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LInduction du travail par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012.

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1 LInduction du travail par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 28 novembre 2012

2 Définition Initiation artificielle du travail avant son début spontané dans le but daccoucher le foetus et le placenta Indiqué lorsque le risque de poursuivre la grossesse est plus grand que celui associé à une induction et un accouchement

3 Plan Approches de linduction selon le col (favorable ou non) Indications de linduction Contre-indications de linduction Méthodes dinduction si col non favorable Méthodes dinduction si col favorable Synthèse

4 Approches Col défavorable : Maturation du col Col favorable : Induction du travail

5 Indice de Bishop modifié 012 Dilatation (cm)Fermé Longueur du col (cm)/ effacement >3 0-30% % < % Station-3 ou + H-2-1 ou + B ConsistanceFermeMoyenneMolle PositionPostMédianeAnt

6 Indice de Bishop modifié Score < 6 : Col défavorable Score 6 et plus: Col favorable Score 9-13 : Forte probabilité daccouchement vaginal

7 Indice de Bishop modifié Indice de BishopÉchec de linduction <450% 5-910% >90%

8 Chances de succès! Col favorable Accouchement vaginal antérieur Multiparité

9 Indications de linduction «Lindication doit être convaincante, incontestable et documentée, et doit faire lobjet dun consentement.»

10 Indications de linduction Facteurs maternels: Hémorragie antepartum significative, DPPNI, stable (près du terme) Prééclampsie sévère Prééclampsie HTA Diabète insulinotraité Maladie rénale, pulmonaire, autre

11 Indications de linduction Facteurs foeto-maternels: Grossesse prolongée semaines (41 3/7) RPM et strep B positif RPM à terme : maximum 24h Chorioamnionite Isoimmunisation (près du terme ou à terme)

12 Indications de linduction Facteurs foetaux: Doute de diminution du bien-être foetal Grossesse gémellaire (38 semaines) RCIU sévère MFIU antérieure (avant lâge gestationnel du décès précédent, après 37 sem) MFIU

13 Indications Rare situation psychosociale : résidence éloignée de lhôpital ou travail antérieur rapide Si col favorable seulement Avec consentement éclairé Âge gestationnel certain > 39 semaines Consultation spécialisée si facteurs de risque (RCIU, césarienne antérieure, grande multiparité)

14 Indications inacceptables Macrosomie foetale soupçonnée Absence dindication liée au foetus ou à la mère Commodité pour le fournisseur de soins ou la patiente

15 Contre-indications Maternelles: AP Césarienne classique ou T-inversé ou chirurgie utérine transmurale AP Rupture utérine Condition instable Disproportion céphalopelvienne évidente Herpès génital actif Carcinome cervical invasif Déformation pelvienne (fracture antérieure) Grande multiparité? (6 et plus)

16 Contre-indications Foeto-maternelles: Placenta praevia ou vasa praevia Présentation du cordon

17 Contre-indications Foetales: Détresse foetale Malprésentation (transverse) Prématurité sans maturation pulmonaire

18 Risques Incapacité à entrer en travail Hausse accouchement instrumental ou césarienne Tachysystolie utérine Hausse des anomalies du coeur foetal Prolapsus du cordon (amniotomie) Rupture utérine Chorioamnionite Atonie utérine et hémorragie post-partum Effets secondaires de la médication chez la mère, intoxication à leau (SIADH)

19 Maturation du col Assouplir, effacer et dilater le col dans le but daugmenter les chances de succès de linduction Si col non favorable Score Bishop < 6

20 Techniques Balayage des membranes Non pharmacologique: Catheter Foley à ballonnet Dilatateurs hygroscopiques (laminaires, tentes artificielles) Pharmacologiques: Prostaglandines

21 Balayage des membranes Pas de routine Offrir chez les femmes AG > 39 semaines qui désirent accoucher dans un bref délai Libération de prostaglandines NNT : 8 pour éviter les inductions post terme

22 Maturation mécanique Catheter Foley : Dilatation ad 3 cm

23 Contre-indications Foley Absolue: Placenta à insertion basse Relatives: Rupture des membranes Infection génitale

24 Surveillance Monitorage 1h après linsertion du Foley Retrait 20h plus tard (le lendemain matin)

25 Avantages Foley Risque de tachysystolie réduit par rapport aux prostaglandines Risque de césarienne réduit par rapport à locytocine seule

26 Désavantages Foley Plus dinconfort que les prostaglandines Non efficace utilisé seul (sans ocytocine) Pas aussi efficace que les prostaglandines pour obtenir un accouchement vaginal en 24h Plus dinfections maternelles que les prostaglandines (et non néonatales)

