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Une clinique du Tabac Séminaire de Formation HCMV- VIETNAM Dr Vincent Lustygier Clinique dAlcoologie et de Toxicomanies. Pr I. Pelc CHU Brugmann Université

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Présentation au sujet: "Une clinique du Tabac Séminaire de Formation HCMV- VIETNAM Dr Vincent Lustygier Clinique dAlcoologie et de Toxicomanies. Pr I. Pelc CHU Brugmann Université"— Transcription de la présentation:

1 Une clinique du Tabac Séminaire de Formation HCMV- VIETNAM Dr Vincent Lustygier Clinique dAlcoologie et de Toxicomanies. Pr I. Pelc CHU Brugmann Université Libre de Bruxelles

2 PLAN: Rappel Rappel Projet thérapeutique « semaine motivationnelle » Projet thérapeutique « semaine motivationnelle » Un cas particulier: Tabac et Alcool Un cas particulier: Tabac et Alcool

3 Rappel - Biologie: La nicotine puissante substance psycho active Effets de la stimulation. Effets de la stimulation. – Sensation de plaisir, de bien -être – Stimulation des fonction cognitives (de la mémoire à court terme,de la concentration, de la vigilance, diminution du temps de réaction, amélioration de léveil,de lapprentissage, de la résolution de problèmes, de la planification ) – Régulation positive de lhumeur et diminution de lanxiété. – Effet anorexigène et anti nociceptif.

4 Rappel - Nicotine : les aspects sociaux: Dun côté: Initiation élevée à ladolescence (appartenance à un groupe, rôles des pairs, modeling..) Image de soi en public, affirmation de soi (se donner une contenance) Images fortes – par ex: la dernière cigarette du condamné, mais aussi la cigarette comme « déstresseur » Renforcement positif de situations: repas arrosés, café, soirées, etc.. Dépendance perçue comme « peu grave » Lobby des cigarettiers et Absence dinstitut national de lutte contre le tabagisme

5 Rappel - Nicotine : les aspects sociaux: Dun autre côté: Politique actuelle (cf locaux non-fumeurs, attribution de fonds, augmentation des prix)

6 Rappel- Psychologie :Une dépendance Plurifactorielle Renforcement positif identique au drogues dures via la rapidité daction ( temps action -bénéfice court) Renforcement positif identique au drogues dures via la rapidité daction ( temps action -bénéfice court) Renforcement positif de situation : repas arrosés, café, soirées. Renforcement positif de situation : repas arrosés, café, soirées. Renforcement positif social, appartenance à un groupe, mise en danger à ladolescence, rôle des pairs Renforcement positif social, appartenance à un groupe, mise en danger à ladolescence, rôle des pairs

7 2.1. Pourquoi la création de ce projet Les recherches montrent que, -Si le succès des tentatives spontannées de sevrage est faible (de 0,5 à 3%) Ce succès augmente denviron 2% via un conseil médical Et de 5% via un conseil médical et un support additionnel - Les chances de réussites augmentent également si: -La personne est enceinte ou a avoir une pathologie cardiaque -Si la personne est volontaire (aspect motivationnel) Les programmes daide à larrêt tabagique prouvent une efficacité de 1,5 à 33% Plus un programme est « lourd », plus les chances dabstinence à un an sont augmentées. Projet thérapeutique :Semaine Motivationnelle

8 Existence dune clinique de la prise en charge des assuétudes au CHU Brugmann – Institut de psychiatrie et de psychologie médicale. MAIS absence de prise en charge spécifique au tabac Le Centre daide aux fumeurs (service de pneumologie) ayant une expérience très pointue au niveau médical, il a été proposé de lui adjoindre une approche psychologique spécialisée. = Création du programme hospitalier daide à la cessation tabagique de 5 jours une fois par mois au CHU Brugmann, Institut de psychiatrie (depuis Juillet 2003)

