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Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010 Œsophagites.

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1 Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar XIII ème Séminaire atelier de formation de gastro - entérologie CHU Mustapha 19 et 2O/05/2010 Œsophagites infectieuses Dr Belattaf Dr Gamar

2 PLAN Introduction : intérêts Quand y penser ? Comment faire le diagnostic ? Comment traiter ?

3 - Rares - Un terrain prédisposé - Diagnostic : endoscopie + prélèvements Gold standard - Traitement spécifique - Différentes étiologies: o Fungiques o Virales o Bactériennes o Parasitaires INTRODUCTION

4 - Etat de dépression immunitaire dorigine variable, soit congénitale, soit le plus souvent acquis (chez des malades ayant des anomalies fonctionnelles et/ou quantitatives de la lignée granuleuse ou des macrophages) -Immunocompétent: condition locale/ générale altérant les mécanismes de défense, la flore, motricité œsophagiennes QUAND Y PENSER? FACTEUR DE RISQUE

5 Facteurs entraînant une immunodépression -Infection par le VIH et sida - Affections cachectisantes: Cancers viscéraux, hémopathies malignes Diabète, endocrinopathies (insuffisance surrénale, hypoparathyroïdie) Insuffisances rénale et hépatique Hypogammaglobulinémie Colite ulcéreuse ou granulomateuse Maladie de Paget Brûlures étendues - période postopératoire Malnutrition éthylisme - Immunodépression post-thérapeutique: Chimiothérapie antimitotique et immunosuppressive Corticothérapie par voie générale Antibiothérapie Radiothérapie Facteurs favorisant la survenue dune infection œsophagienne Lésions œsophagiennes préexistantes -Cancer de lœsophage -OEsophagite peptique -Mégaoesophage (achalasie, maladie de Chagas) -Diverticule oesophagien Etats physiologiques: -Age avancé -Prématurité -Grossesse (anti-acides: signes sympathiques digestifs)

6 -Les formes asymptomatiques: fréquentes (découverte fortuite sur une endoscopie faite pour autre affection: candidose +++) - La symptomatologie: o non spécifique o varie notablement selon le pathogène en cause Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, A-10, 2000 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE

7 CLINIQUE Baehr et McDonald ont consigné les principaux symptômes rencontrés *** * Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, A-10, 2000.

8 Signes généraux: présence: peut orienter létiologie (le rash cutané et les ulcérations buccales évocatrices dune primo-infection VIH) Complications: rares: - Hémorragie - Perforation - Sténose - Fistules oesotracheales COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE

9 -Un aspect macroscopique souvent évocateur COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell Publishing. ISBN:

10 - Faire des prélèvements analyse microbiologique et anatomopathologique Dg de certitude - Parfois le type (brossage, biopsies) et le siège (berges, fond) des prélèvement diffèrent en fonction de lagent causal (mécanisme lésionnel) COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE Pas de corrélation entre la sévérité des symptômes et celle des lésions histologiques

11 Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanozema Autres OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES

12 Œsophagites fungiques: CandidaAutres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES

13 - Incidence: 0.8 – 7.3 % endoscopie digestive (Surgery Today (2009) 39:972–978) - Immunocompétent: o stase œsophagienne, diabète o chirurgie gastrique o Anti-acides, ATB - le déficit de limmunité cellulaire: o Essentiellement les sujets infectés par VIH (SIDA maladie) o les patients doncohématologie (déficit des fonctions granuleuses) ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candidoses

14 Pathogène : plus fréquent (50% œsophagites infectieuses sujets VIH +) Clinique: Immunocompétent: fréquemment asymptomatique Immunodéprimé: présentation souvent aigue ( sub-aigue/chronique: candidose MC chroniques) ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

15 Complications: Rares - Sténose pseudo-tumorale ( formes à évolution prolongée) - Fistule oesotrachéale Report of a Case : Candida Esophagitis Complicated by an Esophago-Airway Fistula (mortelle en absence de chirurgie) Surg Today (2009) 39:972–978 February 4, 2009 Candida esophageal perforation and esophagopleural fistula: Journal of Medical Case Reports Diffusion systémique (possible si ID sévère) ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

