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ALLERGIES Ophélie Arlet R2 Médecine Familiale Université McGill CORE du 7 décembre 2011.

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1 ALLERGIES Ophélie Arlet R2 Médecine Familiale Université McGill CORE du 7 décembre 2011

2 OBJECTIFS DU COLLÈGE Chez tous les patients, informez-vous de la présence de toute forme dallergie et documentez-la clairement dans le dossier. À réévaluer périodiquement. Chez tous les patients, informez-vous de la présence de toute forme dallergie et documentez-la clairement dans le dossier. À réévaluer périodiquement. Clarifiez les manifestations dune réaction pseudo-allergique d'une réaction allergique véritable (p. ex. ne pas poser un diagnostic dallergie aux antibiotiques dans les cas déruptions cutanées virales, ou dallergie véritable dans les cas dintolérance médicamenteuse) Clarifiez les manifestations dune réaction pseudo-allergique d'une réaction allergique véritable (p. ex. ne pas poser un diagnostic dallergie aux antibiotiques dans les cas déruptions cutanées virales, ou dallergie véritable dans les cas dintolérance médicamenteuse) Chez un patient qui est allergique (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, environnementale), assurez-vous que le patient dispose dune médication appropriée pour contrôler ses symptômes (p. ex. antihistaminiques, bronchodilatateurs, stéroïdes, EpiPen). Chez un patient qui est allergique (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, environnementale), assurez-vous que le patient dispose dune médication appropriée pour contrôler ses symptômes (p. ex. antihistaminiques, bronchodilatateurs, stéroïdes, EpiPen). Prescrire EpiPen à tous les patients ayant des antécédents ou à risque danaphylaxie. Prescrire EpiPen à tous les patients ayant des antécédents ou à risque danaphylaxie. Éduquez les patients qui souffrent dallergie (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, aux piqûres dinsectes), ainsi que leurs familles, concernant les symptômes danaphylaxie et lauto- administration de lEpiPen. Conseillez-leur de consulter pour une réévaluation ou un traitement immédiats si les symptômes d'allergie apparaissent ou s'ils ont utilisé lEpiPen. Éduquez les patients qui souffrent dallergie (p. ex. alimentaire, médicamenteuse, aux piqûres dinsectes), ainsi que leurs familles, concernant les symptômes danaphylaxie et lauto- administration de lEpiPen. Conseillez-leur de consulter pour une réévaluation ou un traitement immédiats si les symptômes d'allergie apparaissent ou s'ils ont utilisé lEpiPen. Conseillez aux patients souffrant dallergie médicamenteuse connue ou ayant déjà présenté une réaction allergique importante dobtenir et de porter un bracelet MedicAlert. Conseillez aux patients souffrant dallergie médicamenteuse connue ou ayant déjà présenté une réaction allergique importante dobtenir et de porter un bracelet MedicAlert. Chez un patient qui présente une réaction anaphylactique : Chez un patient qui présente une réaction anaphylactique : a) Reconnaissez les symptômes et les signes. a) Reconnaissez les symptômes et les signes. b) Traitez immédiatement et rapidement. b) Traitez immédiatement et rapidement. c) Prévenez toute réaction dhypersensibilité retardée en misant sur lobservation et le traitement adéquats (p. ex. avec des stéroïdes). c) Prévenez toute réaction dhypersensibilité retardée en misant sur lobservation et le traitement adéquats (p. ex. avec des stéroïdes). Lorsque létiologie de lanaphylaxie est incertaine, référez le patient à un immuno-allergiste pour identifier la cause. Lorsque létiologie de lanaphylaxie est incertaine, référez le patient à un immuno-allergiste pour identifier la cause. Dans le cas particulier dun enfant présentant une réaction anaphylactique aux aliments : Dans le cas particulier dun enfant présentant une réaction anaphylactique aux aliments : a) Prescrivez une trousse dEpiPen pour la maison, lauto, lécole et la garderie. a) Prescrivez une trousse dEpiPen pour la maison, lauto, lécole et la garderie. b) Conseillez à la famille déduquer lenfant, les enseignants et les gardiens concernant les signes et symptômes de lanaphylaxie, ainsi que quand et comment utiliser lEpiPen. b) Conseillez à la famille déduquer lenfant, les enseignants et les gardiens concernant les signes et symptômes de lanaphylaxie, ainsi que quand et comment utiliser lEpiPen. Chez un patient dont les symptômes respiratoires récidivants demeurent inexpliqués, noubliez pas dinclure lallergie (p. ex. syndrome des bâtiments malsains, allergie saisonnière) dans le diagnostic différentiel. Chez un patient dont les symptômes respiratoires récidivants demeurent inexpliqués, noubliez pas dinclure lallergie (p. ex. syndrome des bâtiments malsains, allergie saisonnière) dans le diagnostic différentiel.

