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SEMIOLOGIE DE LENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré Référence :A.Bourrillon- G.Benoist Abrégé

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1 SEMIOLOGIE DE LENFANT ET DU NOURRISSON (3) Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré Référence :A.Bourrillon- G.Benoist Abrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

2 CHAPITRES ABORDES (2) S é miologie des situations cliniques pathologiques (1) Fi è vre D é tresse respiratoire du nourrisson et de l enfant M é ningite du nourrisson et de l enfant Convulsions

3 PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE Relation triangulaire Parents- Enfant -Médecin

4 Démarche diagnostique 1. Examen clinique comprend: Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/ ses parents …..Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes…Circonstances de survenue ?… Puis examen physique 2. Aboutissement à une synthèse

5 Démarche diagnostique On ne trouve que ce quon cherche On ne cherche que ce que lon connait …… Intérêt (nécessité) : 1) De connaître la normale et les pathologies 2) Examen clinique (interrogatoire: anamnèse et ATCD, inspection et auscultation) - Dabord orienté sur les données de linterrogatoire et de linspection - Complet

6 OBJECTIFS 1) Diagnostiquer les situations pathologiques fréquentes de lenfant 2) Identifier les situations durgences (terrain et signes de gravité +++) 3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) Traitement Surveillance

7 S é miologie des situations cliniques pathologiques en p é diatrie – G é n é ralit é s (1) 1) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 2) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente)

8 S é miologie des situations cliniques pathologiques en p é diatrie – G é n é ralit é s (2) 1) Diagnostic ? Examen clinique: 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la maladie).. Préciser et vérifier les symptômes Motif de consultation ? (=Symptôme dappel): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…. Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée, diarrhée.. 2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience.. 3) Examen physique (= auscultation) ++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …) Recherche signes spécifiques (ex: auscultation pulmonaire)

9 Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (3) 2) Gravité ? Urgence ? Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neuro … ), immunod é prim é, contexte socio é conomique d é favoris é Examen clinique 1) Interrogatoire (= anamn è se= histoire de la maladie). 2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience.. 3) Examen physique (= auscultation) Mesures objectives des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)….

10 La fièvre

11 Définition: température 38°C Causes majoritairement infectieuses… Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans.. Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…) Moins graves: otite moyenne aigue..

12 La fièvre Interrogatoire: La fièvre 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ? Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?) Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de lalimentation, douleur ????

13 La fièvre 1) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques 2) Gravité ? Urgence ? Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (pathologie chronique sous jacente, contexte socio- familial défavorisé)

14 Poids et constantes physiologiques de lenfant Nourrisson 1 mois-2 ans Enfant 2- 4 ans Enfant > 10 ans Poids4kg (1 mois) 12 kg (2 ans) 16 kg (4 ans) 30kg (10 ans) FC/min80 à à14055 à 105 FR/mn TA moy mmHg65 à 8070 à 8580 à 95 Diurèse (ml/kg/h)

15 La fièvre 1) Diagnostic ? Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques - Fièvre si température > 38°C - Signes et symptômes associés ? Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, transit, diarrhée, vomissements (quantifier)? Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement, impotence fonctionnelle

16 Examen des tympans (avec otoscope) Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

17 Otite moyenne aiguë Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite - origine bactérienne Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: - Otalgie - Bombement du tympan - Pus derrière le tympan - Perforation du tympan

18 2) La fièvre: gravité-urgence ? Fièvre « bien tolérée » Enfant rouge Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Bonne hémodynamique Conscience normale

19 2) La fièvre: gravité-urgence ? Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1): Terrain < 3 mois, immunodéprimé… Examen clinique 1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus alimentaire, inqui é tude parentale ( à é couter++) 2) Inspection: Pâleur, teint gris Cri geignard Apathie Purpura

20 2) La fièvre: gravité-urgence ? Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2): Terrain < 3 mois, immunodéprimé… Examen clinique 3) Examen physique complet (enfant nu +++) Purpura Signes de choc septique: Constantes h é modynamiques hypotension ( TA) - tachycardie (pouls) - temps de recoloration cutan é e (> 4 s) - extr é mit é s froides - marbrures des genoux

21 Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne seffacent pas à la vitro-pression Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête dépingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne seffacent pas à la vitropression 2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)

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23 La fièvre: gravité-urgence Le purpura Purpura fulminans = Septicémie à ménigocoque Fièvre Choc septique Purpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques Extrême gravité Mortalité élevée

24 Marbrures (genoux) Temps de recoloration cutanée (TRC) > 4 s (abdomen) La fièvre: gravité-urgence Choc septique Fièvre Hypotension Tachycardie Troubles de conscience Extrémités froides

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26 Pouls = Fréquence cardiaque (Fc) Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Fréquence respiratoire (FR) Constantes physiologiques de lenfant Définitions

