (122 sur 602) Les 5 molécules – paracétamol : 60,2 % – aspirine : 15 % – ibuprofène : 12 % – paracétamol + codéine : 6,3 % – paracétamol + dextropropoxyphène : 4,8 %

25 Les médicaments Les antalgiques Les dérivés de l ergot Les triptans Les autres : avlocardyl, antidépresseurs … Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité de vie?

26 Quelques points forts Détection Filiere de soins Sensibilisation économique Traitement de la crise Traitement de fond Cotherapies

27 Conclusion : les acquis récents Critères IHS Compréhension de la physiopathologie Modèle expérimental de migraine Méthodologie des essais Nouvelles classes

28 Conclusion : Thérapeutique Traitement de la crise – Larrivée des Triptans ne règle pas tout Traitement de fond – Si 3 crises par mois – Durée de 6 mois après première prescription de 2 mois – Nécessité absolue: 2 crises ou plus par semaine (traitement préventif des céphalées par abus de médicaments)

29 Le traitement de fond Quelques règles – monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois Les produits – DHE – Bêta-bloquants – indoramine, pizotifène, oxétorone – méthysergide, amitriptyline, flunarizine

30 Physiopathologie : les forces en présence Vaisseaux – dure-mère, pie-mère – intracranien – anastomose arterio-veineuse – veines – dilatation aiguë – siège d une inflammation neurogène

31 Physiopathologie : les forces en présence (2) Nerf trijumeau – noyaux spinaux (tronc cérébral) – projections vers les vaisseaux céphaliques – projections vers le thalamus et le cortex – présence de récepteurs 5HT 1D – c-fos nucleaire si activation

32 La migraine hémiplégique familiale..ou la piste génétique Mutations sur les chromosomes 19 et 1 Gène : CAC NA1A – code la sous unité 1 A des canneaux calciques voltage dépendants de type P/Q Channelopathies : maladie par crise Mise en jeu de la messagerie calcique – et sans doute potassique…modulable par la pharmacologie

33 Les anomalies intercritiques « la maladie migraineuse » réponse EEG à la SLI variation contingente négative et PEV sensibilité aux stimulations visuelles linéaires seuil de réponse à la SMT Magnésium intracellulaire Perturbation du métabolisme mitochondrial

34 La spreading depression Décrite par LEAO en 1944 Correspondrait à l aura Jamais démontrée chez l homme Existerait si ischèmie même méningée


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