3 PLAN Épidémiologie Épidémiologie Les 4 types de réaction allergique Les 4 types de réaction allergique Réaction immédiate: Anaphylaxie et réaction anaphylactoide Réaction immédiate: Anaphylaxie et réaction anaphylactoide Réaction avec délai: Steven-Johnson et TEN Réaction avec délai: Steven-Johnson et TEN Quelques allergies particulières: Quelques allergies particulières: Allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Allergie à liode, que faire? Allergie à liode, que faire? IECA IECA Allergies saisonnières et thérapie de désensibilisation Allergies saisonnières et thérapie de désensibilisation

4 Définition Allergie: Le système immunitaire qui réagit inadéquatement Allergie: Le système immunitaire qui réagit inadéquatement

5 ÉPIDÉMIOLOGIE 10% de la population disent avoir une allergie à un médicament et 10-30% souffrent dallergie saisonnières. 10% de la population disent avoir une allergie à un médicament et 10-30% souffrent dallergie saisonnières. Composante génétique Composante génétique 50% des patients atopiques ont une histoire familiale datopie 50% des patients atopiques ont une histoire familiale datopie Les Antibiotiques B-lactam sont responsable de 90% des anaphylaxies par médicaments. Causent environ décès annuel aux USA. Les Antibiotiques B-lactam sont responsable de 90% des anaphylaxies par médicaments. Causent environ décès annuel aux USA. Le risque danaphylaxie dans une vie est denviron 1-3%. Le risque de décéder dune réaction anaphylactique est denviron 1% Le risque danaphylaxie dans une vie est denviron 1-3%. Le risque de décéder dune réaction anaphylactique est denviron 1%

6 Réaction dhypersensibilité Type 1 (réaction immédiate causée par les IGE et les mastocytes) Type 1 (réaction immédiate causée par les IGE et les mastocytes) Type 2 (Réaction causée par les anticorps). Anticorps réagissent directement sur lantigène Type 2 (Réaction causée par les anticorps). Anticorps réagissent directement sur lantigène Type 3 Réaction causée par le complément antigène anticorps Type 3 Réaction causée par le complément antigène anticorps Type 4 Réaction par médiation cellulaire (cellule T) Type 4 Réaction par médiation cellulaire (cellule T)

7 Révision immunologique

8 Hypersensibilité immédiate

9

10 Hypersensibilité immédiate (type 1) Peut être systémique ou local Peut être systémique ou local 2 phases: 2 phases: Phase immédiate Phase immédiate vasodilatation, vasodilatation, vasospasme des muscles lisses vasospasme des muscles lisses sécrétion glandulaire sécrétion glandulaire Phase de délai: 2 à 24h plus tard Phase de délai: 2 à 24h plus tard

11 Mastocytes: Mastocytes: se retrouvent pas loin des vaisseaux sanguin des nerfs et en sous épithélial se retrouvent pas loin des vaisseaux sanguin des nerfs et en sous épithélial Ils contiennent des granules contenant des médiateurs (ex: lhistamine) Ils contiennent des granules contenant des médiateurs (ex: lhistamine) Les IgE se lient aux mastocytes et lorsque lantigène rentre en circulation et se lie aux IgE une réaction chimique fait que les mastocytes relâchent leur granules remplies dhistamine Les IgE se lient aux mastocytes et lorsque lantigène rentre en circulation et se lie aux IgE une réaction chimique fait que les mastocytes relâchent leur granules remplies dhistamine

12 Réactions anaphylactoide Réactions anaphylactoide Les IgE ne sont pas impliqués Les IgE ne sont pas impliqués Lantigène se lie directement sur les mastocytes et cause une dégranulation Lantigène se lie directement sur les mastocytes et cause une dégranulation Pas besoin dune première sensibilisation Pas besoin dune première sensibilisation Symptômes idem quune réaction anaphylactique Symptômes idem quune réaction anaphylactique Ex: produits de contraste, AINS Ex: produits de contraste, AINS

