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Lalliance thérapeutique : son importance clé pour le succès dun traitement Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny Congrès de lAssociation des.

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1 Lalliance thérapeutique : son importance clé pour le succès dun traitement Marie-Hélène Ayotte Nadine Lanctôt Marc Tourigny Congrès de lAssociation des Centres Jeunesse du Québec 30 octobre 2012

2 Plan de la communication 1.Pourquoi sattarder à lalliance thérapeutique? 2.Quest-ce quune « bonne » alliance? 3.Quest-ce qui entre en jeu dans létablissement de lalliance? 4.Quels sont les enjeux en contexte dautorité?

3 Pourquoi sattarder à lalliance thérapeutique?

4 Elle joue un rôle important pour lévolution pendant le traitement Les facteurs les plus fortement associés au changement sont par ordre dimportance: 1.la motivation du client au changement; 2.les facteurs personnels des thérapeutes (notamment sa capacité à établir une alliance thérapeutique); 3.les techniques dintervention. Lalliance est considérée comme un médiateur du changement (Ruch, 2005), une pré-condition au fait que les techniques et les procédures aient des effets bénéfiques pour le client (Botella et al., 2008).

5 Elle a un impact sur la rétention En plus des changements chez la clientèle dans différents types de traitement, lalliance prédit bien la rétention dans le traitement. Dans les situations où lintervenant nest pas capable détablir une alliance thérapeutique, lintervention risque davantage de se traduire par un abandon du suivi ou par une moindre évolution (Horvath et Bedi, 2002). Plus particulièrement, une difficulté à établir une alliance au cours des trois premières rencontres prédit fortement labandon du traitement, au- delà du niveau de sévérité des difficultés présentées par les clients (Botella et al., 2008). En conséquence, létablissement de lalliance thérapeutique constitue une priorité, principalement en début de suivi.

6 Elle est liée aux effets du traitement Des « méta-analyses », qui regroupent plusieurs études pour mieux pouvoir généraliser les résultats, observent une relation robuste, bien que modérée, entre lalliance et les effets du traitement (atteinte des objectifs visés par les traitements et changements observés). –adulte (201 études,.28, Horvath et al.,2011); –juvénile (29 études,.19, Shirk et Karver, 2011); –thérapies de couple et familiale (24 études,.26, Friedlander et al., 2011). En comparaison, les programmes et techniques spécifiques obtiennent plus souvent des résultats autour de.10 ou.15 (Lipsey et Cullen, 2007).

7 Quest-ce quune bonne alliance?

8 Et puis dabord, cest quoi la différence entre lalliance et la relation thérapeutique? Lalliance est au coeur de la relation thérapeutique, qui est un concept plus large. La relation thérapeutique est un terme beaucoup plus large qui englobe une grande variété déléments (incluant lalliance, les comportements et stratégies qui servent à bâtir lalliance, la cohésion, lempathie, lauthenticité, le transfert, les préférences, la résistance, ladaptation, les attentes, etc. ). Lalliance est plus ciblée et concerne surtout le lien émotionnel et la collaboration qui se développe entre lintervenant et son client. Lintervenant et le client agissent en tant qu« alliés », partageant un lien affectif, une implication dans le traitement et une certaine entente sur les stratégies de traitement.

9 Une définition de lalliance selon Bordin (1979, 1983, 1994) Le lien émotionnel, qui est caractérisé par la confiance mutuelle, le respect et la bienveillance, permet de négocier les aspects plus collaboratifs, qui renforcissent eux- mêmes le lien émotionnel et qui sont essentiels à une alliance de qualité. Lalliance est composée à la fois dune entente sur les objectifs de traitement, dune entente sur les moyens retenus pour atteindre ces objectifs, ainsi que dun lien émotionnel unissant le client et son intervenant.