16 Endoscopie: 1/3 distale Plaques blanchâtres adhérentes longitudinales et dispersées aspect typique « en rail » ID: Plus épaisses + muqueuse s/jacente inflammatoire, érodée après tentative dablation des plaques Autres: muqueuse érythémateuse, hyperhémiée, fragile, ulcérée Végétations jaunâtres très prolifératives confluentes obstruant la lumière TOGD: images de rétrécissement de la lumière avec une muqueuse daspect granité ou dentelé ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell Publishing. ISBN:

17 ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans Le transit œsophagien en double contraste: EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10] micronodulaire + alignement longitudinal

18 - Examen direct: coloration à lHématine - Eosine: MEE du champignon et identifier léspèce - Culture: non systématique (résistance au TRT antifungigramme) - Histologie: coloration spéciale type PAS ou imprégnation argentique: levures bourgeonnantes + filaments mycéliens (lexsudat fibrino-purulent superficiel /mêlés à des débris nécrotiques au fond des ulcères) (éliminer les faux positif secondaires à une contamination du prélèvement) ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans Etude cytologique (brossage) sensibilité supérieure Vs histologie (biopsies) organismes (+) tissu superficiel Etude microbiologique et anatomopathologique:

19 Traitement: Indications: o Atteinte œsophagienne patente o Formes extensives et résistantes datteinte buccale ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

20 Immunocompétent IndicationPosologievoieduréesurveillanceTolérance Amphotéricine B En suspension (Fungizone°) Flucytosine (Ancotil°) 1.5 – 2 g/j 4-6 prises orales Fluconazole (Triflucan°) mg/j 2 prises PO 7-10 jFNS bilan hépatique bonne Ketoconazole (Nizoral°) limitée (toxicité hépatique) 2OO-400 mg/j 2 prises PO

21 Immunodéprimé IndicationPosologieVoieDuréeSurveillanceToléranceEfficacité Fluconazole (Triflucan°) Résistance 150 – 200 mg/j 400mg/j PO IV 10-14jbonne> 95% Itraconazole (Sporonax°) Résistance dose max Fluconazole 200 mg/j PO/IV10-14j FNS bilan hépatique bonne = 80% AmphotéricineB (Fungizone°) Résistance aux dérivés azolés O.5mg/ kg/j IV10-14jBilan rénalmédiocre= 80% caspofungin50 mg/jIV7j> 90%

22 Evolution: Favorable en 3-4 jours Récidives fréquentes Prophylaxie: - Antimycosiques (voie générale) à éviter souches résistantes - Recommandations patients à haut risque: transplantés, malades doncohématologie et HIV (+): o surveillance régulière de la muqueuse buccale o thérapeutiques séquentielles: Amphotericine B en suspension 4-6 cm en bains de bouche Nystatine (Mycostatine°) ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans

23 Plus rares: -C.glabrata : 5-8% des candidoses des immunodeprimés souvent en co-infection C.a Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000) 19 :561–569 - C.tropicalis - C.parapsilosis - C.krusei ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres espèces

24 Immunocompétent: Histoplasma capsulatum (atteinte extra-oesophienne: atélectasie pulmonaire, ADP, Ca splénique Dg=Ag urinaire) Blastomycose (atteinte cutanée) Torulopsis cryptoccoque ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres champignons Immunodéprimé: Aspergillus.sp: atteinte directe/ extension par contigüité suspecté devant un tableau de candidose résistante au traitement classique Amphotericine B: TRT classique/ Itraconazole: efficace Fistules +++ ( tableau clinique même)

25 OESOPHAGITES INFECTIEUSES Œsophagites virales HSVCMVAutres Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

26 - Prévalence: diminuée = transplantés (TRT antiviral prophylactique) Vs élevée = HIV - Principalement associées aux virus du groupe Herpes: o Herpes Simplex Virus(HSV): type 1 (+++) o Cytomégalovirus (CMV) o Virus varicellozonateux (VVZ) - Autres virus associés à une contamination par voie sexuelle: o Epstein Barr Virus (EBV) o Humanis Papilloma Virus (HPV) ŒSOPHAGITES VIRALES

27 2ème agent après C.a Fréquence sous estimée: moins de 100 cas rapportés Clinique: ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif Gastroenterol Clin Biol,1999,23, La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254