13 Type II (délai) Secondaire à la présentation dun antigène par la cellule. IgM ou IgG réagissent et détruise la cellule Secondaire à la présentation dun antigène par la cellule. IgM ou IgG réagissent et détruise la cellule Ex: HIT: plaquette vont présentées un antigène dhéparine au système immunitaire Ex: HIT: plaquette vont présentées un antigène dhéparine au système immunitaire Réaction transfusionnelles Réaction transfusionnelles Peut être lantigène qui ressemble à des cellules du corps et secondairement les IgG vont détruire nos propres cellules Peut être lantigène qui ressemble à des cellules du corps et secondairement les IgG vont détruire nos propres cellules Ex: Rhumatisme articulaire Aigu Ex: Rhumatisme articulaire Aigu

14 Type III (délai) Causé par complexe antigène anticorps Causé par complexe antigène anticorps Les complexes se déposent dans les tissus Les complexes se déposent dans les tissus Normalement les complexes sont retirés par les phagocytes Normalement les complexes sont retirés par les phagocytes Si les complexes sont trop petit ou les phagocytes sont dysfonctionnel, ou si il y a trop de complexes, les phagocytes narrive pas à les retirer de la circulation. Les complexes se déposent alors dans les tissus. Si les complexes sont trop petit ou les phagocytes sont dysfonctionnel, ou si il y a trop de complexes, les phagocytes narrive pas à les retirer de la circulation. Les complexes se déposent alors dans les tissus. Ex: glomerulonephrite post strep, arthrite réactive, serum sickness, lupus Ex: glomerulonephrite post strep, arthrite réactive, serum sickness, lupus

15 Type IV (délai) Médié par les cellules T Médié par les cellules T Ex: Test à la tuberculine, herbe à poul, dermatite de contact, Steven Johnson Ex: Test à la tuberculine, herbe à poul, dermatite de contact, Steven Johnson

16 CAS clinique Jonathan 5 ans arrive à lurgence avec des plaques prurigineuse sur le corps, sa mère est inquiète, il a mangé une arachide il y a 20 minutes à lécole. Elle ne pensait pas quil était allergique car il en a déjà mangé et n a pas eu de réaction Jonathan 5 ans arrive à lurgence avec des plaques prurigineuse sur le corps, sa mère est inquiète, il a mangé une arachide il y a 20 minutes à lécole. Elle ne pensait pas quil était allergique car il en a déjà mangé et n a pas eu de réaction A: pas de stridor, pas de wheezing, mais il ressent picotement dans la gorge A: pas de stridor, pas de wheezing, mais il ressent picotement dans la gorge B: pas de sibilances, bonne entrée dair, sature à 100% mais respire un peu rapidement B: pas de sibilances, bonne entrée dair, sature à 100% mais respire un peu rapidement C: TA normal pour lâge, F.C N pour lâge C: TA normal pour lâge, F.C N pour lâge Il a des plaques urticariennes sur la peau et dit avoir mal au ventre Il a des plaques urticariennes sur la peau et dit avoir mal au ventre

17 Symptômes dune anaphylaxie 2 systèmes doivent être atteint 2 systèmes doivent être atteint Peau Peau G.I G.I Respiratoire Respiratoire Cardiovasculaire Cardiovasculaire Sx classique: urticaire, angioedème, douleur abdo, crampes abdo, nausée, vomissement, rhinorrhée, conjonctivite, dysrhythmie, hypotension Sx classique: urticaire, angioedème, douleur abdo, crampes abdo, nausée, vomissement, rhinorrhée, conjonctivite, dysrhythmie, hypotension En générale débute dans les 60 premières minutes post exposition En générale débute dans les 60 premières minutes post exposition Le plus le début est rapide le plus la réaction est sévère Le plus le début est rapide le plus la réaction est sévère

18 Traitement A Si angioedème provoque détresse respiratoire: intuber Si angioedème provoque détresse respiratoire: intuber B Si wheezing donner atrovent, ventolin, magnésium Si wheezing donner atrovent, ventolin, magnésium C Épinéphrine Épinéphrine Alpha 1 et Beta 1 Alpha 1 et Beta 1 Dose 0.3 à 0.5mg dépi 1:1000 IM à répeter q 5-15 min Dose 0.3 à 0.5mg dépi 1:1000 IM à répeter q 5-15 min Épi-pen: 0.3mg pour les adultes; 0.15mg pour les enfants <15kg Épi-pen: 0.3mg pour les adultes; 0.15mg pour les enfants <15kg Si pas de réponse donner 0.1mg de 1: IV Si pas de réponse donner 0.1mg de 1: IV Bolus 1 à 2 litre de NS ou 10à 20 cc/kg si patient hypotendu Bolus 1 à 2 litre de NS ou 10à 20 cc/kg si patient hypotendu

