L’Induction du travail

Présentation au sujet: "L’Induction du travail"— Transcription de la présentation:

1 L’Induction du travail
par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012

2 Définition Initiation artificielle du travail avant son début spontané dans le but d’accoucher le foetus et le placenta Indiqué lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associé à une induction et un accouchement

3 Plan Approches de l’induction selon le col (favorable ou non)
Indications de l’induction Contre-indications de l’induction Méthodes d’induction si col non favorable Méthodes d’induction si col favorable Synthèse

4 Approches Col défavorable : Maturation du col
Col favorable : Induction du travail AMpro

5 Indice de Bishop modifié
1 2 Dilatation (cm) Fermé 1-2 3-4 Longueur du col (cm)/ effacement >3 0-30% 1-3 40-50% <1 60-70% Station -3 ou + H -2 -1 ou + B Consistance Ferme Moyenne Molle Position Post Médiane Ant

6 Indice de Bishop modifié
Score < 6 : Col défavorable Score 6 et plus: Col favorable Score 9-13 : Forte probabilité d’accouchement vaginal

7 Indice de Bishop modifié
Échec de l’induction <4 50% 5-9 10% >9 0%

8 Chances de succès! Col favorable Accouchement vaginal antérieur
Multiparité

9 Indications de l’induction
«L’indication doit être convaincante, incontestable et documentée, et doit faire l’objet d’un consentement.»

10 Indications de l’induction
Facteurs maternels: Hémorragie antepartum significative, DPPNI, stable (près du terme) Prééclampsie sévère Prééclampsie HTA Diabète insulinotraité Maladie rénale, pulmonaire, autre For uncomplicated pregnancies with only occasional blood pressures no higher than 140/90 mm Hg, we may not intervene until 400/7ths weeks. For pregnancies with more frequent or higher blood pressures in the range for mild hypertension (ie, <160/100 mm Hg), we deliver at 37 to 39 weeks depending on patient specific factors: severity of hypertension, presence of other risk factors for adverse pregnancy outcome, past obstetrical history, increasing blood pressure over time. Given low but increased neonatal morbidity of early term birth (370/7ths to 386/7ths weeks), we attempt to avoid intervention before 39 weeks in women with stable mild gestational hypertension and otherwise uncomplicated pregnancies, but monitor them closely. db2 : 40 semaines

11 Indications de l’induction
Facteurs foeto-maternels: Grossesse prolongée semaines (41 3/7) RPM et strep B positif RPM à terme : maximum 24h Chorioamnionite Isoimmunisation (près du terme ou à terme)

12 Indications de l’induction
Facteurs foetaux: Doute de diminution du bien-être foetal Grossesse gémellaire (38 semaines) RCIU sévère MFIU antérieure (avant l’âge gestationnel du décès précédent, après 37 sem) MFIU

13 Indications Rare situation psychosociale : résidence éloignée de l’hôpital ou travail antérieur rapide Si col favorable seulement Avec consentement éclairé Âge gestationnel certain > 39 semaines Consultation spécialisée si facteurs de risque (RCIU, césarienne antérieure, grande multiparité)

14 Indications inacceptables
Macrosomie foetale soupçonnée Absence d’indication liée au foetus ou à la mère Commodité pour le fournisseur de soins ou la patiente

15 Contre-indications Maternelles:
AP Césarienne classique ou T-inversé ou chirurgie utérine transmurale AP Rupture utérine Condition instable Disproportion céphalopelvienne évidente Herpès génital actif Carcinome cervical invasif Déformation pelvienne (fracture antérieure) Grande multiparité? (6 et plus)

16 Contre-indications Foeto-maternelles: Placenta praevia ou vasa praevia
Présentation du cordon

17 Contre-indications Foetales: Détresse foetale
Malprésentation (transverse) Prématurité sans maturation pulmonaire

18 Risques Incapacité à entrer en travail
Hausse accouchement instrumental ou césarienne Tachysystolie utérine Hausse des anomalies du coeur foetal Prolapsus du cordon (amniotomie) Rupture utérine Chorioamnionite Atonie utérine et hémorragie post-partum Effets secondaires de la médication chez la mère, intoxication à l’eau (SIADH)

19 Maturation du col Assouplir, effacer et dilater le col dans le but d’augmenter les chances de succès de l’induction Si col non favorable Score Bishop < 6

20 Techniques Balayage des membranes Non pharmacologique:
Catheter Foley à ballonnet Dilatateurs hygroscopiques (laminaires, tentes artificielles) Pharmacologiques: Prostaglandines

21 Balayage des membranes
Pas de routine Offrir chez les femmes AG > 39 semaines qui désirent accoucher dans un bref délai Libération de prostaglandines NNT : 8 pour éviter les inductions post terme 8 femmes devraient avoir stripping pour éviter une induction post terme moins de grossesses de plus de 41 semaines réduit la durée de la grossesse