9 2.2. Présentation de la semaine motivationnelle à larrêt tabagique (groupes de 10 à 15 personnes) La nicotine étant considérée comme une « drogue dure » par sa biologie, elle nécessite une prise en charge intensive et spécifique afin déviter un faible taux de réussite: -Groupes dinformations médicales (contexte bio-psycho-social de lassuétude afin de casser certaines dissonances cognitives), Conseils diététiques -Explications des différents traitements et bilan médical afin détablir un traitement individualisé (en fonction des contre- indications, de laccord du participant), pour pallier les symptômes de sevrage physique -Approche cognitivo-comportementale afin de permettre à chacun de mieux comprendre la fonction de son tabagisme, et dévaluer ses motivations à consommer versus à arrêter

10 -Groupes de paroles afin de génèrer une dynamique de groupe, de permettre la verbalisation du vécu de la semaine, et de favoriser un réseau dentraide entre les participants -Des jeux de rôle par le biais de la théâtrothérapie afin de travailler les « situations à risque » afin de prévenir la rechute -Martine De Baets assure la coordination des groupes de la semaine: apport +++ pour le climat de confiance, les autres intervenants, etc.. -Un groupe de suivi mensuel pendant un an est proposé pour consolider et motiver labstinence -Possibilité de contacts téléphoniques ou de RV individuels ponctuels ou réguliers (cf sympt anxieux, dépressifs..)

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13 3. Groupe de motivation à larrêt du tabac TCC 3.1. Brêve présentation de lapproche cognitivo- comportementale 3.2. Histoire de laddiction, mise en évidence des cercles viscieux 3.3. Présentation du modèle de Prochaska et DiClemente 3.4. Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence

14 3. Groupes de motivation à larrêt du tabac Les 5 principes de lentretien motivationnel (Miller et Rollnick) -Exprimer lempathie -Développer la discordance -Eviter largumentation -Accompagner la résistance -Soutenir lefficacité propre

15 Entrée dans la dépendance Précontemplation ne pense pas à arrêter de fumer, fumeur satisfait Contemplation Considère son comportement comme problèmatique Préparation - Prise de décision A décidé darrêter dans les prochains jrs, sem,mois Sortie de la dépendance Action Maintien Rechute !!( Chute)!! 3.3. Présentation du modèle de Prochaska et DiClemente Les participants des groupes se trouvent en général au stade de la prise de décision

16 3.1. Brêve présentation de lapproche cognitivo-comportementale Le comportement = pensées/émotions/comportement Observation et analyse du comportement problème et de sa fonction

17 3.2. Histoire de laddiction, mise en évidence des cercles viscieux Tour de table => Chacun est invité à parler de son histoire, et de ses habitudes de vie par rapport au tabac: Quelques « questions-guides »: Quand avez vous commencé à fumer, et dans quel contexte?; Combien de cigarettes par jour fumez-vous?; A quels moments? (en fonction de la journée, des émotions, du contexte,..); Quelles sont les cigarettes les plus versus les moins indispensables? Essais de sevrage? Dans quel contexte avez-vous rechuté? => La dynamique de groupe est très utile dans ce contexte: certains témoignages raisonnent pour dautres participants, et inversement, ce qui permet aussi de relever les différences individuelles.

18 3.4. Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalence Les participants sont invités à compléter ensemble le tableau suivant (!!en gardant à lesprit les différences individuelles!!)