19 Thérapie (suite) Décontaminer: enlever le dar dabeille par exemple Décontaminer: enlever le dar dabeille par exemple Thérapie de 2eme ligne: Thérapie de 2eme ligne: Cortico: methylprednisolone mg IV puis mg/kg IV q6h ou hydrocortisone mg IV Cortico: methylprednisolone mg IV puis mg/kg IV q6h ou hydrocortisone mg IV Antihistaminique: H1 et H2 bloqueurs Antihistaminique: H1 et H2 bloqueurs Benadryl 50IV q4h et ranitidine (zantac) 50IV q6h Benadryl 50IV q4h et ranitidine (zantac) 50IV q6h

20 Patients sous B-bloqueur Réaction prolongées, pouvant être réfractaire à lépinéphrine Réaction prolongées, pouvant être réfractaire à lépinéphrine Donner du glucagon 1 mg IV q5 min jusquà ce que lhypotension se résolve suivi dune perf de 5-15 microgrammes/min Donner du glucagon 1 mg IV q5 min jusquà ce que lhypotension se résolve suivi dune perf de 5-15 microgrammes/min

21 Seulement 4% des cas ont besoin dêtre admis Seulement 4% des cas ont besoin dêtre admis Garder en observation de 4 à 8h à cause du rique dallergie délai Garder en observation de 4 à 8h à cause du rique dallergie délai

22 Congé Éduquer le patient: éviter lallergen! Éduquer le patient: éviter lallergen! Préscrire un epipen et lui expliquer comment ca marche Préscrire un epipen et lui expliquer comment ca marche Référer à un allergologue Référer à un allergologue Conseiller de porter un bracelet médicalert Conseiller de porter un bracelet médicalert Donner cortico et antihistamines pour les quelques jours post congé (évidence est faible cependant) Donner cortico et antihistamines pour les quelques jours post congé (évidence est faible cependant)

23 Antigènes les plus fréquents Médicaments Médicaments B-lactam (péni 90% des cas dallergie à des médicaments), ASA, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Vanco, AINS B-lactam (péni 90% des cas dallergie à des médicaments), ASA, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Vanco, AINS Nourriture Nourriture Fruits de mer, Graines de soya, Noix, blé, Lait, Oeufs, Sulfites Fruits de mer, Graines de soya, Noix, blé, Lait, Oeufs, Sulfites Autres: Autres: Piqure dhymenoptera (abeille, fire ants, guèpe), Morceaux dinsect, moisissure, Matériel de contraste, Vaccins, latex Piqure dhymenoptera (abeille, fire ants, guèpe), Morceaux dinsect, moisissure, Matériel de contraste, Vaccins, latex

24 Allergies saisonnières (type 1)

25 Rhinite allergique Rhinite allergique affecte 40% des enfants et 10-30% des adultes Rhinite allergique affecte 40% des enfants et 10-30% des adultes Plus fréquent dans les endroits urbains Plus fréquent dans les endroits urbains Normalement nécessite au moins 2 saisons pour sensibiliser lenfant, donc si arrive avant 2 ans penser à dautre ddx Normalement nécessite au moins 2 saisons pour sensibiliser lenfant, donc si arrive avant 2 ans penser à dautre ddx Facteur de Risque: Facteur de Risque: Hx familiale datopie, sex masculin, naissance pendant la saison de pollen, 1er né, Introduction du lait en formule et de la nourriture tôt, Antibiothérapie à un jeune âge, Tabac à la maison Hx familiale datopie, sex masculin, naissance pendant la saison de pollen, 1er né, Introduction du lait en formule et de la nourriture tôt, Antibiothérapie à un jeune âge, Tabac à la maison Symptômes: éternuement, rhinorrhée, obstruction nasale, yeux qui piquent, nez qui pique, irritabilité, fatigue, dépression, diminution de la performance, anxiété Symptômes: éternuement, rhinorrhée, obstruction nasale, yeux qui piquent, nez qui pique, irritabilité, fatigue, dépression, diminution de la performance, anxiété Souvent associé à: post nasal drip, asthme, conjonctivite allergique, dermatite atopique Souvent associé à: post nasal drip, asthme, conjonctivite allergique, dermatite atopique

