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Dr N. BLETTNER CHR METZ-THIONVILLE Hôpital Bon Secours Médecine Gériatrique B IDE Mars 2010 LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE.

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1 Dr N. BLETTNER CHR METZ-THIONVILLE Hôpital Bon Secours Médecine Gériatrique B IDE Mars 2010 LES LIMITES DU MAINTIEN A DOMICILE

2 CAS CLINIQUE N°1 HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de létat général et amaigrissement ATCD : Démence dAlzheimer sévère depuis 5 ans Escarres 2 Talons, douleur Raideur des membres inférieurs Grabataire Agitation nocturne Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas denfant 1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour

3 HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de létat général et amaigrissement ATCD : Démence dAlzheimer sévère depuis 5 ans Escarres 2 Talons, douleur Raideur des membres inférieurs Grabataire Agitation nocturne Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas denfant 1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour CAS CLINIQUE N°1

4 CAS CLINIQUE N°2 FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve ATCD: Allergie au pollen 2 grossesses Colopathie fonctionnelle ACFA Adressée par son médecin traitant pour AVC avec hémiplégie flasque droite, paralysie faciale gauche et troubles phasiques. 3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne marche pas, pas de transfert, communication difficile

5 CAS CLINIQUE N°2 FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve ATCD: Allergie au pollen 2 grossesses Colopathie fonctionnelle ACFA Adressée par son médecin traitant pour AVC avec hémiplégie flasque droite, paralysie faciale gauche et troubles phasiques. 3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne marche pas, pas de transfert, communication difficile

6 CAS CLINIQUE N°3 FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à roulette et aide ATCD :Maladie de Parkinson CholécystectomieConstipation Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins de la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales.

7 CAS CLINIQUE N°3 FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à roulette et aide ATCD :Maladie de Parkinson CholécystectomieConstipation Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins de la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du sein avec métastases pulmonaires et cérébrales.

8 CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN La personne elle-même LentourageLenvironnement

9 CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN La personne elle-même Pathologies aigues qui décompensent fréquemment Dépendance brutale lourde (grabataire) Pathologies chroniques progressivement invalidantes Confusion brutale Troubles du comportement délires, hallucinations, agitation, instabilité psychomotrice (déambulation, Godot, anxiété), compulsion, désinhibition, apathie, inversion du nycthémère, troubles alimentaires, anosognosie, … Fin de vie ?

10 CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN Lentourage Aidant principalÉpuisement DisparitionMaladie Aides (IDE, …)Insuffisance AbsenceÉpuisementIsolementDépassement

11 CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN Lenvironnement LogementInadapté (bruit, escaliers, …) Insalubre Lieu dhabitationIsolement (campagne ?, montagne ?) FinancesInsuffisance Absence InformationAbsence de structures informantes Ignorance des acteurs de terrain

12 ET LE CHOIX DU PATIENT ??? ET LES RISQUES ??? ET QUI EST RESPONSABLE ???

13 MAINTIEN A DOMICILE Définition Démarche qui permet à la personne âgée qui le désire de rester chez elle en bénéficiant de certaines aides Lien étroit entre DépendanceFragilitésAidesEnvironnement Moyens socio-économiques

14 MAINTIEN A DOMICILE Donc Évaluer lentourage : accord, engagement, sacerdoce Évaluer létat de santé : pathologies, vieillissement Évaluer lautonomie : AGGIR, ADL, IADL Évaluer lenvironnement : domicile, lieu, rapport Évaluer les besoins : aides humaines, aides matérielles

15 MAINTIEN A DOMICILE Les Besoins Niveau 1 Assistance simple (conseil – présence) Niveau 2Surveillance et assistance pour les AVQ Niveau 3Surveillance et nursing < 8h Niveau 4Surveillance et nursing > 8h

16 MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Humaines Aidants naturels Médecin traitant : évaluation, prescription Auxiliaires paramédicales IDESSIAD Kiné, orthophoniste, pédicure, … HAD Aide Ménagère Organismes divers (bénévoles, entraide, garde-malade, …)

17 MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Matérielles Portage de repas Service de dépannage à domicile Téléalarme, télésurveillance Livraisons à domicile : médicaments, alimentation Transports adaptés Aides sensorielles, prothèses dentaires, … Aides techniques : lit, canne, déambulateur, matelas, …

18 MAINTIEN A DOMICILE Les Aides Financières APA : en fonction du GIR Aides au logement Allocation garde à domicile ALD, carte dinvalidité

19 RETARDER LA RUPTURE DU MAINTIEN Accueils temporaires de jour de séjour (SSR, EHPAD) Turn-over des aidants de la personne elle-même Évaluation régulière, les réseaux