19 Ces tableaux permettent daborder, entre autres: - Lambivalence: dans un premier temps, les participants ne remplissent souvent que les cases « avantages à arrêter de fumer » et « inconvénients à continuer de fumer ». Sil est utile et important de renforcer les motivations à changer, il existe bien souvent aussi pour chacun des « avantages à continuer à fumer » et des « inconvénients à arrêter des fumer » - Les aspects à court terme et à long terme qui sont renforçateurs de la motivation - Les situations à risque, en essayant de trouver des pistes de solutions, et en motivant à appliquer des processus de changement - Les ressemblances et différences inter-individuelles: si pour certains, telle chose est un avantage, pour dautres elle peut constituer un inconvénient… - Les pics denvie dont les fréquences et intensité diminuent avec le temps, et qui sont largement diminués avec laide des substitut, patchs et traitements par ailleurs proposés

20 Conclusion Jusquà maintenant: Les résultats sont plutôt prometteurs, Tant en ce qui concerne la motivation et le maintien de labstinence des participants que pour ce qui est de leur satisfaction générale de ces 5 jours du programme hospitalier daide à la cessation tabagique Quen ce qui concerne la satisfaction et la motivation des membres de léquipe qui se sont organisés autour de ce projet.

21 Un cas particulier : « Tabac et alcool » – Limportance de la mortalité tabagique chez lalcoolodépendant – 80 à 90 % des alcooliques fument – Loubli du tabac dans les traitements – Le lien neurobiologique entre alcool et tabac

22 Tabac, l urgence: Tabac et Alcool : Epidémiologie France 1990 : décès prématurés chez les patients alcoolo-tabagiques, liés au tabac, à lalcool,13000 à la synergie entre les deux produits.Aubin et al France 1990 : décès prématurés chez les patients alcoolo-tabagiques, liés au tabac, à lalcool,13000 à la synergie entre les deux produits.Aubin et al Effet de Synergie entre les produits: RR de néo voies Aéro-digestives est de 26.4 si alcoolo-tabagique,17 si alcoolique NF, 11 chez le fumeur (Miller et al) Effet de Synergie entre les produits: RR de néo voies Aéro-digestives est de 26.4 si alcoolo-tabagique,17 si alcoolique NF, 11 chez le fumeur (Miller et al) Mortalité liée au tabac proportionnelle à la dose et surtout la durée ( Hors AT fument plus; plus longtemps) Hurt et al Mortalité liée au tabac proportionnelle à la dose et surtout la durée ( Hors AT fument plus; plus longtemps) Hurt et al

23 Tabac et Alcool:Epidémiologie Chez lanimal seuls la nicotine et les amphétamines augmentent la consommation dalcool ( Patthof et al. ) Chez lanimal seuls la nicotine et les amphétamines augmentent la consommation dalcool ( Patthof et al. ) Population générale : Population générale : –Plus forte prévalence du tabagisme chez les consommateurs dalcool –Plus forte proportion de consommateurs dalcool chez les fumeurs –Association est dose-dépendante –Risque alcoolodépendance x 4 si : au moins 30 cig/j au moins 30 cig/j dépendance nicotinique ( Mecenier et al ) dépendance nicotinique ( Mecenier et al )

24 Tabac et Alcool:Epidémiologie Le Tabac chez les personnes à problèmes dalcool 78 à 100 % des alcoolo-dépendants fument ( durée et consommation supérieure :moyenne 30 cig/j - 2/3 ont plus de 20 années paquets) 78 à 100 % des alcoolo-dépendants fument ( durée et consommation supérieure :moyenne 30 cig/j - 2/3 ont plus de 20 années paquets) Mortalité des alcoolo-dépendants Mortalité des alcoolo-dépendants –34 % liés directement à lalcool pour 51 % lié au Tabac ( Hurt et al.) Chez les buveurs excessifs : Nbre, intensité,indice de dépendance élevé selon le volume dalcool consommé.( gillet et al) Chez les buveurs excessifs : Nbre, intensité,indice de dépendance élevé selon le volume dalcool consommé.( gillet et al)

25 Tabac et Alcool:Comparaison Alcool Légal ( Ambivalence) Encrage culturel fort Lien culturel chez producteur % de dépendance bas Temps dépendance élevée Switch plaisir quand dépendance Sevrage à risques (neuro) Impossibilité de reconsommer modérément Répercussions sociales Tabac Légal( Ambivalence) Pandémie récente Machiavélisme des producteurs % de dépendance élevé Temps dépendance court Plaisir avec la dépendance Sevrage sans risques Impossibilité de reconsommer modérément Répercussions tardives