26 Traitement Éviter lallergène Éviter lallergène Pharmacothérapie Pharmacothérapie Thérapie de désensibilisation Thérapie de désensibilisation

27 Pharmacothérapie Glucocorticoïdes nasale en 1ere ligne Glucocorticoïdes nasale en 1ere ligne Prennent 3-12h pour agir, peut être nécessaire den donner tous les jours Prennent 3-12h pour agir, peut être nécessaire den donner tous les jours Antihistaminique: Antihistaminique: 1ere génération: diphenhydramine (benadryl) PO q4-6h 1ere génération: diphenhydramine (benadryl) PO q4-6h endort endort 2eme génération (prennent 1h avant dagir): 2eme génération (prennent 1h avant dagir): Loratadine (claritin) :10mg die Loratadine (claritin) :10mg die Cetirizine (reactine): 5-10 die Cetirizine (reactine): 5-10 die Anti leukotriènes (montelukast): peut augmenter la dépression et les idées suicidaire, donc faire attention Anti leukotriènes (montelukast): peut augmenter la dépression et les idées suicidaire, donc faire attention Décongestionnant: Faire attention, seulement 3-4 jours car cause rhinorrhée de rebond. Ne pas donner aux hypertendus ou glaucome angle aigu. Peut donner mal de tête, irritabilité, insomnie Décongestionnant: Faire attention, seulement 3-4 jours car cause rhinorrhée de rebond. Ne pas donner aux hypertendus ou glaucome angle aigu. Peut donner mal de tête, irritabilité, insomnie

28 Thérapie de désensibilisation Utile pour les patients avec rhinite allergique, conjonctivite allergique ou asthme allergique Utile pour les patients avec rhinite allergique, conjonctivite allergique ou asthme allergique Consiste à administrer en sous-cutané des très petites quantité de lallergène que lon augmente petit à petit. Il faut faire une à deux injection par semaine jusquà ce quon arrive à la dose de maintien, ensuite c est une fois aux 3-4 semaines pendant au moins 3 ans Consiste à administrer en sous-cutané des très petites quantité de lallergène que lon augmente petit à petit. Il faut faire une à deux injection par semaine jusquà ce quon arrive à la dose de maintien, ensuite c est une fois aux 3-4 semaines pendant au moins 3 ans Même après 3 ans lorsquon arrête il y a un haut taux de rechute donc certains patients préfèrent continuer à vie Même après 3 ans lorsquon arrête il y a un haut taux de rechute donc certains patients préfèrent continuer à vie C.I relative Patients avec de lasthme non contrôlé car risque de bronchospasme sévère. Patients sous B-bloqueur car si ils font une anaphylaxie ne refonderont pas à lépi. Les femmes enceintes peuvent continuer si le traitement à été débuté avant la grossesse C.I relative Patients avec de lasthme non contrôlé car risque de bronchospasme sévère. Patients sous B-bloqueur car si ils font une anaphylaxie ne refonderont pas à lépi. Les femmes enceintes peuvent continuer si le traitement à été débuté avant la grossesse Pas encore de thérapie de désensibilisations aux allergies à la nourriture ni aux antibiotiques Pas encore de thérapie de désensibilisations aux allergies à la nourriture ni aux antibiotiques Allergie au venin dinsecte fonctionne très bien, réduit le risque de refaire une anaphylaxie de 30-60% à 5%. Allergie au venin dinsecte fonctionne très bien, réduit le risque de refaire une anaphylaxie de 30-60% à 5%. On devrait référer tous les patients ayant eu une réaction systémique secondaire à une piqûre à un allergologue pour thérapie de désensibilisation (classe IIb) On devrait référer tous les patients ayant eu une réaction systémique secondaire à une piqûre à un allergologue pour thérapie de désensibilisation (classe IIb)