10 Une appréciation mutuelle nest pas suffisante Le développement dun lien affectif avec le client ne garantit pas à lui seul la présence dune alliance. Il est critique quil y ait aussi un certain niveau de confiance et de collaboration, notamment un certain degré daccord sur les objectifs et les tâches de traitement, pour quun changement puisse avoir lieu. « Cest pas une relation de confiance, mais on sent quil sest comme développé quelque chose, quil nous aime quand même un peu…(…) Mais cest pas un jeune qui va se confier…»

11 Lorsquil y a un lien émotionnel (ou affectif) positif : Le client et lintervenant se sentent à laise lun envers lautre; Il y a une appréciation, une confiance et un respect mutuel; La relation est importante aux yeux du client, qui doit se sentir compris et écouté; Le client doit sentir que son intervenant soccupe bien de lui, quil est disponible, quil ne le laissera pas tomber et quil est capable de laider; Le client sent que son intervenant ne le juge pas et se soucie sincèrement de son bien-être, peu importe ses comportements et les désaccords qui peuvent survenir.

12 Lorsquil y a un fort accord sur les objectifs dintervention : Le client et lintervenant doivent avoir un certain degré dentente sur les résultats à atteindre pour améliorer la situation du client. Ils doivent travailler ensemble pour définir des objectifs qui répondent bien aux besoins du client; Lintervenant comprend les problèmes du client de son point de vue et ce quil essaie daccomplir; Les objectifs définis doivent être clairs et adaptés aux capacités du client; Les objectifs doivent aussi faire du sens, être importants et réalistes aux yeux du client.

13 Lorsquil y a un fort accord sur les tâches (ou moyens) : Le client et lintervenant ont un certain degré dentente sur les tâches à accomplir pour atteindre les objectifs fixés; Le client à limpression que les tâches font du sens pour lui, quelles sont liées à ses besoins et le conduiront aux changements désirés; Les attentes et responsabilités de chacun sont claires de part et dautre; Le client et lintervenant ont limpression que le temps de rencontre est bien utilisé.

14 Quest-ce qui entre en jeu dans létablissement de lalliance ?

15 Avant même le début de lintervention : Certaines préconceptions peuvent affecter la perception de lalliance à venir, et ce à plusieurs niveaux : Objectif détablir une alliance Préférences et attentes individuelles Discours de léquipePolitiquesinstitutionnelles

16 Les perceptions avant le traitement peuvent nuire ou retarder le processus « Il est évident quil est plus facile de travailler au quotidien avec des gars » « Les filles, jpeux pas, juste à les voir agir à la cafétéria, chu pas capable » « Un méchant contrat! Jai pogné la famille Unetelle. Tout le monde en parle de cette famille-là. Le grand- frère est connu, la grande sœur… Ouais, gros contrat. » « Puis, tout le monde ma dit… Mon boss ma dit : Écoute, cest un gros dossier, est-ce que ten es conscient? (…) Cest lenfer, là! »

17 Les appréhensions des clients peuvent aussi être nuisibles Plusieurs jeunes et parents rapportent des inquiétudes par rapport aux intervenants et à lintervention : –Peur dêtre jugés et critiqués; –Appréhension dêtre traités en inférieurs; –Doutes du souci et de lauthenticité des intervenants; –Doutes quant aux bénéfices possibles du traitement; –Etc.

18 Limplication de la famille est aidante Même dans le cadre de traitement individuel avec les jeunes, il est utile de développer une bonne alliance avec les parents, puisquelle peut être particulièrement aidante pour la participation et la poursuite du traitement. Pour former efficacement une alliance avec la famille, il est suggéré de : –Définir des objectifs qui sont significatif pour chacun; –Se présenter comme un allié sur les objectifs communs (visant à renforcir les relations familiales); –Développer une entente intrafamiliale sur un but collectif à poursuivre.

19 Dans le cadre de lintervention familiale en particulier : Il est commun pour les membres de la famille davoir différents motifs et degrés de motivation vis-à-vis le traitement, où même dêtre en désaccord sur la nécessité dun tel traitement; Cependant, des alliances doivent être créées avec chaque membre de la famille; Car une alliance divisée ou débalancée entre les membres de la famille est susceptible de conduire à une fin prématurée du traitement (Friedlander et al., 2011). Le degré de confort des membres de la famille entre eux affecte la volonté de chacun de négocier les objectifs de traitement avec les autres membres de la famille et avec lintervenant.