20 ROLE DE LINFIRMIERE La démarche de Soins Infirmiers (DSI) permet la prise en charge par les infirmiers libéraux, des patients à domicile en situation de dépendance temporaire ou permanente Prescription de la DSI par le médecin Rédaction par lIDE Dun diagnostic infirmier et des objectifs de soin Dune prescription composée soit de séances de soins IDE, soit de séances de surveillance clinique infirmière ou de prévention, soit mise en œuvre dun programme daide personnalisée

21 ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE Etude prospective N°3 Personnes âgées de 75 ans et plus très dépendantes se présentant au service daccueil et durgence (SAU) de lhôpital. Motif de prise en charge, alternative à lhospitalisation, conditions de vie, besoins sécuritaires, données fournies. METZ-THIONVILLELIEGELUXEMBOURGSTRASBOURGBRESTMAASTRICHTMANNHEIM

22 ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE Lobjet de lenquête est de déterminer : les conditions préexistantes à lhospitalisation (aides) et ses changements (1 mois)les conditions préexistantes à lhospitalisation (aides) et ses changements (1 mois) le motif dhospitalisation formulé au départle motif dhospitalisation formulé au départ le motif défini par le SAU (diagnostic ou orientation diagnostique)le motif défini par le SAU (diagnostic ou orientation diagnostique) les renseignements fournisles renseignements fournis les critères de dépendanceles critères de dépendance lévaluation au SAUlévaluation au SAU les alternatives à lhospitalisation existantes avant lhospitalisation et les moyens mis en œuvre depuis la période de « déséquilibre » ou de crise.les alternatives à lhospitalisation existantes avant lhospitalisation et les moyens mis en œuvre depuis la période de « déséquilibre » ou de crise. lorientation définie par le SAU pour la personne âgéelorientation définie par le SAU pour la personne âgée le diagnostic final établi par léquipe de gériatrie (si possible).le diagnostic final établi par léquipe de gériatrie (si possible). Le devenir 15 jours après le passage au service durgenceLe devenir 15 jours après le passage au service durgence

23 ETUDE EUROPE DEPENDANCE Dépendance NFPS T C HRAS Dépendance NFPS T C HRAS D - UD - UD - UD - UD - UD - U D - UD - UD - UD - UD - UD - U Transferts Transferts Déplacements intérieurs Déplacements intérieurs ToiletteHaut ToiletteHaut Bas Bas EliminationUrinaire EliminationUrinaire Fécale Fécale HabillageHaut HabillageHaut Moyen Moyen Bas Bas AlimentationSe Servir AlimentationSe Servir Manger Manger Suivi du traitement Suivi du traitement Alerter Alerter Déplacements extérieurs Déplacements extérieurs Transports Transports OrientationTemps OrientationTemps Espace Espace CohérenceCommunication CohérenceCommunication Comportement Comportement NFPne fait pasD1 mois avant évènement NFPne fait pasD1 mois avant évènement Sne fait pas spontanémentUau service daccueil et durgence Sne fait pas spontanémentUau service daccueil et durgence Tne fait pas totalement Tne fait pas totalement Cne fait pas correctement Cne fait pas correctement Hne fait pas habituellement Hne fait pas habituellement RASlactivité est réalisée en totalité et correctement chaque fois que nécessaire sans stimulation RASlactivité est réalisée en totalité et correctement chaque fois que nécessaire sans stimulation Cocher les cases correspondantes par ligne.Sur une même ligne, il est possible de cocheruniquement la case NFP uniquement la case RAS plusieurs cases S T C et/ou H

