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Déclenchement artificiel du travail à terme Pr Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106 TOURS Quelles.

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2 Déclenchement artificiel du travail à terme Pr Franck Perrotin Centre « Olympe de Gouges » CHU Bretonneau UMR Inserm U930 – CNRS ERL 3106 TOURS Quelles nouveautés dans les recommandations de la HAS 2008 ?

3 Objectif des recommandations Evolution des pratiques depuis les dernières recommandations du CNGOF en 1995 Elaborées par la HAS à la demande du CYANE Homogénéiser les pratiques Eviter les risques liées à ces pratiques Définir le contenu de l'information destinée aux patientes

4 Fréquence des déclenchements Fréquence stable après une forte augmentation dans les années ,4% ,5% ,7% Grandes variations en fonction de la région dexercice et du statut de la maternité Augmentation de la fréquence des déclenchements avant 37 SA et après 41 SA

5 Les pratiques en France Un déclenchement sur 4 na pas dindication médicale Des indications médicales parfois discutables

6 Les « très bonnes indications » u Dépassement de terme l Datation échographique l Après 41 SA déclenchement ou surveillance /48h l Col favorable u RPMb l Le risque augmente avec la durée douverture de lœuf l Si col favorable: déclenchement immédiat si patiente informée et ayant donné son accord l Ne pas dépasser 48h, ATBQ au bout de 12h sauf si SGB +

7 Les « bonnes indications » u Diabète insulinodépendant l Décision au cas par cas l Si diabète déséquilibré, recommandation à ne pas dépasser 38 SA + 6 j u Grossesse gémellaire l Si grossesse non compliquée, recommandation à ne pas dépasser 39 SA + 6 j u Hypertension artérielle l Seule la pré-éclampsie est une indication indiscutable l HTA ou protéïnurie isolée ne sont pas des indications reconnues

8 Les indications plus discutables u ATCD daccouchement rapide l Un antécédent daccouchement en moins de 2h peut être une indication de déclenchement si col favorable et si correspond au souhait de la patiente l A discuter en fonction des possibilités dorganisation matérielle u Suspicion de macrosomie fœtale l Pas de preuve que le déclenchement sur suspicion de macrosomie (hors diabète) soit bénéfique u RCIU à terme l Arrêt de croissance = situation à haut risque l Données insuffisante pour recommandation

9 Déclenchement de convenance

10 Méthodes de déclenchement u Décollement des Mb Peut être envisagé lorsquun déclenchement sans raison médicale urgente est indiqué (Grade A) Nécessite une information de la patiente sur Pas daugmentation des infections maternelles ou néonatale Efficacité variable Douloureux Plus de saignements ultérieurs GRADE A

11 Méthodes de déclenchement u Perfusion docytocine Amniotomie dès que possible Recommandation du protocole suivant Commencer par 2,5 mUI par minute Augmenter progressivement la dose toutes les 20 à 30 minutes Il faut employer la dose docytocine la plus faible possible en visant à obtenir au maximum trois à quatre contractions par dix minutes Possibilité de réduire voire stopper la perfusion

12 Perfusion docytocine

13 Méthodes de déclenchement u Perfusion docytocine Recommandation dutilisation Pompe à perfusion avec valve anti-reflux Seringue électrique avec valve anti-reflux Une bonne dynamique utérine peut être obtenue avec une perfusion de 12mUI/mn La dose maximum recommandée docytocine est de 20mUI/mn Si des doses plus importantes sont nécessaires, elles ne doivent en aucun cas excéder 32mUI/mn

14 Méthodes de déclenchement u Prostaglandines E2 Préférer lutilisation des formes intra- vaginales Efficacité égale Moins agressives Comparaison ocytocine/Prostaglandines E2 Col immature : PGE2 > ocytocine Les deux méthodes peuvent être employées quand le col est mature Létat des membranes na pas dincidence sur le choix de la méthode de déclenchement.

15 Méthodes de déclenchement u Misoprostol Pas dAMM mais Efficacité et tolérance des faibles doses idem PGE2 Son utilisation dans cette indication doit être réservée à des essais randomisés de puissance suffisante pour en évaluer le ratio bénéfices/risques u Autres méthodes Sonde de Foley : non recommandée Mifépristone : non efficace dans la maturation du col ou le déclenchement (Grade A) Acupuncture et homéopathie : pas de données scientifiques suffisantes

16 Surveillance du déclenchement Lieu de réalisation A proximité dune salle de césarienne Salle de travail ou de pré-travail En hospitalisation si proche dune salle de césarienne Sassurer avant le déclenchement de la disponibilité des moyens de surveillance maternels et fœtaux

17 Surveillance du déclenchement Surveillance cardio-tocographique Immédiatement avant le déclenchement Continu dès le début de la perfusion docytocine Pendant deux heures après la pose de prostaglandines et intermittent avant début du travail En cas danomalies de la contractilité utérine Hypertonie sous ocytocine avec ARCF : interrompre la perfusion Si hypertonie sans relation avec locytocine : possibilité dutiliser une tocolyse

18 Les cas particuliers u Présentation du siège l Nest pas une contre-indication au déclenchement en présence de bonnes conditions obstétricales u Grande multipare l Risque accru de rupture en cas de parité > 5 l Pas de contre-indication absolue sous réserve l dune indication médicale l dune information appropriée de la femme enceinte l dune utilisation prudente de locytocine

19 Les cas particuliers u Utérus cicatriciel l Parfois nécessaire en cas dindication médicale l Nécessite une information de la patiente sur le risque accru de rupture utérine l RR l Ramification des villosités l Minimiser le risque en sélectionnant les patientes ayant une forte probabilité daccouchement et en évitant les PG

20 Information aux patientes Nécessité dune information claire et loyale si possible accompagnée dune note dinformation Date de la remise de la note précisée dans le dossier médical Les éléments de linformation : Définition: quest-ce que le déclenchement artificiel du travail ? Motifs: quelles sont les indications du déclenchement artificiel du travail ?

21 Information aux patientes Grossesse prolongée Présenter les risques du dépassement de terme En labsence danomalie pas de déclenchement impératif tant que le terme nest pas dépassé de plus de 6 J RPMb Présenter les risques de cette situation Préciser quaprès ATBQ il est déconseillé dattendre plus de 2 J

22 Information aux patientes Déclenchement sans indication médicale Préciser les conditions Après 39 SA Col favorable Marge de manœuvre de la patiente : changement davis possible Possibilité de refus de léquipe médicale si les conditions de sécurité ne sont pas réunie La liberté quà la patiente de refuser sans que cela retentisse sur la qualité des soins

23 Information aux patientes Informer sur le déroulement Expliquer les méthodes, leurs avantages et leurs inconvénients Informer sur les inconvénients Monitorage continu Possibilité de contractions de forte intensité plus douloureuses quun début de travail spontané Moyens antalgiques pouvant être utilisés avant lALR Informer sur les risques Les risques identiques à ceux dun accouchement spontané (contractions excessives, arrêt de dilatation)

24 Des recommandations destinées à lutter contre une trop forte « banalisation » du déclenchement. Indications admises Méthodes possibles Avantages et inconvénients Utilisation large des prostaglandines Information aux patientes privilégiées Conclusion (1)

25 Conclusion (2) Des questions persistent en 2009 Déclenchement en « externe » (outpatient labor induction) Possibilité de maturation avant déclenchement Place du misoprostol (recommandations frileuses dans ce domaine) Problème des mauvaises répondeuses aux prostaglandines


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