27 Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration) Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie Constantes physiologiques de lenfant Définitions

28 Examen cardio-vasculaire Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs Membres inférieurs: pouls fémoraux++ Recherche abolition ou diminution des pouls fémoraux en faveur dune coarctation de laorte (anomalie congénitale)

29 Lauscultation cardiaque FC Nle: /mn chez le nourrisson Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale Continu (canal artériel)

30 Séméiologie respiratoire

31 Objectifs : Diagnostic positif dune détresse respiratoire Analyse - du mécanisme et de la topographie (haute ou basse) - pour évaluer la cause Recherche des signes de gravité Détresse respiratoire

32 OBJECTIF N°1: diagnostic dune détresse respiratoire RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé)

33 Sémiologie respiratoire de l enfant normal

34 IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE 1) Mesurer la fréquence respiratoire 2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

35 IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 1)FREQUENCE RESPIRATOIRE (50 cycles / minute) POLYPNEE EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minute) BRADYPNEE = EPUISEMENT

36 IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE : 2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale, sous- costale) BATTEMENT DES AILES DU NEZ

37 TIRAGE INTERCOSTAL

38 38 Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance - les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question dexamen !!! Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

39 39 Hôpital Robert DEBRE39 Paramètresnote: 0note: 1note: 2 Balancement thoraco- abdominal à linspiration absentthorax immobile seul l'abdomen se soulève respiration paradoxale Tirage intercostal à l'inspiration absentintercostal discretintercostal sus et sous sternal Entonnoir xiphoïdienabsentmodéréintense Battement des ailes du nez absentmodéréintense Geignement expiratoireabsentperçu au stéthoscope et discontinu audible et continu Score de Silverman (stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance)

40 Anatomie voies respiratoires

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42 OBJECTIF N° 2 : MECANISME ET TOPOGRAPHIE

43 1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive Dyspnée inspiratoire : - nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né - pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien - laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

44 2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive = pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) = ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale) 3) Dyspnée sine materia (cause neurologique, acidose…)

45 OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité

46 Transport de loxygène: 1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de loxygène de lair que nous respirons aux alvéoles pulmonaire 2) La diffusion pulmonaire permet le passage de loxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires 3) La circulation des globules rouges des poumons jusquaux tissus grâce au cœur 4)La diffusion de loxygéne du sang qui irrigue les tissus jusquaux mitochondries dans les cellules 5)Lutilisation de loxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de lénergie

47 Hypoxie Diminution de la quantité doxygène distribuée aux tissus par le sang par unité de temps Saturation du sang en oxygène: Sang artériel: PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94 % (chez enfant) (adulte < 90%)

48 Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires dune quantité dhémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si lhémoglobine est normale…) Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez lindividu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez lindividu de peau plus foncée)

49 OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1) INTENSITE FR DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn Des SIGNES DE LUTTE respiratoire Des SIGNES DE LUTTE respiratoire DIMINUTION SIGNES DE LUTTE DES SIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement) IRREGULARITES IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

50 OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2) Signes dhypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour de la bouche puis généralisée CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour de la bouche puis généralisée Signes dhypercapnie Agitation SUEURS SUEURS HTA

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52 Sémiologie neurologique Application aux méningites de lenfant Un diagnostic …

53 Facile chez le grand enfant Syndrome infectieux : fièvre + Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

54 Examen : Raideur de la nuque douloureuse et limitée Signe de Kernig : Malade en décubitus dorsal Lexaminateur fléchit les cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire 1: Flexion cuisses/tronc 2: Entraine flexion genoux

55 Signe de Brudzinski : Malade en décubitus dorsal Lexaminateur fléchit la nuque Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

56 Facile chez le nouveau-né Il ne va pas bien !

57 DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la mère Convulsions Hypotonie

58 Sémiologie neurologique du nourrisson Cris +++ Geignard méningite Grognon

59 F ontanelle antérieure Apaisement (câlins) Méningite (bombée) Déshydratation (creuse) (Voie dabord vasculaire exceptionnelle)

60 Convulsions (1) Manifestation motrice dune crise épileptique Sémiologie des mouvements convulsifs: Mouvements tonico-cloniques… Hypertonie ou hypotonie isolée Caractère symétrique ou non Description de lépisode (début, durée) Tolérance de lépisode Conscience Déficit neurologique post-critique

61 Convulsions (1) Chez lenfant Crise convulsive hyperthermique : Les plus fréquentes Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le développement psycho-moteur est normal En labsence de toute pathologie infectieuse du SNC Bénignité Pathologie aigüe neurologique Récidivante: Epilepsie

62 Convulsions (2) Pathologie aigüe neurologique Fébrile: Méningite bactérienne Non fébrile Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance

63 Des remarques, des critiques, des questions ?


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