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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON LE 13/03/2009 DR RACIL.

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1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON LE 13/03/2009 DR RACIL

2 INTRODUCTION Le cancer broncho-pulmonaire augmentation de lincidence amélioration de la survie maladie chronique Toute douleur non contrôlée aura un impact sur la vie quotidienne la qualité de vie et létat psychique du patient.

3 INTRODUCTION IASP: « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes dune telle lésion » Douleur: événement Neuro-physio- psychologique central Origine: * Physique * Psychologique

4 QUELQUES CHIFFRES RECENTS La douleur cancéreuse est présente: 30 à 45% phase initiale du cancer 60 à 90% phase localement évoluée ou métastatique 70% des cas: douleur invalident 40% des douleurs intenses sont soulagées correctement

5 CLASSIFICATIONS DES DOULEURS CANCEREUSES Douleur symptôme Douleur liée aux traitement Douleurs aigues liées au cancer Liées à la progression de la tumeur Douleur liée au traitement Douleurs chroniques liées au cancer

6 RECONNAITRE LE TYPE DE LA DOULEUR TYPE DE DOULEURDOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION DOULEUR NEUROGÈNE PhysiopathologieStimulation des nocicepteursLésion nerveuse périphérique ou centrale SémiologieRythme mécanique ou inflammatoire Continue (brulure) Intermittente(décharge électrique) Dysesthésies (fourmillements,..) TopographieRégionale non systématiséeCompatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale Examen cliniqueNormaleHypoesthésie, anesthésie Sensibilité à la morphine forteTrès variable

7 LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR La douleur cancéreuse sinscrit dans le cadre dune pathologie qui soulève ses problématiques propres en terme de ttt, de comportement, de représentation et denjeux sociaux et relationnels La douleur dans le cancerLe cancer dans la douleur

8 LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR Schéma de Loeser 1998 Dimension sensori-discriminative Dimension motivo-affective

9 ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Quatre dimensions à évaluer Sensorielle décodage du message sensitif Émotionnelle angoisse et dépression Cognitive elle correspond à la place que le patient accorde à la douleur Comportementale les manifestations observables que détermine la douleur

10 ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER « lintensité de la douleur nest pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte » évaluation Objectifs: – Identifier systématiquement les malades douloureux – Montrer que lon sintéresse à la plainte et que le patient à un rôle actif à jouer dans lanalyse de la douleur – dadapter le ttt antalgique – De faciliter la communication au sein de léquipe soignante

11 ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Autoévaluation quantitatives: Echelle dévaluation visuelle Echelle numérique Echelle verbales simples Auto évaluation qualitative Le questionnaire de Saint-Antoine Echelle Comportementale de la douleur de la Personne Agée (EPCA) Echelle DOLOPLUS 2

12 STRATEGIE DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DANS LE CANCER

13 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES H T The guidelines CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

14 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES Le paracétamol Laspirine et AINS La morphine L hydromorphone Le fentanyl La codéine Le dextropropoxyphéne Le tramadol CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

15 LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES CO ANTALGIQUES Les corticoïdes – Douleurs par infiltration et compression tumorale – Métastases hépatiques et cérébrales – Métastases osseuses Les antidépresseurs douleur neurogène Les antiépileptiques douleur neurogène

16 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

17 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Indications: Diminution des complications osseuses dorigines métastatiques Effet antalgique +++ mécanisme daction: Molécules de synthèse analogues du pyrophosphate, anti ostéoclastiques Bisphosphonates se fixent au niveau du site dactivité métabolique osseuse inhibition de lactivité des ostéoclastes

18 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Acide Zolédronique (Zometa*) Pamidronate (Aredia*) Clodronate Ibandronate (Bondronat*) Nouvelle génération inhibition de la résorption osseuse à des concentrations micro molaire

19 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Etude randomisée phase III montrant leffet bénéfique de lacide zoledronique dans la PEC des patients ayant des métastases osseuses de cancer bronchique. J Thorac Oncol Feb;4(2):251-9 Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review. The oncologist 2004; 9:14_27Bsphosphonate clinical experience

20 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LES BISPHOSPHONATES Réduction du cout de la PEC des complications osseuses. Recours moindre à la Rxttt décompressive et à la chirurgie Effets secondaires: fièvre, malaise, douleurs ostéo musculaires, hypocalcémie, ostéonécrose de la mâchoire

21 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

22 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

23 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

24 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Indications : métastase, prévention de F sur vertèbre lysée, traitement médical insuffisant ou mal toléré Contre indications: Allergie, antalgique efficace, extension épidurale

25 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Evaluation de lefficacité 52 patients ayant des douleurs osseuses en rapport avec des localisations métastatiques Vertébrales. Une évaluation de lintensité de la douleur avant et après vertebroplastie American Journal of Neuro-radiology 2007;28:

26 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Effet antalgique obtenu chez 86% des patients à un mois – 67% résultat excellent – 19% un bon résultat 92% des patients à 6mois – 71% résultat excellent – 21% un bon résultat American Journal of Neuro-radiology 2007;28:

27 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

28 Complications: – Malaises vagaux – Hématorrachis – Abcès épidural – Méningite ou céphalées importantes – Fuites du ciment en dehors du corps vertébral

29 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Applications thérapeutiques reposant sur ladministration de sources radioactives : Radiopharmaceutiques Radio-élément - ligant biphosphonate 186 Re – HEDP 153 Sm – EDTMP (Quadramet)

30 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE 153Sm-EDTMP Réaction osseuse ostéoblastique A Tissu tumoral B mécanisme

31 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Multiples sites métastatiques peuvent être atteints simultanément symptomatiques et asymptomatiques Forte dose délivrée en une petite période de temps : irradiation biologique optimale Émission bêta : effet thérapeutique Émission gamma : imagerie scintigraphique

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33 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Indication: traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples, quelle que soit lorigine du cancer primitif. Préserver lautonomie des patients Diminuer les doses de morphinique Faire reculer la survenue de nouvelles douleurs

34 AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Arme intéressante pour la douleur métastatique Doit faire partie dune stratégie thérapeutique Ne pas considérer comme moyen de dernier recours

35 AUTRES Traitement spécifique: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,… Neurolyse Acupuncture, Neurostimulation transcutanée Massage, relaxation Soutien psychologique

36 Y A T-IL UNE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE DE LA DOULEUR?

37 Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

38 Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

39 Prédisposition génétique? MDDE: morphine equivalent daily dose Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

40 Le TNF308G/A et lIL6174G/C: sont des modulateurs important du ttt antalgique pour le control de la douleur LIL8: est associée à la sévérité de la douleur initiale avant tout ttt

41 CONCLUSION Les moyens thérapeutiques sont nombreux Bonne indication amélioration de la qualité de vie Importance du soutien psychologique Espoir dans les études génétiques!!!


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