28 complications: Plus fréquentes si Immunodépression: o surinfection muqueuse o nécrose muqueuse - Perforation - Hémorragie - Pas de fistules Infectious Necrotizing Esophagitis: Outcome After, Medical and Surgical Intervention Ann Thorac Surg GAISSERT ET AL, 2003;75:342–7 ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

29 Endoscopie: 1/3 distal Vésicules: rares (fragiles) Au début: petits ulcères < 2 cm à base jaune grisâtre + berges surélevées « volcano ulcer » Infection perdure: vastes ulcérations confluentes de tailles variables avec dénudement de la muqueuse Biopsies: Berges des ulcères/des ilots épithéliaux résiduels (Invasion se limite à lépithélium) ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique

30 Herpétique Le transit œsophagien en double contraste: EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10] Multiples vésicules et fines ulcérations entourées d'un petit halo

31 - Cultures virales (Sensibilité > 70%) - RT-PCR (sensibilité de 80%) - Histologie: Coloration: lHematoxyline-Eosine / immunoperoxydasique lésions spécifiques (Sensibilité: 40 à 65%) o Inclusions virales de type Cowdry A (dans les cellules épithéliales, intranucléaires, éosinophiles et daspect en verre dépoli, entourées dun halo clair ) o Une perte de cohésion des cellules infectées mono ou multinuclées o Absence de tissu de granulation - IHC (Ac monoclonaux) combinée aux cultures virales = GOLD STANDARD ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique Etude microbiologique et anatomopathologique: Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~

32 - Immunocompétent: o Abstention thérapeutique: résolution spontanée 1-2 sem o Aciclovir (Zovirax°): 1000 mg/j (5 prises PO: sauf résistance/CI) pendant 7-10j = accélérer la guérison sans complications Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2009, Article ID ,3p Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, No. 5 (May 2004), pp. 774–777 - Immunodéprimé: ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique Traitement: 250 mg/M²/8h Prophylaxie : Aciclovir 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)

33 -La primo-infection à CMV: phénomène fréquent (80% pop mondiale est porteuse dAc) -Très rare immunocompétent - L apanage de l immunodéprimé (5-10%), essentiellement les infectés par le VIH à un stade tardif avec un taux Lym CD 4 + < 50 elts/mm3 ŒSOPHAGITES VIRALES CMV Clinique: HSV: o Caractère plus progressif o Odynophagie plus sévère o Atteintes rétinienne et colique associées: pas rares

34 Endoscopie: 2/3 moyen et inferieur Erosions superficielles en carte de géographie, sinueuses, sans bordures nettes, une muqueuse périphérique saine Parfois confluentes réalisant de vastes ulcères très creusant Biopsies: multiples et à la base des ulcères (Invasion plus profonde vs HSV = lésant les tissus sous épithéliaux) ŒSOPHAGITES VIRALES CMV

35 CMV Le transit œsophagien en double contraste: EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10] 2 ulcérations profondes

36 - Coloration: immunoperoxydasique : lésions précoces - Histologie: o tissu de granulation (+) o cellules infectées caractéristiques avec inclusions virales en œil de hibou Malgré ladjonction de lIHC à l hybridation In-situ la sensibilité: très insuffisante la culture: souvent nécessaire (un Dg en 24-48h) parfois difficile (contamination des prélèvements) ŒSOPHAGITES VIRALES CMV Etude microbiologique et anatomopathologique: Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~

37 ŒSOPHAGITES VIRALES CMV Traitement: (adapter a la Cl creat avec surveillance) (toxicité hématologique = surveillance FNS) Formes orales Ganciclovir (Cymeva°) et Cidofovir: mal évaluées Prophylaxie: Aciclovir: 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)

38 Le CMV, le virus herpétique et le candida peuvent se retrouver au sein dune même lésion: il est important de le savoir et de rechercher chacun de ces agents lorsque on suspecte une œsophagite infectieuse

39 VirusVaricelloZonateux: Rare Régression spontanée sauf chez ID (lésions ulcero-necrotiques) Histo # HSV Dg certitude: IHC TRT: Aciclovir 500mg/m²/8h (peu évalué) HPV: MST Souvent asymptomatiques Découverte fortuite Endo: distales Macules érythémato- squameuses Lésions exubérantes, nodules, ulcères Histo: koilocytose Dg certitude: hybridation in-situ TRT: laser/ pince chaude (Risque de transformation maligne) ŒSOPHAGITES VIRALES AUTRES