20 Certains comportements et stratégies peuvent faire obstacle à lalliance Pousser le client à parler avant quil ne soit prêt; Déformer des propos ou mal les comprendre; Critiquer le client « On a souvent plus dattentes que les jeunes eux-mêmes ou la famille. Il a fallu que je mette un peu la pédale douce pour suivre le jeune dans son beat. Parce que tu sais, oui, il faut être le moteur, mais […] même si je pousse, faut quil avance par lui-même. Fait quil a fallu que je descende des attentes, puis aller à son rythme. »

21 Certains comportements et stratégies peuvent faire obstacle à lalliance (suite) Sur-structurer les rencontres avec les jeunes; Utiliser des interprétations trop rapidement ou de façon trop répétée; Utiliser inadéquatement les silences. Ne pas reconnaître lémotion du client ou la minimiser;

22 Certaines attitudes et qualités de lintervenant favorisent lalliance Être engagé, soutenant et aidant; Être empathique et à lécoute des clients, qui veulent se sentir compris et que leurs idées et opinions soient considérées. Se montrer amical, chaleureux et démontrer un souci et une appréciation des clients; Être authentique, calme, et adopter un style davantage informel et participatif (éviter dêtre distant, utiliser lhumour, etc.). Être respectueux, ouvert desprit, impartial et sans jugement;

23 Dautres comportements favorisent aussi lalliance : Donner des informations sur le traitement, les rôles de chacun et le rationnel des interventions et des règles; Établir clairement les attentes et standards; Proposer des objectifs et des tâches qui reflètent adéquatement les besoins et les capacités des jeunes et des familles; Prendre en considération les idées des jeunes et leur offrir des opportunités de simpliquer dans les décisions.

24 Lalliance est amenée à fluctuer en cours de traitement… « Au début, bon il était bien cute, de belles habiletés puis toute ça, mais ensuite, cest un jeune qui sest refermé sur lui-même, qui a été comme plus dans la colère, puis qui a développé une très très belle relation avec moi. Très particulière. Il y a beaucoup de hauts et de bas dans notre relation. » « Une journée ça peut être super. Cest merveilleux, notre relation, ça va très bien. Puis bien une autre journée, je vais lui dire un commentaire sur sa réalité quelle aime pas, puis là, je vais être la pire des salopes... »

25 …il faut donc surveiller les tensions et les « réparer ». Les tensions dans lalliance ne sont pas toujours faciles à repérer, alors il faut garder lœil ouvert. Les intervenants et les clients nont pas toujours la même opinion sur la force de lalliance. Il importe donc de senquérir du point de vue des clients. Une fois identifiée, le fait de discuter de la tension et de ses causes peut aider à désamorcer la situation. Il importe que les clients se sentent compris et considérés par lintervenant.

26 Quels sont les enjeux particuliers au contexte dautorité?

27 Les clients non volontaires ne sont pas nécessairement intéressés à former une alliance « Il ne faut pas oublier, la clientèle qui est la nôtre, cest pas une clientèle qui vient demander de laide. Cest une clientèle quon a forcé daller se faire aider. Fait que cest pas évident. La plupart de nos jeunes, ils viennent ici, puis ils font du temps » « Il est arrivé dans lunité et deux semaine plus tard cétait le tribunal et le fameux tribunal a été reporté. Fait que là on est encore dans les délais. Il na pas de réponse claire et lespoir de retourner chez sa mère était toujours présent. En même temps, cest ça, il ne nous connaît pas, on est qui nous-autres pour y poser des questions sur sa vie… »

28 Les mesures judiciaires compliquent létablissement de lalliance Étant donné les mandats émis, les priorités institutionnelles tendent à favoriser les considérations pour les règles, la supervision et la sécurité, ce qui ne constitue pas des conditions favorables pour établir une alliance. Les intervenants sont amenés à combiner une relation daide et de contrôle qui ne favorise pas le dévoilement dinformation personnelle et la formation dune relation de confiance avec les clients. Les juges peuvent imposer des objectifs qui laissent une moindre place à une entente.