29 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique Type de réaction avec délai (type IV) Type de réaction avec délai (type IV) Steven Johnson et la nécrolyse épidermique toxique est un continuum, ils se différencient par le % de peau affecté Steven Johnson et la nécrolyse épidermique toxique est un continuum, ils se différencient par le % de peau affecté Steven Johnson <10% Steven Johnson <10% Nécrolyse épidermique toxique >30% Nécrolyse épidermique toxique >30% Symptômes: Prodrome de fièvre et de malaise suivi de lésion mucocutanées: papules, plaques érythémateuse et prurigineuse. Puis nécrose et desquamation Symptômes: Prodrome de fièvre et de malaise suivi de lésion mucocutanées: papules, plaques érythémateuse et prurigineuse. Puis nécrose et desquamation

30 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Épidémiologie: 2-7 cas/ par année Épidémiologie: 2-7 cas/ par année Médicaments le plus souvent en cause: Médicaments le plus souvent en cause: Allopurinol Allopurinol Antibio: sulfonamides>pénicilline>céphalosporines Antibio: sulfonamides>pénicilline>céphalosporines Antipsychotiques et anti-épileptiques Antipsychotiques et anti-épileptiques AINS AINS Lexposition au médicament précede les symptômes de 1-3 semaines, mais si il y a ré-exposition peut être de seulement 48h Lexposition au médicament précede les symptômes de 1-3 semaines, mais si il y a ré-exposition peut être de seulement 48h

31 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Steven Johnson: Steven Johnson: majorité des cas sont précédés par un médicament mais une infection peut également être en cause, surtout chez les enfants majorité des cas sont précédés par un médicament mais une infection peut également être en cause, surtout chez les enfants Nécrolyse épidermique toxique: Presque juste les médicaments qui sont responsables Nécrolyse épidermique toxique: Presque juste les médicaments qui sont responsables

32 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Symptômes: Symptômes: Érythème confluent Érythème confluent Oedème du visage Oedème du visage Douleur de peau Douleur de peau Purpura palpable Purpura palpable Nécrose de la peau Nécrose de la peau Bulles, détachement épidermique Bulles, détachement épidermique Érosion et croute de la muqueuse Érosion et croute de la muqueuse Oedème de la langue Oedème de la langue Muqueuse: souvent de la bouche, mais affecte également les yeux, le système urogénital et les poumons Muqueuse: souvent de la bouche, mais affecte également les yeux, le système urogénital et les poumons

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34 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Facteurs de risque: Facteurs de risque: VIH VIH Lupus Lupus Facteur génétique: une allèle est associée surtout avec la prise de carbamazépine. Cette allèle étant fréquente chez les asiatiques (7-10%), la FDA recommande de la tester chez les asiatiques avant de donner de la carbamazépine (HLA-B1502) Facteur génétique: une allèle est associée surtout avec la prise de carbamazépine. Cette allèle étant fréquente chez les asiatiques (7-10%), la FDA recommande de la tester chez les asiatiques avant de donner de la carbamazépine (HLA-B1502)

35 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Traitement: Traitement: Arrèter lagent causal Arrèter lagent causal Impliquer ophtalmologiste, la chirurgie plastie, la microbio, la dermato, les soins et la nutrition Impliquer ophtalmologiste, la chirurgie plastie, la microbio, la dermato, les soins et la nutrition Considérer transférer dans un centre de brûlé Considérer transférer dans un centre de brûlé Traitement de support Traitement de support Traitement des plaies Traitement des plaies Remplacement électrolytique et réhydratation Remplacement électrolytique et réhydratation Garder la température de la pièce à degré Garder la température de la pièce à degré Alimentation via levine Alimentation via levine Traiter les infecions Traiter les infecions Glucocorticoides chez les adultes et IVIG chez les enfants et les adultes Glucocorticoides chez les adultes et IVIG chez les enfants et les adultes

36 Steven Johnson et nécrolyse épidermique toxique (suite) Pronostique: Pronostique: Steven Johnson: mortalité 1-3% Steven Johnson: mortalité 1-3% Nécrolyse epidermique toxique: 25-35% Nécrolyse epidermique toxique: 25-35% Hospit dure en générale 2-4 semaines. Ré- épithélialisation prend environ 2-3 semaines Hospit dure en générale 2-4 semaines. Ré- épithélialisation prend environ 2-3 semaines