40 OESOPHAGITES INFECTIEUSES Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres

41 - Rare, même chez l immunodéprimé - Dans les pays développés: la fréquence de TBC a augmenté en raison de l épidémie du SIDA - Tuberculose œsophagienne Iive: extrêmement rare ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

42 Clinique: TBC pulmonaire / systémique des symptômes œsophagiens (varient en fonction du degrés et du type de latteinte) la dysphagie: fréquente, daggravation progressive, II aire sténose intrinsèque / compression extrinsèque (ADP médiastinales) Signes généraux: AMG et fièvre prolongée sont communs Complication locorégionales: Hémorragies digestives hautes (ulcère) ont été rapporté Les manifestations pulmonaires prédominent: la fréquence des fistules vers la trachée, les bronches et la plèvre (toux a lingestion daliments, pneumopathie) Mediastinite (perforation) ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose

43 Rx du thorax: Généralement anormale ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose Scanner thoracique: ADP médiastinales TOGD: Trajet fistuleux Sténose EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[ D-10]

44 Endoscopie: 1/3 moy (la carène)/ 1/3 sup Non spécifiques: ulcère solitaire à base hémorragique sténose étendue fistule Biopsies: Dg certitude ( éliminer neo/autres infections) ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose Etude microbiologique et anatomopathologique: - Examen direct: coloration de Ziehl Nelson des lames histologiques - Culture: milieu de Lowenstein Johnson (identifier lespèce mycobacterienne et faire lATBgramme) - Histologie: MEE lésions granulomateuses + nécrose caséeuse / œsophagite non spécifique TRT: - Médical: Tri/quadrithérapie pdt 9-12 mois - Endoscopique: dilatation si sténose - Chirurgical: si fistule

45 Infections à M. avium intracellulare complex (MAC): souvent disséminées chez lID mais latteinte œsophagienne est rare, favorisée par ID avancée (CD4 < 100/mm3) Clinique: non spécifique: AEG +/- fièvre ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Mycobactéries atypiques

46 - Rares - Essentiellement: hémopathie maligne (une granulocytopenie sévère) - Occasionnellement: greffe de MO, diabète et post-Rx/ chimiothérapie - Souvent poly microbienne (germes de la flore buccale et respiratoire) : Cocci Gram positif: streptococcus, staphylococcus,.. ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES Diagnostic positif = étude microbiologique et anatomopathologique des biopsies per-endoscopiques: Germes au niveau des tuniques pariétales avec nécrose aigue et polynucléaires +++

47 ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES Immunocompétent : Tréponèma pallidum: œsophagite syphilitique, phase IIIaie actuellement historique endo: 1/3 proximal nécrose/ulcérations histo: vasculite typique/gommes s/m /sténoses Dg: spirochètes coloration argentique Immunodéprimé: Bartonella Nocardia Actinomycosis: oncologie/CRG(ATB) >>>HIV Esophageal Actinomycosis in a Patient with AIDS, Samuel A. Leea, YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp

48 Helicobacter pylori ne semble pas être associé à une atteinte œsophagienne Sa découverte au sein de la muqueuse œsophagienne normale ou au sein dune muqueuse de Barett ne traduit que le commensalisme ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES CAS PARTICULIER

49 OESOPHAGITES INFECTIEUSES Œsophagites parasitaires TrypanosomaAutres Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique

50 Immunocompétent: Trypanosoma cruzi principale étiologie zone d endémie en Amérique du Sud maladie de Chagas (Clinique, Rx, endoscopie et manométrie œsophagienne # achalasie idiopathique) ŒSOPHAGITES PARASITAIRES Extrêmement rares, à lexclusion des patients HIV Immunodéprimé: Pneumocystis carinii Cryptosporidis Leishmanies Trichomonas,….

51 - Relativement peu fréquentes - Des terrains dont l'immunité est diminuée - Les agents infectieux les plus fréquents dans lœsophage: Candida, virus herpétique et CMV - Il est intéressant de connaitre ces œsophagites infectieuses par les gastro-enterologues à fin de savoir poser le diagnostic et proposer un traitement (présomptif : terrain + clinique + endoscopie) pour éviter les complications (immunodéprimé) CONCLUSION

52 MERCI.


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