29 Les milieux résidentiels peuvent présenter des défis particuliers Les tensions entre lintervention auprès du groupe et auprès des individus peuvent nuire au développement dalliances individuelles avec les jeunes, qui revendiquent une attention particulière. Léquilibre entre la flexibilité et la rigidité concernant lapplication des règles peut être difficile mais est nécessaire. Les punitions collectives en particulier sont perçues comme un obstacle non négligeable.

30 Le manque de collaboration de la famille peut être un obstacle « Il ny a aucune implication des parents. En plus de lavoir abandonnée pendant le début du placement, ils collaborent zéro avec nous! Ils viennent pas aux rencontres. Ils nous appellent pas. Quand on les appelle, on les dérange. Alors il ny a absolument rien queux ont travaillé. » « Cest très difficile pour le jeune, parce quil a une peur du changement incroyable. Sil change, il aura plus dattention de sa mère. Il aura plus dattention de sa famille. Ça fait quadhérer à quest-ce que nous on lui dit, il est en conflit de loyauté incroyable, là! » « Il ny a aucune implication des parents. En plus de lavoir abandonnée pendant le début du placement, ils collaborent zéro avec nous! Ils viennent pas aux rencontres. Ils nous appellent pas. Quand on les appelle, on les dérange. Alors il ny a absolument rien queux ont travaillé. »

31 Il y a des limites à la confidentialité Les limites de la confidentialité (à la fois par rapport aux collègues et aux autres jeunes) peuvent poser problème pour certains clients qui aimeraient que leurs informations restent entre eux et leur intervenant particulier. Il est donc dautant plus important de bien informer les clients sur les limites de la confidentialité.

32 Lalliance peut prendre plus de temps à se développer « Lorsque le jeune arrive dans lunité en crise totale parce quun juge lui a dit quil ne pouvait pas retourner chez lui, on essaie juste de stopper la crise. Il est même pas question de relation, dalliance, dobjectifs… On peut juste faire du damage control » « Là, lévolution quon a cest quil est plus ouvert aux intervenants. Depuis peut-être deux mois, mes rencontres avec lui sont mieux! Les premières rencontres, jarrivais, je massoyais devant lui, il se mettait à me crier après. Puis là, cétait de ma faute sil était placé… »

33 Dautres enjeux sont liés au cadre organisationnel Le roulement de personnel est perçu comme un obstacle à létablissement de lalliance, dautant plus que : –les jeunes peuvent avoir besoin de temps pour former une alliance (particulièrement sils ont des problèmes sévères); –les changements dintervenants peuvent décourager les jeunes et leur donner limpression de devoir tout recommencer. Le manque de ressources humaines, le ratio de clients par intervenant et la multiplication des tâches peuvent aussi constituer des obstacles à létablissement dune alliance de qualité puisquils impliquent un temps plus restreint de rencontres individuelles.

34 Une recommandation : toujours garder un œil sur lalliance… Tant dans un cadre dintervention individuel que familial, il peut être utile dévaluer systématiquement lalliance. En effet, lalliance est amenée à fluctuer en cours de traitement et un nombre important de facteurs peuvent faciliter ou nuire à son établissement, ce qui justifie de la mesurer régulièrement en cours de traitement pour pouvoir apporter les correctifs nécessaires.

35 Un petit quiz pour conclure… En prenant lexemple des unités de filles (189 filles) du CJM-IU, comment croyez-vous quelles évaluent leur alliance avec leur éducateur désigné en moyenne? –Les filles répondent à un questionnaire sur une échelle de 1 à 5. Score moyen= 3,98 (sur 5) N=189 4,93 3,03 Alliance « moyenne » N=133 Alliance « forte » N=29 Alliance « faible » N=27 { 3,99 pour le lien affectif 3,98 pour laccord sur les objectifs et tâches

36 Merci à tous!


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