La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Individualisation du traitement du SCA: réalité ou utopie? Guillaume Cayla Service de Cardiologie CHU Nîmes Institut de Cardiologie Unité INSERM 937 La.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Individualisation du traitement du SCA: réalité ou utopie? Guillaume Cayla Service de Cardiologie CHU Nîmes Institut de Cardiologie Unité INSERM 937 La."— Transcription de la présentation:

1 Individualisation du traitement du SCA: réalité ou utopie? Guillaume Cayla Service de Cardiologie CHU Nîmes Institut de Cardiologie Unité INSERM 937 La Pitié Salpetrière Guillaume Cayla Service de Cardiologie CHU Nîmes Institut de Cardiologie Unité INSERM 937 La Pitié Salpetrière

2 Disclosures Lecture fee:,AstraZeneca, AbbottVascular, Biotronik, CLS behring, Daiichi Sankyo Eli Lilly, Iroko Cardio Consultant: AstraZeneca, Abbott Vascular, CLS Behring, Eli Lilly, Daiichi Sankyo, Research Grants: Fédération Française de Cardiologie

3 Individualisation du traitement Objectifs : Bénéfices ischémiques Complications hémorragiques Stratégie individualisée

4 Individualisation du traitement 1-Sur un test de réactivité plaquettaire 2-Sur un test génétique 4 -Sur une présentation clinique 3 -Sur des comorbidités

5 HPR = high-on treatment platelet reactivity NPR = non-HPR NPR 94% HPR 88.3% p< LTA 5 µM ADP Event-free survival [%] NPR 93.8% HPR 88.0% p< LTA 20 µM ADP NPR 93.3% HPR 87.4% NPR 94.3% HPR 86.7% p<0.0001p= p< VerifyNow ® P2Y Plateletworks ® NPR 92.5% HPR 90.2% p = 0.17 IMPACT-R Event-free survival [%] NPR 92.1% HPR 91.4% p = 0.22 IMPACT-R ADP NPR 93.2% HPR 89.7% NPR 90.5% HPR 92.5% p<0.0001p = p = 0.42 PFA-100 COL/ADP INNOVANCE ® PFA P2Y time (d) JAMA. 2010;303(8): POPular study Réactivité plaquettaire: Quel test?

6 GRAVITAS

7 Price et al. JAMA. 2011;305(11): GRAVITAS PEP: CV Death, MI, Stent Thrombosis

8 GRAVITAS: limites Seuil Verifynow utilisé (PRU 230/208) Faible niveau de risque de la population test biologique utilisé 1 seule fois! 150 mg de clopidogrel « insuffisant »

9 Studies Elective PCI: Low events rate: TRIGGER PCI Stopped on 18 th March Elective PCI: Low events rate: negative results TARGET PCI Stopped

10 Adaptation :ARCTIC PCI (DES) Group 2 : Monitoring 1 -Evaluation systématique de la réponse biologique à laspirine et au clopidogrel avant implantation dun stent actif et à J Adjustment de la dose de traitement antiplaquettaire oral si réponse subopitmale Group 2 : Monitoring 1 -Evaluation systématique de la réponse biologique à laspirine et au clopidogrel avant implantation dun stent actif et à J Adjustment de la dose de traitement antiplaquettaire oral si réponse subopitmale Groupe 1 : Conventionnel 1 - Pas dévaluation de la réponse biologique au traitement antiplaquettaire 2 - La stratégie antiplaquettaire orale est laissée à la discrétion de linvestigateur en fonction des pratiques habituelles Groupe 1 : Conventionnel 1 - Pas dévaluation de la réponse biologique au traitement antiplaquettaire 2 - La stratégie antiplaquettaire orale est laissée à la discrétion de linvestigateur en fonction des pratiques habituelles Evaluation du critère primaire de jugement tous les 6 mois (6 jusquà 18 mois) 1.Toute cause de mortalité 2.Infarctus du myocarde 3.Toute revascularisation urgente 4.Thrombose de stent nécessitant une revascularisation ou non 5.AVC ischémique nécessitant une nouvelle hospilisation Evaluation du critère primaire de jugement tous les 6 mois (6 jusquà 18 mois) 1.Toute cause de mortalité 2.Infarctus du myocarde 3.Toute revascularisation urgente 4.Thrombose de stent nécessitant une revascularisation ou non 5.AVC ischémique nécessitant une nouvelle hospilisation N=2500 JP Collet et G Montalescot

11 Test génétique The Verigene® - CYP2C19 TestingThe SpartanRX - CYP2C19 Testing 1 ou plusieurs SNPs? Simplification et recherche rapide variant génétique

12 Thrombose de stent et CYP2C19 Mega J. et al JAMA 2010; 304 (16): Porteurs dun allèle vs non porteurPorteurs de deux allèles vs non porteur

13 ADL 20 µmol/L-induced MPA 300mg-LD < for all* 0.024< p< wt/wtwt/*2 *2/*2 900mg-LD < for all* 0.1< p< wt/wtwt/*2 *2/*2 Collet et al. JACC Interv 2011; 4: CLOVIS II

14 Mega J et al. Circulation 2009 Nouveaux Antiplaquettaires Wallentin et al. Lancet 2010 Absence dimpact du polymorphisme génétique Ticagrelor Prasugrel

15 Plusieurs SNPs?Thrombose de stent Facteurs cliniques Diabète Lésion de type C FEVG< 40% Traitement par IPP Angioplastie contexte aigu faibles doses de charge de clopidogrel Facteurs génétiques ABCB1 (TT vs TC et CC) CYP2C19*17 ITGB3 CYP2C19*2 Facteurs indépendants de thrombose de stent en analyse multivariée Cayla G et al. JAMA 2011 ; 306 (16): Cas (n=123) témoins (n=246), TDS précoces, Analyse de 23 variants