37 QUELQUES ALLERGIES PARTICULIÈRES Pémicilline Pémicilline IECA IECA Produits de contraste Produits de contraste

38 Allergie à la pénicilline 5-10% de la population rapporte être allergique à la pénicilline 5-10% de la population rapporte être allergique à la pénicilline Cependant lorsquon test pour lallergie à la pénicilline 85-90% ne réagissent pas. Cependant lorsquon test pour lallergie à la pénicilline 85-90% ne réagissent pas. Donc 85-90% des gens ne sont par réellement allergique ou lon été et ont perdu leur sensibilité Donc 85-90% des gens ne sont par réellement allergique ou lon été et ont perdu leur sensibilité Après 10 ans, 80% des gens perdent leur sensibilité à la pénicilline Après 10 ans, 80% des gens perdent leur sensibilité à la pénicilline Anaphylaxie à la pénicilline est rare (1:10 000) Anaphylaxie à la pénicilline est rare (1:10 000) Réactions croisées péni-céphalo: 7% Réactions croisées péni-céphalo: 7%

39 Pénicilline suite Facteur de risque: Facteur de risque: Le plus on donne de pénicilline le plus le risque augmente de faire une réaction allergique Le plus on donne de pénicilline le plus le risque augmente de faire une réaction allergique Atopie naugmente pas le risque dallergie à la péni Atopie naugmente pas le risque dallergie à la péni La voie dadministration IV augmente le risque de faire une anaphylaxie ainsi que la voie topique (qui ne se donne pas pour cette raison) La voie dadministration IV augmente le risque de faire une anaphylaxie ainsi que la voie topique (qui ne se donne pas pour cette raison)

40 Allergie à la pénicilline (suite) Pénicilline peut causer les 4 types dhypersensibilité Pénicilline peut causer les 4 types dhypersensibilité La plus fréquente est le type IV La plus fréquente est le type IV Survient souvent au 7e ou 10e jour de traitement, peut même survenir 1-3 jours post arrêt de traitement Survient souvent au 7e ou 10e jour de traitement, peut même survenir 1-3 jours post arrêt de traitement Souvent rash non urticarien et non prurigineux Souvent rash non urticarien et non prurigineux Quand on est sur que cest un rash non urticarien, non prurigineux sans desquamation, pas besoin de faire plus de test, le patient peu reprendre de la péni, cest une hypersensibilité qui nest pas dangereuse Quand on est sur que cest un rash non urticarien, non prurigineux sans desquamation, pas besoin de faire plus de test, le patient peu reprendre de la péni, cest une hypersensibilité qui nest pas dangereuse

41 Tester pour lallergie à la pénicilline Lorsquon est pas sure quelle genre de réaction le patient a fait: Lorsquon est pas sure quelle genre de réaction le patient a fait: Injection sous cutané par un allergologue Injection sous cutané par un allergologue Il faut administrer le métabolite responsable de lhyper- réactivité et non de la pénicilline car ce nest pas assez sensible Il faut administrer le métabolite responsable de lhyper- réactivité et non de la pénicilline car ce nest pas assez sensible Beaucoup de médicament sont difficilement testable car on ne connait pas le métabolite responsable de lallergie Beaucoup de médicament sont difficilement testable car on ne connait pas le métabolite responsable de lallergie Si la suspicion dallergie est très faible on peut faire un graded testing. Si la suspicion dallergie est très faible on peut faire un graded testing. On donne la dose du médicament à 1:100 et on augmente q30 min à1:10 puis la dose total On donne la dose du médicament à 1:100 et on augmente q30 min à1:10 puis la dose total

42 Pas le choix de donner de la pénicilline pour traiter linfection… que fait on? Désensibilisation à la pénicilline (seulement pour les types 1, pour les steven Johnson absolument contre- indiqué!) Désensibilisation à la pénicilline (seulement pour les types 1, pour les steven Johnson absolument contre- indiqué!) On donne une dose de 1: que l on augmente au 15 minute jusquà avoir la dose totale. En procédant comme ca on désactive les mastocytes. Il faut quil y ai continuellement de la pénicilline dans lorganisme. Lorsquon arrête le patient demeure allergique et à risque de faire une anaphylaxie On donne une dose de 1: que l on augmente au 15 minute jusquà avoir la dose totale. En procédant comme ca on désactive les mastocytes. Il faut quil y ai continuellement de la pénicilline dans lorganisme. Lorsquon arrête le patient demeure allergique et à risque de faire une anaphylaxie