27 Maturation pharmacologique Prostaglandines E2 : Dinoprostone Gel intracervical (membranes intactes) Gel vaginal Cervidil Prostaglandines E1: Misoprostol Voie orale Voie vaginale

28 Indications PGE Indication claire de linduction Grossesse > 35 semaines Déclenchement en milieu hospitalier

29 Contre-indications PGE < 35 semaines Césarienne antérieure ou cicatrice utérine importante Parité antérieure vaginale : 4 et + CF anormal RCIU ou oligohydramnios CU régulières ou douloureuses Préparation intracervicale si membranes rompues

30 PGE2 Dinoprostone Gel intracervical (Prepidil) : 0.5 mg canal cervical Gel vaginal (Prostin) : 1-2 mg cul-de-sac postérieur Ne pas insérer dans le col Cervidil : 10 mg cul-de-sac postérieur

31 Cervidil Relâche continue de prostaglandines Peut être retiré si tachysystolie Délai de 30 minutes entre le retrait et le début de locytocine

32 Monitorage PGE2 Moniteur 1-2 heures après linstallation des prostaglandines Surveillance à lhôpital est préférable

33 Avantages PGE2 Taux plus faible daccouchements instrumentaux Moins grande nécessité de déclenchement à locytocine

34 Désavantages PGE2 Risques de tachysystolie (gels ne peuvent être enlevés) Risques de rupture utérine Effets gastrointestinaux (nausées, vomissements, diarrhées)

35 PGE1 Misoprostol Voie orale : 50 ug q 4h Ne pas conserver dans la bouche ou sous la langue : risque tachysystolie Voie vaginale: 25 ug q 4h

36 Monitorage PGE1 30 minutes post misoprostol 1 heure dès laugmentation de lactivité utérine dans les 4 heures suivant ladministration de misoprostol

37 Avantages PGE 1 Forme orale conduit à moins de césariennes que PGE2 vaginale Forme orale conduit à moins de tachysystolie que PGE2 vaginale

38 Désavantages Pas de possibilité de retrait si tachysystolie Forme orale : plus de recours à la stimulation à locytocine que PGE2 vaginale

39 Tachysystolie Activité utérine excessive Plus de 5 c.u. en 10 minutes, dont la moyenne est établie sur 30 minutes Durée des c.u. plus de 90 secondes Repos inférieur à 30 secondes ou absence de relâchement entre les c.u. Toujours associée à une interprétation du tracé foetal

40 Conduite en tachysystolie Retirer le cervidil Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Envisager tocolytique (nitro IV) : non prouvé Si non retour à la normale : accouchement Si col non favorable : réévaluer BEF et indications de linduction

41 Induction si col favorable Amniotomie et Ocytocine Ocytocine seul

42 Amniotomie Stimule la synthèse et la sécrétion de prostaglandines Utiliser en combinaison Plus de chance daccouchement vaginal à 24h Moins dinstrumentation

43 Indication Station 0

44 Complications amniotomie Chorioamnionite Rupture dun vasa praevia Prolapsus du cordon ombilical

45 Ocytocine Suivre le protocole local Infusion avec hausse aux 30 minutes jusquà 5 contractions aux 10 minutes Diminue le risque déchec à laccouchement vaginal à 24h

46 Complications Ocytocine Tachysystolie Fatigue du muscle utérin, atonie utérine, hémorragie post-partum SIADH causant anti-diurèse et intoxication à leau

47 Conduite en tachysystolie Arrêter locytocine Si tracé foetal anormal: Réanimation intrautérine (changement de position, bolus de 500cc NS) Toucher vaginal Moniteur interne si possible Si non retour à la normale : accouchement Si retour à la normale minutes plus tard, reprendre locytocine à la moitié de la dose

48 Évolution Phase de latence plus longue Phase active comparable au travail spontané

49 Synthèse Raisons convaincantes, incontestables et documentées, et doivent faire lobjet dun consentement

50 Facteurs en jeu Col favorable ou non Préférence de la patiente Plus de césariennes que travail spontané, surtout chez les nullipares

51 Col non favorable Balayage des membranes : réduction des grossesses prolongées Ballonnet : moins de tachysystolie que prostaglandines Prostaglandines plus efficaces que locytocine pour obtenir un accouchement dans les 24h, mais plus de tachysystolie

52 Col favorable Association amniotomie-ocytocine a plus de chances de succès!

53 Médiagraphie AMPRO 2012 LUESLEY, D. et BAKER, P. Obstetrics and Gynaecology, AN Evidence-based text for MRCOG, 2e Édition, Edward Arnold, Great Britain, 2010, p LECLERC, C., GREGOIRE, J., RHEAULT, C. Mémo-Périnatalité, 2 Édition, Cachiers Mémo enr, Québec, 2008, p Toronto Notes Up To Date


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