24 ETUDE EUROPE DEPENDANCE Motifs de rupture du maintien à domicile Motifs de rupture du maintien à domicile TemporaireOUI NONTemporaireOUI NON Possibilité de retour à domicileOUI NONPossibilité de retour à domicileOUI NON Plusieurs réponses possibles Plusieurs réponses possibles Médical Médical MU1 Pathologies justifiant suivi quotidienMU1 Pathologies justifiant suivi quotidien MU2 Etat clinique inadapté au maintien à domicile avec risque vitalMU2 Etat clinique inadapté au maintien à domicile avec risque vital MU3 Décompensations fréquentes de pathologies chroniquesMU3 Décompensations fréquentes de pathologies chroniques MU4 Soins palliatifs ou fin de vieMU4 Soins palliatifs ou fin de vie MU5 Pathologie aigue justifiant une prise en charge hospitalièreMU5 Pathologie aigue justifiant une prise en charge hospitalière MU6 GrabataireMU6 Grabataire MU7 Déclin récent inférieur à 1 moisMU7 Déclin récent inférieur à 1 mois MU8 Absence de médecinMU8 Absence de médecin MU9 DouleurMU9 Douleur Social Social SU1 Epuisement de laidantSU1 Epuisement de laidant SU2 Pathologie transitoire de laidantSU2 Pathologie transitoire de laidant SU3 Disparition de laidantSU3 Disparition de laidant SU4 Isolement familial (pas de famille ou famille lointaine, …)SU4 Isolement familial (pas de famille ou famille lointaine, …) SU5 Isolement géographique (campagne, lieu de vie isolé, …)SU5 Isolement géographique (campagne, lieu de vie isolé, …) SU6 Absence ou insuffisance de ressources financièresSU6 Absence ou insuffisance de ressources financières SU7 Absence ou insuffisance daide au domicileSU7 Absence ou insuffisance daide au domicile SU8 Absence de logementSU8 Absence de logement SU9 Logement inadapté à la personne âgée en général (insalubrité, chauffage, …)SU9 Logement inadapté à la personne âgée en général (insalubrité, chauffage, …) SU10 Logement inadapté aux pathologies de la personne âgée identifiéeSU10 Logement inadapté aux pathologies de la personne âgée identifiée SU11 Evolution sociale défavorable récente inférieure à 1 moisSU11 Evolution sociale défavorable récente inférieure à 1 mois Motifs de rupture du maintien à domicile Motifs de rupture du maintien à domicile Neuropsychiatrique Neuropsychiatrique NU1 Démence dAlzheimer sans troubles dyscomportementauxNU1 Démence dAlzheimer sans troubles dyscomportementaux NU2 Démence dAlzheimer avec troubles dyscomportementauxNU2 Démence dAlzheimer avec troubles dyscomportementaux NU3 Démence sans troubles dyscomportementauxNU3 Démence sans troubles dyscomportementaux NU4 Démence avec troubles du comportementNU4 Démence avec troubles du comportement NU5 Troubles dyscomportementaux sans diagnostic établi de démenceNU5 Troubles dyscomportementaux sans diagnostic établi de démence NU6 Psychose chroniqueNU6 Psychose chronique NU7 Autre pathologie psychiatrique (dépression, mélancolie, anxiété, …)NU7 Autre pathologie psychiatrique (dépression, mélancolie, anxiété, …) NU8 Déficit neuropsychocognitif récent inférieur à 1 moisNU8 Déficit neuropsychocognitif récent inférieur à 1 mois Refus ou incapacité Refus ou incapacité RU1 Refus du patient âgéRU1 Refus du patient âgé RU2 Incapacité physique du patientRU2 Incapacité physique du patient RU3 Incapacité psychiqueRU3 Incapacité psychique RU4 Incapacité cognitiveRU4 Incapacité cognitive Autres Autres AU(0-10)Définissez ce ou ces motifs (maltraitance supposée, …)AU(0-10)Définissez ce ou ces motifs (maltraitance supposée, …)

25 ETUDE EUROPE DEPENDANCE Annexe 2 Annexe 2 Plusieurs réponses possibles Plusieurs réponses possibles Social Social SP1 Renforcement des aidesSP1 Renforcement des aides toilette toilette aide–ménagère aide–ménagère portage de repas portage de repas infirmière infirmière SP2 Déménagement / adaptation de lhabitatSP2 Déménagement / adaptation de lhabitat SP3 Majoration des éléments de soutien (lit, fauteuil, déambulateur, …)SP3 Majoration des éléments de soutien (lit, fauteuil, déambulateur, …) SP4 Transfert en EHPAD (anciennement maison de retraite)SP4 Transfert en EHPAD (anciennement maison de retraite) SP5 Transfert en USLD (unité de soins de longue durée)SP5 Transfert en USLD (unité de soins de longue durée) SP6 Soutien de laidantSP6 Soutien de laidant SP7 Evaluation socio-économiqueSP7 Evaluation socio-économique Médical Médical MP1 Suivi de pathologies / adaptation thérapeutiqueMP1 Suivi de pathologies / adaptation thérapeutique MP2 Gestion de la douleurMP2 Gestion de la douleur MP3 Gestion des troubles du comportementMP3 Gestion des troubles du comportement MP4 Hospitalisations régléesMP4 Hospitalisations réglées MP5 Evaluation gériatrique du patientMP5 Evaluation gériatrique du patient MP6 Suivis spécialisésMP6 Suivis spécialisés psychogériatrie psychogériatrie gériatre gériatre autre réseau ou suivi autre réseau ou suivi Prise en charge temporaire Prise en charge temporaire PP1 Accueil de jourPP1 Accueil de jour PP2 Accueil de nuitPP2 Accueil de nuit PP3 Hospitalisation en convalescencePP3 Hospitalisation en convalescence Géronto-technologie Géronto-technologie GP1 TéléalarmeGP1 Téléalarme GP2 téléphonieGP2 téléphonie GP3 Vidéo-surveillanceGP3 Vidéo-surveillance GP4 Visio-conférenceGP4 Visio-conférence GP5 Système découteGP5 Système découte GP6 Accès internetGP6 Accès internet GP7 Géo-localisationGP7 Géo-localisation GP8 Déambulateur intelligentGP8 Déambulateur intelligent GP9 Autre :GP9 Autre :

26 MERCI DE VOTRE ATTENTION


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