43 IECA Lenzyme de conversion est responsable de convertir langiotensin I en angiotensin II, mais est aussi responsable de dégrader la bradikinin qui est un vasodilatateur puissant. Lenzyme de conversion est responsable de convertir langiotensin I en angiotensin II, mais est aussi responsable de dégrader la bradikinin qui est un vasodilatateur puissant. Réaction médié par la bradikinin Réaction médié par la bradikinin Cause angioedeme Cause angioedeme 20-30% des cas dangioedeme à lurgence sont causés par les IECA 20-30% des cas dangioedeme à lurgence sont causés par les IECA Souvent arrive dans la première semaine mais peut arriver nimporte quand Souvent arrive dans la première semaine mais peut arriver nimporte quand % des gens prenant un IECA vont faire un angioedeme % des gens prenant un IECA vont faire un angioedeme Beaucoup plus rare avec les ARA, mais ne pas donner de ARA à quelquun qui a fait un angioedeme avec un IECA Beaucoup plus rare avec les ARA, mais ne pas donner de ARA à quelquun qui a fait un angioedeme avec un IECA

44 Produit de contraste 3 types de réaction: 3 types de réaction: Vaso-vagal Vaso-vagal Toxicité rénale Toxicité rénale Hypersensibilité de type anaphylactoide Hypersensibilité de type anaphylactoide Non IgE médié, activation des mastocytes directement, donc pas besoin dune sensibilisation Non IgE médié, activation des mastocytes directement, donc pas besoin dune sensibilisation Patients asthmatique et atopique ont un plus gros risque Patients asthmatique et atopique ont un plus gros risque Pas de relation entre fruits de mer et allergie aux produits de cotraste Pas de relation entre fruits de mer et allergie aux produits de cotraste Pas de relation entre dermatite atopique à liode et produits de contraste Pas de relation entre dermatite atopique à liode et produits de contraste Fréquence dHypersensibilité: %; prévalence des effets indésirable: 0.2-3% Fréquence dHypersensibilité: %; prévalence des effets indésirable: 0.2-3%

45 Préparer patient allergique pour son scan Électif: Électif: Pred 50 PO 13h avant, puis 50 PO 7h avant, puis 50 PO 1h avant Pred 50 PO 13h avant, puis 50 PO 7h avant, puis 50 PO 1h avant Benadryl 50 1h avant Benadryl 50 1h avant Urgent: Urgent: Solucortef 200IV puis 200IV q4h ad fin de la procédure Solucortef 200IV puis 200IV q4h ad fin de la procédure Benadryl 50 1h avant Benadryl 50 1h avant Utiliser un autre agent de contraste Utiliser un autre agent de contraste

46 CONCLUSION Allergies sont très prévalentes surtout les rhinites allergique (10-30% des patients) Allergies sont très prévalentes surtout les rhinites allergique (10-30% des patients) 4 types dhypersensibilité 4 types dhypersensibilité Type 1: responsable des anaphylaxie et des rhinites allergiques Type 1: responsable des anaphylaxie et des rhinites allergiques Type 2: responsible des HIT Type 2: responsible des HIT Type 3: glomérulonéphrite Type 3: glomérulonéphrite Type 4: dermatite de contact et Steven Johnson Type 4: dermatite de contact et Steven Johnson Allergies à redouter: anaphylaxie et Steven Johnson Allergies à redouter: anaphylaxie et Steven Johnson Anaphylaxie: épi, épi, épi, attention aux patients sur B-bloqueur, peuvent nécessiter du glucagon Anaphylaxie: épi, épi, épi, attention aux patients sur B-bloqueur, peuvent nécessiter du glucagon Allergie à la pénicilline grave moins prévalente que ce quon pense, donc envoyer les patients voir un allergologue Allergie à la pénicilline grave moins prévalente que ce quon pense, donc envoyer les patients voir un allergologue Référer les patients avec allergie au venin en allergie, la thérapie de désensibilisation fonctionne et peut sauver une vie Référer les patients avec allergie au venin en allergie, la thérapie de désensibilisation fonctionne et peut sauver une vie Au congé: éduquer le patient sur lutilisation de lépipen et de porter un bracelet médic-alert Au congé: éduquer le patient sur lutilisation de lépipen et de porter un bracelet médic-alert

47 QUESTIONS?

48 BIBLIOGRAPHIE Robbins and Coltran. Pathologic Basis of Disease. 7 th Edition. Robbins and Coltran. Pathologic Basis of Disease. 7 th Edition. Tintinallis Emergency Medicine. 7 th edition Tintinallis Emergency Medicine. 7 th edition UpToDate.com UpToDate.com


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