22 Maturation mécanique Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm
Technique stérile sonde et ballonnet de 30cc vérifier fonctionnement sonde avant insertion technique stérile : insérer sonde au dela os interne gonfler le ballonnet avec 30 cc d’eau stérile traction

23 Contre-indications Foley
Absolue: Placenta à insertion basse Relatives: Rupture des membranes Infection génitale entre 2 et 3 cm

24 Surveillance Monitorage 1h après l’insertion du Foley
Retrait 20h plus tard (le lendemain matin)

25 Avantages Foley Risque de tachysystolie réduit par rapport aux prostaglandines Risque de césarienne réduit par rapport à l’ocytocine seule

26 Désavantages Foley Plus d’inconfort que les prostaglandines
Non efficace utilisé seul (sans ocytocine) Pas aussi efficace que les prostaglandines pour obtenir un accouchement vaginal en 24h Plus d’infections maternelles que les prostaglandines (et non néonatales)

27 Maturation pharmacologique
Prostaglandines E2 : Dinoprostone Gel intracervical (membranes intactes) Gel vaginal Cervidil Prostaglandines E1: Misoprostol Voie orale Voie vaginale

28 Indications PGE Indication claire de l’induction
Grossesse > 35 semaines Déclenchement en milieu hospitalier

29 Contre-indications PGE
< 35 semaines Césarienne antérieure ou cicatrice utérine importante Parité antérieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU régulières ou douloureuses Préparation intracervicale si membranes rompues

30 PGE2 Dinoprostone Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical
Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postérieur Ne pas insérer dans le col Cervidil : 10 mg cul-de-sac postérieur

31 Cervidil Relâche continue de prostaglandines
Peut être retiré si tachysystolie Délai de 30 minutes entre le retrait et le début de l’ocytocine

32 Monitorage PGE2 Moniteur 1-2 heures après l’installation des prostaglandines Surveillance à l’hôpital est préférable

33 Avantages PGE2 Taux plus faible d’accouchements instrumentaux
Moins grande nécessité de déclenchement à l’ocytocine

34 Désavantages PGE2 Risques de tachysystolie (gels ne peuvent être enlevés) Risques de rupture utérine Effets gastrointestinaux (nausées, vomissements, diarrhées)

35 PGE1 Misoprostol Voie orale : 50 ug q 4h Voie vaginale: 25 ug q 4h
Ne pas conserver dans la bouche ou sous la langue : risque tachysystolie Voie vaginale: 25 ug q 4h

36 Monitorage PGE1 30 minutes post misoprostol
1 heure dès l’augmentation de l’activité utérine dans les 4 heures suivant l’administration de misoprostol

37 Avantages PGE 1 Forme orale conduit à moins de césariennes que PGE2 vaginale Forme orale conduit à moins de tachysystolie que PGE2 vaginale

38 Désavantages Pas de possibilité de retrait si tachysystolie
Forme orale : plus de recours à la stimulation à l’ocytocine que PGE2 vaginale

39 Tachysystolie Activité utérine excessive
Plus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la moyenne est établie sur 30 minutes Durée des c.u. plus de 90 secondes Repos inférieur à 30 secondes ou absence de relâchement entre les c.u. Toujours associée à une interprétation du tracé foetal

40 Conduite en tachysystolie
Retirer le cervidil Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Envisager tocolytique (nitro IV) : non prouvé Si non retour à la normale : accouchement Si col non favorable : réévaluer BEF et indications de l’induction

41 Induction si col favorable
Amniotomie et Ocytocine Ocytocine seul

42 Amniotomie Stimule la synthèse et la sécrétion de prostaglandines
Utiliser en combinaison Plus de chance d’accouchement vaginal à 24h Moins d’instrumentation

43 Indication Station 0

44 Complications amniotomie
Chorioamnionite Rupture d’un vasa praevia Prolapsus du cordon ombilical

45 Ocytocine Suivre le protocole local
Infusion avec hausse aux 30 minutes jusqu’à 5 contractions aux 10 minutes Diminue le risque d’échec à l’accouchement vaginal à 24h

46 Complications Ocytocine
Tachysystolie Fatigue du muscle utérin, atonie utérine, hémorragie post-partum SIADH causant anti-diurèse et intoxication à l’eau

47 Conduite en tachysystolie
Arrêter l’ocytocine Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour à la normale : accouchement Si retour à la normale minutes plus tard, reprendre l’ocytocine à la moitié de la dose

48 Évolution Phase de latence plus longue
Phase active comparable au travail spontané

49 Synthèse Raisons convaincantes, incontestables et documentées, et doivent faire l’objet d’un consentement

50 Facteurs en jeu Col favorable ou non Préférence de la patiente
Plus de césariennes que travail spontané, surtout chez les nullipares

51 Col non favorable Balayage des membranes : réduction des grossesses prolongées Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines Prostaglandines plus efficaces que l’ocytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie

52 Col favorable Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succès!

53 Médiagraphie AMPRO 2012 LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e Édition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mémo-Périnatalité, 2 Édition, Cachiers Mémo enr, Québec, 2008, p Toronto Notes Up To Date