26 Tabac et Alcool:Introduction 3 informations importantes négligées 3 informations importantes négligées -Sur limportance du risque potentiel de la consommation de Tabac chez les patients dépendants à lAlcool -Sur limportance du risque potentiel de la consommation de Tabac chez les patients dépendants à lAlcool -Sur la force du lien entre ces deux produits dont les consommations respectives sinfluencent de façon réciproques et proportionnelles -Sur la force du lien entre ces deux produits dont les consommations respectives sinfluencent de façon réciproques et proportionnelles -Sur lorigine plurifactorielle de cette association. -Sur lorigine plurifactorielle de cette association.

27 Tabac et Alcool:hypothèses dassociation Biologique: Biologique: 1.Génétique : Composante Génétique pour les deux addictions ( commune, séparées, les deux ? ) Influence la consommation au stade de la dépendance 2.Neurophysiologique: ( nicotine minimise les effets de lalcool) temps de réaction, estimation du temps,P 300

28 Tabac et Alcool:hypothèses dassociation 3. Synergie probable sur le système de récompense Système au centre de la récompense dans le cadre de la prise de produits Le mode de consommation, lenvironnement où le produit est consommé influence sa sensibilisation Sensibilisation progressive à des stimuli déclencheurs de lenvie de consommer qui deviennent de plus en plus irrésistibles

29 Tabac et Alcool:hypothèses dassociation Interactions Tabac - Alcool dans le système de récompense Interactions Tabac - Alcool dans le système de récompense -Acétylcholine médiateur naturel de leffet de lalcool dans le système de récompense? ( Blomvquist et Al. et Soderpalm et Al.) -Alcool bloquerait auto-Inhibition du récepteur Nicotinique, il accélérerait la vitesse de récupération de ces récepteurs et diminuerait lintervalle de temps entre chaque cigarette (Narahashi et Al.)

30 Tabac et Alcool:hypothèses dassociation Psychologique: Psychologique: - Conditionnement classique (simple ou croisé ), Conditionnement opérant - Gestion du stress, de lanxiété, des émotions

31 Tabac et Alcool:hypothèses dassociation Sociale : Sociale : Légalité, association dans les activités hédoniques, place commerciale PerformancePairsFamilles

32 Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Prévention Prévention Eviter les anciens réflexes non validés Eviter les anciens réflexes non validés 1 Les patients seraient réfractaires à larrêt du tabac, soit parce quils ne veulent pas, soit parce quils ne se sentent pas capables 2.Les patients et les soignants craignaient que larrêt tabagique ne compromette labstinence alcoolique 3.Le risque vital du tabac dabord mal établi, ensuite négligé semblait moins important car plus distant que le risque lié à lalcool impliquant des répercussions psychosociales importantes et immédiates interpellant les milieux de soins.

33 Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. 4.La demande de sevrage (conjoint ou différé) des patients, est a fortiori considérée comme absente et quand elle existe reportée après lhospitalisation. Parfois le patient a déjà reçu de son médecin de famille le conseil de différer le problème tabagique. 5.Enfin considérer le besoin (vu les facteurs de risques énumérés plus haut) de sevrage tabac chez les patients alcooliques confrontent les équipes à leur propre vision du tabac pour eux et pour leurs proches

34 Une étude importante Sur lensemble des patients éthyliques en sevrage, la moyenne de cotinine urinaire était stable Sur lensemble des patients éthyliques en sevrage, la moyenne de cotinine urinaire était stable gros fumeurs (plus de 30 cig/j) gros fumeurs (plus de 30 cig/j) –diminution du nombre de cigarettes –Cotinine Urinaire identique petits fumeurs (moins de 30 cig/j) petits fumeurs (moins de 30 cig/j) –augmentation du nombre de cigarettes –Cotinine urinaire identique ( compensation gestuelle?) Aubin 1995 Eur Psychiatry, Aubin 1999 Addiction