16 Guidelines? 2011

17 Sur comorbidités ou contexte Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Age Diabète STEMI NSTEMI IRC Score de risque TIMI GRACE Score Angiographique AHA SYNTAX

18 Génétique et clinique? Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Age Diabète STEMI NSTEMI IRC

19 Plusieurs SNPs?Thrombose de stent Facteurs cliniques Diabète Lésion de type C FEVG< 40% Traitement par IPP Angioplastie contexte aigu faibles doses de charge de clopidogrel Facteurs génétiques ABCB1 (TT vs TC et CC) CYP2C19*17 ITGB3 CYP2C19*2 Facteurs indépendants de thrombose de stent en analyse multivariée Cayla G et al. JAMA 2011 ; 306 (16): Cas (n=123) témoins (n=246), TDS précoces, Analyse de 23 variants

20 Thrombose de stent Facteurs cliniques (AUC=0.72) Facteurs génétiques (AUC=0.68) Facteurs Cliniques+ Génétiques (AUC=0.78) Cayla G et al. JAMA 2011 ; 306 (16):

21 Un traitement pour tous? Clopidogrel PrasugrelTicagrelor irreversible reversible Reversibility CYP 450 activation Yes (twice)YesNo Onset of action 2-6 H30-45 min Offset of action 5 to 10 days 3-4 days Individual Variability LargeSmall Withdrawal surgery 7 days7 J (RCP)/5 J reco Genetic variability yes no * RCP 7 J(RCP)/5 J reco

22 Fortes dose de clopidogrel pour tous? Metha et al. Lancet 376: CV death, MI, Stroke

23 Silvain J. and Montalescot G. Circ Cardiovasc Interv 2011;4; P2Y 12 inhibitors

24 HR 0.81 ( ) P= Prasugrel Clopidogrel Days Endpoint (%) HR 1.32 ( ) P=0.03 Prasugrel Clopidogrel CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds TRITON TIMI 38

25 PLATO study design Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Primary safety endpint: Total major bleeding 6–12-month Clopidogrel If pre-treated, no LD 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Clopidogrel If pre-treated, no LD 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-PCI) NSTE-ACS /STEMI (if primary PCI) Clopidogrel-treated or -naive; (N=18,624) PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack within 24 hours of index event

26 No. at risk Clopidogrel Ticagrelor 9,291 9,333 8,521 8,628 8,362 8,460 8,124 Days after randomisation 6,743 5,096 5,161 4,047 4, Cumulative incidence (%) ,219 HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p= Clopidogrel Ticagrelor K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval Critère principal jugement (DC, IDM, Stroke) Wallentin et al. NEJM 2009; 361 (11):

27 No. at risk Clopidogrel Ticagrelor 9,291 9,333 8,560 8,678 8,405 8,520 8,177 Days after randomisation 6,703 6,796 5,136 5,210 4,109 4, Cumulative incidence (%) Clopidogrel Ticagrelor ,279 HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p= Clopidogrel Ticagrelor HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p= ,291 9,333 8,865 8,294 8,780 8,822 8,589 Days after randomisation ,441 5,482 4,364 4,4198,626 Myocardial infarction Cardiovascular death Cumulative incidence (%) Critères secondaires Wallentin et al. NEJM 2009; 361 (11):

28 No. at risk Clopidogrel Ticagrelor 9,186 9,235 7,305 7,246 6,930 6,826 6,670 Days from first IP dose 5,209 5,129 3,841 3,783 3,479 3, Clopidogrel Ticagrelor ,545 HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 K-M estimated rate (% per year) Etude PLATI PLATO: Critère principal de tolérance Wallentin et al. NEJM 2009; 361 (11):

29 Non-CABG and CABG-related major bleeding p=0.026 p=0.025 NS 9 K-M estimated rate (% per year) Non-CABG PLATO major bleeding Non-CABG TIMI major bleeding CABG PLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding Ticagrelor Clopidogrel

30 Recommandations STEMI (2010) NSTEMI-ACS (2011)

31 Conclusion 1. Plus de choix pour nos patients 2. Individualisation sur test: domaine recherche 3. Simplifications sont nécessaires 4. Expérience clinique et guidelines

32 Back-up slide

33 STEMI+ Antithrombotic UFH Enoxaparine Bivalirudine Bleeding complications: HORIZON Ischemic complications : ATOLL Study UFH Enoxaparine Bivalirudine

34 Ongoing Studies Study Clinical trial identifier Patients (n)Randomization Primary Outome P2Y12 inhibitor TARGET-PCI Thrombocyte Activity Reassessment and Genotyping for PCI NCT PCI (n=1500) Use Verifynow (naïve) and Verigene CYP2C19 Genotyping 6 Months CV death, Ischemic stroke, non-fatal MI, urgent TVR Clopidogrel MD VS Prasugrel (LD and MD) GeCCO Genotype Guided Compaison of Clopidogrel and Prasugrel Outcomes Study NCT ACS PCI (n=14600)No 6 Months CV death, non-fatal stroke, non-fatal MI, urgent TVR Clopidogrel in EM vs Prasugrel GIANT Genotyping Infract Patients to Adjust and Normalize Thienopyridine Treatment NCT STEMI +PCI (n=1500)No Death, MI, Stent thrombosis Clopidogrel vs Prasugrel


Télécharger ppt "Individualisation du traitement du SCA: réalité ou utopie? Guillaume Cayla Service de Cardiologie CHU Nîmes Institut de Cardiologie Unité INSERM 937 La."

Présentations similaires


Annonces Google