35 Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Les données récentes de la littérature montrent en fait que 1.Les patients désirent arrêter le tabac en même temps dans 25% des cas, de manière différée dans 50% et continuer de fumer dans 25 % des cas ( 1.Les patients désirent arrêter le tabac en même temps dans 25% des cas, de manière différée dans 50% et continuer de fumer dans 25 % des cas (Ellengstad et al. ) 2.Labstinence dAlcool semble meilleur si le patient arrête de fumer ( ) 2.Labstinence dAlcool semble meilleur si le patient arrête de fumer (Hughes et al. ) 3.Un travail dinformation des équipes sur le sujet est essentiel ( ) 3.Un travail dinformation des équipes sur le sujet est essentiel ( Zullino )

36 Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. Les prises en charge doivent être globales et pluridisciplinaires Les prises en charge doivent être globales et pluridisciplinaires –Information - motivation systématique chez les patients éthyliques hospitalisés ( Programme spécifique si demande de sevrage conjoint ) –Pharmacothérapie : Bupropion contre-indiqué, traitement habituel du sevrage alcool –Psychothérapie et aide sociale : favoriser la prise en charge en réseau de soins

37 Tabac et Alcool:Prise en charge thérapeutique. –Sevrage conjoint ou séquentiel? Quelques études récentes Chances de réussites du sevrage tabagique sont inférieures chez lalcoolique abstinent depuis moins dun an mais identiques sil lest depuis un an ou plus ( Hurt - Hugues) Chances de réussites du sevrage tabagique sont inférieures chez lalcoolique abstinent depuis moins dun an mais identiques sil lest depuis un an ou plus ( Hurt - Hugues) Sevrage simultané résultats contradictoires - peu détudes de grande envergure. Sevrage simultané résultats contradictoires - peu détudes de grande envergure. Zullino et al. : bons résultats à un an sans compromettre abstinence alcool Zullino et al. : bons résultats à un an sans compromettre abstinence alcool Metz et al : pas de dégradation de l abstinence tabac quand le patient est volontaire

38 Tabac et Alcool: Prise en charge thérapeutique. Donc regarder la motivation du patient pour le sevrage conjoint après session dinformation sur les possibilités de traitement ( ne pas proposer doffice) Donc regarder la motivation du patient pour le sevrage conjoint après session dinformation sur les possibilités de traitement ( ne pas proposer doffice) La prise en charge doit être intensive ( meilleurs résultats démontrés) La prise en charge doit être intensive ( meilleurs résultats démontrés)

39 Tabac et Alcool : Conclusions Tabac : première cause de mortalité de lalcoolique Tabac : première cause de mortalité de lalcoolique Dépendance forte, de longue durée. Dépendance forte, de longue durée. Association spécifique des deux produits de type Psychologique, Sociale et surtout Biologique à travers le système de récompense Association spécifique des deux produits de type Psychologique, Sociale et surtout Biologique à travers le système de récompense La majorité ( >50% ) envisage un arrêt La majorité ( >50% ) envisage un arrêt Lautre partie peut-être motivée Lautre partie peut-être motivée

40 Tabac et Alcool : Conclusions Larrêt du tabac ne compromets pas le traitement de lalcool Larrêt du tabac ne compromets pas le traitement de lalcool Le choix du moment de larrêt doit être guidé par la motivation du patient Le choix du moment de larrêt doit être guidé par la motivation du patient Laide thérapeutique doit être intensive et spécifique Laide thérapeutique doit être intensive et spécifique Penser les deux assuétudes ensembles dès le début de la prise en charge dans une approche motivationnelle. Penser les deux assuétudes ensembles dès le début de la prise en charge dans une approche motivationnelle.


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